) @ @.9 q * Manual CTO ENARM de Medicina y Cirugia Pa to i i) Editorial 7a 1 Grupo CTO | a”indice 01, Hematopoyesis: fisiologia del eritrocita. 02. 03. 05. 06. 07. ‘Anemia: conceptos basicos. 1. Concepto 12. Fisiologia del entrocto 13. Concente de anemia Aplasia de médula dsea. 21. Concepto. 22. etiologia 23, Patogenia 24. cinica 25. Crterios de graveded de la aplasia. 26, Tatamento ‘Anemia mieloptisica.__ 3.1. Concept y diagndstico 32. Etiologia ‘Anemia ferropénica. 144. Metabolismo del ierro 42. Etiopatogenia 43, Ginica 44, Diagndstico 45, Tatamierto ‘Anemia de enfermedad crénica ‘© por mala utilizacion del hierro.......... 5.1. Patogenia 5 52, Diagnostico, 53, Tatamierto ‘Anemias megaloblasticas a 6.41. Conceptoy caracteres generales 62. Anemia por defciencia de viteminaB,, 63. Anemia periciosa 64, Anemia por defciencia de folate 65. Estudio de un paciente con anemia macroctca Anemias hemoliticas. 7.1. Generaldaces 7.2. Anemias hemoliticas congentas 73, Anermias hemolticas adquiricas. 74. Hemoglobinuia paroxistica noctune 5 5 5 6 6 ‘ 2: 7 2 2 ae 09. fu ‘Sindromes mielodisplasicos 8A. Definicion 82. Epdemiovge 83. Etiologia gue 84. Clinica 85. Diagndstico 6. Clasficacion de ls sinarames meloaispasicos 87. Prondstico, 28. Tatamiento Eritrocitosis 9A. Concepto 92. Clasticacion 93. Diagnéstico 94, Tatameerto ‘Sindromes mieloproliferativos cronicos. 101. 102 103, 104. 105. 106. 107. Cconcepto Clasifcacion ‘Ateraciones genétcas recurentes Polctemia vera ‘Mielofbxosis prmaria con metaplasia mieoide ‘omietofibross agnogenica Trombocitosis 0 romboctemia esencial... Leucemia mielode crénica (BCR/ABL1-posiiva). Leucemia linfatica crénica. m1. na. na 4 m5 16 ww. Cconcepto Enidemiologi e clinica Diagnestic. Estadfeacion de la eucemia linftica cronica, Tratamiento, “Ticoleuceria,leucemia de oblulas peludas ‘oretculoendotelosslevcémica Leucemias agudas..... = 21. 2 123, 124, ws. 26 127. Etiologia ; ‘necdencia Clasifcacion Caracteristcas ctoligias e histoquimicas, ‘Ateraciones citogenéticas Clinica rondsticoy tratamiento 28 SRBRRRAR Bees see gee & 40 40 40 a a a “4 a7 a a3. Linfoma de Hodgkin 13.1. Anatomia patotegic, 13.2, Casticacion dela OMS 133, Diseminacion del linfoma de Hodgkin 134, Estadiicacion, 135. Ginica. 136. Pruebas de laboratorioy técricas de imagen. 137. Tratamiento. 138, Pronéstico Linfoma no Hodgkin. an 14.1, Etolog. 14.2. Alteraciones citogenéticas, 143. Castcacion dela OMS 144, lnc. 145, Tatamiento 146. Linfoms de Burkitt 147. Leucerialnfoma de célula T del adult. Mieloma multiple y otras neoplasias de las células plasmaticas, 181, Miloma métile 152. Gammapata manociona de significado incleta 183, Otros wastornos de as lls plasmas Hemostasia. Generalidades. : 16.1, Fisiologia de lahemostasia Alteraciones plaquetarias. 17.1, Tombocitonenia 172, Tomboctonatias, 173. Oias enfermedades dela nemostasia primar Alteraciones de la coagulacion sanguinea. 18.1. Hemoflia A 182. Defciencias de otros factores de fa coagulacion 183. Trestomas congénitos protrombatice. 184. Sindromes de coagulacion intavescula ciseminada 9. Terapia anticoagulante. 19.1, Hepaina 19:2, Antcoagulantes orales. 1933, Antiogregantes plaqueteros 20. Trasplante de progenitores hematopoyéticos (TPH). 20.1. Tipos de trasolantes 202. Seleccitn ce pacientes 203. Seleccion de donantes, 20a. Preparacion del paciente 205. Complicaciones 206. Fuentes de progenitares hemstopoysticos 207. Uso ciica de factores, ‘e crecimiento hematopoyéticos Transfusion sanguinea 21.1. Grupos sanguineos. 21.2. Tanstusiones sanguineas 213. Complicaciones transfusionales. Recommended reading 1 Recommended reading 2 | Recommended reading 3 a 73 | Solucionario Casos clinicos/Case Study 78 Bibliografia 78 zaae indice | BBR eeaaa & 37 87 338 93. 95, 7ORIENTACION esd denen de ange peri, nesedete doin. 1.1. Concepto Hematonoyess se define come le formaci alas sanguinas, as ee en en lo médula oxea (Figura res hematopoyétcos(hlasos)debida a que en la sangre perférca no se feneventrandichos prec ore, Encontamnoseosindtlos,beschios, neue fos, infloitosyentroeltos primer so de hematopoyesies elsaco viele, conform vats ad rando se producen las céluias hematopayétcas en los huesos largo asi on el recimiento eva euettuyenda la grasa roa por grasa amavil, Figura 1.1. Médula 65a (Coleccion privada Dra. Alma tala Guerrero) Jas madre CD34+ son también llamada cuastotipotenlles ‘ue tienen caracteriica de autor encod Ertroco se define como un dsco bcéncavo dentro del cual su composcén tiene una protein lade espectrnalacvalle permite a flelicod y azo porlossinusoider a 1 est. undo a otra proteina cue no rin, éstaatraviesa toda la membrana eitroctala, dink al mismar ala ateracion de estas proteinase ae membraropatas; por porte de oxigeno por medio de la unin ala hemoglobin: por tant, cada rmolécua de hemapjobina transporta 4 de ongeno (Tabla 1.1). Tabla 1.1. Pardmetros Hematopoyesis: fi 01 iologia del eritrocito. Anemia: conceptos bdsicos 1.2. Fisiologia del eritrocito Eritropoyesis, Losertroctos, a ual que el resto de las clues de la sanre, proceden de ‘no lula inaferenciog oela madre o primitva pluripotent prose formadora de colonia temoranas erro Te). Tras ela, e produ ‘trams madur, Ia unidadformadore de colonia erodes (UFCe|. Ambae de crecimiento, Luego se dferenian en proedtobssts, norm: rile) yertroitos. ste proceso ocure enel acto en la meédula 6a. En Incorporaci6n de la hemoglobina aa cumplisufunciontransportadera de cxigeno, les ertocitosnecestan incorporarhemoglobina 3 su coplasma, Para eo van acumulanca cadens 10 hemo, donde estéincorporade el era (cada hemoglobina Nene bin). En oe hematies normales del aduito Ia hemoelabina & (02-82) onsite 197%, ca un 386 de emeglabina A, (a2-52)y menos de un 1% de hemoglobin etal oF (a2). Metabolismo del eritrocito El hemateobtene el ATP para hacer funconarla Na ATPasay mantent miento/reparaciondesumembrana mediante aglocslisiso Meyerhof, no pore clo de Krebs, ya que carece de mitocandrias. Ade iis, por este ciclo, se genera NADPH, que evita la axdaciin del hierto ferroso (Fe) dela hemoglobina (el hierro Ferico de la hemoglabina © metahemoglobinaimpde el transporte adecuado de oxigeno). Adem, Je produce 2-3 DPG, que es una sustanca que disminuye la afinidad de la hemoglobina por el oxigeno, con lo que el hematie cede adecuada- rants el csigene alos tejdos, Mediante el cele denominado de as hexo- del hematie, pero su utlidad fundamer es la generacién de NADPH, cuya finalised es reduci el glitatén, que a su ver evita a oxdacia de ups sulfides dela (a cxidacién de los grupcs sul eros produce también metahe raglabina, que precipita en el interior et he ‘czsionando los denominados cuerpos de Heinz, que acaManual CTO de Medicina y Cirugla, 5.* ed. ENARM a elucosa es prdctcamente el Ungo combust usado por et hemate, sta se utliza pa + Vi glucoliea ode Emden Meyethot. Se metdooz la lucose hast lactate, produciéndose dos moles de ATP por cada mol de glcosa Se ‘metabolzan en esta via alrededor de un 80-90% de glucose + Vin dehexosa-monofestato rls que se mantiene elution edu ido pra proteger ls grupos sulfirios de la hemogicbina via mem brane cellar dels oxicacin, El 20% del glucose se metaboiza en Eritrocateresis Los hematies tienen un vide media aprox de 120 as, s posible que suimuerte fick se ee a une ateracn dea membrana en concreto Su fewbilded, que les impide atravesa los estrechos canales dela miro- ‘rculacién del baro, Este, ademas de eliminar los ertrocts defetuosos, bene otras funciones, ene las que cabe destacar el secuestro de parte de loshematies normales ye as plaquetas, la posibiided de una hematopo- ‘ess extramedlar, In eiminacin de miroorganismos yl egulacin de fs circalacion porta Catabolismo de la hemoglobina “as la eliminaion del erate, Ia hemaglobina que ests contenen es fagociteda ripidamente por los macragos (rinciplmente del hiendo, bazo y médula dsea) quel catabolizan os aminadcdos son iberados por igestién proteatica, el grupo hemo es catabalzado por un sistema ax- dante microsémice yelanilo de porrina se converte en pigments bilares {ue son excretados cas en su totalidad pore higado. El heroes incorpo- rado ala frritna (protena de depésito que se encuentra peineipalmente en el higado yen la médula sea, y desde all puede ser transportado ala ‘méula por la transfrrina,segin las necesidades de cganismo, 1.3. Concepto de anemia 1 requerimiento de hiewo supea los ingreos en dos etapas del ico vital, En los primeros 6-18 meses de vida postnatal y durante le adolescencis, principslmente en|as mujeres debide al nici dela menstruacin. La def clencia de hiero en e primer ao de vida puede condicionaratracones neurolégics, ya que el hero es esencil pare una neurogenesis eren- clacén apropiads de cists cul eeglones neurones, Sedefinela anemia porlacsminuciin dea masa ertroctaria, nla prbctice Clinica, se habia aera cuando se produce una isminution de volumen fe hemates medido en el hemograma meciant el nimero de hemates, ot hematocrit, y mejor ain, a concentracién de hemoglobina En et pacienteanémico se produce un aumento del 2-3 DPS eritroctario, sta situacién, al igual que fa acidosis sanguinea o el aumento de tempe ‘ature, disminuye la fini de la heroglobina por el cxigeno (despana ‘ent de curva de saturacin a dere). Volumen corpuscular medio del hematie (vcM) ‘Seguneltamafo del hemate, las anemiasse dvdenenicrociticas (804), normecttcas (= 80-100 R) © macroeteas > 100.) (Tabla 1.2 “+ Anemias mcrocitieas. Se suelenacompaiar de hipocromis, ye que ‘amano del hemati se encuentra reducido en aquellos cases en los ave dsminuye la canted de hemosobina [eromia). Ya que la hemor. lobina est consttida por una mel de hier, cadenas de globine "blgmento hemo ls enfermedades en las que se produce alterscion| de alguno de estos componentes, en genera, presentan un tamafo| Le cause mas frecuente de micractoss ela fetropens, pero la ane: ria de enfermedad cronca, a pesr de que haitualmente es normo: cites, pede ser microcic, al igual que ls talasemias, las anemias siderolasticas hereitarias la ntxicacin po lomo, + Anemias normeettcas, 1 causa més fecuente es la denominade anemia de enfermedad erica 0 por mala tzacién del hero (esta _aneria ocasionalmente puede ser micrciea). + Anemias macrocitcas. La mayora de las anemias macroctcas son rmegalobldstias. No se debe confundir el concepto de macrocto sis, tamafio grande del hemate, con el de megalobastosis,tamafio grande de precusores hematolgicos en a méduladsea {slevoctoss hereditaria [Grcmincerertaa) Anema ferepénica Anemia de tate cco locasont ‘teacon del gue here fsoereiaicas ‘Aeracones nla gitina talsaris) rem emo dn etcveoe Sargads acto Dewmishemlcs oem megaobisica fetes SD ipower heptopata Tabla 1.2 Anemiasenfuncion del VEM del hematfe (CHCMt concentracion de hemoglobina corpuscular medi SMO: sindromes mielodsplsicos) or supuesto, todas las anemias megaloblisocas son macroeNcas, eo No todas as anemias macroctics eon de causa meqalblas, Las anemiassecundarias 2 tratamiento qumioterdpico, a aplasia de médula sea, e hipotoiismo, la hepatopatia crénica, los sinromes milodspd- ‘cos la anemiassiderobléstcas adquiicas pueden tener un tamaho arande det heat También lahemeiss ot sangrado agudo debido aa esouesta retielocta- sla pueden simular un fs aumento del VCM, puesto que os retculoctoe son ollas de mayor tamafo que el hemati ya maquina que ls contab za nol scrina, Reticulocitos Losretculactos son hematiesjovenes, Su presencia en a sangre peirea traduce la funn de la mila dsea (Figura 1.2) prcentae de reeu- loctos en referencia al total de hemates en sangre peritricae dl 1-2%01. Hematopoyesis: fisiologia del eritrocito. Anemia: conceptos basicos | HM Pee an ae | , ae | — “ofiacon « Deke de ero» Oefc “ Taumites Imedulsr sTalsema desedotoico —*Oetecto fps Anes + béfcedes,, —_metabotco iredulr Steoblisica “Milotonctad + Detecto = remia (rmacon ROT) de membrana ‘etme Hemedebinopatas nica “Aatenmundas ocads ake "Figura 1.2. Casfcacin de las anemias en funcién de sus caractristicas fisiologicas Una madida mis exact de producion de cas rojas por la médula sea se obtene mediante lindceretcloctaricorregis C= Krebedoctos «(Hema tocritopaciente/Hematecttonoera)/ 2, cwo vores eva 2) (Tabla 1.3) 1 (as anemias que presertan elevacion en el nimero de reticuloitos recivenel nombre de anemiasregenerativas, yl pototivo de dichas anamias ea hemos oelsangrado agudo “+ Lasanamigs que no elevane nimero de cetculoitos en asangreolo presentan descend reciben el nombre de anemias thas yl prototipo esa aplasia medulat. En general, un nimero no elevado de retculoctos sule raducse en una enfermedad dela propia médulo6sea, 0 ben un astern carencal, que Impide que la médua 22a seo capaz de formar clas sanguineas. En este sentido, una excepcin sera Ia invasion de la médula dse9 poe Ietastasis (anemia milopsisia), en cuyo €350 los retcuoctos pueden eta ncrementados 2 pesar de presentar I médula sea una enfermedad ‘Aplasio medular ect Fe Mfr de, osedoteico “Tabla 1.2. Anemiasenfuncin de los reticulocltos WN (1-2% 0 40-90 x10 mm) Estudio de extension de sangre periférica Strata del estudio do la morfologla de ls clues sanguines, no solamente ela seve roa, sino del esto de as otras series Efempo de haliargos en la lertensin de sangre perfvica ysucorelacin con algunas enfermedades 1+ Rouleaux-dsproteinemias come, pr ejemplo, mieloma mile. + Hematies en espuelainsufienia renal ‘+ Dacrcets © hematies en légrima-mieloptiss (Figura 1.3}. ‘+ Poigllcitos (so varaciones en la forma del hemate)-mielodslasia, + Diancctosictericia obstuctva y hemoslobinopatis (Figura 1.4) ‘+ Punteado base prominente-intxcacén pr plomo oanemias side obasias,talasemas + Poicromataos hemdls 1+ Eeferoitosesferoitsisherestaria a inmunaherdliis ‘+ Cuezpas de Heine (se praducen por desnaturlaaciin de la hemoglo: bina}-nemdlsis por oxidantes en deficiencia de glucasa-G-osata dee hidrogenasa hemoglobinpatiasyesplenectomizados ‘+ Esquistocts ohemates fagmentados heres raundtca Figure 1.5). + Guerpos de Howelblyhipoespienisma ‘+ Esqustctes cua en casco} purpura rombecitopénica trombética, + Pseudo-Pelger Het mielodsplasia. Figura 15. Esquistoctos chematiesfagmentados Ena Figura 1.6 se muesran los ciferentestipos de céulas sanguinea.Manual CTO de Medicina y Cirugia, 5.* ed. ENARM $s Ot — — = ee netic cite alememstieen ann coe aes Oe WM te aaa en te ener ee See = Yooeen ramgeneiw’ Copan ceri Remar @aicccsees one iacayamgecect Figura 1.6, Dferentestipos de élulassanguineas *Bliave 7 Lacausa mis recuente de anemia microctica es feropena. Ls causa més frecuente de macrocitoss ese acobol 1 Lacausa misfrecuente de anemia nomoctica es anemia delaerfer- 7 La causammdsrecuente de anemia megaoblistica es el défi de dcido edad conic. ‘leo. “7 powemia macroctica noes singrimo de anemia megalobsstcaayqerecroerlahen trae 2.1. Concepto Las ateraciones ene! nimerov/ funcones de as clas inmadurasplur- potentes de ls cluas progenitors hematopoyéncas, o del miroamblente medularcondiciona un sndrome de fala medulr: en este sindrome ten mos dos entidades relacionadas: MPN (hemoglobinuria parodstca noe ura} y A (anemia aplsica). {a apasa es una enfermedad de la médula 6sea que se caractriza por la presencia de una aisminucén del teido hematopovenco, en ausencia de tumor, bros utrs prcesos como granulomas ena médula6sea,y ave se acompatia de dsminucin de ella sanguneas ena sangre peice (una, dos ols tes series) a ateracion se encuentra directarente en la ‘élula madre totpotencial por actvacén de i interleucra 2 y el factor de necrosis tumoral ve conlleva a que dcha cBlulaente en apoptosis. Desde «1 punto de vita prctco, hay que sospechar aplasia de meéduladses ante Lun paciente con panctopenia dsminucion del nimero ce reticuloctos en sangre peritie la presencia de esplenomegala casi siempre descata el lagnéstico de aplesa, ydeberiaorientar hacia otras patologias como la hepatopstia ‘rove, tricoleucema, mielofiosis con metaplasia mielode, pliitemia vero fase gestads,kala-azar, enfermedad de Gauche, sindrome de Bans. £ldiagndsico se confirma observandohipoceulridag en la médula 2.2. Etiologia Aplasias congénitas ‘A. Anemia de Fanconi Suele ser una enfermedad que se muestra desde el nacimiento con man festaciones hematolépeas tardas. Se caracterza por la presencia de ano mais romosémica ens linfoctos de sangre perféria 0 las ceulas de éduta zea, Se trata de un trastorna hereiaro con cricterautos6mico receswo. Ademas dea anemia ls tos con aplasia de Fanconi presertan varias mtformaciones, fundamentaimente cutineas (manchas “eafé con leche" seas (ipoplasia del pulgary malformacion del rato). Malfrms: ‘cones menos frecuentes ceri las renale,ocuares, meroctai, ordera foretrara mental 02 Aplasia de médula ésea B, Disqueratosis congénita Esuna enfermedad mucho més infrecuente que la anemia de Fanconi y ave tiene una transmisin igadaalcromosoma X También presenta alteraco nes cutinessseociads, C. Aplasias selectivas congénitas ‘Se denomina aplasia selectva aa lesién de la méla Osea que afecta una sola serie hematopoytia ‘+ aplaiaslecvao aplasia pura docillas rojas deneminada también = ‘robastapena eelsinsrome de Diamond lakfan Las errodascperise se caracterizn por la cas auenca de reticulctos ena sangre peritria + Las agranuootess congéitaso aplasia puss de sere blancs: Sindrome de Schwachman, que se acompafa de insuficencia ‘exocrina del pncreas. Sindrome de Kostmaan, + Laaplasia pura de los megacarioctos recive el nombre de trombecito penia amepacaroctca. Aplasias adquiridas Son las ms frecuentes; dentro de elas se puede estngui: + Primates. La mayoria (asta el 70% ce os casos] son de causa sco oti o clones + Secundaris (Tabla 2.2). Firmacot: cloranfencol, sufamidas, sales deo, anid, antiabéscos orale, hidantonas,prazolonas, qui, ant toldes, qumioternicar come los agentes algulsntes: edo fosfamida, orambucio, metaén, bustin, tc. Técos: beneene, toluen, tetracorur de carbono, DD, nsec: eias,pegamentos = Radiaconesonzantes, = Virus: apinsas durante la infec vines 0 despues se han obe ‘ado en las infecciones por VAC, VHB, CMV, VEB, herpes vrus (WH), togauius, ubéola, VM y parvovirus 829 que ocasiona crs apscas en pacientes con procesos hernias crénicos Tmama, £1 30% de lot casos de entodastopensa selects adquirida se aocian ala presencia de un moma (pero sole ‘5% de los bmamae presentan enrobastopena asocado). mayoria de los casos son mujeres de edad media, en fa variante {el tumor denominado fusoceliar. No sempre se produce lacuacén dela ertrotfastopenia rasa ‘extrpacion de temoma. Hemowlobinuria paroxissea nocturn, Enfermedades autoinmunitaris. = Gesaaen‘Manual CTO de Medicina y Cirugia, 5.* ed. ENARM Clonee slams sales eo tens, snsiberees oes dbroraspraerac unica snctiidecs qumiterspcos como Bragencs aiqulancs cllstamide, coembucto malin bustin Benceo, tena evar de catone DOT Insects pramertos VAC CY EB ves eps VRE cogs, roo VM ypanous 18 Tabla 2.1, Etologias més ecuentes dels aplasias adquirias secundarias 2.3. Patogenia Bristen tres hipbtess para expla la lesién medular en la aplasia + Defectointrinseca de as lla germiales de a medula sea + Defecto del denominado mieroambiente de lz medula és (tlido, vascular yeonjuntva de seporte) + Anomalas en la reguaién inmunelégies (humeral y/o celular de hematopoyess La mayoria de los casos adquiridos son secundarios @ un proceso Inmunitario por expansién cligoclonal de céluls T citotéxicas, que secretan Fey y FNT-ay causan la muerte de células hematopoyeticas or apoptosis. 2.4. Clinica Los pacientes con aplasia resentan manifestaciones clinicas dervadas e 1 cisminucion de les ceulas sanguineas de las tres series hemato povetias. ‘Asi pues, clinicamerte presenta sindrome anemic, infeccones de repe ‘elon como consecuencia de I neutropenia fendmenos hemeordaicos por trombecitopens. Si bien desde ef punto de vista pritico conviene pensar en aplasia ‘evando un paciente presenta panctopenia, 1a pancitopenia puede ocurtir en enfermedades dstintas de I aplasia, tales como la anemia megalobisstica, nemoglobinuria paroxistieanocturna, sindromes mie: lodispisicos, © incluso leucemias agudas, Por eso, en el diagndstico Aiferencal de todas las pancitopenias es Tundamental el estudio de méduladsea, 2.5. Criterios de gravedad de la aplasia watis22) ‘Anemia aplisica moderada 1+ Hipoceluaridedl de la medule dea inferior a 30%. “+ Ausencia de panctopenia grave. ‘+ Disminucion deal menos ds de ls tres series por debajo deo normal ‘Anemia aplsica grave: “+ Hipoceluarided de medutaésea inferior a 25% de a celuaridad total hematopotic normal + Ademés, exten dos de los siguientes pardmetos Disminuciéa de neutfios por debajo de SOO/m? Trombacitopenia inferior a20.000/mm Disminucion de reticuleitas por debaj del 1% (corregidos por ethematcrta ‘Anemia aplsica muy grave: + Sisecaumplen ls eriterios pare anemia aplisia grave. + Disminucion de neues por debajo de 200/m Pesenaporlomencsdes —<25%025250% deter suerte: onmenor de 0% Newtios4 | Dacana dct, [se p00 | <2 Contec sesso | Mo | | ‘co van | cial eapeewenancecaea [os eb, Sedo ico ctiot | | Seed iea aso | >in | 24 | Compatbiecon at de sca s ‘Tabla 61. Aptoximacln dlagndstica al défcit de, y ido foc Incremenado Ircemertads —_Seconfrsel scr de! dessa ico sain posible Normal Incementgh Probable de odo foica <5 peed tener enced, Nowa Nowa Seescluye def de Tabla 6.2 Test de metabolitos ‘Tratamiento + Tratamiento def causa subyacente ‘+ Adminstrcion de vtmina B,,(intremuscular). Se produce una res puesta reteuloctaria pide al usrto © qunte dia con normalzacion de os pakmetrosen 1-15 meses. saconseabl a administracén de ‘edo Bio, ya que la declenci de cabslamina ocasona a su vez un ehcitntracellar de folato, 6.3. Anemia perniciosa anemia pericios (o enfermedad de Addison Biermer) es a causa més feecuente de malabsorcin de vitamina 8, El defecto fundamental es ura atroiacrénica dela mucosa gistricacxintica(célulaspaietales). de erigen utoinmunitaio que conduce a una ausencia ce serecién de factor intrin- ‘co HO, Puesto que a cabalamina slo se absorbe unida a factor intrin seco (Fl) en el leon, reproduce ura malabsorcién de vtamina 8, dando ‘ugar a defied 8, Distribucion ‘Suele aparecer en mayores 60 af, aunque exite una variante entre los 10-20 aos (anemia perricoss ven Se obsera en razas del norte de Europa y atroamericanos. Presenta ag pactén fom.Manual CTO de Medicina y Cirugia, 5.* ed. ENARM Etiopatogenia Se rata de una destrucién autoinmunitaria dels cdllas parietales = teca,objetivndose en el suero del 90% de ot pacientes anicuerpos a conta clas paritalesy Ac contra ms expecticos) en un 60%. Por lo se aocia a otros trastoros avtoinmunitaris, sobre todo oideos 1a anemia pericoss es un proceso premalgno, por lo que es necesario sequimento de paciente para el dagndsioprecr de cncergistrco. Clinica Su clinica es superponble ala descrta en la del dict de 8, La anemia ‘ene un comienzoisidose que empeors lentamente. Coro consecuencia ea adorhidria, puede producise una disminucién dela absorcin del he ‘rode os abmentos. Diagnéstico + Lmismo que para la deena de cobalamina (desrto en el apar- tad anterior. Determinacién de anicueros antcul parietal gistriea yantifactor Prucba de Sciling ena que se observa absocién de, al ahad FL Dicha prueba consta de varias parts (Figura 6.2). ‘Adminstracin By im) para rellenar depéstos me ese ‘Anemia pernicioss +S bacterano:eiminacin urinaia> 7% Figura 6.2. Test de Sciling Tratamiento /Administracén de vtamina 8, parenteral que debe mantenerse de por vida, Estos pacientes estén predspuestos a presentar plipos géstricos con una Incidencia de adenocarcinoma gsi de cas el dob de un sueto sano, or lo que es necesario el seguimiento endoscdpico para un diagndsico, recor 6.4. Anemia por deficiencia de folato sla caura mis frecuente de anemia megalobistica Metabolismo del folato £1 ldo féco, también denominado deo pterollmonoglutamico, es una forma inactva que precisa acthatse por la accién6e as folato-edtasas {el organismo, para tansformarse en la forma ati, también derominada edo tetraharoflco 0 did folic, 1 Sco fico aparece no solamente en productos ci- ‘cos, sino también en verduras, legumes, levadurasy feats secos. Se absorb fundamentalmente en e yeyunoy salma: cena en el higndo (as reserva de folate hepics son Stiles solamente para tres cuatro meses, a ditferencla elas de vitamin 8, que pueden trdar hasta 3-6 alos cen agotarse) Etiologia de la deficiencia de folato Disminucién de aporte:desnutricién, exits Disminucién de absorcin: ertropatiasyimacos {aoticonvlsivos yantconceptvos) ‘Aumento de consume: emtarazo, nfancia, heme- poyesishiperacta, hipertcicismo. ‘Activacionbloqueada deflatos: antagonist inh bidores de la folatoreuctasa: metotrexat, trie ‘opr, hidantoinas, barbies, tiamtereno, Incremento de pérdidas: enteropatispierde-pro- teinas, hemodilss,hepatopatia rénca Clinica de deficiencia de folato ta misma que fa deficlencia de cobalamin, sin rastor ‘05 neurolgics, pues el Sco flco no es necesario ara a sntess de milina.Diagnéstico + sminucién de oat srio (2 ne/, + _Disminucén de fotat intraeritoctaro (< 100 ng/m. Las concenraciones séricas de folso pueden refer alteraiones recientes en el aporte, sin embargo a concentracién de flato en los ertrecitos no std sometda a esas fluctuaciones es un indice més fidedigno de los dens sitos de flato que el oat sero. Tratamiento Administracén de dido fico (wo) 1 mg/24 h cambiandose a acid fo ico por via parenteral sno exist respuesta. Sse tata de una anemia por ateracién en las folatoreductasas, debe administratse dedo folinico (que sa forma activa) por va orl o parenteral (1.mg/28h). Se aconseje adi nistrar cio feo alos pacientes con procesos heralioscrénicos, ya que increment dela hemopoyesis acasionahiperconsume de écido fico y ‘ede ocasionase una deficiencia de dicho ido (ess megalebléstc}. 06. Anemias megaloblésticas | HM 6.5. Estudio de un paciente con anemia macrocitica ciguas3) En primer ugar hay que tener en cuenta que, ademas dela anemis megs lopli, otros rastoenes, como los sindomes mielossnascs, a 808s © el hipotoisme, pueden ocasonar anemia macroctca. Es esencil el estutio de la extensén de sangre petitrica, en busca de hallazgossugestivos de anemia megalobléstics, como lshipesegmentcion de os neutrélos o los macroovaloctos Deben solicitarse nveles sérices de vitamina 8, cdo fio, Sido me ‘maléneo y homocsteln, En lta instancia, se puede realizar un asada de médule 6508s no existe respuesta en 10 dias, tres nicar tratamiento decuado, cn fin de obtener el iagnéstico defini. Une ver canfirmada la arene de estan, la patogena puede acararse mediante test de Schling (Weamina Be ado foo, metabolites ‘Sprocede vase Tabi 2) Figura 6.3. Procedimiento general para el estudio dela anemia macroctica “Wlave 1 (a casa més ecuente de macrocitoss sin anemia asociads, es el alk ‘diendo evoluconarhaca una leucemiaagud en as formas con exces0 de biasos 1 Swblce ‘spas uniinaje= 10 de bs els micies 15 sderobisos andes Deplnis soo erage ‘Sh blstce plas» 10% de ls cls de 2 nas melds Nostones de Aver Ssderobistorollades ‘spas uiinajeo minaje Stine Ne bortones de Aver spas unin omutiinaje ots blsos isons de ers ‘isla < 10% de as cules de> | naes melodes ‘Anomal ctogenetcarepresetatha pa dagnesic de MO ‘Megacanocos hpocbuladss normals omcrementades ‘csilaoe eta) en ausenci de tas anos cRogendtias Nebastnes de Auer ‘+ Enalgunos casos exepcionales,eniste respuesta a a vitmin 8 (ane= mas denominadassensibes aa prdoxina ‘+ También, excepcionalmente, existe respuesta 2 andrégencs 0 estro!- es, iclsporina 0 GAT en variantes hipopésicas. ‘+ Factores essmulantes de crecimiento de colonas granulocitcas y ‘monocitcas (6CS-F y erkropoyetina, tes en algunos casos. + Sazactiina + Quimioterapia tip leucomia agua miolobldstea “7 Las anemias que producen son hiporregeneratvaseiclopenia. 7 Lamédula 650 es hipercella “1 Etraspante de médul 6568 no es posible en la mayor dels casos, porque cal siempre se tata de ancanos.“79%, band forms 1%, mphocytes 19%, mono eS ce a ai ee lactate dehydrogenase tami 8, and bubin were biopsy was normocllay wth many swell mesa 08. Sindromes mielodisplasicos | HM vyocvtes.Aspiate smear revealed, myeloid forms with hyposranuated ‘ytoplasm and bilobed nuclei and myeloblst 3%. Your diagnosis: 1) Acute myloblstic leukemia, 2) Refactor topenia wth multineage dysplasia 43) Megalobasic anemia, 44) Myelodysplastic synarome with excess blasts.age sabe sina ace ese au 10 des leas 9.1. Concepto E! término poliglobulla se refiere a un incremento de masa exvoetaria, aque habitvalmente en cinica se puede estimar con gran pecs cone! ineremento del hematoerto a polglobulia se sospecha en pacientes con resultado anormalmente ee ‘ado en uno de los siguientes paimetros: + Hematoerito (MCT). Se sospechapalglobuia cuando el HCT es > 48% ‘en mujeres y>52% en varones. + Concentracién de hemoglobina (Hb). Se sospecha poiglbulla ‘cuando Hb > 26,5 g/l en mujeres y > 18,5 g/l en hombres, + -Recuento de etulas rojas RBC. Es el parimetro menos wsado para ‘sugetcpolicitemia puesto que, por ejemplo, en pacientes con alas: ‘a minor puede ext un RBCe aumertado con HCT o Hb normaleso aos debido ala presencia de hematies mirostcos w hipoeréicos. Pest que os res pardmetos anteriores (HCT, Hb y RBCe) son concent ‘ones, dependen de volumenplasmtioy de la masa ertrcitai 9.2. Clasificaci6n Eritrocitosis relativas + Undescenso astado de! volumen plasmivco puede evar la Mb, HcTy et RBCe. + Unestatus erénico de volumen plasmic dsminuido con Hb © HCT levados. Se sete ver en el sena de la ipertensin arterial, ya que aumento de presi hirosttica intravascular orasiona una sade Ge pasme al eszaciointestiialEstastuaion se agrava en aquellos pacientes con hipertensién que se tratan con diurétcos y reibe el nombre desindrome de Gasbock,politemia espuria, etroctosis de cstrés, poicitemiaaparenteypseudopolitemia. Eritrocitosis absolutas A. Erirocitosis primarias ‘Se debena una mutacin congéitaoadquirda que conduce aanomali de los progentores ertroides no dependiente de entropoytin (EPO. ncaye 09 Eritrocitosis la pobtemia vray otras variantes familares poco frecuentes (mutacones actvadoras del receptor deeriropoyetna,poiitemia de Chuvash, meta hhemoglobinemia,policteriaiiopitica fama, ausenciao cisminucén de 153-2.0°G mutes B. Eritrocitosis secundarias Pueden ser congénitas © acquis. En ambas stuaciones et neremento ea EPO strica representa una respuesta ala hipaa generaiads: EFCC, hemoglotinas de ata afndad. En las mas, la EPO puede ser normal ebido a que le respuesta normal de la EPO est inhbida por la elevada capacidad vansportadora de oxgeno de estas hemoglobins. + Ftiolégias. Como acure en stuciones de hipovemia arterial (=to- racine axhemoglobina inferior al 92%), tales coma: EPOC, shunt cardiaco derechsdequierda, SAOS, obesidad mérbida (sindrome de Pickwick), alu, intsicaeln exdica por CO, saludo et tabaco (el tabaco produce un aumento de la concentracién de carboxhemo: sHobina, que no es tl para el transporte de oxgeno, lo que ocasiona un aumento dea formacion de ertropoyetia), © hemoglobinopatas con exceso de afnidad de hemoglobina por el xigno, lo que también cocasona, a su vez, hipaa tsulary aumento secundaro de a ert povetina + Patoldgleas Por aumento inapropia de ertropoytina Neoplasia. La ms frecuente eso hipereftoma o carcinoma de ‘arena, seguido por elhepatocarcnoma yelhemangioblastoma czrbelso. Moma uterine, carcinoma de orate, Feocromocoma, ‘arcnoma adenaloprosttic son otras neoplasia reacoradas, Enfermedades renales Poiqustoss, Ndronefoss, traspante renal, estenoss de arteria renal + Misc: Andrégenos 0 esteroides anabolzantes, Inycctn de 0 sinttica C. Eritrocitosis combinadas Les pacientes pueden tener un aumento de le masa errata, as come Lun vlumen plasmético reduc. CombinacisnFrecuentemente cbsenada en fumadores. D. Policitemia inaparente ‘ita mas ertroctariy volumen plasmin estén ulmenteincremen ‘ado, la Hby el HCT permanecen normale y lose puede evidenciar por ‘esusos de volimenessanguineos,9.3. Diagndstico Evaluacion inicial ‘+ Una ver documentados un aumento de Hb y HCT, la determinaciin deberiarepetise entre 6 y 14 mases, paste que algunos cator se resuelen espontneamente. ‘+ Descartar antecedents familars y personales que se relacionen con eriteoctoss, “Complements hemograma con otras pruebas complemantaras: bio ‘uimica sia, sedimento de ain yradiografa de trax. 09. Eritrocitosis | HM. La documentacin dea poliglobula queda refejada en la Figura 9.1. 9.4. Tratamiento E! tratamiento dela poicitemia vera se estudiaré en el Capitulo 10, Sin- 185 9/4 0)> iegl .oH > arent 99 prs edad somo atl eres oD 17g .0> 15 ‘Ses ato con cement basal de 2 gf ‘rouble sconecin de eropania. 0 ‘evan dela masa envocata > 24S ‘er de a meso Het> 9% 0) > 45). ‘Meals és pees yconmcoss Pesan de mitacon AVE Osmo 250% 10/0 Nocunplect Uc, swO wet ont os 2 premio tev mayors + eto menor ecuent paquetaro marten 1 Mea ésea con poeracion de megacaectosaumertades nner ‘tenes y mates Aumente de oa ses rosignatvo Frese de AR2V57F,mutacen CAR Fresenca de to marca clonal o auencia deevidenes ce torboctois ests "Los crite mayors obs 3 pimeroscterios rayoes + ete menoe | 10. Sindromes mieloproliferativos crénicos | HM Respecto al sere blanca, existe un ncremento de lexcocitos,funda- rmentalmente neutéflos, que, a diferencia de la eucemia mieloide crea, presentan un aumento dela fsfatasaacalina leucecatla Erste una disminucién dela erkropoyetina sic y un aumento de la vtamina 8, sérca (pore! aumento de as tanscobalaminas | I erivadas de os neutos). Hay también tromboctosie con alteration cel funlonamient plague taro En la médula sea, se enconraré uno hiperpaso de ls tres series, predominantemente dela sere ria. ‘Detecién de JAK2V6176 uote mutaciones funcionalmentesiisres| Wa Bx0n 12). C. Fase gastada 0 de fibrosis pospolicitémica ‘Se produce una cismioucién progresiva de prolferacién clonal, lo que Se traduce en une dsminucién progresiva de! hematocrito, masta incluso ccasionarse anemia, yuna tendencia progresva ala fibrosis medular (2 transfrmacion puede ocurrir de varios meses a varios aos desputs det \dagnéstico de poitemia vero. Diagndstico Los crterios dagnéstcos de poicitemia vera propuests por la OMS en 2016 esti recogidos en la Tabla 10.1 Pronéstico Sin tratamiento, la vida media de los pacientes con policitemia vera les de un af y media; con tratamiento, pueden llegar a vivir hasta 10 afc, Se trata de una enfermedad incurable, a menos que se relice un trasplante de precursores hematopoyéticos, tratamiento por ota parte Infrecuente Prolfeacén de megacsioctony apa ompatanda 3 ross eculce ‘colagens en med esx: o en ausarca Gerona los cambios Imegacacticosdebenexaracorpxiados Par aumert de cekdrdad red olfeadén ganas ydescero Seertopoyess Ne cumele tos dos OMS pra LCP, SMD vara neolass mide, Presence 267 uo mcioe conan evidence de os ache Levcoanuotistoss ‘umerto dela sca ‘anemia Fiplenomegaa polsble Levcodtons> 110%" Les Scateros mayres +1 mence esc a ONS par PY, ME 1 reopasamidide “Tabla 10.1, Citerosdlagndsticos de la OMS 2016, para las neoplasas milopraiterativaserénicascésiasManual CTO de Medicina y Cirugia, 5.° ed. ENARM La causa mas habitual de muerte en la polcteria vera son las trombosis (hasta untercio dos casos de muerte son provocados por trombos) Tratamiento crabias 102y 103) + Pacentes con PV de bajo rlsgo. estos casos la lebotomia (san ‘fas es a base de tratamiento, con el fn dealanzar un hematecrto ‘menor de 453 en hombres y menor del 42% en mulres. + Pacientes con PV de ato resgo. eben recor tratamiento milosu: rsor en ocasiones asociado con Nebotoma. a hidronurea es ela tamiente de eleecion actual entre los etostivees, + Otros tarmacos empleados on Pv: ‘Acido actisaiclico (AAS). A csi bjas se usa en ambos gru os de riesgo ya que protege contra ls eventos carsiovaculres aeociados ala Pv. Ierferén a. Es un agente no ctoxéncopreferbe en pacientes rmenores de 50 aos, mujeres en edad fet y, puesto que no _arawesa la barter placentae en stuaclones ave precien cto reducelén durante el ombatao “Anagrolida. Se uaa en o control del recuento plaguetro en pacientes refractaios que toleran mala hicrexurea ya med cacién anttrombotic | Pabotomiat | Nad el aenca [nos doiet9pe |e mutacin 2 eaase0 Cordovaseties oMasacoss reves as Factores deseo MS acess tas Eaxd>é0y earios | Widosupresén —_Mesupresen Grdowscues | yebotom Brgncs | AxSo dos bins AAS ovaj Splbquetos Supers Tsaco0r Tabla 102. Tratamiento en funcion del esgo para polcitemia vera (PViy tombocitemis exerci (TE) raevante Tabla 103. Esra ation del iesgo en PV yTE 10.5. Mielofibrosis primaria con metaplasia mieloide 0 mielofibrosis agnogénica Concepto Se trata de una panmilopta onal, por tanto, de una mutacin clonal ‘ena celia germina pluripotencil de lamédula sea, que se acomaia de miele activa Etiopatogenia sta enfermedae se encvadra dentro dela sindromes mieioproliferavos Cénico, pues el event nical en Ia enfermedas canteen une profes (én de megacaricctos en la méduladsea, con su muerte intramesulary leracén loca de varios factors extimuladores de oe fbrblastosy, por tanto, 6a formacion de tld fibroso (tales como el factor de crecimiento ervad dels plaques), Por ota parte, a iberactin de otras sustancas (tales como el factor plaquetario 4) Imoide Is degradacin del teléo con Juno, con la consgulente Horo medulr. Cuando la Rbrosis medula es certensa, se produce a emigracin de ls clues germinaesplurpotenciales ela médula 6503, que ya no pueden vivir dentro dela méduiay se di fen a otros érganos que albergaro tejde hematopoyétic en el desaralo Cntogenico, tales como el hgadoy el bare, donde se estabecen formando colnias hemstopoyéncas. Se trate dl sindrome mieloproliertve crénico ‘mas infrecuerte de todos, coma el esto de os procesos, sele tener una caus ithopdicsv apareceren personas de edad med, En raras ocasones ‘bene una trensfarmacn levees, Clinica LL enfermedad cursa con sintomas prograsves de anemia hipermetabo- smo, viseromegalas progesva esplenomegals casi siempre y hepato- ‘megala hasta en e 50% de ls casos, lesones 6seas osteocondensantes orl boss medular hasta ene 25-50% dels casos. Como consecuencs {dels hepatomeaala se suele produc hipertension goa, lo que ocasiona, 18 5u ver, mayor esplenomegalié e hiperespenismo. Diagnéstico Seremite al lector al repaso de la Tabla 10.1 ‘Sangre perfriea. Dado que la enfermedad se caractriza por una ‘brosis medulory mielopsis(ocupacin de ls médula normal, es ‘acteristic la presencia en sangre peritrica dela denominada reac ‘in eucoentrobast formas j6venes de todas sriesheratopo veticas) y dacroctos hematis en forma de igri. Edlagnéstico se confirma medion el esto ae la médula de, + Médula ésea. Su estudio presenta un asirado seco, en virtud de 1a fibrosis meduiary una biopia (Figura 10.1) que pone de maniisto la foros, tanto reticuliniea como colgénica, Hasta ena mitad de os pacientes exisen alteraciones ctogenéticas, fundamentalmente de cromosomas 7,89. Figura 10.1, Mieloibrosis agnogénica:biopsia de médula seaDiagnostico diferencial con otras mielofibrosis (ts process, apart de esta etidad, cutsan con Abrosis medulrempor ante. Entre los més frecuentes cade destaca la lamada mieiofibrosis aguda 0 levcermia aguds megacritlistica (LAM-M), la rcoleucemia © leucemi de céluas peludas, sinromes mieloproiferativs yinfopeleras: ‘os fundamentalmentela enfermedad de Hodgkin), metéstass medulares, tubercles, Paget seo y mastoctos. ‘Tratamiento "No eis ningun tratamiento i, excepto ltraslante alogénico de precur Sores hematopoyétcos en personas jvenes. En aquellos casos en ls que no es posible hacer el trasplante alogénico de méduia se aconsejan vansfusiones y EPO, cuando se produce anemia sve, andrdgenosvfolato, que ocaslonalmente pueden mejorar ls anemia En stueciones en as aue la esplenomegala es masia 0 produce sintomas saves, se aconsea a espenectori. Hay que tener en cuenta que, tras la esplenectomia, la mayor masa hematopoyétca queda albegada en el higado, lo que ocasiona una hepatomegalaprogesva. En fase proiferatna, se erpleshidroxures, yen fase Arca se ha unado talidomida y este roidesoleraidomide en pacientes que tienen delecién (Sq). No obstante a Aelecisn (5a) una aromala poco frecvente en la meiosis primara, 10.6. Trombocitosis 0 trombocitemia esencial Concepto Se vata de un sindrome mieloproiferatve crénico, en et que predomina la poliferaion megacarctica-plaquetara, leicamente es una enferme- dad muy siilar aa polcteria vera. Clinica ‘Mas dea mitad dels pacientes estén asntomticos ya wombs se descubre de manera oczsona En elresto de las pacientes se manifesta fundamentalmente por fenéme- nos hemocrdgios vo trombénos ls marifstaién mas frecuente de oc: slén microvascular s un door urenteen taro, ples y dedos, denominaco ‘ertromelagia). Puede presentarse esplenomegala, pero ésta es menos ‘recuente que en ot sindromes mieloroiferatvescrnicos, como con Secuencia de infarts esplénicos de repetcion por la trombocitoss,Excep Cionalmenteevoluiona hacia leuceria aguda Diagnéstico Eisten unos nuewes erties dlagnésicos de trombocitemia esencial pro- puesto por la OMS en 2016 (véase Io Tabla 10.1). Tratamiento En eltatamiento dea TE (véanse Tablas 10.2 y 10.) hay que dstngur: 10, Sindromes mieloproliferativos exénicos | HM 1+ Pacientes con TE de bajo riesgo. Los pacientes de bao sles, sin Factores de riesgo vascular y menores de 60 alos, no precsantrata- reno. No hay consenso en usar AAS adoss baja no. + Pacentes con TE de alto riesgo. Deben recir tratamiento mie lesupeesor hasta akanvar un recuento plaquetario entre 400,000- £450,000/4 La hidroxirea es tratamiento de elect actuel entre losctostticos. AAS a dosis baa (excepto en trombocitossetremas, ‘ya que puede incrementar la tendenca al sngrado) Las indicaciones de interferon ay anagrlida son las mismas que ena PY. 10.7. Leucemia mieloide crénica (BCR/ABL1-positiva) Concepto ‘Se rata de una neoplasia micloroifleratva cénica, en que predomi a prolferacién del sere milode. Epidemiologia [Apareceen personas de 50-60 ais de media con ligerapredominancis en, el género mascuin, Etiopatogenia La LMC est claamente relacionada con un mareadoretogenéte, el cro- ‘mosema Philadephia, t (9:22), que aparece hasta ene 95% dels cas, Clinica ‘Entre un 20-40% de pacientes estén asintomticas ene momento de! clagnsticoy se observa un aumento del ecuento de leucoctos en un anil de utna 1+ Sintomatloga tise: = Hpermetabolsmo: se presenta coma astria, érdida de peso sudoracion nocturna Hepatoesplenomegalia: debido ala infitracién por granuloctos ‘en dtntos esta de maduracion, Sindrome arémicoprogresivo Diagnéstico + Sangre pertéria: Hemograma, Se encventra con incremento de ls globules bia cos en todas sus etapas maduratvas (promielocios, milocos rmetamielocos,predominantemente, pero también eosin6flos, basofls, algunos blastos e incluso monoctos). Respect a a Serle rola, suele exit una anemia normeciice narmoeréica con un ndmero no elevado de reticlactos. a sere plaquetaria puede presenta desde twomboctopenia hasta womboctsis Sloquimia, Es caracteristia la elsminucién de algunas enzimas e lot neutrofos, tales como is fstatasa alain leucoctaray Ia mielopecoxdasaolactoferrina + Medula 683, Ctomorlologa: aracterisicamentees hiperelularcon Lun increment dela relackin meoide/erivoie. + ctogenética, Al eisndetco, el 95% de los casos de UMC presentan la traslocacin caracteristiea (9:22) ue puede ser dlagnostiada por‘Manual CTO de Medicina y Cirugia, 5.° ed. ENARM hibrdacion in sity por fuorescenca (FISH) que detectan lat [9:22), ‘tecrcas de PCR que detectan el gen de fuién (BCR/ABL2). Fases de la leucemia mieloide crénica (tabla 10) Se rata de una enfermedad bifscao rifles con una fase Inca crénica Indolente seguids por una fase acelerada, ura fae listca o ambassimul- ‘dneamente. eucocons: 1210008 10% utensils aoe < 26 sofa presente Ezsotia probable Manactos Plaques norms uments ua remand con proMereclin sgandoctes 2 Eset, 4. lomo 10000 107 yo geatenca de esplencmegala que no rsponde a atamiento Tromboctoss pester (> 000x107) na conteada Tromboctopen pester (100% 10%) rnovacrad con el tamer Eolucon ctegeretea despues el canoape ical ataiagnosteo ke mistntos en a ange psttca 09K demilelasasen lange ONO 1 ata = 20% en? 0 MO Cuando hay ue prleacon asic extramed, fun 704es de inj milade mereasque run 200%einajes tide la 10.4 Fases dela eucemia meloide crénia Las caracteroscas de esa fares son a siguientes: 1 ase créniea, Muestra un aumento progresivo dels prolferacion de serie blanca, acompafada de desdferencacién, oaparicién de céllas Inmaturasen sangre penitérica. Ted ello se acompana de una anemia progres y hepatoesplenomegal 2. Fase acelerada Exste un incremento lamativo dea hepatoesplena ‘megala al mismo vempo que litracén de éxganos por as cbilas leucémicasy aumenta el porcentaje de cus bléstcs, tanto en la réduls 6eea como en a sangre pers, 3. Fase blisteao fase de transformacion a leucemla aguda. Detnisa ‘euando el porcentaye de blasos en médula sea es superior al 20% (a 15% en sangre perc. Durant fa fase de transformacin, que ‘curren el 80% de ls pacientes, predomina la leucemia aguda de tipo no linfide © milobdstica. En un 25% dels casos, esta tran formacién puede ser en leuceris agua infobistia. Presenta peor rondstico ave ls leucemias agudas de nov, Aunaue la fate blstca ‘otransformacién en eucemia agua ocurre cas slemore ena médula ‘6502, exepcionalmente pueden maligizars ls clas leucémicas localizadas en otros drganos, orginéndose tumores que recben el nombre de sarcomas granuocticos o cloromas Tratamiento EscuratWo el trasplante alogénico de precursores hematopoyéticos, que presenta mejores resultados en los dos primeros afos de enfermedad) no se emplea en fase crénica, aunque si en fase acelerads. El imatinib sel tratamiento inicial de eleccién, El mesiato de imatinib es un inhi bidor dela protein tirsina-cinasa que produce un elevado porcentaje de respuesta hemetolopicasycitogenéticas (87% de remisones ctge- néticas as Safi deterepia continuada, con una supervwvencia global ‘de! 89%). EI mecanismo de resistencia al imatinib suele ser la mutacion ‘en la cinasa. En estos casos se utlizan intibidores més potentes como rilotin y dasatinb. £1 tratamiento de I fos istic es habitvalmente insatisactoro, dado el ‘mal prondstio del leuceria agua Esta fase blistica tiene peor pronés {ico ses 6 tipo mieobistic, mientras que, ses de tipo lnfelistico, pronésticono estan mao. Factores prondsticos de la leucemia mieloide cronica Son foctores de peor pronéstien la edad avanzade, un recuento muy el ‘ado de cHiuls blanca en sargre perifrica, anemia grave, esplenomesali ante, ato porcentajedeblastos en medula y sangre, tromboctsi grave Yaparién de nuevas ateraciones togenétcas,Enla Tabla 10.5 se recoge Ln resumen can los aspects mas rlevantes dels indromes miloproi- feratwos r6ncos. ‘abla 10.5, Neopasias mieloprolferativas cronies“Balave 7 Lossindromes miloproteatves son neopasasmieoidesclonaes par mutacin de a céllapluripotenll En funcion dela cua predomi- ante existe la poiitemia vera fertrocitos, leucemia mlcide rénca (eucoitos,rombactossesencal(plaquetasly miloiboss agnoge ea tibrasis media can miloptisi ay que pensar en ellos ante un aumento de cella sanguneas mac ‘as (como cualquier tastoena’erSnico’yeslenemagal, Y Sedeben ala mutacén de iosina-cnasas UAk2 ena politemia vero, twomboctessesencl y milfbrsis agnogénica:P-210 dependiente del gen BCR/AAL en a eucemia mislide cxénica) que pemiten prof raciény dfrencacin clonal eimpiden apoptosis. 7 LaP Vous con aumento delastesseressanquineasyesplenomegai, ‘IN aumento de EPO, lo que te permite dstinguile de cuniquier palglo- bula secundaria, 7 Eliratamiento de eleccion de a PY son las sangras Se daa quoter pia Fa en mencres de 50 aos e hicroxurea en mayores) arte C3505. “Balinicos jer de 8 aos, prevaente bien que acade a mdi por cetalesymarecs., Amocedentes personals y faire sn interés xporacin eka rvbcundee {aca esto rgurosamente normal. Anata: Hi 62% leucnctas 1,000/,con ‘mua norma plaquetas 325 00); saturaién arterial de cxigen0 95% os: ‘atasaakalinagranulocics 150 (sobre una puntuacin misma de 200, valor e referencia: 302 80), 8, srica S53 e/ml (vloes de referencia: 170 2920, g/ml etropoyetia sia yurinaria dentro de lanormatidad.Raogafia de ‘ray, TC crane exografia abdominal: dentro de le normale. Masa entra tari: 35 mig. Qu lags, dens squents, leparece mis probable? 1) Estos expura, 2) Vértgo de Ménitre. 43) Poigiooulasecundarsa ahemangloma cerebelos. 4) Poictemia vera Bs. Btudy |AS2year old woman reports generalize pruitsaftertaking hot showers. {Examination of the skin was unremarkable but there was splenomegaly Hemoglobin was 15.6 g/t, white cell count was 21,000/mm* (with 74% neutrophils, 18% band forms, 2% Imphocyes. 4% monocytes, 1% baso his). The platelet count was 750,000/mm. A periphera-blood smear revealed circulating ncleated re calls and dacryocyts. Which ofthe fo- lowing statement nt true regard this patient? HM. 10. Sindromes mieloproliferativos crénicos ‘mal contclados con sangylas 0 resgo de wombosis que ea principal causa de muere 7 Elmarcador mas caracterstico dela eucemia melidecronca LMC) es ef reordenamiento del gen BCRVABL, en un 95% casos patentes através ea t19, 22. 7 E1hemagrama de la UMC muesvainciemento de cules Blancas en todas sus formas, alguna forma inmadura y blast con wombeckosisy 7 Ene fase aceterad, aumenta a proiferacién y las cues iemadures y, blasts en sangre, slendo fase blstica cuando cumple cites de leu emis aguda (2 20% bast) 7 Eldlagaéstico de vomboctosi esencal eran porexcsitn, 4 Lamieloftyos con metaplasia mieloide cura con fiboss dela médula ‘6se2,provocando un pation mielontisico con emigracion de las clas hematopoyetcas ahigado ybazo Unhombre de 60 af presenta molestiss en hipocondrio nquerdo desde hace 5 meses Elhemograma muestra 50 x10" levcocitos/l con neutral, bozo, eosinotlay presencia de formas inmaduras mielides, hemogl: bina 14 g/l y 450 x 10” plaquetasl En fa exploracénfsca destaca una esplenomegala palpable a 4 cm del reborde costal ndique cul seria su stitial 1) Realzar TC abdominal en busca de aenopatias para estadificacion. 2) Esplenectomia agnésticayterapéutia 3) Reazar estudio ctogenetco y molecular para establecer el dagnéstic, 8) Racoterapiaespénica 1) Testing of peripheral blond for anus kinase 2 JAK 2) necessary. 2} Bone marrow biopsy wil reveal markedly increased megakaryocytes. 43) The incidence of thrombosis is signfcatl elevated The incdence of bleeding snot slanifcantl elevated.“en my impr yea qe inca ice rexel bengama yeti 11.1. Concepto £5 una neoplasia monccional de lifectes,habtualment B funconalmente Incompetent, con lava media larga ques van acruland progresia- mente Suetologlaes dsconocda. En mis del 95% de los casoslesinfoctos de laleucemialinfseaerénica (Uc ieneninmunotencipo§elinmunoferatipa poco frecunee (2-38), or lo que en general, al hablar de LLC se refere a ‘un neoplasia 8. Presentan una menor concentracin de inmunogobulinas de supercede lo normaly cas nunca seretan inmuncglobubia ala sangre. Por lo-que, a pesar de que el pacerte presenta una gran cantdad de ifocos 8, tlscament se caraceriza por inmnodeicenca humoral 11.2. Epidemiologia Consthuye aproximadamente el 25% de todas las leucemias, es la forma ‘mis fecueste de levcemiacréoica en os paises occidetales ya formamis habitual de leuceria en ancianos, Generalmente se manifesta en personas con una mediana de edad a agnéstico de 5 afios, es més frecuente en hombres que en mujeres (7:1) 11.3. Clinica + Iniiamente, ls pacientes estinasintomstcos puede hacerse el LANE con 18:21 (proteina AMLETO). > LAM con inv(18) © (16:16) (proteina CBFB-MYHI1). > Leucemia promilactiea aguda con t (15/17) (proteina PMLRARA), > taMteonti9.a2) > Lavicon 6 > Ustcon inv3} 01333} > LAM megacariobléstica con t(:22) aM con mutaconesgnicas NPM/CEBPA (categoria provisional). {LAM con displasia mutttineal, Bien secundaria a sindromes mielodisplsios (SMO) 0 mists miso prolterasvex/misiodisplsios (SMF/SMO},blen sin antecedentes. Lam y SMO © SMP/SMO secundarios tratamiento. Inclaye cualquier neoplasia mieloie secundaria a tratamiento quimio- terdpicoo edoterépico. LAM no incluida en otras categories. Inclaye las variants descritas en la clsificacion FAB que no entran en otras categorias: = LAM minimamente diferencad Lan sin maduracion = LaNt con macuracén = LAM mielomoncitia = LAM moncblésticayleucemia monolta = Leucemia aguda eitroide = Leueemia aguda megacaroblstica, = Leucemia aguda basta = Panmieosis agusa con miloibross Sarcoma granulocitic. Proiferaciones mieloides asociadas a sindrome de Down. Leucemia de células dendriticas plasmacitoides.Manual CTO de Medicina y Cirugia, 5.° ed. ENARM Clasificacion de las leucemias agudas linfoblasticas A. Clasificacién morfolégica (rabia 12.2) a hasicaién morfligca de lis leucerias agudaslnoblistics es la Sievert: + Ub Leucemia aguda de blasts pequetcs + Lh Leucemia aguda de bastos grandes +18. Leucerniaaguda tipo Burt, con etoplsma vacuolad (Figura 12.1) y tinea imagen histolgia en cielo estriado, wT i” “abla 12.2, Casfcacén FAB, Caracteristicas de as eucemias agudas B. Clasificacién inmunolégica (Tabla 12:3) Segin a exstenca de determinads marcadors inmunolgicos que def nen ine nflde 0, iho de otra forma, el estaclo maduratwo de oigen, las LAL se subawden en los siguientes erupos + Inmunofenotipe B/leucemialnfobistica& [eFinido por los mar ‘adores CD78 citoplasmético, C022 etoplasmatico, CD19 posit ves ALB, pre-B o pro‘, LAL de precursor 8 precoz. Se caracterza por la postvidad de marcadores inmadures(TdT+ y CD346) y egatvidad de marcadores maduros (CD20). Es CD10 negatva. = UALR. LAL comin, Se cracteriza por tener ademds post ad para el marcador CALLA 0 CD10. + WALES. LAL pre. Sus clulas presentan, por su estado algo ‘mayor de macuracin cadenas pesadas de as inmunoglobutinas Intractopasmieas, que son negatvas en los estatios anteri- LALB4 0 ALS madurao tipo Burt I rasgodstintivo es que los blasos tienen, debido a su madurez,inmunoglobulinas de superficie positvas. Ademds, son nepatas par Te, aiferencla del resto de varintes de inmunofenotipe B. Son posthas tam én par los marcadores mas maduros (pe, CD20) ‘eqn la lasificactn inmunoliglca, AL-B1, LAL-B2 y LALB3 pueden ‘corresponder 3 variates morfodgias U1 (2, mientras que la UAL 84 0 madura 0 tipo Burt se covresponde siempre cn la vaiedad ‘morfologia 3 ‘+ Inmunofenctipe Tleucemia linfbldsiaT(defirido por el marcator (03 ctoplasmétcow). Son TaTposithasy se corresponden con las fr mas Ly L2 También presenta cuatro variants: CDM CDN CDI34, CDI base, CD17, CD13, Ie (CDer,CO1I7s, COIS, CDIBs, | HARI) AMLIAETO ors (CH, MADR, CONI7s,CDI3e, | MISIMPMLRAR | CD oni C134.CD’EE.CIS.COV4s, | nh MIGI6) | nea pik encasy SNC ner 134.CO3Es,CIS.COV4s, | Rearenomieto = niacin enc ner mauiniea) ys eotornat arotpo come cons. coaa. Cosi az, bo madi 3 LAL pe comin oes RIOR | Adenopat hepatoesplenoregaa Inacio SN tester AL pe comin pes NORDOCRIABL—* Massmesintinka DAT) Tat mada a)12, Leucemias agudes | HM. * Marder crepasmatco Cadena pesada des inmunoglbulnasctoplasmatias ‘nmunoglobuines de super ocadenas eas eas nmnanoglobulins Tabla 123, Clasfcacin Inmunoldgica de as LAL WLTLo po WALTZ 0 pre. LALT 0 corti WALT 0 acura, De las LAL, las mas recuentes son a LI en nis y la L2 en adultos; y la menos recuente, 3 12.4, Caracteristicas citologicas e histoquimicas Respectoaascaracteristicas cca, hay que recordar ques blasts me loides se carateriza, en general, por tener granulacién ybastones de Auer nls varldades M1, M2, MB y Md, Los blasts Hnfldes, por el contra, no tienen granuacin y sensu tamafoy vacuolactin dviden ls levcemias. lnfblisticas en Li (blsto pequefi, 2 (blasto intermedi o grande) y {Biasto con abundant vacuclzacéne imagen histolgis en cielo estrellado) ada variate de eceia tiene unas caractrisiasctnqulnicasproplas, es, reel diag dilerencal For eempo, ls tniones de miloperonidasa y Sun neprosonpropias dea variontes MI, M2 M3 ls estersasinespeccas eas variates con componente monaco Md y Mtn de PES ess carzcterisea de as ovcemias aguas infblistias yi ertroeucemia yl fst tata dda lela MS LAL, Las vacuole dea 30 Burk son Ol Re pastas 12.5. Alteraciones citogenéticas En las leucemias agudas, se pueden objetvar alteraciones cromosomicas hasta en el 80% de os casos, yo mas treuente son as transiocacones que rovocanactvacion de protconcogenes. Leucemia aguda mieloblastica as transocaciones mis caracteristicas de las LAM son: 18:2), propio de la leucemia aguda mieloblstica M2; (15:17), propia dele leucemio ads romielociia M3, y que afecta a los genes PML y RAR; Vo v6) de Io Awe con eosin, Todas elas son de buen pronéstico (tro tpedeateracione genétics presente enlas LAM quehacobvad impor ‘ancien slimes af son las mutaconesgnicas. Lass imports son la tacén con aupliacén interna en trem del gan dels rosa cnasa FIT3(FLT3AID) la mutacin del ucleofesmina 0 NPM, ya mutacin CEBPA Siempre en aquclos pacentes con carota norma mutacién FLT cofere ‘mal pronto, a mutacin NPM buen prondsto en aquellos pacientes con el FLT na mutaco, ya mutacén CEBPA buen ponéstio, Elcatiotpo compe (tes 0 mis altraciones comasémicas) se soca con sronésticoadverso y muy alto riesgo derecaics (Figura 12.2). Figura 12.2 Leucerie aguda mieoide. Blastos de aspecto mieloide (cellos grandes con nucleolos). imagen donada del coleccion privada Dra, Alma tala Guerero Leucemia aguda linfoblastica B En cuanto a ateraciones ctogendticas numérias en as LA, la hiperplecia (ends de 50 cromosomas) es la mis fecuente, con pronéstco favrable thica dela infanca,Lahipopoidla, sin embargo, se as0cia con ma pronésica, Las translocaiones més significative son + 49;22) ecromosoma Philadelphia. Produce a proteina de fusién be abl Esta translocacén, tipca de la leucemia mieloide erénica, es la alteraiin genetea que confer peor pronéstco en a LAL es pica de adutosy muy infrecuerte en nics, + 1(12;2), Ongina el gen de fsion TEL/AML-A. Es Frecueate en la LAL Infanlyconfere buen pronto. ‘+ 4AM, Tipicamente infants, se corresponde con Ia LAL‘BI 0 p10-8 Ireordenamiento del gen MLL), yee de mal prondstc, ‘+ t{4a9) También mas freevent en nitosy 2 mal pronéstica, + 8:28), reordenamiento GMYC. Es dagndstca de a varedas LAL-SE 0 tipo Burk 3 12.6. Clinica as maniestacones clinica de lasleucerias agus se deben por ura pare, al despazarientoprogresa del hematopovess neal por fs astos en la médula 6a, y por or, 2a nftracn Bastia de otros teidos udraanos £1 fracaso de la hematopoyesis produce topenia peritias, lo que con- leva sindrome anémico, neutropenia progresva con infecciones de repetManual CTO de Medicina y Cirugia, 5.° ed. ENARM ‘én y womboctopenia con hemorragls, Ela variance M3 0 promelocit, ‘es caracerisica,aderds, a apaiién de congulacin avascular diem nada (ID), que puede ser grave vconlieva unimportant riesgo de hemo: raga cerebral a CIO responde de forma pia al ini del tratamiento on did transretincicoespecic de esta varianteleucémica. Aunque de forma menos frecunte la variante MS también puede azociarse con CD, a infitraionblstica de otros érganes produce la aparcdn de hepatos lenomegala, adenopatias, dolor 6seo, iflracicn del sistema nervioso Central (fundamentalmente en las LAL y las varlantes Ma y MS), masa rmediastinica por crecimento del imo (sobre todo, en a LAT) infitracion de piel y enc (Figura 123) (bisicamente, en ls variants My M5) & inttracin testicular en ls WAL Figura 123. Leuceria aguda:infiltracion gingival Datos de laboratorio Normalmente, se obetvan ctopenas (anemia, trombocitopena, neutro- penia} y presencia de blasts en sangre perférca, aunque hay que tener en Cuenta que, inicilmente, hasta el 10K dels leueemiss pueden presetar tun herograma so con levesateaciones y sn presencia de blasts (eu ‘emia aleucémica) Elrecuent levactario puede ser alt, bao o nora fecuerda Mientras que en leucemias crénicas siempre hay leucocitsis, en las leaceriasagudas el nimero de leucocitos es variable i dagndstico se basa en la punciin medula, obetvando infitracién por blasts superior al 20% dels celuatidad medular En otros parémetras de Inboratono, se puede encontrar ineremento de tscaima 0 muramidasa en sangre vorina en os veriantes MA y MS, v de LDS y deo rio en sueroen todas as eucemis aguas. 12.7. Pronéstico y tratamiento Pronéstico £1 tratamiento de ls leucemias agudas tene como fnaldad a remision completa dela enfermedsd. Se considers coma ta + Desaparcié de signosysintomas de enfermedad + Presencia de un porcntaje de bastos en méduladsea normal SX) + Recuperacin dela hematopoyess normal sn Bastos rculantes, con !eutrflos>1.500/mm y plaquetas > 100.000/mm Actualmente, se incorporantécricas gendticas (shay ateraciones al ig néstico}e inmunofenotpcas para detectar la presencia de enfermedad minima residual Esta esvateyiaes especialmenteimportante enlavariedad LMM y las leucemissinfobléscas, en le que la deteciin de enferme dad mioima residual ha demeostrado tener Importanca pronésia y con leva dacilones en cvanto a una ntensficacin de tratamiento, Son factores pronésticosdestavorables en la LAM Ios siguientes: Edad avanzada (> 60 aos), + Malestado general + Leucoitosis al diagnéstico > 20.000/ mm + Variantes M0, MS, M6 y 7. ‘+ Alteraciones citogendticas de mal pronéstco, UM secundaria. ‘+ No alcenzrlaremisdn completa cone primer clo de induccén De as anteriores, as alteracionesctogenéticas son factor pronéstico mas Importante y el que mejor predce la respuesta a tratamiento. A pa de ‘elas, se definen los grupos de riesgo + Pronéstco favorable: {35;17), (8:21), Im) 0 t(26;1);carlotipo normal con mutacin FUT3 negativa y mutacin NPM posta; caio: tipo normal con mutacin CEBPA psi, + Pronéstco destavorable inv3} 0 13:3) (6), tll) © reordena sniento del gen MUL ciferente aa 911, aterciones declspasa 5, Sq--7, 17p,y sobre tod el caritipo comple. resto de las alteracones tienen pronéstico intermedi. En cuanto as LAL, de acuerdo con ls factors prondstcos, se establecen ‘ds grupos deresgoestndsry alto riesgo Tabla 124). Son de alto resgo las LAL con: + Edad en tos menotes de 1 afo omayores de 9 aos + Edad en adultos mayor de 30 aos + Levcocitosis > 30.000/mmn? en LAL y> 100000 en LAL. 1+ Aleraciones genética: (3:22), ipoploil, {13} uotras con reotde namiento del ML(11q23), {1:19}, carlotpo complejo. + Respuesta altratamianta lent ene da #14 y al final dela nduccion (variable pronéstca mas importante ‘Enfermedad residual posta tras tratamiento, Nios 19 fos Paste 1530905 ipelods> 5041229) | pops 9221, 099 rotpocomples 411, ML UI9, 198 Pipa isos <5) | Leta laos > 54) Negatiadespués ——_Positwatasindcion sensvccon orawlaver panto _yeonolcn poseror “Tabla 124, hteriospronésticos de la LALTratamiento de la leucemia aguda mieloblastica tratamiento dela LAM comport: 1 Induceion con antracicina y AraC. No se precisa nevroprohians, ceacepto en variants Mi y MS, 2. Consolidacién gual a lainducein 0 con Ara\Ca alae dose. 3. Intensifeaién: ‘AM de buen pronésties 23) nv) sin factores de mal pro- éstcn: Ara-C en ates dois. LAM en grupo de riesgo ctogenstico de pronésico desfavra- ble: trasplante aloginico de progentores hematopoyitios, Enla LAN-M3, el tratamiento se basa en la combinacidn de Sido trans. retinoico (ATRA| y quimioterapa, con una duracion total de 2 afos. Oebe hhacerse monitorizaién molecular de enfermedad minima resgual con PCR de PML/RAR y,s hay persistencia o reiava, se puede emplear t= ido de arsénico © trasplante autélogo de progenitores hematopovétl- Tratamiento de la leucemia aguda linfoblastica Eltratamiento dela LAL comport: 41 Inducelén. Se nici con la denominada quimioterapia de inuccibn 21a remision, consistent en la asociain de vncristina, prednisora, L-asparaginasa,antraccinas ycilofostamida 12. Leucemias agudas | HM. 2. Consolidacén, tas alarzar ia remisién completa, se realza cons dacién con metotreate, Ara-C otros farmacos. 3. Mantenimiento,Fostrioemente, se precsa un tratamiento de man= tenimiento, que consste en ls aocicion de Gmercaptopurina y metotrerat, y aesionalmente vincristine y predisona durante un total de 2 afr, 4. Otros aspectas. Siempre se debe hacer neuroproflasis unto con cad clo de quimioterapa, ye que sin ela se produce recidva meninges hasta ene 50% dels casos, a persist las lula leuchmics dentro ‘del sitema nersioso por a clicultad dela quimioterapa para atrave- sarlabarera hematoenceiia. Realzando neuroproflax lporcen- taje de reciiva meningeas desciende hasta el 3%. La neuroprofians| ‘se ealza con quimioterapaitratecal con metotrexate, a-Cy este roids En a LAL cromosoma Philadelphia posta {9:22}, se deben asocar ab tratamiento imatinib u oro inhibidores de Srsinacinasa, ye que melo ran a respuesta ys supervivencia de estos pacentes En oe catos de alto riesgo [especialmente en a LAL cromosoma Philadelphia o 19,2) en los ‘ave se pueda realize, est indicado et traspanteslonica de progentores hhematopovéticos. Ena Figura 12.4, se resume el conteido tratado en esta unidad sobre les levcemias gudas Cos tamoraes Toco ‘Cla tories ‘granuloctos son funciona Leucoctoss a expensas de elas maduras tambien en MO) rolferacie clonal de ua blacasen MO eucoctoss en sangre perfec" “Tipe de adits apat de 60 aos Snarome anémice Pronéstico: principal factor cogendtica Thom 118.21), 1517 tT, 1616 buen boctopenia Infeccones porque fos leucoitos 7 peo no pronstico Mutacin F.13 mal pronéstcocartipo “complejo mal prossiico + Tatar: Leucocton expense cls lists 'y>20%de Bastosen MO Inde con aabindsda de ctosina (Gen) ontrack anomie, ‘ambien Consoacsn con Arc “TOs ctogendtca de ao e590 ant: so wansretinac ATRA) Figura 124, Leucemias agudas y rdnicasManual CTO de Medicina y Cirugia, 5.° ed. ENARM lave Las leucemias aguas son neoplasias co origen esl cul hemato- poyética de ls él 6sea.incapaz de madras Poel se defnen por tuna peopocion de blastos en mécila deal menos del 20% 7 Seguin a lula de orgen, se dviden en michides (LAM) generaimente “de peor prnésticoyinfoides UAL). 1 Suetoloja es ifoptica: un 1086 de LAM son secundarias a qumioter ay radiacion. Hay que recordar que algunos sindromes (Down Fanco- i implian riesgo supero: 1 mecanismo subyecente mds fecuente es ls tanslocacin cromosé~ ‘mica con actvaci6n de protooncogenesasociados (vase Tabla 12.2). 4 Enel hemograma, se observa ls presencia de copes de cls max ts fanemi, neuropens romboctopeni) +1 CUIDADO! Los recuentos de leucocitos pueden ser variables desde leu octoss leucopenia (105 leucemiasaleucémica). 7 Erelheroarama, puede observe un parent varable de lst sen- dodaarostco 2 20% Basis indica que ena més esigualo mayan linicos La cna viene dada pores ctoneris nem neccones hemor 8 yo intracin sur de es Hats (roanomegals, sun ‘én orginica). ‘ = 1 wataminto es wasplante alogénico de progenitores hematopayé- "cos en formas de mal prondstico efecto antdeucémico del inert) y ‘quimioterapiaen el rest. El principal factor prondstico es la respuesta almisme - (tos factoresprondsticos son edad, ctogenetica, masa tumoral y for mas secundais. : No se puede ola ls leucemia promietoctica M3, (15,17) gen PML RARy su vatamiento con cid transtetincco(ATRA) mejor que ers: Plante (leucemia de buen pronéstic) Es convenient record su as0- ‘acon con CO. las leucemias monacticas M4, MS ylinfotes son muy imvasivas Ma y Ms infitran pil y encias Las lnfides, baz, higado, timo (LALT) y te ‘iclos Todas pueden invadi el SNC, de ahi la neuropreflaes desde e inicio del vatarient,12. Leucemias agudas | HMomitted temas ao pala. concrete pede lactated Am-Ator Tabla 13.1)co 2 Figura 13.3, {llinfoma de Hodekin ura neopisi lnfise monoclonal de orien 6 en el que la ctlula neopésica caractersica es» denaminade cule de Reed Sternberg. Consituyee! 1% de todas las neoplsias yes mas trecuente en vanes. resenta una curva bimodal para ls edad, con un primer pico ‘de incdencia entre a segunda ya terceradécadae yun zegunda pice hoc lor 60 ais, La variedas isola de exlerors nodular slo presenta el primer pico de incidencia es mas fecuente en mujeres. a etiloga es 10 om 9 masa meclasinica que ocupe ms de un terclo de! dmetro Invatordeeo), Se consideran Seas inftcas las siguientes: anilo de Waldeyer, cervical: praciavicular-ociital y preaurieular, infraciavcular, alr y pectoral, hilar, rmediastiica, proces, paraaértcs, mesentrica, laa, inguinal y femo ‘al popite,vbazo. Una sola ea ganghonar Unslocoeacén estates eco cand) Dare mre anaonaes nel me co del nas Un rane olcaaacon erat fectacon aac mas un 9 mis reas ganghonates mien bo dl aaa ‘eas ganghonates 2 ambos iodo del tog Lita a absoren superior gangs pres calacos, ‘epinicosy baz) + lecacn de ganzos abdominals ierres pasos aca runes mesertrcos con on ectadon E Un egane ocacénenralfiica fectacdn oats) mas afectacn de reas ganglonares 3 ambos ads | dl iatagma ‘Nectacion esplénca, mis fetacén de steas ganghorses ‘Tomo adoe el degra | Un crea olcaaacon enranifca dead y ctacn plenca ms letacon de reas ganghenaresa ambos ados etcotogma ‘ecco dao deninada de ura ois rans, entaefticos com sin econo gang pe ig ‘él ceea us ion exronodales no cots Ss gangies Tabla 13.1. stadificacién de Ann-Atbor-CotswoldsManual CTO de Medicina y Cirugia, 5.° ed. ENARM Figura 133. Linfoma de Hodgkin Clasticacin de Ann-Arbor- Cotswolds 13.5. Clinica a mayoria dels pacientes se presentan con la aparcién de adenopatias petites, fundamentalmente cericales, en segundo lugar, medastinicas (Figura 134), no dolorosas, a veces incluso con fuctuacén espontnea, La afecracdn mediasnica es ipica. dea variedad de escleross nodular, mien ‘eas quel afectacén esplénicay abdominal es mis recuente ene subtipo de ellarided mista Es tipicoenelinfoa de Hodgkin que las adenopatias se uehan doorosas pr la ingests de alcohol Figura 13.4. Linfoma de Hodgkin, Ensanchamiento medlastnico ueden ext sintomar 8 hasta enol 40% des pacientes (ebre tumoral, 8 de peso superior a 10%). I prunto es otro fad, Evite afectacon expénica en el 20% e os casos y hepstiea on el 5%, sirpre con afecaci espns preva, sudoracén nectuna ype sinxoma pio de esta ent 10s pacientes con infloma de Hogekn Henan una lve inmunodefcencla Celular, poo s6lo raramentepresentan enfermedades aportunits(hongos, Pneumocystis, Texoplima) antes deine tratamiento, Es una excepcén ado como no tatados, “Biecuerda Inmunedefcencis: Celular: UH, veoleucem + Humoral: Lic, MM. e aparece con mucho frecuencia, tanto en pacentes ie 13.6. Pruebas de laboratorio y técnicas de imagen ‘Sea progresa la enfermedad, sueeaparecer anemia de trastorns crénices (tres halazgos ene hemograma pueden sr leucoctoss con eosinofii yn fases avanzada, infopenia La veloidad de setimentacéngcbulrseencuen traincrementads yes un parimeto itil paralavalocacisn derecicias Elciagnéstico se basa en a anatomiapatoégia del gang. Para el etucio de extensin, se utlzan dstitas tcnicas cmplemetaras: TC, RM, ga ‘agraia con gallo y PET. La TC ya RM presentan el inconvenient de gue los ganglios que no han aumentado de tama, pera que se encuentran infltrade, no son detectados, mientras qu la gammagrfia con galoy la PET detectan actividad tumoral, por lo que ademas son iles en a val racién de masas residues y del respuesta al tratamiento. La bopsia de médula ésa se realia cas siempre, exceptuando los estadlos muy peo: ces. La laparotomia de estadicacin se realzaba antguamente con gran frecuencia, pero ena actualidad noes indcada, irene £linfora de Hodgkin es invible en el hemograma. No leucemia 2 ms avanzada, mayor infopena (merman los foc sano). fe: ‘enc de informa ne Hodgkin (sobre todo ba grado): amis vanced, ‘mayor infocitsis 13.7. Tratamiento Tratamiento de estadios limitados (IA y IIA) fn actuaidad,o estandar ese tratamiento combinado con custo ios de quimioteapia con esquema tipo ABVO (adamicina Bleomicina, vnbas tina, dacarbacina), mss radoterapa de campo afectad en una desis otal de 20-30 Gy. Osicamente, se reaizaban ‘campos amplados (Fgura 13.5) que iracaban todas las estructura Eni ‘ieasaectaas, pro esta pric sehaabandonado por su gran toca smientas con radoterapia 503 en G #- Sanglonar subtotal spas) Gangtonar toa 13.5, Radioterapia en campos ampliador‘tro esquema de quimioterapia que ha sido utiliza en el tratamiento det Informs de Hodgkin es el MOPP (moss, vncrisna, procerbacna ypred- risona) pero produce con gran fecuenci estelidad (azoospermia en et 100% de os varones)yseBundas neoslasas, por lo que ya na seuss, en favor de esquema ABVD, que esl tratamiento de eleccin. Tratamiento de estadios avanzados (ily IV 0 sintomas B 0 masa Bulky) ltratamientoestindar para conseguir a remisin completa martenida es {e 68 cicos de ABVD. Otro esquera utlizade con buenas resultados es la Aquimioterapia tiso BEACOPP (bioemicna,etopésido, doxorubicin, ciclo- fesfamida,vncitnaprocarbacin,prednsona; es mas énco que el ABYO, or lo que en general se reserva para los pacientes con peor pronéstieo (tase 195 ene apartado Fronds). ‘Sedenomina gran masa tumoral fa enfermedad voluminosaomassBully)a lapresencia de una masa demas de 10cm de diémetro, la aaricin en fa radiografe de érax de una masa que ccupe mas de un tercio del amet de a radogrfi. En este caso, se debe completar el ratamiento con radio- terapia de campo afectad sobre a masa Tratamiento de recidivas as recivas se atan con quimioterapia intensia y autotasplante de pro- enitores hematopoyécos de sangre perifric, a Tabla 13.2 resume los ratamientos que se han desert ‘BvD RT campo sfectado ABvOx68 campo feta sobre masa uly SEACOP? segunda apcn sabretedo cenpacertes de ma porostco Ps > #) tegen con > tneie) Pouainersia + aucuasplnce de més Tabla 13.2 Tratamiento dellinfoma de Hodgkin “Balave +1 Neopisia de infoctos B actvados del cent germina node (cuss Feed Stebersy5usvataneslacunary Hodglin). Noes ptognoménica “1 Presetan marcadres C015 y CD30 0 Ki Cina init adenopatis(generalmente supradiatragmaticas en per- Sona: jovenes. Ocasonalmente esplenomegala y sintomas B pérdida de peso sudoracn profs, ebre tumoral. 18. Linfoma de Hodgkin | HM Complicaciones del tratamiento a ratioterapa en mesiastino puede produc hipostoidsmo, lesién pul ‘monary caciaa,y aparicén de segunas neoplasia. Por su pare, a aul rioterapia puede causarestrlidad, boss pulmonar (leomicig)lesin ‘ardiaa {acriamicina) yaparicén de segundos tumores En general, existe un 1% de posbilidades de desarolarleuceriaaguda rieloblistia sindromes mieledspiscos tas una media de S afos des puts de radcterapia.oquimioterapia. Otros tumares que pueden aparecer Son otros lnfomas ytumares de mama tras radioterapia 13.8. Pronéstico ‘egin elindice pronéstico internacional (IS) para estado avanzads, son factores pronésticosadversos os siguientes: + Masculine + End> 4 aos © Esadiow + Hemoglobine < 105 g/t + Leucoctos »15.000/mm 4+ Unfoctas «600/mm? 1+ Abimina svca «4 g/l. ELIS divide a los pacientes con estado avanzado en tes grupos de riesgo segin su supervvenciaesperada ‘Bajo spo. Puntuacén 0-4. ‘+ Resgo intermedi. Puntuscion 23. + Ato riesgo, Puntuacion 24 (4-7), (Otros actores destavorabls generals sn: ‘+ Histlogias de eltaridad mata ydepleiontnfocal + Simomas + Prasto pertinas. + Masa voluminosao Bulky + aumento e195. + Lesién extranodal de tres 0 mds ress gantonares. En os ultimos aos, a PET realzada a ral del ratamiento parece tener Iimplcacion pronéstca. Presice resin prolongads si es negatva. Mucho ‘mis dlscutdo es el valor de la PET reaizada als mit el tratamiento. Y Caracetsico Hedokn:dseminacién lnfitica por contgniad (a ofe- ‘renca dellinfoma no Hodgkin 4 Ehdlagn6stico del trfome se dene por BOPSIA ganglonar para vera arqutectray defini tipo. sclerosis nodular la mis recuente. sla segunda de mejor prondstca. La cinica mis frecuenteen mujer. Pesentacion mis mediastinca, sce- tosis nodular = cua lacunaeManual CTO de Medicina y Cirugia, 5.* ed. ENARM 7 Predomin linfocco: mejor pranésico. Deplecién linfoctara: peor Tratamiento: quimloterapa con o sn radloterapia. Tresplante auté- pronesica, Jogo (a dferencia de eucemis) sino hay buena respuesta © en Sera ‘ 1 Ceblaridad mica: proporin sir de cllulas neoplisiasy reacts. Setomas avaraadosal dagnésico, “Bugy 18.22 year-old woman was admited to horptal because of daly fever. On 1) Hodge's esate, stage IBS. examination, temperature was 384°C and there was et cervical mph 2) Hdgkir'smohoma, tage 8. Gammapatia moneciona de significado incerta. > Miloma mali, > Pasmocioma, > Efermedades por depést de lnmunoglobuln menacona. + Praceos rimarios extaganghonaes** LUnfoma dela 20ra marginal exraganglionsr, de teidolnfoise asocado a mucosas (MAL. LUnfoma de a zona marginal esokenica, Leuceriaylinfoma 8 expénico incasficabey de pulpa oa + Predominantementeganglonaes: LUnfoms de clulas del mano y varante st LUnfoma flcular** (Fgura 14.2) variates in situ, duodenal y peditric, LUnfoma de la 2009 mars anlonat Loma cifuso de cll grandes". Variants mas comunes > ALR, Subipo co en cla > Subtipoprimaro del sistema nervioso central > Prmario mediastinico, > subtipe intravascular. > Unfoma plasmablstico (ico VIM} ‘Asociadoa Castleman multcéntric pico VM, VHA). Primario de eavidades (pico Vi) > Cuténes pari. > Asocin a VEB, Con reordenanvento RF, Linfoa de Bukt® (Figura 14.3) Linfomas de cella 8 inclosiicables intrmedios entre nfoma Gituso de celula grande Vinfoma de Burkt* Figura 142 Linfoms folicular Figura 143. Linfome de Burkitt imagen en cel estrellado Neoplasias de células T as neoplasia de celulas T pueden ser (un asterscot ares, doble ase isco": indolent) De ella precursoras + tevceriatinfomainfobéstico* De clas 1/NK maduras: 1+ Pradominantemente iseminadas,leucémicos Leucemis potinfoctia T° eucemia linfoctea deol T grandes granulres** Lnoproifrativo crénico decile Nk Levcamia NK aresha (VEB post)" Leucemis/infoma T dl aduto (HTL posite). + Process primarios extragangionaes" LUnfoma T/NK nasal (VEB post} LUnfoma asceado a enteropati® LUnfora hepotoesplérico v5. Lunfomasubeutineo te pseudopaniculitc, Micosisungaies/sindrome de Sezary** (Figura 144). LUnforaaneplsico de céllas grandes CD30+ primarioeuténeo* Unfors anaplésico asociado a implante mamario Lnfoma y-5 cutneo. + Predominantementeganghonares* Unfors Fperitrics? Lnforaangiinrunoblstico(VEB postvo)* Linfora T anaplisico de céluas grandes CD30+ 0 ALK postvo® ‘Aaresivo pero buen pronéstco.Alteraién cltogenética pica 11235) (proteina ALK) (Figura 14.5) LinfaaT infant VEB positive Figura 14.4, Linfoma Tcutsneo