} Ginecologia yo Heats fe Manual CTO eNat de Medicina y Cirugia Ee 4] pe oe | Grupo CTO | ia | # | Heindice 1. 02. 03. 05. 06. Ciclo genital femenino 4.1. Hipatlarno 12. Mics 13. ovario 1.4. Androgens 115. Estidgenos, 16. Progestagenos, 1.7. Endometrio utero. 118. Modelo fisoldgtcointegracion el cco Amenorreas, 24. Amenorreas primaras. 22. Amenorreas secundaria 23. Diagnostica de la amenorrea Sindrome de ovario poliquistico 3.1. Concepto. 32. Etopatogenia 33. Anatomia patolonica 34, Gina, 35. Diagnéstico 36, Tatamiento Metrorragias 41, befniodn 42, Clasicacion ae las emorrags uennas 43, Causes ela hemoraaa 44 Dagrostico 45. Tatamento Control de la fertilidad _ 5.1. Eficacia contraceptva 52. Métodos naturales. é 53. Métodos de barra 54. Dispostvointrauterina 55. _Anticoncepcién hormonal 56. Intercepcion poscoital Esterilidad e infertilidad e 61. Causas de esteriidad 62. Estudio de la pareja infer 63. Tatamento 107. Endometriosis 1 3 135 13 3 “ 16 09. £10. 137 iv. 74. pidemioiogia 7.2. tiopatogenia, 73. Localzaciin 74 clinica 75. Diagnostica, 76, Tatamiento 77. Endometriosis y cancer Infecciones ginecolégicas en vagina y vulva. . 8.1. Deficién y concepts 82. Etiologia 83. Gardinerela vaginalis (vaginosis bacteriana) 84 Candidiasis 85. Vicomoniasis, 86 infecciones vrales Infecciones pélvicas. 9.1. Enfermedad infaratoria pewica 9.2. Tuberculoss gente = Enfermedades de la vulva, : 10.1. Trastornasepitelcles no neoplsicos. 102. Liquen escieroso 103. Miperolasia de céulas escamosas 104. Neoplasia vulvar irtraopitelal 105. Enfermeded de Paget dela vulva, Cancer de vulva : 11.1. Epdemiologia, 112. Factores de riesgo 113. Glin 114, Diagnéstico 118. extension 116. Estadiicacion 117, Pronéstico, 118, Tatamiento Patologia del cuello uterino 121. Biologia del eptetio cervical 122, Patologia benigna 123, Lesiones cervcalesintraepiteliaes B #eee8 RSSRBBBS 43 4a a13, 14, 15. 16, ye Carcinoma invasor de cuello uterino 13.1, Epidemioiogia, 132. Tiposistologicos 133, Clinica 134. Proflaxs y ciagndstco precoz del cancer de cérvie 135. Propagecion 136, Estadificacion 137. Prondstico, 138 Totamento Suelo pélvico = 14.1, Prolapso genital 142, Incontinencia urinara Patologia del cuerpo uterino y endometrial 184, Moma 152, Polipos endometraes, 153. Hiperoiasia endometrial Cancer de endometrio 16.1. Epidemioioga 162. Factores de riesgo 163. Factores potectores, 164. Tos histologicos 165. Clinica 166. Estodticacion 167. Diagndstco 168, Pronbstco 169. Tratamiento 16.10. Vigianciay seguimiento Céncer de ovario wa 72 wa 174, ws. 176. 2. Enidemiologs Tumores enteiles Tumores germinales, “Tumores de los cordones sexualesestrome Tumores metastsicos Tumores del mesenquima sexuaimente inciterenciac Ginica 178. Estaaificacion 179, iagndstico 17.10. is de diseminacion 7.11, Tatamiento 17.12 Seguimento 17.13 Diagnéstco precoz 17:14 Patologia benigna de ovaro, indice | 46 | 18, Patologia benigna de la mama 70 46 18: Tastomas funconales 7» 46 182. Tastes inlamatoros 70 a6 183. Nastopatiafibroguistcao displasi mamaria 70 ” 184. Tumorestengros de a mara n a “8 ; 48 Cancer de mama fen a8 19.. Epdemiclogia m 192, Factows denesgo ™ si 193. ignéstco 7 194. Clinica 76 31 198. vase dseminacion 18 52 196. Estadicacion ” 197, Factores de ma rondstico 7 198, Tatamiento 7 4199. Formas clincas especies a sa Menopausia y climaterio 84 % 203. Glnica au 202. mosifeacones endorinas en a menopousia au 203. Dagnisteo 85 59: 20.4, Tratamiento 85 2 & 521, Fisiologia del embarazo. 88 $9 212. Fecundacon e molantacion 8 @: 2 Placenta = “ 213. Modlcaciones gravelicas materas % “ © (22. Control del embarazo normal 93 a: 22.1, Control del embarazo. 2 722. Recomendocones generales ” 6a 64 Evaluacion gestacional 96 a 221, Diagnostic de gesacon % esi ‘23.2. Ecografia obstétrica % 6 72. metodos de dagrostico prenatal de romosomopaias.98 6 74. Evaluaciondetbienestarftaleneltercer mest 100 6 . & | 24, Hemorragias de la primera mitad i del embarazo. 104 67 2a. abana, 104 eu 242. Gestacion ectonica 106 S243. erred toca 107 “aINDICE 25. Hemorragias de la segunda mitad del embarazo 26. 27. 28. 29. 30. 31. 254 2. 233 23a. Placenta previa ‘Abrupt placentae. Rotura de vasa previa Rotura uterina Alteraciones de los anexos ovulares. 261, 262. 253, Patologia del cordon umbiical ‘Ateraciones dela placenta Patologia de iuico amniotico, Gestacion milltiple. 21 272, 273. 2a, 28. 276. Clasficacin nedencia, Factores evoligioos. Potologia asociads ala gestacion gemelar Diagnstico Conducta obstetrice Parto pretérmino, 24 782. 233, 2a Etologa Diggnéstico. Conducta obsterica Tocbiss Gestacion cronologicamente prolongada 2A 292. 23. 4. 25. Excloga inca Diagnéstico Yaloracion y tratamiento. Induccion Elementos de tocologia 201 302, 303, 30a, 305, 308. Posparto y puerperio au 312, 313. a4. 35, ‘canal del parto a Blementos frais. Esti fetal Condiciones generales det parto Parto instrumental Parto en presentacion pevana Hemorraga pospart. Inversion uterine Infeccion posparto y puerperal. Innibicion de falactancia. (tras problemas del puerperio. na na na oT 15 8 18 m8E 19 1m 12 ra wi 18 oa 125 1! 128 128 128 18 128: 35, raat 131 1m 36. 133! 134 136 138 7 137 138 138 £32. Estados hipertensivos del embarazo. 32.1, Epidemiolgia y etilogia 322. Fisiogatologia y manifestacones cinicas, 323. Clasticacion 224. Definiciones, 325. Tatamento 326. Paro Diabetes gestacional a 33.1. Diabetes y gestacion. 332, Efecto dabetégeno del embarazo, 333, Morbilidad materna 334. Mortalided perinatal 335. Morbildad fetal 336. oiagndstco 337. Control durante la gestacén ‘Complicaciones infecciosas. 341. Vacunaciones 342. Toxoplasmosis 343. Rubéola 344, Citomegalounus 345. Sis 346, Tuberculosis y embarazo 347. varices. 348, Hepa By hepatitis C__ ‘349. Estreptococo del grupo 8 (EB) 3410. vius dl papioma humano, 34.11. VIM yembarazo. 34.72. Herpes simale Farmacos y embarazo 35.1. efectos dfs frmacas sobre leo, Otras patologias de la gestante 36.1, Hiperemesis gravioca 362, ctrl reurrente del emberazo o coestasis intrahepatic gestacional 36.3, Higado graso agudo det embarazo ‘esteatosis hepatica aguda gravalica, 364, Dermatoss del embarazo 365, Neftopata grevlica 366, Cardopatias y embarezo 367. Epilepsia y embarazo, 368. Gestante th negativo 14c 14 1a 16 1 1 14 144 1a 1a 1a 1a vas ue ae 148 a8 uae ie as us us us us 150 150 150 151 153 13 155 155 155 155 156 156 156 156 17Recommended reading 1 Recommended reading 2 Recommended reading 3 Recommended reading 4 158 160 161 Videos Solucionario Casos clinicos/Case Study - ibliografia 162 Indice | 163 165 166{seas fidanet pa render a palo gigi ys tatariema, Ecco genital femenino tiene una duracién media de 28 das, aunque se ‘considera normal ue esté entre 2438 dis. Se divide en tres fases:hemo- rdgica o menstrual, prolferatvao olla ysecretorao lies £1 dia que comienza ef sangrado menstrual se considera el dia 1 del clo, Entre los as 1-3 tiene lugar la menstruacion o fase hemorégica. partie. sutesH—+{_Aeracin fiatlimies ube sto — Awan naira] Figura 23. Diagnéstico dels arenorrenssecundarias 7 La causa mas ecuente de amenortea secundaria es la estacion, Por eto,esel pier paso.en el dagnéstico dels mujeres en edad tl que onsultan por lvar tres meses sins real. Enel diagnéstic diterencil de las amenoseas, se ealzaréen primer are! est de sureson con gestigenos Sila paciente erste, peser- ‘ancwlacibn Sino rela elleara cabo una esimuacién combed con estégenes ygestdgenes. Sino sangra, hay que descarta las casas ‘orgnicas ales como el sindrome de Asherman (snequas uteri) 7 Lavaoracon de os nvees de gonadotropnas perm conocer el xe ‘ge de as ateracones dle ovsric. Si estén ats e problema radica a wel evi por ejemplo varico pxece,resstencaa gonado- ‘Mopinas... Sin embargo i estn boas, et problema es hipotalaico ohipofsara,1a y Cirugia, 5.* ed. ENARM "Balinicos Be Bhudy |A2#-yearold female consuiting for secondary amenorrhea, Physical exami- nation doesnot show any relevant information Te patent does not have menstruation after medroxyprogesterone acetate administration, 10 mg, er day for 10 days, but has her menstruation after conkgated equine es ‘rogens and progstogens administration, Prolactin and TSH levels are nor- ‘mal, FH and lt levels are lower than i01U/mi. The mest ikeycagnosisis: 1) Palyeste ovary syndrome. 2) Premature ovarian failure. 3) Gonadal dysgenesis 4) Cranopharygioma.Teac s importa uses en etal, 3.1. Concepto El sindrome de ovaro poiqustco (SOP) es una afecién muy frecuerte, aunque de etiologia desconocda, con una incidencia aproximada del 3-79 e las mujeres en edad reproductva. Es un cuadroclloco caracterizado, por: + Gliniea: aparecen con eferente frecuencia sintomas come. anowle orvesterlidad,cbesdad hisutsma/androgenzacén + _-Alterciones hormonale: est sumertada la LH, con niveles de FSH bos oinferiores af normal, por lo quelarelacién LH/FSH es mayoc Hay un ncrementoleve de ancgenos, aumento de a estronay des censode estradil ‘+ Anatomia: o1rios grandes, nacrados,plimicroquiticas, con hier asia de la teca interna 3.2. Etiopatogenia {a causa primara se encuentra en discusién.Cliscamente, se ha deserto losiquente ‘Hay una elevacén de LH (probablemente por pulss demasiado rip des ena secrecin hipotatimica de GH) + Eats Li sumentacaextmula en excezo ia teca,ocationando herp sete + tahiperplasa teal genera una sobreproducién de andrSgenos ov os [hay que recordar que la principal msi del toca es a produc «in andrognica. + También se produce una hiperproduccién de andrdgenos supa rrenales. Este alteracién en Ia regulacién enziitica de P4SOc17. sta erzima es responsable de a actvidad de otras eraimas ovi- cas y suprarenals impicadas en la sntesisandrogénica, por lo que aumartan los androgens, Este aumento puede provocarobesida, Ihrsutismo y anowlacon (recudrdese que un ambiente androgenico ‘excesvoprovea atresia foclon 1+ demas, los andrégenos cclantes Son convertdos a strona asa peifria (aumentada por la stuacién de obesidad en relacién ‘con el excesa androgenic). ‘+ Lainsulnaestimula a actividad aromatsa en as clas del granu lesa, convitende os andrégenos ela teca en exrégenos. Pues ben, ‘en las mujeres con SOP hay una nsuiinorresstencia (clave en le ei patogeria) que contriouye al aumento de ancrégencs al ne poder ser ‘estos transformagos en estégenos al iv! de granuoso 03 Sindrome de ovario poliquistico ‘1a obesidad agrava el grado de resistencia ala insulina que pueda feist, y consttuye un factor importante de mantenimiento de la snowulaiéneréica. Es conveniente recordar el papel prepanderante ela hiperinslinnia en el denominade sindrome metabo care terizado por: resistencia a la insula, obesidad, HA, sider, hipertrighceridemia, iabetes tip, anomalias dela coaguacién y el rmetabotimo esteroideo, Eat alteracones malian un igo muy flevado de enfermedad carciovsculr que pueda resutar en enfer edad corona, 3.3. Anatomia patologica Macroscopicamente, os ovaios pueden esti agrandados, Seren la super: feelin y Son de color grisiceo, ‘Micoacpeamente, hay engrosamientoy firois de a abugnes(cépsla ue oda alcvari) La granulosa esth poco desarllda a hiperplasia de la tecaietema eslomascaracteristio, Hey aumento dela ona media vir, 3.4. Clinica No hay regi sign ni sntoma constant ni patognomenico. Las pacientes suclenscutr oreseiidaa trator menstruales ohsutismo Figura 3.1 ‘+ Esterlldad: ese! sintoma més frecuente (presente en e! 73% de los £208), Se debe aa fata de ovulacon, ‘+ Trastomos menstruales: 2 menstuacin suele comenzaren la puber- tad de forma normaly, varos alos despus, seni el trasterna en forma de oigomencrea y de baches amenorreicos. + Hirsutisme, ecantoss nigricans, ebesiad pcarente android con, un cociente entura/cadera > 085) y acné, acompaiado a veces de alopecia, Varian on intersdad y en frecuencia. El grade de hisutsmo pusdecuantfcarse meant a excala de Ferran y Gallwey, 4+ Resistencia ala Insulina: tancolas mujeres delgadss como abesas con, SOP presentan ura mayor frecuercia de resistencia a insula y OM tip 2. Las guiat menicanas referen un 62.75% en pacientes obesas Yun 31% en las no obesas, + Ineolerancla ala glucosa: afta cas la mitad de las paciontes con SOP. Un ao% de las mujeres con SOP presenan intoleancia ala gu cosa yun 8% ene OM Epo “Brecuerda En el SOP hay anovulacién, por lo que! esgo de padecer cincer de‘Manual CTO de Medicina y Cirugia, 5." ed. ENARM Figura 3.1. Clinica del SOP, 3.5. Diagndstico 4+ Anica: a sntcnatloga es muy variable, si ben las maifestaciones leas tipias son: anovulacin, hiperandrogenismo eifetlidad + Laboratori: el aumento de LH la disminucion de FSH provocan una Felacidn LH/FSH > 2.5. También se produce un ineremento de andrége nos ovdrcos. tin elevadas a testosterone, la DHEA ya andros- tendlona, Osminuye Ia SHAG. Las concentraciones de SHBG estén controladas por un equlltvio de inflencias hormonaes en su sintsis hepatica La testosterana es inibiora, mlentras que ls estrégenos Y la troxna son estimuladores. Hay aumento de la estrona. La pro fgesterona est ausente en la segunda tad del cco, por lo que no Se eleva la temperatura en este periodo (lacuna de temperatura es ‘monotésia). El perl hormonal en el SO? se muestra en la Tabla 3.1 =n. 005 ng/mi a Eva mentee Nema cumini Cac eto Tabla 3.1 Perilhormonal del sindrome de ovarlo paliquistico + eogata: Io ecoprata transvaginal debe cumpli ls siguientes cnte os ara sospechar SOP: presencia de 12 mds folculos con ddmetros de 2-9 mm yfo un volumen ovarico mayor de 10 mi. La combinacon e los enters ecogrfeos y hormonale elevacion de tH, dsminu: ‘on de FSH yelevaion de androgenos) permite lagnostcar SOP con atta sensbildag (98%) yespectiidad (93%), ‘+ Resstencla a a insula a ineulinoresstncia no ee cansdera un criteria siognéstco para SOR pero su dentficacin permite concer _aguellas pacentes que se benefiiaran con un enfoquehscia a reduc: ‘én dela restencia ls nslina Se evalia mecante la sobrecarea cral de gucosa con 75 gremos. recomendable realizar una prueba cal de toleranca a pucora a toda as mujeres con SOP, en aque las que presenta un elevado riesgo de desarolr diabetes melitus tino 2 (uerte histori familar de diabetes, IMC superior 30 kg/m, antecedentes diabetes gestecional), repetia anualmente. También es posible evalar la resistencia aa insulina mediante el cleulo del HOMA lnsuinorresitencia sls valores se encuentran porencima de > 2,5) QUICK! (valores narmales por encima de 0,33) + Sindrome metabolico::erealzausndolossigventesciterios incre ‘mento dela presién sanguinea (mayor o ual 2130/85 mm) incre ‘mento dela crcunferencia de cadera [mayor o gual 3m, elevaciin ea glucosa en ayunas (mayor o igual 100 mg/l), dsminucion de los joes de HDL ipoprotenas [menor o igual 250 mg/l) yelevacon de los ives de trigicéxidos (mayor igual a 150 mg/l). + Laparoscopa: permite apreciar el aspecto de ovata y tomar biopsias pata estudio ratomopatcliico, + Anatomia patlégic: sunque pcoporcion e! dagndstico de certezs, poco habitual realizar, + Sedebe realizar agnéstcn diferencia cone hiperandrogenismno de causa suprarenal por défits enzimticos congéitos de tipo arc, como la 21-hidraxlasa, y con tumoraciones secretantes de ‘esteoides androgénicos. también con variacionesen as riveles de ‘steroids por alteracones en la concentracién de proteina transpar- tadora de esteroides senses (SHBG). Para realzar el dlagnéstica de SOP es cecomendable usa os riteres internacionales estabecidos pot diferentes socedades ceticas [ESHRE/ASRM). Para ello es pre tiso que complan dos delas siguientes ves carateriticas después de Inexciusin de trastoroscelacionados = Oligowlacén y/o anovulacion Datos clnios © bioquimicas de hiperandrogenismo. Con exo sin de otras causa de exceso de andrégenos arios poliquisces, defnios segin ecografia transvaginal. Con que la imagen ecogritica sea en un solo ovario es su 3.6. Tratamiento Depende dela forma de presentacién de este sindrome + Pérdida ponderal:consttuyela primera opcionerapeuticz en pacen- tes obesas. La pide de peso puede reduc el hipeinsulnsmo © hierandrogensmo, reduc el iesgo de dabetes po 2 y enfermedad cardiovascular, regular la menstruacin y mejorar ls poslibéaces de gestacio. + Olgomenorrea y/o amenorrea: os anhionceptivosorlesconsguen regulaiar ls relas en estas pacientes, reduc el ieseo de adenocar- ‘cinoma de endometricyfenar el exceso de sinteis de andedgenos. En aque pacientes que no descen tomar anticonceptivos, debera presebirse Ia toma de gestagénos para induct una hemorragis por deprivacin por lo menos coda 3-4 meses ‘+ rsuisma: para su tratamiento sintomatco, se admissarin an onceptvos oraes, que dsminuyen ls procuccién de esterodes suprarrenaesy ovis, reduiendo el heute hasta en 2/3 el pacentes.Sifuera preciso, se 2socaré un antiandrégenaespronolac: tona, acetate de ciprterona, utamida, cimeticina, fasted, dex rmetasona, pedrisona_). Ant cvlquer tratamiento antandrogérico en mujeres férles debe aseguarse la ariconcepcién efectva para ceitar a riesgo de feminzaionoteratogena sobre el feto. os ania. rdgenos de efecto prolongade deben suspenders al menos 2 meses antes de buscar gestacién, + Insulinoresstencia: en pacientes que presentenaleracones en el metabolism hidrocarbonado ests demostade la utiided de antiencos ocaes sensbieadores ala insuina (metformina). ta met- formina no solo mera la sensbiad ala insulin, sino tambvén hiperandrogenismo, dsminuye la concerracén de LM y aumenta la ‘SHBG. Un aspecto novedoso lo consttye la utlzacin dela mero: ‘mina durante el embararo que parece mejorar ls tasas de abortoy de iabetesgestacional, sin eects teatégenos Esterilidad: el ratamiento se hace dea siguiente manera = Inducelén de a ovlacén Gra de clomileno: esl ratamientomis uta, Indice fe ‘omlacin, inci, a aces, onaciones mails. Se cons- ‘era acepabl su empleo durante un maxim de 12 mess. > Gonadotropinas: la FSH que seaport refuerza el déict be FSH endigena. Entra riesgo desindrome de hiperes- timulacin ovricay de embarazomiple “Wdlave £1508 es una ateracon muy flecuente, de eticlogl desconocid, que ‘se cracteria por una elvacin de LH com nivles de FSH normale! bios, porlo que e cociente LH/FSH ests aumentado (> 25). 7 Un elevado porcentale de mujeres con ovariopolqustcosuften ake- raciones metabolic (ndkome 1, por lo que es muy fecuente la aso- ‘acionde-resstenca aa insula, obesdad, hipertensén.dsipidemia, hhpernigicerdemia, iabetes tno I, anomalas dea coaguactn y det ‘metabolism esteroide. Todas estas ateracones implican un elevado riesgo catiovscuer os sintomas pcos on obesidad,tastomos menstuaes (cigomeno- rea, opsomenorea, hirsutism, esstenca insula y estelidad, sta Uiima ese sintomaaisado més fecuentey est motvade pola now lacin crénica que presentan ests pacientes, linicos 03, Sindrome de overio poiquistio | GC = Cabergatina (uotr0s andloges del doparsina como bromocrip ‘tira, Iisurid,etcéter) sla PRL est ata. ~Destruccin ovirice parcial con electrocauteriacion © con {ser por via laparoscépiea(driling):hace que csminvya sin tesis de andrégenos,establizindose la relacin LH/ESH (anu mente sereaiaba reseccén cuneforme del var). La tendencia actual para el tratamiento dela esterlidad en e SOP es usar, ‘amo primera opcén,clomafeno y metiormina, Si fala, se empean gone Camaunamaymcderce | ankreeptna se 9% Stenfospmen unerbaam |ectcarenedetmoneno | elncomentoquepiede | Geekcowcouraestea | Sere ExCcomenina angers sera depucs rem ae poe feauuetnincondels | dlaniacon sens Zrncnepar erm Exeaiconero binds erage Te . Ehieenwnbcocetinen | otccennana 3885720009 | onic coer ee aotey | amteuonaneaenss | 5 Iertcone mmgone Meni te ids rel pio de scualsnpoeeon is itn 0 eesces Bie derail larcinaiorie —Snearinodeacin — aipeiomen iad Sepdpenirinsgiews Rr: bas Sonneosortenpanies | Sbrco cence fennaeesenedaitctcar |~" Nass ures mec PE, leetiacscinenee | wseblenmadyecn |< Nats eoeeog as | seciomerns nquete omar Cea ice pera eee eee eleceen tien al + Romenepao a Enero yeti | ea ucce fire Serpe [eM vecen Do cnexiiddes irons SEoiidmarine™* [+ ine conettonone geeagt ebaplcaciondeinyecoen | bsHeo Danes + Eneshomerats ines | Note none 1 Setar uns Stes contenen ronteenedeaierenles progestin Inpotecsion Ereconcepvase enteree ody 290 cas Implants subdemicos Son unanteonceptivo temporal ‘de acon pclongada atin tnvesceum sien ‘be rac continy god ‘ela subarea hormonal ‘Sistemas intauterinos (SU) Sberadres de homonss Consttyen un nuevo meted Ce artcaneegeonhermons elerencadelsOU, 50 ‘entienenfrogestina que Noealertaneniean el era uments devi Selmococecs babe sonlacin iin parca Selnonascon ‘Ramet dela densidad Seimxocenn ee eral “Tabla 5.2. Cvadro de métodos anticonceptvos(contnda) Son suamente eoces deireertnts rong dese egy evesibles Laer meta de is assy watmiertoespectco Selprbiema Fun aniconceptve stamente ca pate delaeaehoraede spleacon ise ‘fecha e 99% Froteccba anconceptve asta por afos Con ana aca superior al 9%05, Control de fa fertiidad | GC | Estetizaion femenina sel metodo de mas alta eee Bee arocdae | ees Felopiopsrmmpear que ccura Ibn del nso con | espermatarcide que produce ua esteridad — eno Seeanaiware Tecrowpmenpon |Siepemsemen |’ Sulvonanncas Seema’ genoa || kcmec peste Sotto |" Bieler ceen | cose senemnet ee Sree ames » Tne as emma es oir __ Ra rn | Cranage Santee Peeetelierine | Raine deans [Frames gran S00 Contes | soaueens cena Se wees [specie | Sinkratore Semenotecemaess Yemen ee |Siaveteerdeesrcre | Sins | | ate dest atocitor | lainserciin de cont | Preserativomaculinlcondén Aclamedantee| tana | Flcondon eeu ch Fico qémcode cn | cesar no ncesta supe espematezodesycorabuyen | médica peverelTs seviaraiuras TS Dategra Sere aaa ee a eee | eee ile aes elpasoalosespematoroides | ena ae, lige |. ise sco Fe es eometaeieen | neorcecee Ve es Bi pee Se 0 eae early Seueroter «| im eorean | yearn eteueouerno, ‘atanco 3 epsco| Ge espematezndes tere cenaalguras TS ‘DrnomrommuenneiOW) — Aimevaivecccadce nde exreseer Preveneerttacen ols tasbde ordoper bs ater more eben potownyore Yonesecueainameo~ Bestino procs Birdenercorsdeedcrcone | Geepemesquelegint | nfccones Sovarc, ciauoybsneparin —|- Noesabatho Simnuyectnanease | + Ese Seema ue peretan |” elects io ‘mucus cera, proveca ecoretoroucon gene teracoes en lenaoratno remalyconpostidad ‘Seembarans Se fora lnm rtrd + Noes contandicaso con 'stema de medeomentos como bubs Sambreos + HD Udecobre puede Ivan en pedo se lactarcia se pede inuraralarcuato Samana: delparo Yeesputsdeunabaro + Noesrecesto perodo Secexanco “Tabla 5.2. Cuadro de métodos anticanceptves(continuacion) + Ape derabene prcteaco | Sucectivdad Ibopeacién picdeccurrun antenceptives de 99% embaaro + Etosntervencones etn “onvandadas en pacientes ‘on antecedetos de arent, ‘edomevionscrunio mses Des pelipetonas porlsatestad epee Suprtecocn elimtada (1 hor) | Lacechs * Debeninserane ares deinico | antoncepta dsminuye el conacta genta onl usoimpeects Se abe quel us de maroc! puede ccosenresonesen ego ‘gna ret prpcandoun meyer riegoderansmstn deinkecone, ‘ink de Prelose abe de eto suso lenconbnaccn coreeipermicde ercondones Dheutadens colocacon ——_ Suelectidad Poca diponbleas anoconcetva es de 95% Unmoercozoqed pesenatio main Incomputidaden pesores | Suefectbitad sega alex antconceptiva ws el 96% Aignasmyeresexpermantan ura | Suefecwcad rerecon lees lcauche, tacon | antionceptia er Sel 5 Vaginal ifeccen ‘eso de embanzo Ssuetecrcns aticonceti es del 6% + Thne que sermserado porungnecloge + equerecontotesecogrtns penodcos ‘nave de or shel DU es este Schacomerabado us mayor ‘erotiad deerdemerio sets + Nopumde tivae ences decree dee. enemeds pen infamatoa y mamas Seto presenan con ‘angteso porateManual CTO de Medicina y Cirugia, 5.8 ed. ENARM ikonceptvos anil) Lacombnacindehomanss | Lapiteciin aniconceptva + Nasecuentaconprotcoén seuss conecamente vaginas Temperatura besa Mococerealosiings Lasseoesones tenen un disen ‘que alearean suzurto maximo Yoenmasrestaloasesiabes \himeds apa contin ‘taro elesta utzandoe | cotointerumpdoo wanda un ‘ratodo de arershas dae espe ce dco | acanca mates La bcanca mates aden ‘de arertr sopra lath erceteton srecaneptesy aya 2 espalarosebararas En ates en desalo ‘slactaels mater protec ateancepts mayer ue cusger oo e040 te tenet aloe oran ‘Jadusimentey sn fcimente Sorbebs por agi petando ticimente aa sarge Dats mindiio ota cerebo innwirlnomancon Enestecasohay qu ear [Gheiconessnuales 30 rtecén dese el a8 rasa a1 delete La tempera de una mor subedea22asec deat 210% ceca del tempo. ‘nqueccurelaondacsn (Gernmadanenteamiad elec mens) La merrevsa cada da tere Secrecnes cee Puede ‘ue seniahumedad ents abetua desu vagiacquevea ‘ececones en eed ‘ene! papel hgtnico Sibi adenels recencs sreuigtscrcen poe Elefetsntconcepno es ‘mayo duane amend proc pos lactancie ‘atna,yeslesutoso eta ibracion de prlactne Yyerdofina sumac por ‘Gevccon el pexan ave ‘sere cons hermonde ecear pals onsen Ea imteypeo Sea orton ‘Suavarce mez cepts, Gelpans se aonza 91s 7 6a de Cement naar alae Para evtar wn erbsnzo laarea debeevtar cata ‘ilar metodo de Stes (elcarolmerumpdo curante bes darfeies ante ls pers dace abe comand ure Silo potloque estecomencabe (tar unmétoda de barra complement duane ‘ete prods para educa posed dun emram + Nepotege conv is iciones Setranamstinvxal ncyend flv quecausae SOA Antec tenerevextemetoa0 | larer dete regitarel numeo edias que ven ada une de ‘scetrmenuae al menos Chane ewe pre da de sanqodo mans slemprese coers| Comoe’ + Noprtege conta as, incoyendo VM que cause SDA + Nopasertenes acon Serials duane as ties + Dete tere conacmientos ‘de coma maar ates Ylevarun est + Gimiger debe oma temperatura de a misma rane, yaseaor\rectlovagnal yale ‘ama ora toss manos Ses ovine ce ncaa + Noprtege onal, Ineyendo eH que cause 0A + Sparen normed Sesececone de una mje ude tan vee cto Potion experi Ineccores agile y ios ‘meakarertes + Decora imiase ain 5 yun no poraue bs fuldos ‘aainaesyt samen pin Ennlunaie cana secrecones + Nopiotege conta sineciones esansmison seal ncn elves quecaisae SOM No pctege conta a5 ncuyendo vBqve causa SOA laprtecn atecncertva (4195 9 fects Suetecnidadentconcentra cide 72825, ‘Nou:ringun metas antconcepvo puede conserve mor que oto me foment equa ics metodo ne suindcaonesydebers burs aout que 8 ns ‘Sorea ga 3s eeurstancay permits sa mejor ls ene a eae tena de ccs metodo aumenta coredebemente ase sk canstmentchewsanc Popa pa rund aahesad amt concepts “Tabla 5.2, Cuadro de métodos aticonceptvos(eontinucein)“Palave 1B dispositive intrauterine (DW) produce una teaccin iftamataria que imerfire en el tansporte espermtco € impide I Implantacn. Su _|fcacia es potencsda por el cobre tiene también acién espermici) (00 ellevonorgestil croduce atta de las lénduls del endometio yada el moco cenica difcutendo a penetrcin espermati). <1 ELDIU ests containdicado en casos de embaraza,nfecion peli, e- Cente 0 recurente, tumor malign cervical 0 uteri y en sangrados ‘uterinos anormales 0 tratamientos aniccagulates. Sin embargo, en ‘este mo caso, ise puede utizare DiLevonorgeste ya que, al ac- ‘wor localmente reduce e crecimiento det endometria, o que mative ‘una reduccin del sangrado tanto en cantidad coro en duran Tam ‘bin, en comparacion con los 0s DIU, reduce el iesga de enfermedad Inflamtora via y de embarazoectépico. Los anticonceptives hocmorales presentan varios mecansmas de ac- cir inhibin de la Grit impen el pico ovata de LH ateracén 35 aflos, no fumado- 185 > 40 afios antecedentes de trombossprofunda o eblisro pul- ‘mona, alteaciones de a cosguacion,clabetes con afecacin vascu- la cardopatis graves.) Oras contiainccaciones para su utlizacén ‘son: pacientes con afectacién heptic importante (adenoma hepstico, hepatopatasactivas porfiiaagude intermitente antecedentes de co- lestasisinahepaica, crass sanguinea, sangrado genkal anormal no fila, er, 1) Hepatocellar adenoma, 2) Massive aerial thrombosis, 4) Arterial hypertension.nn 0 Lapate qe mis stein equeteeseapraode tum, aestericad se define como la ncapacidad de uno 0 de ambos miembros ea prea pra la concepcidn natural en un plazorazonable. Present una prevalenca de entree! 10-20% ‘+ Esteldad primara:incapaciad de conseguir una gstaién espon: tanea desde e nici de ls relaciones sexual sin que, al menos durante un af, se hayanutlzago métodos anticonceptivos + Esteiidad secundaria: incapaciiad para conseguir un estacén espontinea asa consecueion previa de un embaraze, + Infertidad:inconacicd de lograr un reién nacido viable ts, a menos, haber lgrado dos embarazoscorsecutvos. + Subfrtidad: incapacidad de conseguir una gestacién espontnea en un priodo de repo superior al delamecia de la poblacin, 6.1. Causas de esterilidad Se consigere Que €! 20% de elas son de causa mia, el 40K de causa mas cull yl 40% de causa femenina (Tabla 6.). Fctor endocrine ovtco: (ausas gents interne anowlsctn sndrme de cvaros de Rinaohe Ros asic, olqustccs fate Needeiaene, miodlectn del comosomay, Fipepoactnema,npotnidire, _ srdiome de srs alos peondrgenema rssenca ala ancegeros sore Se alan Intl arene poten Caviasno gentcae once, ‘anectomio sbracoon de conus deere ves seme, fistuncon sonst a teste irsccen Factor wetin:sinequis bas, loos mamas suerucos, rmafomacone: miletanae + Factor tubopertoneat Enfermedades semis tumor endaneriossobsrucsén wars puta sredess hemocomatss, cngeien rcios | henwocone aos Tabla 6.1. Cousas de esterlidad Factor femenino as causs dentro del factor fernenino son las siguientes + Alteraclones tubdileas:representan la causa mas frecuente dentro el factor femenina (40%) Generalmente son debidas 2 secuels Je 06 Esterilidad e infertilidad procesos infecciosos © inflamatoras como: EIP,neccones posta bora, infecciones puerperal, hicrosslpins ‘+ Alteraciones ovéreas: pueden estar debidas a ateracones org as (agenesia, endometrioss, tumores..) 0 funcional (ancvulaién, Insufelencla de everpoliteo ‘+ Alteraciones anatémicas: ls que se presentan con mayor frecuen= cla son adherendasuterinas, esiones endometriesorgénias como lions y miomas submucosa ‘+ Alteraciones de la migracién espermitica:procesosinflsmatoros saginales, endometris,maformacones, alteraciones del moco cer viel ete ‘+ Alteracionessstémicas: son proceso orginicos que afectan ala neu rohipatsis 0 alas glndulassuprarenales, enfermedades sstémicas raves, ateracones tcideas, cbesidad, adegazemiento extremo, abuso de drogasytxieos Factor masculino Se produce un aumento muy sgnfiatvo del estrlided masclina en las tas decades. Las causas de a mma varia en as cilerentespoblaciones estuciadas. Entre as més frecuentes se encuenan as siguientes: vario- Cele esterided masculine de caus dione, nsucienci testicular, crip ‘rida, azoospermia, ocuiendiimits,alteraconeshipotaléicas, et, Factor mixto 0 de origen desconocido Supone entree 10-20% de los casos, por eausasidiopitcas,oporreaeion inmunolgica al semen queimpide que penetre ene maco ceria. 6.2. Estudio de la pareja infértil £8 objetivo del estudio dea pareja estrl es realizar aquellas pruebas ag dsteas que objetvenalteracones cuya corecién Se asoie con tasas supenores de gestacién, evtando las pruebasinnecsarias que demoren e! ndstcoyencarexcan el proceso. Entre las pruebas que deben realiarse blgstoriomente en todo estudio de exteridad ze encuentran + Anamnesis, exploracén yanalitea historia clinica genera, ineclé- cay sexul del pareja. Examen isleo a ambos: ince de masa cor- oral, desarrollo de crater sexuales secundanos [anne mamaria, ‘waar lteraciones visuoles, aumento de tamano de glindula to es, presencia de galactores, dition de vaio corporal ezcala de Fertiman-Gallwey), genitals exteros femeninos pare descartat ma formaciones malleranas,tacto vaginal y especuloscopa. Enel hom bre: presencia de gnecomast,reién Inguinal, tamao y descenso testicular, meata urinario, escro%, tacto rectal. Se toman muestras para ctologlay se hace un estudo analitico: hemograma y velocidadde sedimentacin, blogic, orn, grupo sanguine, Rhyserologae frente arubéo's, toxoplasmosis, fl, hepatte 8, Cy Vik Ecogratia transvaginal: informa acerca dl Utero los anes ls ps: bles ateraciones morolgias, sl came de la patooga endometrial la endometriosis los ovaries polauistios te Perfil hormonal se inclu ls determinacion de FSH, LM y estradiol ena fase focuarprecor (2-4 dla cco), progesterana da 21-25 del cco menstrual proacina, pel trode, glucosa ensuing inde pendiertes del da de clo menstrual Los valores de referencia se ‘muestan en a Tabla 62 210m 2080p0!m4 $20nq/m “Tabla 6.2. Valores de referencia del perf hormonal zisten tes parimetos dagnésticos que presentan una marcada cores: pondencia cn a posbildad de conseguir un embarazo + Conflemacién dela ovulacién: is écnca de elecisn esa determina: cin de progesterona plasmic en mitad de la fase lita, También podria valorar mediante la curva de temperatura corpora, funds mentada en el pequetoinremento de temperatura por el efecto de laprogesterona, Aunque es un método barat resulta engoroso, poco fable encode para la paciente ‘Seminograma 2 estuci l nimero a moutida, fs morfloga de oe lexpermatouodesy ls caracteristicas fleas ybiogumicae del semen El test de capactacén espermatica @ REM es Ul para ieiiar el nirmero real de espermatozides con mejor movildad, ura ver de echados el plasma seminal, los esperatozoidesinméuis yas clu las inmaduras detritus que pudera haber en la muestra, Confrmacién de la permeablldad tubsrea: 2 Hsterossipigowrti SG) es el métado de electén. Conte en la viualuacdn fuoroez pica yraiogréica dela cavidad uernaytrompas, rasa inyeccién de ‘contrast opaco, 2.5 das después de le menstvuacin, Permtevalorar tuna bstrccéntubricayocasionalmente puede estar eapéutcay repermeabilizar ura obstruccién tas a ealzacin Figura 6.1), Ena prueba en ocasiones dloosay este posibikad dereagudzacin de un bscs0tubo-ovrcoo enfermedad inlamstria péivca antigua (138) Figura 6.1. Hsterosalpingogratia que muestra obstruccin tubirica bilteral 06. Esterilidad e infertilidad | GC La siguiente serie de prusbas nose realizar de manera rutin, sino en furcién de a sospecha hagnéstia ‘+ Laparescopla: es compiementra als HSG, Es muy itl en al dagnés 1a y ratamiento de adherencasy de endometrics Test poseotal: se lew 9 cabo cara descartar incompabbilded de ‘moco canto espermatooides. So se usa en parejas venesy con storia corta de esterlida Histeroscopa: permite vsualar la caidas uterine y, en ocasiones ‘ratar la altercion: en casos de palipos, miomsas, sineauas,tabques terinos, ee st indicada en pacents con abortes de repetccn © ‘on patos pretérmina también en pacentes dagnostcadas de alte ‘aciones en la cavidad uterna por histersalingograia © cuando no se encuenta otra causa de esteriad Biopsia de endomet antguamente era oblgada, hy su uso esta isminuyendo, Determinacion de antiuerpes antiespermatcns. Cariotipo: se reaiza eno caso de sospecha de anomalacromasémica eos progenitores azoospermia, abortos de epetcién, his previos con aneuploiis, tc ).No consttuye una pruebsimprescnaibleen el estudio basco oe esteiicag Deteccién de mutaciones de Ia Mbrosis guste: es oblgatoria en varones que presentan azoospermia obstructs y se demvestre38¢ nea de los conductosdeferentes. En varones con recuentes exper: micas muy bale 2 deben determina también le mirodelecones debe realaarsepremenstrusimente, Aunque el cromazams ole deeciin del braze coro del comazoms 6.3. Tratamiento Coma lascauss de nfertlidad son mitpes, se debe hacer un trata Indulizae para cada caso. Farmacos empleados en reproduccién asistida Crate de clomifene: Sn. un antesrdgeno que acta bloqueando los receptors (ue el primer térmacowtlizado para induc a lasecracién hipoisaria de FSH, Seerplen par la inden dea ow lacién en pacientes con oigoanovulacin ynveles de estgenos noe males (ovario pliuistico}, Gonadotropinas: ob:enidas por purficacdn # partir de Ia ong de rwjeres portmenopsusics ( (ee, reprodaccin asia, ya que recutan fliculosy stimula su cree iN), se utlcan para ls estimulaciin ovérica en denies de ‘into al mismo tempo que faitan su maduracon Gonadotropina coriénica humana (hCG): se adrinstra para dese cadenarla owiacién, que se produce unas 34-35 horas despues ‘Andlogos de la GoRH:evitan el pico prematuro de LH con lates rizacin posterior del foleso que, con trecuenci, cure durante a testinlaeon con gonadotropinas Exsten dos pos ls agonists, que dminstrados de forma continua provocan una liseracién ical de onadotropina eect flare-up) que va seguiso de un bloqueo reve sible de a liberacionhipofsara de SH y LK, y los antagonists, cue producen un bloqueo reversible de receptor de GnRH mediate una Unién competitva del misma, sn activate contro de! crecimiento fotcular se hace mediante determinaciones se doe de estracaly ecogratisManual CTO de Medi ‘ina y Cirugia, 5.* ed. ENARM Técnicas de reproducci6n asistida Las tericas de eproduccin asistid son as siguientes: Inseminacin ati conyugaesla tenes mas simpeyla mas used ‘Se necesita que ls trmpas sean permeablesy que en el recuento de espermatczides mévies|REM) se recuperen mis de tes miles de espermatczides mes progrsivosposcapadacén Conssteeninduc Incwacisn eitraduiecon una cna l seen capac del esryge dentro det itero. Las indiezciones seri: cigrastencteratozoosperis, incapsedad para depoitar semen en a vagina, distunciones owls, Factores ceria, actoesuternasy esterlidad de orgen desconcod, Inseminacién artificial con semen de donante:ssimiar ala anterior, ‘eto el semen que se usa procede de un banco de semen. Uti en «casos de azoospermia y de mujeres sin pare. Fecundaton in vitro (FV): 135 induc aa ovulacon, erecogen ove tos medantepuncion lular wa vaginal con contol eccerafico (rara- ‘mente con control endoscipico). Se ponen en contacto ls ovecios ‘etraidoscon os espermatoroidesy, una ve consequialfecundscin se trasferen no mis de res embriones. Los embriones no ranstridos son eiopreservado y ransevidoseneelosposteioes. Puede sure: tarleincidenca de gestaconectpic ode sbortos, pero no aumentae riesgo de maliormacionescongénits. st indcade en caso de Patologia tubsric blteral, como obstruccén de las romps. ~ _Insuciente nimero de espermatozoises para realzarinsemina cin intauterna = greaso de racaso de inseminacion nrautena ras cuatro sels nteros. Micoinyeccén espermitica (ISI): conste en inyectar un unico ‘espermatonoide dentro del ovocto. £5 una variante de fa FIV que ‘est Inccada en casos de oligospermia sever, Incusoextayendo ls ‘espermatonodes directamente del testo, También lo est en e360 45 os Neg xaos! Posto pons Polimentonaeaes | Quecals Yictemenar | cocobactce Detnados Metroid! | Metonaal sia tps | odedsricing “Tobie 1, Diferencias ene las vulvovaginitis 8.3. Gardnerella vaginalis (vaginosis bacteriana) x necesario recordar que es la infeccién vaginal més predominante en mujeres en edad reproductiva de pases desarrolados. Resta de Ia sus tituciin de la flora vaginal saprfta normal por ats concentraciones de Gordnerelo voginal, Mycoplasma hominy bacteras anaerobas. Clinica Aerosimadamente un 50-70% dels mujeres con una vaginosis est ain tomas resto retire aumento del uo, de calor bisnco-isices en cocasones, maoiente, No se asocan signs inflamatorios de edema o er tema vulva Nose ata ce una infecién de ransmisién sexual Son fcrores e iesgo la gestacion previa y el uso de OW.Manual CTO de Medicina y Cirugia, 5.° ed. ENARM. Diagnéstico + ElpH vaginal es superior a4, ‘+ Prueba de aminas: posta, Consste en afar en un porta con una muestra defyjo vaginal una gota de hid potisico a1 10%. Inme Gistamente se produce una iberacén de aminas que canlevaals pa rien de olor ei, 1+ Frots con tincién de Gram: presencis de ls cue-cels flacién de cocobocios enla superficie delas celuas vaginale) Tratamiento la importanca dela vaginoss bacteriana se debe a las complicacones on las que se relacona, En el embaraz0 puede estar relacionada con el arto pretérmino, Ia rotura de membranas y ls endometitis posparto 0 postaborto. En mujeres no gestantes es posible que produzca un incr mento en el riesgo de padecer una enfermedad inlamatoria pica y ‘ots infeccones,principalmente de transmision sexual, incluso el VI Estordindcado tata alas mujeres sintomaticas, alas gestantes alas ‘mujeres asintomtcassvana ser sometidas a intervencionesginecol6g ‘as (insercin DIU, biopsia endometrial, leprado histeroscopl, etc). No fs necesario tratar ala pareja de manera rutinara, pero sien casos de recidva xsten varias pats + Metrnidaz) aor sete das. Se considera tratamiento de elec + Metronidazole monodosis + Cladamicina en gel, site sas + Glindaricina orl siete cas 8.4. Candidiasis Clinica En el B050% de ls casos stn produeidas por Candida abicansy el sintoma principal & el pico ye escozor en Io vulva y/o en a vagina. La leucorres tiene unas caacteriticas muy tpieas, come el color blanco y la ‘onsistenclapastosa [pared al yogu), que hace que se achlers alas pare des vaginales ya vv, ‘Puede asociar molestiasurinarias con as elaciones sexuals, No sine: ‘uente que apareaca un enrojecimlento dela wa, Candida es un hono saprofto aislado frecuentemente en el acto genital inferiog, pero si se ‘encuentra en gran nimero, original agin sintomstia, La candidiasis 6 produce por la prolifeacién de patigencs oportunistas ante cambios ene ‘mecio vaginal, ena flora bacteriana local ena resistencia del hutsped, Se consideranfactores predisponentes:nivels ats de estr6genos (embarazo, antconceptvosoals, diabetes, uso de corcodes oantbotcos de amlo| lespeeto. Las pacientes con VIM nenen candidassvaginales més graves y frecuentes Diagnéstico + EhpHvapinaino suele varia entre 4:45). 1+ Frots en fresco: presencia de micallos 0 de escoras 1+ cult vaginal: es el método mas sensible yexpectico (medio abou revs) Tratamiento Los compuestos agbios son el ratamiento 6 elec. ‘Via vaginal: clotrimazo [de elecién en la embarazad, iconazol, ketoconaal, fentconaza y sertaconazol + Via erat itracorazo, ucenazol yketoconszol La via mas usada esa vaginal. avi oral ene laventaja de legar a eser- voto intestinal, si bien ests containdicada en el embarazo, Se reserva para recidivas los casos con afectacién digestive ascciada. El tratamiento de a pareja se realizar si tiene sintomas 0 en casos de candidiasis recil- vante {cuatro episodios anuales 0 mis). En ests casos estérecomendado hhacer un tratamiento supresor de seis meses de duracén, Parece ti la Ingesta de yogures que contengan fermentos Isticos vives (Lactobaclus ocidophilus 8.5. Tricomoniasis Clinica ‘Se rata de una infecién de transmisin sexual (TS) no wea con elevada Prevalencia, Est producida por un protozoe anaerobio yno es inrecuente ‘ue se aocie a otros micoorganismes como el gonocsco yo Chlamydia. Cursa con prrto vulvar intens,escozor yun aumento del uj vaginal 2 leucorre tipca es de calor amarilo-risiceo,espumosa y de mal olor. Es frecuente la presencia de dsuia, Ena exloraisn gnecoligea ee posible encontrar una vagina lleramente enrojecid yun punteade rojo en vagina Veer pequehas hemoragias subeptelies Diagnéstico + ElpH vagina sucle sersuperiora 4. ‘+ rots en fresco: I visvala el protozoo que ene farm de pera con iis en un extremo y, en muchas ocasiones, puede observarze su movie, + Gutvo vaginal ese! método defitvo para el dagnéstio, ya que es posto ene 95% de ls catos, Tratamiento Eltratamiente de eleccién es metronidz0l Pueden utizarsepautascortas ‘or su tei cumpimiert, aunque también es posible que sean pautas de Sete das, si bien no suele aplcarse como tratamiento inal y se reserva ‘ara aquellos casos en que el tratamiento en dois rica no ha resultado cticaz. Al eatarce de una infecci de transmision sexual, es importante tratamiento de ls pare sitematcamente para eitarrecidvas, O2be ev: tars e consumo de alcohol po su efecto aad, 8.6. Infecciones virales Infecci6n por papilomavirus (VPH) Setrata de un popovidae, que es un ADNvrus, de que se recanocen més 4e 150 tps vale. Econtgio por VPH se produce por micotraumatisnos 2 través del coto con una persona infctads, pore canal del parto © por ‘medio de fomites, con un perio de incubacion de entre dos yes meses de proms (esilando de uno» acho meses.Constituye a IS mas comtn,siendo la prevalencia de un 104% de media en mujeres asintomatcas, con cffas mas alas (22%) en mujeres avenes (20 aos); en verons ia prevalenis es meno, con valores mximos en la carta dada dea da, Nueve meses despues de a respuesta nmuntaria puede producirse ben une remision, 0 blen una infection persistent. Se ‘estima que s6lo un 1% de los portadores de VPH tiene infecién clinic, os Factores favorecedores de dichainfecién son la promiscuidad sexu a Inmunosupresén (tanto por quimioterpia como por Vil} os coricodes, lagestacin yl tabaco Ls estintos tips vires se dvden en dos prupos: de baja riesgaoncals- {co (ls mas frecuentes son los tig08 6 y 11), de ao riesgo encolico (los mis habituales son ls tipos 16 y 18, que aparecen en el 70% de los ‘carcinomas de crv (Tabla 82). Seha demosrada que en 99,7 eos ‘umores de vic hay ADN de VPX (de ta mado quelainfecion por VPA es. «causa necesria, pero no suficiente para el cncer de cérv) Eas esones invasoras, el ADN wirl etd habitualmente intgrado en los cromosomas de las clus neopliscas, 2 diferencia dela lesonesintraepielals de bajo ‘rao [cambios por VPHydplasia lve, en las. que a menudo se encuentra de forma episdmica exracromossmica, “pos de ores oneologeo | 1618 31.3835, 39,45, 51,52 56 585,68, wen 782 “Tposde ores onccgico | 611, 40,42 4.44.54 61,70 72.81 a) ‘Tabla 82. Clasiicacién epidemiologca de os tipos de VPH La deteceién de VPH-AR ee en los sguentes cos: ‘+ Prevencién secundaria en combinacién con la citlogia © como prueba Unica parla deteccién de lesiones precanceross dl céncer ce culo, ‘+ Seleecién de las mujeres con etoogis que peesentan alteracones ‘menotes que requieren reevaluscién para dagnéstcay eventual tamient, ‘+ Prueba de seguimiento en as mujeres tratadas por lesonintraepiteia cexcamosa (Si) de ato grado, para as poder redecir las posbiidades se curocinade reid, A. Clinica Es posible encontrar vaio tipos de infec y de lesiones: + Infecién latent: ADN vial posit sin angin po de leséncto-his tolépea + Infeccién sublinica: lesionescolposeépicasacetoblancas (lecopl sia) y dopasia + nfeccién civics: ls verugas los condiomas gets son ls esi ems Fecuones del apaato genital eterno, Consist en Iesones ‘ofa vores y pevanles pruriginosas de consistence lange y ce colraciongriskces 0 roads Los genotipos mis fecventemente Impiados son VPHS yVPH- B, Diognéstico | simple vita se observan ls cas lesiones cerebriformes (condlomas). Ena citclgia se encuentran colocts (bul eptelia con mileo engro- +80, hipercromitico y halo ovacuoizacién perinvclear), Con la colposcopla se aprecian tongs de leucoplsia tras la aplcacién de dido acttico, que se 08. Infecciones ginecologicas en va yvuiva | GC eben bopsiar. Es posible realizar el estudlo vicdgic en cores tulares (CR o hibridscion in situ) sobre extensionescitldecas (PR, hbeidacion inst ocaptura éehibedos C. Tratamiento £1 tratamiento de os condlomas depend de su ocalzacion yd su exter Sion, siendo su objetivo cas siempre estéico, ya que la infeccién permane- ceed latent, + Tratamiento médica: = Beido trcoacético a concentraciones de! 85% en aplcacén Semanal Remisones del 30% el watamiento médica de eec- Cdn en embarazadas. + Podofiotosina al 0.5%: tres aplicaciones semanales durante sels semanas, Remsiones de 70% + miquimed a 5%: tes apicaciones semanas un maim de 16 semanas, Remisiones de 60-70%, = Sfuorouraio, ‘+ Watamiento quirgeo: oxtrpacén uirrgica, eletrodatermia, cnoterapa, ser de CO, D. Profilaxis ‘Actualmente se comerciazan dos vacunas (bialente y ttraalente) para brevet lainfeccién por Vek, compuestas por partcuas similares a virus (UP, vase porte), sroaucidas mediante clonacén del fen principal ela cépside wal (L1) dels dss tos de VPH: portato, estas vacu nas no son nfccosas ni oncogénieas, dado que no poseen ADN. La vacuna bivalente confireprotecién frente alos pos 16 y 18, por consiguiente, sta destinada a reduc las displasiasy los cinceres de cérx provocads por estos pas, no proteglendo frente 2condlomas. La vacunsttraalente Confere protecion frente 3 los tipas 6, 11, 16 y 18, por lo que protege frente acondlomas, ems de frente a degli y cinceree de cérvx por Achos 90s La adminstracion de arbas vacunas es intramuscular. a vacura se puede administra 9 mujeres con citoogiaancemal 0 PCR-VPH postva © cndlo- ‘mas, sablendas que la efectviéad no esté demostrada ly slo protegeris frente alos tipos de VP), La vacunacén en varones est todavia en stu, sugriendo que supondria una menor transmison mujeres yuna esmins ‘én del carcinoma anogenital ss diferencias entre amas vacunas, ademés de que una de elias contengd os tipos mas, residen en el adyuvarte utilizado y la inmunogenicided ave provocan y cantndan siendo motive de estudio para determina la neces (ad de dose de racuerdo cade certo nimera de afos. Las mujeres acu ‘adas con la vacuna talent presertan una proteccin cruada contra los pos 45 y 3, Las vacunas han demostrado ser segura, inmunégenasy muy eficaces para Ia prevencién dela infecisn, del CIN hil del carcinoma in situ produidos ‘or lo pas vale inclidos en la vacuna también svian efcaces para prevencin de verugas genitals y tras lesiones geritales externas como elVall yal La reduccién del impacte del céncer de cérvxen la poblacién vacunad 1 58 verd hasta centro de 25-30 alos, debe al period de incon tn largo de esta pstologi. No abstante, no puede detenerse e erbado de lesines precancersas al ntroduir esta vacuna, dado que no protegeManual CTO de Medicina y Cirugia, 5.° ed. ENARM {tert a todos os tips de VPH,eunaue siposriscambiarias estratezas de | InfecciOn por herpes simple (VHS) «ribado de nce de cervix, endo la prueba cave a detectén de VPH, en lugar de a ctologa cervicovaginal de asta are, quedando elegads esta ima a pacientes con VPH. ease Enfermedades de transmis sewal,enla Soccén de Enfermedades Ingeciosas. “Waave 7 Lacausa mis recuentedeinfeciones wubavaginales es Gardner va- ial. Sn embargo, Candida esa que mis sinomas produce. 7 Lainfeccion por Gardrerela produce un fujo maokente gsiceo, eto sinembargoes poco habitual que produaca prt. diagnéstico dea ‘vaginossbacerana se puede hacer mecant a prueba dels amines, que sed postva,y pola wsualzacon de as cve-cels 1 Eneliratamiento se puede utizar metonidazol como férmaco de elec- clon ocindaricina. Es abligatorio el ratamiento de todas las gestantes or el resgo de pato pretérmino, Noes necesaro el tratamiento de [a parea de forma rutinaia. Aunque si estérecomendado en casos de recidva, 7 infeccién por Candida preduce mucho prutito asociado a leucorea blancoamatllenta orumosa y wscos, Son factoes de riesgo: embaraz, antconcepcion hormonal, diabetes, cortcodes 0 atbibtcos de am- plo especto Elagndstco se eazaré mecfante ecu, sibien un dato que perni- te erecta infecclén por Candida de tras wubovagiitses elhecho de que el pH vagina no se modifica <4). linicos Elvatamiento de eleccén consist en pautr derivado iidazélicos pox a vagina (clotmazo), aconseindose el rataiento por visor en ‘casos ecurentes. La patela se tata si presenta sintoras, Ls ineccion por ticomoniass suele ser asintomtica, La eucortea 5 abundante, maloientey espumosa. En ocaslones es posible que se V+ sualicen hemoragias puntformes ene rx El clagnéstio se realza por la vsualzacion del pardsitoen resco. El vatamienca de elacion es metionidzzl via oral. os factoresfayorecedores del infecion por paplomavitus(VPH) son lapromiscuidadsexval a inmunosupresén os coricoides la gestacién yet tabaquismo Hey se conoce que esta infeccin es un cla factor de Fiesgo de apacion detesones premaligras y carcinoma de ceTena gaan ae eltoqe de Green queay ue centaneens foo dees # ttre ab Janeiro epi comspnta as dia), 9.1. Enfermedad inflamatoria pélvica Definicén: sindrome cinico que consiste en dolor abdominal bajo, io ‘vaginal y que se presenta con la infeeiinascendente de gtemenes proce- Gentes de cérvixcon mayor incidencaen las mujeres con prctca senuales Ge iesgo,produciendo noo mis de los siguientes trastornos:endometio, Si, salpingits, peritonitis pica o absceso tubo ovarica, Caso sospechoso: toda mujer que presente dolor bajo de peis © con sn- tomas acompafantes como: uj vaginal, spareuna, metoragia, uta, olor febre, nbuseas yvoios aso definitivo: toda mujer que presente dolor bajo de pei, con os sin- tomas compaftantes com: uj vaginal, dispareunia, metroraga, sua, Golo febre, niuseasy wimitos, que se corabore con cutive, técricas de abinete 0 PCR Etiologia Le EP est causad por gérmenes que se transmiten através de as relacio= ‘es sexual, La cause més frecuentes: Nelserio gonorrhoeae (13,7), ‘sequido de Chlomydi trachomatis 114%). En algunos casos de portadoras de DIU con EVP se ila Actynomices sre Estos gérmenesprocucen nflamacién el endocérvx (endacerits.Con la seminacin ascendente, esos patgencs provocan inflamacin en todo! tracto genital superior endometrits) También puede tener un papel en la ‘ontaminacidn de las trompas de Flopio y del pestoneo, Hasta en un 40% de pacientes con salpingtis. croblona ad se ha dentfieada una infeceén palimi- Factores favorecedores Los factores fvoracedores dela EP son oe siguientes: 4+ ETS:constituye el mayor factor derese0 "+ DIU: as portadoras de OU tenen una inciderea entre dos y nueve ‘veces mayor de EP: silos del OI favorecen el ascenso de los gr rmenes. No obstante,evando se aplicacorectamente el DIU en mule ‘es con un solo compafero sexual sin antecedents de ETS, apenas aumenta la iniderea de 09 Infecciones pélvicas ‘+ AO: dismiouyen a incidenca de EW ya que proporcionan mayor wsco- sidad al moco cervical y dfeutan asa entrada de gérmenes. + Edad joven (15-39 3fcs) Clinica El sietoma mas frecuentes dolor abdominal bajo, que habituaimente es biatralyasociado a levcorrea, Sintomas concurrentessueen indica ine ‘ion de ots estructurs anatémicas. Asi por ejemplo, puede aparecer dsuria como consecvenci de una vets ‘Otros sintomassstémicos, como fiebre y presencia de nduseas, con vim 1050 sin els, sefalan inflamacisn peritoneal yuna ateccién clinica mis grave. Diagnéstico EH dagnéstco de EP es fundamentalmente clinica: orient la presencia de dolor abdominal blo, ebrey evcorea. Par el citado dagnéstco se requece a presencia de todos ls eriteros mayores yal menos uno de los crterios menores que se deseriben en ls Tabla9.1, aunque este dnt Clinica es poco sensible (65% y poco espectico (65%) Histor o aesenca de dle toon inser Temperatura mayor de 385 Doloralamwznctin cess | coco mayor de 19500 smisexpioncion Dole aselen erpioadion | vSGeleada eer Fcogata no sugetna Gram de exuadoracenea demosrando fcr paclge | Siplococorinraceuaressgesiorde (joocoen cultwopostivo pra gorortonae Baultve pstho ucts alearren ‘reco IFD de homeo wactoms Tabla 9.1.Criterios mayores y menores de EP exdmenes de laboratory gain + Fri + SG aumentads + PCRelevada, ‘+ Prusba de amplifeacion de ADN (NAAT, por su sis en inglés La laparoscopia ese! métoso diagnéstico ms seguro, aunque no es e! 4e elecion, por ser mas caro y complejo. Est indicaca en pacientes en ‘quienes hay cusa sobre el diagnéstica © en las que fla! tratamiento madi.Manual CTO de Medicina y Cirugia, 5.* ed. ENARM La ecogrtia pcan estudio habtal en mujeres con presencia de apn tiga, pero se considera sensbleiespectica en EP aunque puede ser de iad ya que dependiondo dela grec de padecimento se obseran datos copii variables, En eapas les encntamos mass pana elites poco defnido zona hipoecoicas. En etapas tars abscesosy adherens. {Enel Doppler colors observ aumento dela crn por hiperemia en as reds, as comotabiquesincomlets de as trompas de Flop inflam. Tratamiento médico El tratamiento ideal es preven la tansmisién de ETS. 1 tratamiento de eleciin cuando aparece EP es meio, 1 objenvo del tratamiento et alvar el dolor y conservar Ia Tuncion de los trompas: slo el clagnéstco el manejo prec reduc el némero ‘de mujeres que suten Ins eecuoas. Se toman muesta para culo y se ‘comienta Watamlento antblétice empinc. Tratamiento farmacolégico. “+ Ambisicor: siempre se debe incr aninicrobianos contra Neisseria Gonorrhoeaevchlomyelitrachorots “+ rotamiento ambulatorio en EI leve-moderada: se recomiends alguna delas siguientes alternatives (Ofloxacin 400 mg vo. cada 12 horas por 14 das, Levefioxacino 500 ma/ala por 14 das mis metronidazol S00 mg \0.cada 12 hors por 14s {indamiina 480 mg. cada Shores por 1 as Cefouina 2 gm. dos Unica, Puede agresarse metronids0l vo. durante 14 dasa cualquiera laslesiones malls yestensas, estar inccada la vuvectmia simple + Tratamientos destrctivs (vaporacién con ier: consiguen excel tes curaciones con minima ceatriaciény mejores resutadoscosmatics, pero cone! inconveniente de crecer de muestra para estudio histlé- {8co.Se pueden ular encombinsién con lo tratamientosescsonales, + Tratamientos médieas: se ha empleado -Muocuraco, interfere © Cdofovr cone finde evtare tratamiento quiizec0, pero con rest: 1ados my pobes. 10.5. Enfermedad de Paget de la vulva La enfermedad de Paget dela vulva es muy poco fecuente,Aparece sobre los 60-70 alos. Se trata de manchasoplacas mulpes, eriteratosas oan‘uecinas, bien delmitadas, con bores inegultes y aspecto eccematoso, {ue asientanpreferentemente en ambos labios mayores, erin y regién petanat a caracteristic histoligica més importante es la presencia de clus de Paget (ceuls de ctoplasma ampio y basbfle PAS postive con nicieo "Bilave 7 Elliquen exceroso es a patloaia mis fecuente a nivel del vulva. Se ‘vata de un adelgazamiento de la epidermis con engosamiento de a 80%) de larga evalucion: por elo, ante todo peut vuar en encanas se debe gescartar el cincer de ‘vulva. Con menor treevencisdebutan come masa, hinchaxén, ulceraisn ‘sangraco. La localizacgn mas frecuentes en los labios mayors (Figura 11.1) 50%). Suelen presentarse como lesiones unifocales de tamafo 1 Cancer de vulva Figura 11.1. incer de vulva “Bkcuerda ‘Ancona con prrto, se debe descartar el cncer de wa. 11.4. Diagndéstico Eiagnéstco de elecin esa bopsia. La vsuazacién tas a apicacién de scido actico 0 tas Ia tincién con atl de tlicna [test de Cone) cueds lego a seleccionr la tone a bopsae 11.5. Extension cancer de vlv se extende por ontinvida y pr vi linia, La eter ‘on por valinftca ela forma mis importante de propngacion de a ener ‘edad y constituye la causa mas fecuente del fracas teranéutic, Las metsstass en organos states son uy rca y tai 11.6. Estadificacion nla Tabla 11.2 aparece la estadicocon del cncer de vl,Leones «2c cnfnads al wh 0 psn, conto | esoma 2 cm cenimasn esa >| m,confiracst | slit per sn mera ganglonares Tumor de cualquier amato con slecacén de Vf wet, Wainer vagrac ara sin metasass sangre, Tumor de cuaquer amano con alecacon de 3 fer ue Wainer vagrac ara con metastasis irgionaes (0)1 meas ganghonres 25 en) (2)1-2metisasscanahonars (5mm) (0) Zomis mess gangtonates (2 5 mn) (2) 20s meastass angionees (Sin) INC Con gangs psevoscon enensén exraapslr “Tumor que mace 23 siperores vagina 23 supers eva ‘esac Seana (Taner ave evade vera super yo acon wea wa micou rectal ent yap es 2) Ganges ngunofemoe foto eadot fai career agra ae fae Tabla 11.2 Estadificaion del cincer de vulva 11.7. Prondéstico Los factores mas importantes son el estado cinco y la afetacion gan ‘ionar La cfa global de supervenci 3 os cnco aos es de un SOK. Las rmetistass ganglonares son el factor que més ify en ls supervwenci 11.8. Tratamiento La cruga debe ser e tratamiento de primera elecié, siempre que see facile, garantzando unos mérgenes de seguridad sufcientes y que no requera una arpa mutlaion. En la actalda, la base del tratamiento “Bliave 7 Elcincer de viva en a mayoria de os casos. s un carcinoma epder- rmoide (también denominado escamoso) Suele aparecer en mujeres mayores por encima des 65 ato, los factores de lsgo son el t= aco, os irmunosupresors, el cancer de cévi VIN VPH y la dstrofa vulvar con tps El sincoma principal es et prurto y ls lesones suelen locaiarse en os labios mayors 11. Cancer de vulva | GC Auirirgco esa escisin de a esn con crtero de radcabded, es dec, con lun margen macroscépico entre 15-20 mm yesciin en profundidad hata la fascia del datragma urogenital, polo que se evtan asi cups mas are sivas, no exeras de una eleva tase de compliaciones, as eas ganglionares inguinal consttuyen el primer excalén de drenaje lnftco de a wutva por tanto, son de estudio obligado dentro del trata- rmiento quitirgico. Para ello se podrd realizar biopsia selectiva de ganglo. centnela en cases seleccionados (tumores < 23 em) 0 lnfadeneetomia inguinal (eréress de todo el paquete ganglonaringuinofemorl superficial vy profundo} tratamiento raiotepico cel cincer de valva se reali, biscamente, mediante iradiacién externa del area donde asentaba ef tumor y/o ls ‘adenasgenglionares us inccacones sean: tumores supeiores a cm, argenes auicraicosafecos 0 préximos (<8 mm, nas nfovascular vloadenopatis histolbgcamente positives. La quimioterapia en el tratamiento del céncer de vu tiene un papel muy linitedo.Actualmente se utiza en ls estacoe avanzada (IV) E tratamiento detaledo por estadios seria el siguiente: ‘Estadio Ia: se reazaexéresis local ampli. No es precisa la biopsia Selecta de ganglia centnea nila lntadenectomia inguinal “+ stacio I:etratamento varia en funcion des las lesiones son late ‘ales ocenraes. En las primeras se realzara hemivvectomia lateral ras bopsa selective de ganglo centres olinfadenectomis ipsate- ‘aly 5ilos gangs Son positwos, se levard 2 cabo linfadenectomia bilateral. En los segundss, hemiwulvectomia anterior © posterior y biopsia selectva de ganglo centin'ao infadenectoma bilateral + Eetados tt vuvectomia radical ylinfadenectomia inguinal eom- peta blatra con rachoteraia posterior ‘+ Estadio IV: exenteracén pévia (amputacién en bloque de tumor, ula, ano, uretra, vagina. con dervacién posterior de via urinaria¥ igesova. Es ura ciugia de elevada agresividad y se realza en cor- tadas ocasones) infacenectomia inguinal yo¢hes,y radioterapia YE tatamiento fundamental es a cruola, complementada en estados avanzados po a radioteropaextema. En turores pequetos (<2 cm), se ealzaré esi local redial asociando biopsia selective del ganglo cemineao lnfadenectomia sl inadeestroma > 1 men En tumores de ‘mayor tamafo, se evar 2 cabo hemivulvectomia radical con lade ectomi bisteral‘Manual CTO de Medicina y Cirugia, 5.* ed. ENARM “Bhusy [A79.yearold woman, gravity 3, arty 3, was admitted to hosptal com- documented a well diferentiated vulvar squamous cal arcinoma.Indiate ining of ular burning. Her fay history dd not reves! malignancies the correct treatment for this patent: In first-degre relatives and her past medial history was unremarkable. At ‘Eyecologic examination the vagina, cervix and uterus appeared normal, 1) Racca local excision and sete! node dissection ‘whereas an ulcerated area (maximum diameter = 7 em) involving the cto- 2) Radical local excision ad blatrainguinotemoral lymphadenectomy is and both the right and left majra and minora abia was documented, 3) Radical ulvectomy and serine! node dsecton. Inguinal ymphadencpathies were biatral palpable. Bopsy ofthe lesion 4) Rada vulvectomy and bilateral inguinofemora lymahadenectomy,i Mm suns que hay que cores deals eee 3 ane dessins rans del ceva, 12.1. Biologia del epitelio cervical El epitelo ceria externo(ectocdna es plano polestratiscado El epte No endocervical es eindico, Sobre el arco cervical externo (OCE)suele ‘ituarse la zona de trnsito del epitelio poestratficada del ectocérvs clingrco del endocérvix, que es donde habitualment se ncian las lesiones 12.2. Patologia benigna Cervicitis La ntamacién del cuclouterino se favorece por: instrumentacin,coto, arto, version dela mucosa. Aunque no se producen apenas sintomss, pueden exginarinflaaciones més tas, que perturben a fertidad. Se cla scan en los siguientes pos ‘+ Inespectcas: son lat mas frecuentes, Suelen estar progucidas por cocobacls, + specifies: gonococos, sis, TB, Canlca Si se eroniican, producan leucorrea abundante, Las agresiones repetias precisponen ala metaplasia Ectopia o eritroplasia Consstuye ls presencia de eptlo clindrico por debajo del OCE (y, por tanto, visible desde la vagina, por lo que queds en contacto con el edo ‘agra host. Aunque a mayoria son asintomiticas, pueden eviginrleuco- rea hemoragia posta 1 dagnéstico se realza de visu por colposcopa. La ecopia es mis fre ‘vente en pacientes usuarias de antconcepeién hormonal. Metaplasia Este aparicén en el endocérva de epitelio plano pobestatificadoectocerv. ‘al de caracteristcas (maduracin ydiferencacén) absoltamente norma- les En general, coresponden 2a respuesta fsiokigca ante as agresiones repetidas un epitelo no peparado pa ello, 12 Patologia del cuello uterino Polipo cervical £1 plipo es atumoraci benigna cervical mds fecuente Son mas habitua- lesen muitiparas (parece que ol embaraz lo favorece) La edad de mayor Incidenca es enve 50-60 afos. Es una prolongacén habtualmente pedicu lade de teido endoceris Los pips cervicales pueden ser asintomstcos.E sintoma mis fecuente {la hemorragia. Es posible extiparios por tosién (pedlculados} 0 por resecidn con electrobisturl (sles), seguido de lgrado de la base. Se be realizar anatomia patoligca siempre, porque un 1% coniene 20035 Quistes ‘ccurren por dlatacién de una glindula. Los mds habitual sn los quistes {e Naboth (quistesceriales por obstrucin del drenaje ce as lindulas conical) 12.3. Lesiones cervicales intraepiteliales Enel ectocérvixeiste, de forma Folica la rvasién por tafe endocer cal esto ocurre en fa zona de tansicién de ambos: a unin escemocalum: nat) que, medante reepitlzacin, se repara) por lo que es susttuide por un epitelio plano polestratiicado xactamente gual a rginaro, fn oxaslones, el proceso de reparacin se modifica, el eptallo escamoso _quese origina noes normaly se produce una altracion de as cul que lo ‘consttuyen, Est po de lesiones se denomina dplsles dec, la spl sia es epitelio poliesatiicado con alteracones ena diferenclacén que nollegan asa tan ntensas como ls del carcinoma in tu Clasificacion La claiieacn de las lesiones cevcalesintraepitelaes ha ido cambiando ‘rac al mayor conedimiento dela storia natural de a enfermedad, as como a as majoras dagndsticas. a clasifeacén sca (OMS), en términos de dspasia, ditingue cuatro pos: eve, moderada, grave y carcinoma in sity. stoma de las NIC (neoplasia intaepteialcervcal) de Richart las ‘vide en tes grupos en funcién del espesor del eptlio escamasoafec- {ado por ls ateraciones clulares(: 3/3 basalt: 2/3; Il todo el epi, a dasificaién de Bethesda haba de Si (lesén inaepiteialescamosa) ¥ diferencia, por un ado, las ateraciones de as cls del eptelo esa ose y, por tr, las del epiteio glandularManual CTO de Medicina y Cirugia, 5.° ed. ENARM Por rela general as alteracones ctoldgcas se Informan siguiendo el esquera Bethesda, mientras que para las ateracones hstclgicas se temples la casificacién de Richart. En la Tabla 12.1 se puede ver ls corela- cién ene as derentes dasicacones. Tease | Dalasi madera Dalasi grve | | carcinoma st Clnceriewasor “2 AGUS See teed ‘CU cas escamosas au no nen aspect normal eo tampoco tienen ‘pected St oc cence ‘AGUS cus onde aro terenageco roma pero amgac enen ‘ipectode St oce chncer “Tob 12.1. Lesones cervicalesintraepitliaes Clinica a manifesta liiea mas frecuent dea neoplatla cerca intraepitelia que se asintomsia Diagnéstico + Gologia cervicovaginal o test de Papanicola, 5 el método mis efectvo en et erbado del cincer cervical Consist en large toma e cllas de vacto genital (vaginal, endocervial y etocerial con 1 fin de sospechar la extenca de cisplsias antes de que se haya raducidoimasidn del estroma por céllas neopisicas. Tene una baja sensbildad (50-60%), debida fundarentalmente 3 erores en fs toma de muestra yerores en lboratori, yun alto or- cantae e alos negatives, que pueden lear al 30%, La sensibildad par el adencearcinoma es menor que pals leslones escamosas. rnecezaro para una muestra satfactoria la presencia de clus endo corviales metaplasia eidermoide. Se.lspone también de a ctologia an medio liquido: consist en dir Ta muestra en una solucin fladora y procesarl, Esta técnica dsmi- rye el nimero de citlogas no valcablesy permite a realizacién de otras tenicasadicionales,comola determinacién del VPH en a mues- ea, Aumentalasenibilad con respecto aa ctologa convencona, sin reducr signifcatvamente su especcia, + Colposcopa. £ objetivo de esta prucbaes localiza lesones ante una citologa anormal, evauar las mismas y, si es necesri, hacer une bopsiadrigda. Se cmplementa con la tncién con Scido aétco al 23% con el test de Shiller (captacion deluged. os halzgos colposcénlcos anormales son los siguientes: epiteio scetobianco,eptello yodonegstve, cambios en fa colercion (euco- asia) debios ala necrosis y queratiniactn,neoformacién vascular, 1onas con punteado basil, mosaics ysuperficesiregulares con perdi del epitelio normal, que se ulcers. + Detorminacin del VPH, No detect lesiones, sino que determina recencie del virus. Ee muy senaibe y poco expecfis,sélo ee alice en aque pacientes que ya presentan algn tipo de ein (ASCUS 0 dspasia] pars asi determinar el enctipo de VPH y conocer el ies ‘oncogénico los Renotipos 26 y 18 son de alto risgo). Puede realarse en ctooglas gules. Enel algortmo que se muestra en la Figura 12.1 se refi la conducta a ‘seguir ante una toogaaterada, Tratamiento Elston dversos tpos de tratamiento que, bisicmente, se dividen en ‘destructor (que producen una destruccin fea de Ia lesién) y exc- sonales (con lor que ze abtlene una extipaciin completa, con efcacis sila, cuncin [+ omenactin Neca tL con LL cote [| ete | 25 secant Neoplasia an LL Ne curacion Insaeptela Repetir Legeado A sil ctotole eden! ee sr jie lh estar (eam) Negative contain omar Sequminto Figura 12.1. Diagndstcoy watamiento dels displasascervicalesHay consenso en que as lsiones de alta grado (NC Wl) eben ser 3m conzaién (Figura 12.2) ara eitar inaso En as de bao grado NIC 1 0 tadas 2 progesin a un cdnce ise acuerdo sobre cusl debe se la mejor condueta si el atamienta 0 ! sepuimiento, Oado e bajo riesgo de progresign aun cincer iar (19) ye ato porcentaje de egresion espontinea, especialmente en pacientes jovenes, el tratamiento sistem por ello la conduct s individuals en cas caso, lesones de bajo grado, jvenes, con ausencia de NIC preva, ausencia de Seguimiento,Sien el period “Bilove 4 La ectople 0 erroplesla cervical es a presencia de epitelo clndico or debs del OCE Se trata de un hallazgo muy fecuente en mujeres suai de aticanceptivos Rormonales. s un hallazgo benigno que no precisa tratamiento adiconal, sao que sea sintomatico euccrea, hemorapia postal La metaplasia conse en la presencia de pitt plano pollestatfca lo ectocevieal. sua respuesta folgica ante una inflaacién mas ‘© menos crc, pr lo que también es un hallago Benigno que no “Bhugy | 6t-year-old female presented with abnormal cervical cytology screening ‘compatible with “high grade squamous intraepithelial lesion’, ro visible ‘cervical lesion was noted upon pelvic examination and subsequent colpos copy, She has been menopavsal for eight years and had no history af ther ‘ecologic problem, Indicate the most cocret teatment for ths patent: 12, Patologia del cuello uterino| GC Figura 122. Conizacion cervical con asa datermica J Ls dspasa cervical se caracteta por la preset ena iferenciacion celuar que no llega 2 se tan intersas como ls el carcinoma inst. Ela esén premaigna del cincer de cervix. Se tratan, en la mayora de los casos, de lesionesasintomsticas. Por allo, es necesaia un conecto cibado mediante las ctologia cervicove BIS de bao grado se trataré mediante destruccén local con crotere: pi sero termecoagulacin, mientras que, strata de un Sit to d,s levard a cabo une conizacin, 1) Follow-up wth cytology ever three months. 2) Anc-inflammatory therapy and new cytology. 3) Cervical bonyuntena igang ue oe puede paar at 13.1. Epidemiologia fame Factores de riesgo Los factores de riesgo son ls siguientes (lgura 13.1 Factores de esgo (carver endometio dod > 0a beens Factores de eigo Promteuss incopacon de elacone sees, 50) msiprod Figura 13.1. Factores de riesgo en el cancer de cévixy de endometio 13 Carcinoma invasor de cuello uterino ‘+ Semualidad: el comienzo precoz de las relaciones (antes de los 19 aos] la promiscuidad sews son dos Factores de lesgo importants. Lapromizcuidad de los compaferos sxuales dela mujer es ovo factor {que aumenta la incdercia + Infecion genital por virus: ese factor de esgo ms importante, ‘PH esd muy relacionado conf génesis del cincer de cueloutrino Yeon ls aparicién de dsplasia cervical Lostipos ms oncogenos de VPH son 36,738, vue del herpes I, fefeo de a promscutad sexual se considera promotor de ete cancer. ‘+ Inmunosupresién eréniea: ol cincer de crv. es mas frecuente en stuaciones de inrmunidad defiiente, como en el caso del trassante ‘eral del VIN (eacionado con la sli recurrent. ‘+ Tabaco: es un factor de riesgo demestrando par el cincer de cérvx ((elacionado con Is dsplaia recurrent) ‘+ Anticoncepcién hormonal: as pacientes que toman anticoncepivos ‘oraestenen mayor riesgo de dsplasi cervical que ls mujeres que rune las consuieron ‘+ Deft congénito de o-1antitrpsina: a a-1-anctrisina parece prote ‘er frente al cancer de cr + Otros: se han propuesto otros supuestos factors de riesgo que no han podido ser demostrados: el grupo sanguineo A, la mulspardad, €l bajo nivel soiecondmic, ol cansume de alcohol, a admiistcion de dietlestibestralogestantes con fet femeino |ahas has tienen riesgo incrementace de tener un adenocarcinoms de céluas claras ‘ye crv la deficiencia de foltosywtaminas A Cy € (Tabla 13.1) 13.2. Tipos histolégicos (as €1 50% de os carcinomas de cuslo son del tpo epidermoid, y const tuyen sus dos variedades ms frecuentes el carcinoma de cus grandes (queratnizado vel ée céluas grandes no queratizado ‘etualmentelatrecuencia de adenocarcinoma ozcs alrededor de 10-154, aunque vaen aumento, mientras que ots tumores maligne como el sar ‘coma, el melanoma ye! infra contnan senda muy rece. 13.3. Clinica En la mayoria de ls casos permanece asintomstca, En etapas tardas el sintoma ms precoey earacteresco es la metrrragia También es posible que aparezca leucorrea, que puede tratarse de un floj serso, purulento (2 mucoeDy, en enfermedad avanzada, es Ftd. as péraidas se hacen continua al fra, y la mezcls de sangre y de flo confere 2 estas el aspecto de “agua de lvar carne”. También pueden18. Carcinoma invasor de cuello uterino | GC st aA yaRO? Ne Menara pecor Menopausistrd(estégencs) Menarqa precoz No enopausatar Colorants ‘sencia de repose oi Tapa hormonal stata TS) T ewageos cor co protegen ACO ence prec ssn gertigenos Tomosdero lpia opine ebatazo ado lips toa? dieses Patclogla mamaria preva besa Promecudc sons od oarzads (uostumores CC endonetio + gestno + Hiperealeecema (rez porvPs 1618 Gonads digentcs (ine yn Dam ws) foncromaiore'Y Raines Diabetes mats Bs (goradebisoma Leta aie wos uores. Tabaco Faz ancs greclageoe Irmurodepreson eoro! Tabla 13.1. Canceres ginecoldgeos:fatores de riesgo tener dolor pélvico, dsuria, hematuria, ectorragia, estreRimiento, stu, hidronfrosis con insuficiencia renal ysinomas generaes.Algunas otras ‘manifestaciones que se pueden observar son presencia de sangrado inter- ‘menstrual, postoital, postmenopéusio, apariencia anormal de cérvt y dolor pbc, 1a TC es recomendable para realizar estaiicacién y planifcar el tata= mento. a RM y la PET sélo son recomendables para la planeacin de! tratamiento en etapas no operates 13.4. Profilaxis y diagndstico precoz del cancer de cérvix actos cervicovaginal o test de Papanicolu Figura 13.2 eso! método ‘mds efectvo en el cribado del cincer cervical, Dede reaarse de manera slstemstca a todas as mujeres desde ino dels relaconessexvales de ‘manera anual. Su uso ha reduce la incidenciay mortlidad del céncer de ceric Figura 13.2. Triple toma de citolog ‘Alas mujeres con actividad semsal 0 que se les practics Nsteectomia par Cal, que se han realizado de fcma aru el test de Papanicola y cuentan con 125 resultados negatios de forma consecutva, puede espaciarse la realzacin dela cologa cada 2-3 aft ‘Se puede dear de eazar en mujeres mayores de 70 aos, queen los it ‘mos 10 fe se han realizado regularmente sus cologascervicvaginles ‘euentan con les tims tres resultados negatives o bien, en mujeres que no presentanfactores de riesgo para desarrolar cancer de cérx las accones que deben tomarse a parti de los esutador de la cologia ceria: + Muesta no adecuada:repeiren un lpso ne mayor a 4 semanas + Anormaidad (no CaCu): envio a clinica de cspasias en un pazo no mayor a 6 semanas. + CaCu: envi 3 cinia de alsplasas © médulo de colposcopla en un azo no mayor 23 semanas. Vacuna ‘vase el Apartado 86, nfeccones wales 13.5. Propagaci6n as las de eiseminacién del carcinoma imvasvo pueden ser las siguientes or extension det, por i linttica o por vi sanguinea; provocando ae rentes sintomas segun e!Grano afectas. La extensién local se produce aca la vagina, lteralment, hacia los parametros por contigitad (el ‘ermine parametro hace referencia aos tejdos que se unen altro: i rmentos iter-sacrosycarinales). La invasion dela vagina es bastante pre- 2, en un principio se destruyen ls fonds desacos vaginales con invasion posterior desu tercio superar en estadiosavanzados, a invasin llega al tercio inferior En los casos en los que tod el espacio paracervica 0 para meuial etd ivado, se produce lo que se conoce come “pevscongeada” (Figura 133). Paral estudio de extensién, es porible realizar una wrograiaintraverose, luna cstoscopa, una TC o una RM PETC Los casos con dseminacién vascular pueden dar lugar a metistasis pulmonares (5-21%),dseas (16%),Manual CTO de Medicina y Cirugta, §.* ed. ENARM ‘anglos paraoricos (15-25%) y, en menor frecuencia, a cavided abdom: nal gangs upeacaviculares, lo que ocurte en enfermedad avanzada Figura 13.3. Cancer de cervicon extension decta a vagina, vega recto 13.6. Estadificacion La estadfcacion del cincer de cérvic es prequiieica. Ena Tabla 13.2 se descrive esta extaicacién, 13.7. Pronéstico Son factores de mal pronéstio ls siguientes: + Tama tumoral + rofundidad de la invasion tumoral + Iasi inte v vaste + xstence de adenopatis, {factor pronésteo més importante es estado cinco. 13.8. Tratamiento Enestaios precoces se consderan de elecion a conzalén ya Nsterec. tori, aunque la radioterapa es una alternatva vida, ya que se ha mos ‘rade gualmente fective ara el watamienta cel cancer de cérva 5 tratamiento quirirgcoofrece ventas tales como la conservalén de la funcién ovricay mansene una vagina mis funcional, ademas de facitar el ‘conclmiento de os factoresprondstics anatomapatolgcos. Existen diferentes opciones quiiglcas en funcén del esta clinica y de ‘os Factores pronéstcos:conizacén,hsterectomla imple o hstrectomia radleal, Se consgera quiriraico el cancer de cérvix mener de 4 em y sin afectacén de los parametrios. Tumor corfinad al iers Garinamamicscbpico con arate menor de? en SupefcalyS mm inasin esos In| tase estom <3 9m 12 Inasenetoma <3 mmpuo <52mm esones cncamante vibes ad a cuelotrno lesones mirscépcas mayors que iA 161 | Levon wate crcarene ccm 12 | Lesonvaile incarente > em “umotivae sl esvems cerveal peo no area pares pehica Vsinfero deans No mason paces 1 14 | Les6n abiecacamense <4 em 12 —_Lesidn vile ricamence > cm 18 | Invasnpramevios “Tumor ca ped peice y/o 1/3 lice vagna yo rode hones Ih | enn ghey a pin Etenin aed pica yo dees anulacien we fencondl denna Tumor we extn Fra de a radioterapia es Ul en los estados nics tratados con ciugls que demuestien factores pronéstios histldgicos desfovorabies (tamaho ‘tumoral, imvasin estromal profunda o invasion del espacio lnfovacula) Yen estaios localmente avanzados concomitantement con ia quimiote ‘apa on firalidad radical mejorando las tasas de supervivenia. Se puede dministrarradoterapia externa o braquitrapa (radoterapia local inta- voi, El tratamiento detaado por estados seria el siguiente: + imsitu conservador 0 defritvobasindose en ls deseos de paris, Sino hay pardaesatisfecha, una opciones la conizacion. + studio ian: ‘Con paridad satstecha: o! tratamiento estindar consiste en 2em y estado HAI: “Wilave “7 Se considean factors de iesgo del cincer de clrvie promiscuidad ‘senua,nfecclén por YPH, inmunosupresén, tabaquismo, défct de ‘o-t-anttgsna y ls csplsascervcaes. De todos els mas impor- ‘ane sa infecion por PH, La mayora de los casos son sintomsticos hasta estacos avanzados, en los que puede aparecer metrorragia,eucomen, junto a storms como door pica sua, hematuria rectoragia,hicronefos 7 Se dispone de dagnéstco precoz mediate las choloias cericovagh rales. Estas deben inci de manera sstematica en todas las mujeres desde elinico de ls relaciones sexual de manera anual “Bainicos 13. Carcinoma invasor de cuello uterino | GC = Sino existe contraindiacion paral cri: se recomienda de tleccién a histerectomiaraieal too C; maslinfadenectomia pel ea y parade ‘i hay contraindicacin de cruise recomienda la radiotera piaentera ybracuiterapaintracavtaria, + stadios I2AIARAIBAILIVA: radicteraia y qumioterena concom: ‘ante. Completando el tratamiento preferentemente en 8 semanas 0 ‘+ Estadio ive: tratamiento patio. Quimioterapia yacioterepia con ‘naldad de reducirlossintomasy mejorar a clic de vida ‘Se recomienda dar seguimierto linc alas pacientes, reakzando ctolglas _anualesycolposcopia ses posible. Las evislones en los primers dos aos ‘son cade 306 meses, posterormente y hasta el quint aio son cade 60 32 meses ya parti de quint alo se recomiendan evisones anvales 1 Elatamienco quitegico se tla hasta que el tumor ida cmc iva {de los parametios (ll). A part de este moment, is radoterapi-qul roteragia el ratamientoestandar de as pacientes. “1 Cuando el tumor se inital culo y mide 73 mm, est en un estado 1. En estos casos tse trata de mujeres jovenes con desecs de descen- dena, se realizar una conizacion 0 traquelectomia mientras que en 41 1esto de casos se procederéa una hsterectomiau conaacién. En as pacientes con tures en estado IR, Bt yt laciugi indicada esa heterectomia radical con infadenectomia pelvic, En les casas que la Cirugiaestécontaindcada es posible tratar con radoteapi y/o bra auiterapiaManual CTO de Medicina y Cirugia, 5.* ed. ENARM “Bhugy ‘A 0-year female presented with dificuty in passing stools and pain In the perianal region for one month. In adtion she also complained of bleeding pr vagina. On per vaginal examination ahard mass wasfetinthe posterior wall and ister fornices ofthe vagina On per rectal examination, lage endocerscal mas was felt and the rectal mucosa was fee. Sopsy ‘ofthe lesion documented a squamous cell carcinoma, Magneticresonance revealed a retrcervical mass, 3 x4 cm in size, In relation to the cere, ‘without parametiainltration. Indicate the most correct treatment for this patient: 1) Conization. 2) Tota abdominal hysterectomy. 3) Racca hysterectomy and pec imohadenectomy, 4) Radiotherapy and chemotherapy0 [suntemapico parame quese psd casas dspae deep dees, En 14.1. Prolapso genital 1 prolapso genital es el descenso de los érganos pehicos 2 trawts de la vagina que se produce como consecuencia del flo de ls elementos de suspenstn, Las principales estructuras que se encargan de sustentar lap rato genital Son ‘+ Fascia endopelvica: tejdo conjuntvo que sustenta el itero que en algunas zoras presenta partes de mayor densidad, lo que da lugar & ligamentos (dos anterorolgements pubo-vesico-vagnales, dos pos terres lgamentos iter-sacosy dos latraes que son os Kean tos cardinaes + Dlatragma pélvic: constitido por los misculoselevadores del ano los coccgeos ‘+ Diafragma urogenital: formado por el misculo transversal peng Incuye el esfnter estriado retro 1+ P¥so perineal une en lanes media los miscues buboeaernosos los tansversos superfiales, formando elrafe medio rectovagial. Etiologia Fs poco habitual encontrar un factor etiligco de! prolapso puesto que suelen coessr varios factores mds © menos evdentes. Los factoes que coesisten ena etiologia del suelo avica son los slgulentes + Congénito: a frecuencia es baja, pero exsten casos de prolapse en muleresjovenes 0 nlloaras generalmente asociados a patcogis del tejdo conjuntvo. + Gestacién: el embarazo yl parto son los fatores més importantes en la fisiclogie de! prolapse. + lormonal: et proapso sucle presentarse en el cimaterio y en tz ‘senectud,esptialmente en mueres can sobrepeso, cuando desape rece !estmuloextrogénico sobre les tejidos de sostén + Otros: increments dela presiinabsominal debdos 2 la obesidad, etic imensos, tos edna, etretimienta te Clasificacion ‘Todas las formas clinica sgulentes pueden aparecer de manere asad 0, lo més habitual, asocidas entre s como consecuencia de un dict global de ls extructurce de zoster 1+ rolapso uterine © heterocele: descenso del Utero que aoc slem re clstintosgrados de descenso del vojga y/o del recto. 14 Suelo pélvico + istoele: descenso des pared anterior vaginal aociado a descenso ea vel, + Uretrcele: descenso dea pared anterior que ncuye a uretra + Rectocele: descenso dela pared vaginal psteror queinclye el eto 1+ Enteroceleo douglascele:prlapso de ls porcion superior dea paced vaginal con emia del fondo del sco de Oouelas que selecontener Intestino delgado oepplon, + Protapso de a eipula vagina: en pacientes con isterectomis previ, € sistema de cuanfcacin del prolpso de drgancspébicos (CPOP) es la Clasicacién internacional mds aceptada. Este sister eval prolaso en ‘xd segmento y mise 6 puntos cn respecto al himen, que es una referen ‘a anatémia fa que puede idenfcarse de manera exact (Figura 14.1). Se realza bajo maniobras de esfuerzo maximo, semisertada en mesa de lexploracin gnecokgica [45] yrealizndo taccién de érganos (cere (e acuerdo con el tina de descensa se cetinguen ls siguientes estado + Estadio 0. No hay prolapse os puntos anteriores y posterior estén en-em, + Estadio |. €l punto de mayor prolapso ests 2 1 em por encima det ine (tem) + Estadio El punto de mayor prolapsoesté entre em por encima y 11cm por debajodelhimen (entte-1 em +1 cm) + Estadio! punto de mayor prolapso se locals mis de 1 cm por

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