edades 5. ed Manual CTO A BN) ~de Medicina y Cirugia * _ Grupo CTO | Editorialindice o1. 02. 03. 05. 06. 07. Bacterias. Caracteristicas generales. Métodos diagndsticos en microbiologia 12 13, 14 estructura dela célula bacterane Psioioga bacterane Genética bacterana Diagndstico mecrobilbgico Principios de! tratamiento antiinfeccioso 24 22, 23, 24 ceneratidades Agentes antivacerianos Agentes antiirales ‘Agentes atifingicos Fiebre y fiebre de origen desconocido a 32, Fisiopatologa de a febre Fiebre de origen cesconacioo, Bacteriemias y sepsis. infecci6n nosocomial a4 22 Bacteremia y seosis Lainfeccién nosocomial Endocarditis infecciosa ae 51. Epdemoioga 52. Clasficacion y etologia. 53. Patogenia 54. Manifestaciones clinica. 55. Dagndstico 56. Criterios de laboratory gabinete 57. Tratamiento. 58. Profan Infecciones del aparato respiratorio. 6. Resaco comin 62. Faringoemigdaltis agucasy otras nfecciones ea cavidad bucal 63. Diteria 6.4, otras infecciones devas espiratorias 65. Neumonias yabsceso pulmonar. Tuberculosis 7A. Etiologa 7.2. Patogenia e historia natura) 73. Diagnostic. 7.4, Menifestacones cliecas 75, Tratamiento de la enfermedad tubercuiosa, at ai re 14 4 16 6 7 ROBARLBY 26 2 37 see84 12, £13, 76. Seguimiento del tratamiento dela tuberculosis ‘Tatamerto dela infecciontubercuosalatente Vacunacion Tuberculosis muttiresstente 77. 78 infecciones del tracto digestivo y del abdomen an 2 aa Caractersticas generals dela enterobacteias Oiarea, Peritonitsy absceso peritoneal Infecciones de partes blandas. infecciones por mordeduras y arafiazos on 92 98 9 95 coulis Fesots necrotizante Gangrene gaseoss Infecciones por mordeduras yata'azos de animales Infecciones por mordedura humana Infecciones del sistema nervioso... 103. 102. 103, 14. 105. 106. Meningitis Encefaltis por virus herpes simple ‘Absceso cerebral Tetanos Botulism Rapa Enfermedades de transmision sexual ma. 12. na, 4 us. m6. Infeccion gonocécica Chirnyia trachomatis. sii. CChanero biando o chancroxde Heroes simple gonital (tras infecciones de transmision sexual Infecciones y profesiones a1 22 723 waa 2s 26 orrelisis de Lyme Leptospirosis. ccarbunco. ‘wiaremia Ersipeloide este Inmunodeficiencias e infecclones 12.1, Défeit de inmunidad humoral (@teracin de fos infoctos Bcbilasplasmaticas aanene RB wearer eK NNNBRR14, 15. 16. a 18. 132. Déficitinmunoiégco celular {ateracion Geos linfocits n 183, Deficit del sistema complementario, 73 134, alteracion de fagoctsis, 734 135, Neutropenia, 3 136, Déficit combinado de varios sistemas inmunoligicos ..24 137, Infecciones en el receptor de trasplante ce organo sblido 0 de progenitres hematopayeticas. m 138, infecciones en el paciente usuario de drogas por via parenteral me Brucella, Nocardia y Actinomyces. n 11.1. Bruceosiso fre de Malta ni 142. Nocardsis. ni 143, Actiomicosis 78 Enfermedades por Rickettsias y gérmenes historicamente relacionados al 18.1, Taxonomia 152. Flebres manchadas y tus 153. Eriquiossshumanes. 154. FlebreQ. 155. infecciones por Bartonetta, é Enfermedades por virus. 84 16.1. Caractersticas generale de os wus a 162, Virus ADN, C 85 163, Vitus ARN. 7 Infecci6n por el virus de la inmunodeficiencia humana. 94 173. Microbiologia 172, Tansmrision 173, Célula cana del VK 17.4, Diagnéstico 175, storia natural de a infecodn oor VI 176, Clasficacion 6 la infecion Vi 177. Primoinfeccioncinica(sincrome retroviral aguco). 178. Unfadenopatia generaizads pesistente 173. Infecciones oportunistas, 17.10 Afeetacion neurolbgca 1 ‘17.11, Neoplasia asociadas ala infeccién por Vit. 1 17:12, Tratamiento 101: Infecciones por hongos. 107 18.1, Generalcades, 107 182. Micosis cutaneas y supericiales 107 183, Micosis subcuténeas. 107 sseeexezaee 19. 20. Tratamiento segun microorganismos. 184, Micasssistémicas 185, Micosis oportunisas Infecciones por parasitos 18.1, Clasficacion de los pardsitos 192. Famacos antiparatarios. 194, Paluaismo, 184, Lehismaniasis visceral 185. Giaria lamblia (6. intestinalis). 196. amebiasis 19.7. iponosomiass. 198, Babesiosis. 199, Teriasis 19:10, ascarasis 19.11 oxiurass o enterobiais 19.12 Estrongioidass. 19.13. tiguinosis 19.18, anguilostomiass 19.15, Hdatcosis. 19.16. Fasciola hepatica 1917. Faas... 19.18, Clonarquiass. 19.19, Esquistosomiasis, 19.20, Ansakiasis eel | Recommended reading 1. = Recommended reading 2. Solucionario BIDIOgTAPIA.... enn nn indice | 108 108 2 1m m 13 4 115 15 16 16 116 116 7 7 Ww "7 WwW a9 19 19 119 19 122 124 128 126 aa 137,teppei acu oma onaserecedn algos concepts gees models 1.1, Estructura de la célula bacteriana as bacteria, se pueden dferencar de oro sere vos en que son clas roars, sendo unos micrcorganismos unielulares que se dferenca porlas iuientes craters ‘strvtura celar de dul procarixa Carece deni, No tene mitocondtasuorganelas con membrana SuADN es creulae a mayora poseen un slo eromesoma Tene teosomas. Poseen| una pared de peptdogutano. (xcepto las bacerias de enero Mycoplosm, que continen esteoles en su membrana). ‘+ Se eproducen por medio defn bin ‘+ Transmision de material genético de unas bacterias a otras mediante rmecanismos de ranserencia genéica nla Tabla 1.1 se puede observar a ferenca entre una cla eucaritca (se encuentra en plantas, anaes y protitas la cual tne un nileo ver adero ya cua procvicta bacteria) que caree dé Tabla Comparacin entre céuls procarotasy eucariotas Las bacteras se pueden casfear de acuerdo a varios cris Forma y po de agrupacin (Figura 1.1. Cocot loco, estreptozoco yestaflococ} ocloe. ios, ele, vibion ee 01 Bacterias. Caracteristicas generales. Métodos diagnésticos en microbiologia + Tino: = Gramposivas ramegativas. ‘Keio aleohol esitentes. = Taclones especiales. Figura 11. Forma tipo de agrupacion + Necesidad de gas (oxigen): = Rerobiog exits. Anaerobios estes Anaerobisfoultatvos Microseréflosy aerotlerantes Pared celular sna estructura fundamental que events con una serie de propledades titoriles que permite dasfear alas bacteria, por ejemplo, mediante tincion de Gram Figura 1.2). Eten vais tpos de tnlones que ser important recordar: + Tinclén de Gram: es defnida como una Hoe cferencia, ya que uta dos colorants y elastin a las bacteria en dos grandes gru- os: baceriasgramnegativas y bacteria grampositvas. Las bac ‘as grampositias, al contener una gran canted de pepdoglucano, retenen con mayor fuera ete comgleo, mientras que las gramme [tas no lo puede retener por tener menos cantdad de peptic ‘Hucano, Hay bacteria de un mismo género que pueden cbserarseFigura 12.Tincién de Gram 12 Cirugia, 5.* ed. ENARM. en la misma muestra como grampesitvas y como gramnegatvas, 2 fete evento 2 le lima Sncién Gram varile secundaria 2 alteraion fen nuventes, temperatura, pH © concentracin de electroltos. Las bacteraserammpostas se cbseran de color azul obscuro 2 mora, ‘mientras que ls gramnegatias se observan de clr rosa roo. + Tincién de wright: es una técnica que se emplea generaimente pura la diferenciacibn de elementos cellars de Ia sangre ¥ es clasficada como una tincén poicomatc, dado que puede tei comovestor sidos 0 basicos presentes en una célla. Eatin cla es utlzada en la bésqueda de Plasmodlum spp. (en Mésico, Drneipalmente, Plasmoclum vivax [Figura 1.1), Leihsmonia sop (orinepalmente Leishmania mexicana), Trypanosoma crue, y €n Ia bisqueda intencionade de ilaras. Em micologa esta tncibn es Ge gran ayuda en la bisqueds de Mstoplasma capsulatum (hango imerfico} en exendidos de médula dee Lot Sidosnuclecoe£e tiken de acl, permitienso as distingui os parasitos en el inte tor dels etrocts. Figura 13. Plosmodium fliparum en sangre ‘incon de Zieh Neeser: técnica comunmenteusada ene cing rnéstio rutrarie de tuberculosis (Fgura 1.4). Esta inci permite diferencia ans bacteris en des grupos: aquellos que son capaces de ress la deceloracen con aleoho- Sd yaquelos que nolo son. La ‘sersiblidad de esta tincion es el 61% (31-89%), con una especfcidad 198% 23-1008) parala tubers pulmonar En foemas entrap rmonares a seniblidsd es consderablemente mas bala. Enl forma meningeal sensbiidad eportada es del 10:30% en la mayoradelas cohorts. Los deidos misios junto con ipidos libres (pe: tele 1-6.6-dimicoato) roveen al célula de una bares hidoféiea. La tinciin ebasa en colocarcarboHfusnay calentar la preparacin Fae ramente pare slular ae cea, pisos ovo Sidon pratot eo pared cellar para que permite paso ibe del colrante lua iene Und enorme afnidad por los dcidoe midicos resentes en la pared Alenfriar con 2g ls components ea pared wulven a sliicr, reaienda la accin abrasia del alcoholic, ye azul de mesleno se tla como contained 0 0000: “Figura 1.4. Tincién de Zichl‘Neelsen En microbilop, a tineldn negative (empleo de tints cine come colo ‘ante properciona un resuitado presuntvo dela presencia de Cryptacoc: «1s neoformans, microorganism causante de meningitis en pacientes con Inmunosupresi, senda a téerca més uteads para poner de manifesto su cipsla Figura 1.5) Figura 1.5. dentifiacion de Cryptococcus neoformans con tina china cla la composcén de a pared cla es iferentesegin se rate de bacterias rampostivas gramegatias, oben icide-alcbol uesbles resstentes ‘sn embargo, tene un elemento, comin a todas els, que frma el autén {ico esqueet, el pepidosucano Est consttuido por caderas de amino _anicaresenlazadosconpolipéptios (Tabla 1.2 Tabla 1.3). ‘+ Grampositvas.£! componente fundamental y mas abundante ese! peptidogucano. dems, estin presenteslespecico de los gram: posta) los dios teioiens, que se cree que se entrelazan con el eptidogucanoformando un armaaén, impiciendolapenetracién de Certosantistees, y que contibuyen ala adhesin alas superfies ‘ours. Los did lipoteieoios se inertan en a membrana paems ‘a porsu pat pois, Intervniende asi en el mantniiente de sntegridad etl01, Bacterias. Caractorsticas generale. Métodos diagnéstcos en microbiologie | IF Vela oss No Sitio A Fi Conpies oneness uso fea as wa “Tabla 1.2. Esquema dferencial entre grampositvos-gramnegativos ADNy ABN | AON ARN | AONYARN DN ame| ADNS fist Fen | Fion—Filon | ep tora basa | tara rare en Tabla 13. Esquema diferencia ett bactevias.viusy bactenas especiales + Gramnegatves. n estos a propotlén 8 peptdogiuano es mucho ‘menes; a pared es mas comolela en compos y estructura que los grampostias. Se cstrguen tres zonascferencadas: (Capo externa, Consiga por un ipapolsaciide que se dde fen olgoracdrido, externo (antigeno O}, una parte central © Core yuna parte interna lpces Wp 8) 0 endotoxna. Los fosflipios se unen ale parte hirofoba del lpopolsacsrido (ipo) formando en conjunto una membran externa donde se insertan proteinas (potinas). Las proteins de membrana externa se sintetzan en ls nbosomas yse piensa que se trans ‘eren al exterior nor unas zonas de ashesion entre membrana itoplasmiica y membrana externa denominadas “uniones Bayer ‘Copa intermedia. Compuesta por a lipoproteina que se nseta ‘ensu parte lipides con ls fesolipidos dea capa externa yen su pare peptaca cone pepedoglucan, Cana profundo, Esté constiuida por el peptdoglucano, de composcion hgeramente diferente a a de los grampasits (Figur 1.6). Parade bacteria grampots Parad de bacteria gramnesatve Peadogano a ngoncttto 1 pers Upoprteas Proteins Fesiidos = — Figura 1.6, Pared cellar de as bacteras gramposivasy gramnegaivas| + Aeldo-leoholreistentes. Comorenden las micoboters y algunas species de Nocardia. La propiedad de no decolrar ante el Sc: hol esde en os eos miles, deldosgrasos no saturados que se pueden presenta estrficades can el posardo superfial for ‘mando un factor de virlenia denominsdo cordfotor ucoipos). £1 resto es similar 3 los rampositvos, aunque nose han encontrado idosteiniens (Figura 1.7). fetes stg — as i: ial Figura 1.7. Pared celular de las bacteria Scido-alcoholesstentes Entre ls funciones que desempeaparedbactriana, se encuentra: ‘+ soasqueleto baceiano: a rigde y resistencia osm, "+ Formac tabique ene caso de ivsén bacteina + Funeidn de fr, con la presencia de las porinas ave no dean pasar rmacromolécuis. + Poder patogeno ene 380 de a endotouna lipid A) propia de ls, eramnegatves. + Confira bacteris expecficiad de tio y de grup, determinada por el antigen supertal 0. +e sustrato sobre el que actian certosanibitces come los Blae- 1+ Define ins propiedadesnntoils de as bacteria (inciones de ram ‘yZieh-Neelsen}.Manual CTO de Medicina y Cirugia, 5.° ed. ENARM Membrana citoplasmatica Se trata de una membrana similar al de ls eucariotas, sao que no poste colesterol excepto Mycoplasma) yaopta una estructura de dobe apa de fosfoliids, con proteinas engobadss con diversas fuciones (ermeasas, estates alana, tc} nla superfii externa se localiza as BP oprteinasfadoras de peniiina (pensiin-binaing proteins) que iterienen en la Stess del pep8dogl ‘ano, cya mutacén puede conacionar ia resstencia los Pactamices, ‘ome ocure en las cepa de Stophyococcus cureusresstentes a metcina Entre las propiedades cue pose, destaca: ‘Se trata de une bares osmtca, cn funclon de to selective por sus propiedadeshidrfobas vss protelnas(permeass) + Emela se resi la fosoricisn oxidative, mientras queen ls cuss eueainas eta ene lug en a5 mitoconais ‘+ Sitetiza la pared celular y otras estructurs externas como cépsul, ‘entranos del luccai, et + Sobre la atian agentes antmirebanos vantsesncos detergentes). Citoplasma fs unsstems cold formado por agua yconiene e ADN bacterano, ribo somas.einclusones de naturalena divers, Ribosomas Son esructurs fundamentals en a snes de proteins Gano dana de ‘numerosasantiios(eminogucédos,ttaclinas, macros). Tenen unceeiene de sesimenacon ferent a des ibosmas dees cuentas Nucleo ‘A dterencia del dels cllas exerts, se trata simplemente de genoa ‘celular, que equvale al cromosoma bacteriana no lita por una men branay €1ADN extracromosémico plasmido. Elementos facultativos A. Cépsula CConsttuide por poimeros crginices sintetzados por la propa bacteria ¥ epoitados fuera dela pared, habitulmenteformads por polsaciridos, ‘pero en ceasones por sallpépndos (0 gutémieo en Bails). Entre sus pro iedadesyfunciones, staan {Protec frente a agcctoss, favoreciendo su mutica, 1 Capacidadantigénica, que ayuda su denccaciony aa preparaciin + Facita le identfieseén, pore! aspect dels colonia y mediante la ‘alta al mieoscopio + Protege ala bacteria dela acion de antbitcos al hacerseinpermes le renteaextoe. B. Glucocéilix Sustnciasntetieada por determinadas bcterias, constuida por homapo= lmeres que faitan a acon de la bactena (Spiers, Streptococcus el grupo wridons) C. Flagelos Son los responsables de la movida. Extn frmados por un flamento de ‘agetina, responsable dela inmuncad especiea de tno (Ag). a movi {ad porNageos es excepcional en coco (Figura 1.8). Figura 1.8, stuctwa bacetiana D. Fimbrias Son visbles al microscope electric y crecen de movibdad Entre sus funclones esti adherenca,propiedades anngénicasvconjugcion bace E. Esporo Presene en algunas especies, uede permanecer deforms libre 0 dentro elabactea, Constuye una forma de resstencio bcteiano ante dete ado ests par el mcroorganismo. Se compone de una parte central 0 core, con todos los elementos nece saros para corwertise en la forma vegetatha, una parte externa, ave consste en una especie de peptogiucano recubierto por capas ras en queratina (inti y ex). 1.2. Fisiologia bacteriana Las bacteria se pueden clair desde punto de vista nutricional ‘+ Seg is tuente de obteneion de ener Fototrofas. Apart de alu oar uimiotrotes.& pate reaccones quimicas. Paratroas. par del huespes que pasta ‘+ Sequn su capacidad de snes ‘Auttrofas. Tenen una eleva dotacién ensimatica Anrove ‘chanel carbone y nlrogeno obtenides a par de compuestes inornics. Neterdtotas. Poseen una menor capecided de sites. S6lo provechancarbonoynittogene de compuestosorgnicos.01. Bacterias. Caracteristicas generales, Métodos diagnésticos en microbiologia | IF ipotrofas Tienen una asi ula dotacin enzimstic. vena expenses dela celuiahuésped, ‘+ Seginsurelacin con el exiger: Bacteria arobias, So se mukipican en presencia de O, ise coocan en un medio de cut con oca superficie expuests a aie tbo), rece ena super. ~ Bacterias anaeroblas. slo crecenenausenca de, Enel elem lo anterior recerian en elfondo del tubo. Suelen estar presen- tes en abscess y en infeciones del tracto genital feenino, colon yewvidad ra -Gacterias. anaerobias facultativas. Crecen bien en ambos ‘medio. Soto crecen a blastensones de oxigeno (2. 10%), Enel ejemplo del tubo crecrian deboo de a superficie ‘acterasaerotolerantes. Son incfeents al oxigen, pueden crecer en su presencia, pero no lo utlizan como aceptor de hiroseno 1.3. Genética bacteriana intrcambio genético entre célulasprocarotas es generaizado y con- forma una dels principals cractersicas de diversidod genética dels bacterias. Los meanismos mejor conocos son ‘+ Tansformacion Captacin directa de ADN procedente dela bacteria nate (ruerta), + Conlugacién. 2 bactera donante construye une porcisn de ADN [plaemico) que cede a una bacteria receptora por medio de ps 1+ Transduccién, Transferencia de AON de une célula donante 2 una receptora por medio de un bactefago, 1.4. Diagnéstico microbiolégico El dagnéstico de las enfermedades infecciosas se basa en reconacer lun espectr clinica y demostrar Ia presencia del agente eioigico lene organimo a a huela inmunoilca que puede dejar este ene! paciente 1 dlagnéstico clinic se confirma con el dlagnésteo enlico que coffee el aboratrio de mirobilogia clinica. Ls técnicas de dagnés- ‘eo lirert se hasan en demostrar la presencia del agente microbiano, sus productos metabdlicos 0 compuestos antigénicos. Las tdcncas de lagnéstico Indirecto detectan anticuerpos cirulantes © una biper- Ssensiblded retardada,refijo de una infeccién pasada 0 actual por un ‘microorganismo (Taba 1.4). ‘Ala hera del aislamieno, hay que tener en eventa que ala un deter nado merorsanismo ne coniteve la conclusion de que este sea produ tor dela enfermedad, sino que hay que dscartar, dependiendo de sto de lator, una coloizacén normal, un artefacto 0 una contaminaion de 6 muestra, En general la demosacién del microogansmo en iugares aséo- ios, como LER o sangre, es més espectica queen vis resiratoras la, Pe, otis vaginal etc agnostic se nici con lapeticinallaboratario de prusbas, aportando, lainformacién necesaria para que se proceseconvenientementea muestra ‘yee interoreten de forma coreca ls restados 1 Cas testflococes ‘Ceagus Se oagul Mantel +S soppy: antl ence Peprsrepeocncas 1 anion ~esreptoccos ‘heii Sense a ootoquna FesterteacproqinS Ee vars BRE. ppcrsiccs “enable beta, ime Sprogeres renter acta, puro: CAMPY: enact phenolic este is. ce nado con Ch Fest bit no cre cenmio con Ono eee e Nessa EEE (ciororcoro2ere SEER foe Lexttacs Gripe Pose pesca Bonar Cpmeryoohags Tabla 14, Clasfiacion dels principales géneros bactelanosManual CTO de Medicina y Cirugia, 5.° ed. ENARM Toma de la muestra Es necesaria, en general, que la toma se efecte ene! sito enato dela lesion, ave nunca se pong en contacto con un aniskptic, au seo fo mais reco posible preerentemente, de muestra iquidas. Sangre. €1 hemocutvo requere ura asepisabsolua. La muestra debe obtenerse antes dele toma de antbiétco; habitualmente, se eben entrar dos muestras en momentos leretes ‘+ Esputo. Son buenas aqueias muesrascompuestas de menos de der cellasepiteiaes y mis de 25 leucotes por campo de pequeto aumento erteros de Muay) Demostraci6n del agente microbiano Comorende visualacén,cultvo aslamiento ¢idetifacién,comproba - Taal puede seria ealeacen de una germagraa de leucoctos maratos ‘can n-11 0, como tei de itosucin mts recent a tomawata por em én. postvanes PET) on luosa marada con 1r desxcos (FG) Enausenca de foci infeceiosa, as biopis mis rentabes Son ls hep tia de médula Osea. Casas de granulomatos's hepssca son a infeccion por Mycobacterium tubercvess (a mas frecuente) Brucella, Cowell, Salmonela, ster, Rickettsia, Bartonella, Yrs, Treponema palicum, ‘nocarto,Tonoplosmo, hangos, Fasciola y Leishmona, entre tos. Debe tenerse en cuenta aue, como la mayora de los cuasros de FOD son e causa infeeosa, dems dl estudio anatomopatelégen de a muestra de opi, debe resizareextio micrbolagco dela mima, Como eo fener cvanto mas emo pase sn obtenee un dagnéstico (més de se ‘meses, menes probable sel organ nteccioso y meres el pronétco 2 largo glao. Er caso de sospecha de Hebe de orgen tumoral, puede ens _yatve un tratamiento empicoconindometacin © naproxen, 17 Clsicamente, as etiologas habitual de FOD han sido ls infecco- ‘nes (come la tuberculosis sin embargo actualmente ls neopasas ¥ las enfermedades Inmuritaias son cada vez evologas mas fe- cuantes. En el pacienteinfectado por el IH con FOD, siempre habré que sospectarinfeccon pot micobacterias. 1) Unidentified fever origin {UFO is defined as temperatures of up 10383 °C for more than three waeks and with no diagnos three dys afer having been admited or aker thee outpatient wists. 2) Avinfecton is nota cause of UFO, but UFO in Hivinected patients has special features. 3) Tuberculosis sone of the most usual causes of UFO. 4) Although infections were the mest common cause of UFO Inthe pst, nowadays neopasic an immunologic diseases are alo frequent cauDTT nese eng misimporare esters cass canes esas spas toga ibis ages gees aurea Repco alien soils safe on se ua ened decalson smh 8 binelseagesmerbaligtas, 4.1. Bacteriemia y sepsis Definiciones ‘indrome de respuesta inflaton sti (SRS). €sla presencia de 2 de los siguientes datos lniosy laboratories: temperatura» 3890 «36 , frecsencia crdaca > 90pm, eevee epiatoia> 20 pm, eucritos 12,00)? 0 < 4,000/mmo tandem a> 10% 1+ SepulsSindrome de respuesta inflamatoriasstémica con sospecha de Infecc infeclén documentade 1+ Sepsis grave. sindrome de sersisasocada con dsfuncén organics, _anormaldaes del perusdn ohpotersdn dependent dela sepsis, ‘Ue respande als asecuadsadminstacén de quid. Ene imo consensose sire orto de este término. + Choque sépico. Sess grave con hipotensién que no responde ala reanimacén con liquide y require vaspresores Epidemiologia y etiologia Los ptégenos que més cominmentecausan shock septic son las bacterias lramnegatves,gramposinvas ybacterias matas. La candidiasis, as camo el shack nico deven considerarse en pacientes seletos. Varios fe: tores debenconsiderarse para determina a posible evoogay deci de forma deca el gimen antmirobiane empinieo: 2) Sto anatémico de ia iefeccén y as propedades del antimicobiano ae la adecuada penevacn, Po ejemplo, el uso de quinolonas en crteomieln, 1b) Uapeeulenia de ios ptégenos dentro dea comnided y hota 6) Lospatrones de resstenca se os patigenas prevalentes 4) La presencia de defectosinmunotgios en el hutsped, por elemplo, neutropenia (riesgo de infecién por Pseudemonas), esplenectomia 04 Bacteriemias y sepsis. Infeccién nosocomial (resgo de ifecion por bacteris encapsulaas, pe: nevmococo, ‘meningocoeo, . nflvetoe,infeciin por VIN/SIDA(nesgo de tuber uoss, neumocistoss,cripococosis, entre otra), detects innatos Gel sstema inne, por ejempl, enfermedad ranulomatosa erica (esgo de infeccién por Stophyococcus aureus Asperilu|, deien- ‘a congénita del complemento (resgo de ganocoeceriay meningo coccemia diseminadas) 41 aed yas comorilidades, betes, insteienia renal rica. Lo cualincrementa el riesgo de estancas hospitals prolongadas, uo e cspostvesimvaswos como catéteresvenososcenrales 0 sondas urinars 9 permanencs, lo que expone a os pacientes a riesgo por infeciones por bactelas mitrresstentes. 6 factor de riesgo mis lnmportane pra a adqusiién de una bacteria multiresstente es el sede antboticoterap' itravenosa dentro ée 90 das pres Fisiopatologia a sepsis se protuce come consecueria del respuesta del huésped ante la iperacén de certos productos de los microorganisms ivasos(endo- tosina, did ticoio) sas sustancias ativan alos mediadores cellares (racrétags, neutoios, clas endotlls), que Hberan de forma der controlada dversos medadoreshumorles (TNF-a, 1, 6, dervados dl ‘ido araqudénico, GM-CSF, ido nitieo. esponsbles del dato endote aly, fnalment, de! racaso multoginizo Estas misma cocina eon ‘materi son responsabes dea acta des as de a coagulaciony de lainhibicin dea rindi qe cotribuyen a a lest sla Clinica Las manestaciones de sepsis son attmente variables, denendiend del sho de infec inca el agente causal vl patrén de dsfuncon orgiiea Los signos de infeccén y dsfuncion erica pueden se sutles , or lo tame, los nuevos acuerdo internacionales proveen na lista designs inc lentes de sepsis Figura 41). La dsfurcn orginca coménmenteafecta sstema respratoriycacovascula Elcompromis espiatori seman: festa como sndrome de insufcienea resprateria aguda el cual se define ame hipowemia con infitradosbisterales de origen no cardiaco, £1 compromso cardiovascular se manifesta primaviamente come hibo- tension 0 un nivel eleiada de lactate La difurelén del sistema nervioso err ipcamente se manifesta como obnubiaén © dem €l dao renal agudo se presenta como una dsminucién del wlumen urinario © Lun increment en el nv! skico de ereatiina Oras manitestaciones de Sepsis grave a nivel de otros érganos son el descontrolglucémico, Heo Paralinc, elevaion de ls wansaminasas ybierbinas, la presence de coagulaén intravascular diseminada, ein adrenal, entre I pri dipaes04, Bacteriemias y sepsis. Infeccién nosocomial | IF ocasiones es consecuencia de une bacteremia real. Se cee consider Figura 4.1. Citeros para identifica alos pacientes con sepsis ychoqueséptico Diagnéstico ‘Ante un paciente que presenta flere elevada, con asin esalofios compa antes, hay que sospechar a presencia de ura bactrim, £1 hagnésco de la bacteremia se rela por la dentficacion de un ore ‘nismo infecioso en el torrente sanguineo, por medio dela toma de un hhemocutvo, Se aonsea la enraccin de dos 0 tres muestas de sangre, ‘con un interval etre elas de 15 20 minutos, con lo que se tend ls rmésimas posbldades de cultvar un germen que en eSos momentos se ‘ecuentra en la sangre. La sangre extaida se cla tanto en medio 2ero- bio, como en medio anaerobic. Debe tenerse en cuenta, que en determi- adas stuaciones, pueden ex bacteremia que no son recogidas pore hhemocutvo also negavos) otras stuaciones en as que ene medio de cubvo cece un germen que no esti en esos momentos ena sangre cel pacient falos posites Los flios negatives pueden ser secundaria as siguentesstuaciones: + Tratamiento anbitco previ. Dichoantistce puede ser incapa de lasa negates. Son causas de endocarditis con hemocultvesfrecuente- ‘mente negativos as bctriaspeteneientes al gupo HACER. Hoemophius arainfluentoe, Haemophilus Aphophius, Aggregatbacteroctinomyetn ‘comin, Cardobacterum hominis, Ekenellacoredens y Kgetokingoe) Dcho grupo de haces require medio de culos eniqucidos ecu bacén prolongs, son de curs subagudoproducen grandes vgetacones, to cul legs sfendmenos embcs peritrieose isufienca eacics. Son ‘auras de endocarditis con hemocutivosconstantemente negatives Coxe- 1 Burnet, Botonelo quintona (caus fibre de as trincheas, comin en alcohalns indigenes) Clomyda,Topheryme Whipl (nia afb) (abla 5.1. Para su agéstico se equere prueba serolégc, culves cel lars ypor 2c. Finamerte considera ls endocarditis trombétea no bacterlana (también enominaca marina 0 de Ubman Sis) como causa poco freevente de ‘enbolsmo ssi, se soca erfermedades mairas, estados de hipercoa- {uaa (sncrome antosflipds priaroy lupus erteratso ssi},+ Gxelebare| ‘Gupo Hic Exgrmregaros Legere reuehia ‘ronal que atone hese + Teoteyma wnat + Chanytopopsiac 1 Hongo Candee) + srepococosnutcnamentevarantes Abceephsy Gonuctaa) “Tabla 5.1 Agents implicados en la endocartlinfleccosa con hemoculivos negativos 5.3. Patogenia veges esa eave ots rere decuers tenn Figura 5.1. Complicaciones locales de a endocarlitisinfecciosa [Ex germen 2 implanta en el borde de una vii cance, en una ates ‘va oen un efecto septal. Se genera intamactn, qv teva ala necrosis dems dela reporacién mediante frmaclon de Abia, agegaclén plague tara on la subeecuenteformacion de trombose, Una vez que 2 aee5n bacteria se forma la esi primaria que es la “vegetacién bacterin” La ‘vegetacin es un nbd friable, que descarga bacteria torrente y extoes responsable delas bacteria de a activin dl sistema inmune ag encase a vegetacion pase el torent sanguneoy es responsable de fs evertos enblicos. 8 ecuye un vaso de pequetc 0 medina care, ademis de reduce un infarto, puede casonar en artes pia, aneumasy ruptura. Ariel local puede ucera, abscedasay dest el aprat abu. Las eardiopatias que acta a endocarditsinfecciosa sons comune Cones iterventiculares, as nsufiencisvalvulares son ideale, yas a ‘Sopatiasciandgenas no reparadas, Nose considerancarcopatia de riesgo 1a comunicacén interarm secundum, cugia de evasculoaa Cn, stems coronas prolapso de la valu mitra Sigin lo intensidad de as manestaiones clas y su duran, se sue habla de endocartsinfecciosa agua ysubaguds, Las endocarditis 2gudas, 08. Endocarditis infecciosa | IF suelen parecer come concecvenca de infeciones por gérmenes agresivos {elmds ecuente es 5, aureus, no prea necesviamente de estencia de una cardopata 6 vakuopata prev, son rpicamente destructvasy, sintretomiento, morales en menos de sels emanes. Son las que producen lemboliasséptcas con mis frecuencia (Figura 5.2). sce Inno cae canbe emerge ceebra emeranes (ojos Snes Figura 5.2. Complicaciones a distancia de a endocarditis infecciosa Mica Es muy sugestua de endocarditis Ia presencia de febre sin foc y plo ruavaldeineufienca valor las endocaratssubagudas suelen estar causaas por gérmenes menos estructios (recwentementeesreptocoos del supe vicars), que asin. tan en villas con patologa previa ypersisten durante mas desis sma nas; no suelenembolzar,en una minora de oasones, se puede recoger 1 antecedente de una manioulacén dentria previa (Se ha comprobado ‘ue a mayor part dels bacteremia transtorias que pueden acinar luna endocarits sobre una vallopatia predisponent se ccasionan ene eno. proedimienta cotdlanos como el cepilado e dene) 5.4. Manifestaciones clinicas Encualquie cas, debe sospecharse la presencia de endocartis infecciosa en as siguientes stuacines: + Paciente con fibre sn Focaidadifacioseaparente + Paciente fbi con sop carlaca, + Paciente con bre yfenémenes embsicos (fate, emoragia.} © lesonescotineas (stigmas periricoscutneos de endocarts “Becuerda (ee oe ‘a ausenca de soplo NO descartaendocarats,Manual CTO de Medicina y Cirugia, 5.° ed. ENARM Aunque e! soplesuele sr el signo més caracterisico de a endocarcis hay que tener en cuenta que la presenca deere, por produc un estado hiperaindmico ena rulain sanguine puede dr lugar ala presencia de Soplocaalaco sin necesidad de que exit endocarctsfecisa “Beecuerda En pacientes UOWP se scspechard endocaaits en caso de Hebre sin aco de> 12 horas de evaludién con aectan genera. También hay que recordar que en ocasones, el sono eardlaco puede no ‘esc (como curt en fases muy recoces dels endcarts bactrianas sobre vlvls prevamente sanas, infec del endocario mural endocar dts tredepde y endocaraits en personas arcana) ‘tras maiestacones carcacas dela endocardsnfeccosa son fe presen 6 de bloqueoscaclcosy artis (sobre todo, peowocados por abscess rinarivatlendo e expacio parca a neuficenca cardiac congestha cards (2part de abscesos de aril valu, que pueden tr de nauraion agus (ocasonadshabtualmente por nsucenca val). ‘Ademas de sop ya ee, etree componente habitual de a endoca: tis infacisa zon ls fendmenosembélca,ocaionalmente las pimeras ‘maniestaconescinas del enfermedad. 3s vegetaconesendocaratcas {dems de 10 mm de cimetr situadas sabre la vave anterior dela villa rival teen mis sesgo de embolzacin.Dichos fenémencs embéicos pueden curt en cvalalr Stearo, pero con ma frecuencia $e lcaizan fen el sistema nervioso central {50% de los cass), excepto en los pacien tes UDVP con endocarditis ricbpie que presentan emboli séstcas en pul Las lesiones de Janeway (maculopépulasertematasas en palmas plantas) tamién son manfestaiones lnias de emboiemospeiéricos, "iecuerda En una endocarns sort, ia presencia de alain ipo de toque car: flaco sugere la existencia ce un abceso ene tabique interventricular, V precisa ecocaciograma ransesoigico para su doprdsten a endocarits se puede acompaar de fendmenos immuno san patognoménicos: manchas de Reh en el fondo de oo eiones emo rrigies retinas también seocadae» vasculney anemis),hemoragies subunguesles en asi, nédulas de Osler en los puipejos de los dedos, © hemorralas subconjuntvales. tas manifstaiones de base imine aca sn esplenamegaliay a glomerulonetriss por depésta de inmunacon lejos (con frecuonca se acompafa de hipcomalementemiav presencia 6e actor reumatode ensue), tiles de as endcarats de curso subs laudoeinfecuentes en Ia stuakcaa (Figura $3) Figura 5.3. Manchas de Janeway La localaaein mas frecuente de la endocardissinfeccosa la villa rita, guia po la aéreay, en tercer gala asciacén smulnea de lendocaraite mitaly aortic, clspce, seguid de las vluls quierdas; Ia afectacion de la vila pul ‘monar resuitaexcepcionl,debio 2 que comunica dos cdmaras de bas or afecarhabtualmente las cvidases cariaas derechas,ecuadr ricos mens pave desde un punto de vista hemodingmico que el resto de Ine formas de endocar n lugar de fenémenos embsios stems, son tiicas ls embolas seta pulmonares que se pueden compar con 1 desarrollo deinfltradoscautados. El tratamiento de a endocardi cispide por aureus en ei paciente UDVP conte ena acminstracin de Eloxaclin asociada 2 un aminoeiucésid, y en oeasones puede hmtarse 2 tan sélo dos semanas el facaso en ol contol de a infeccién, a pesar el ratamientoantibiétics coreto, obliga a rear una resection val lac pronéstico es bueno (no porque se dé ura menor destruccién de a axquitetura vale, sino por aectare ls mara derechaspredominan temete), con una asa de mortaliad bajo (Figura 5), Figura 5.4. Embola sptcas pulmonares en un paciente con endocaris infecciosa "Wecuerda Ls fendenos embslicos son muy frecuentes ena endocarditsysue den provocar evades dnicoscontsos. 5.5. Diagnéstico Son erterios mayores ara endocarstis a presencia de hemoculvo pos tivo persstente, con mierorgansmes tees, en dos muestas, tomadas ‘con mis de dos horas de separacié,oeldagndstioseoleico en el caso de infecén por Cola burnt 0 Brucela spp; ecacrcograma post con presencia de vegetaion, absceso © neva censcenca parcial de u pétesiscardaca Son eterlos menores I lee, los Fendmenes vascul: J, ls enémenosinmanelopcas, ser usuario de droge, adams de ecocardlograma y emocultves que no cumplenerterios mayoces Se eta blece como dlagnéstco definitive Is presencla de dos crteros mayor ‘© unetevo mayor 3 menos; ols sresencia de S crac 5. aureus fesstente@ meticina + ‘voncomiciny 5. epidermidis > vancomicina;esteptocacos sensibles & penctina-»penicina/ampscina;estreptococos resstentes a per- lina vancomicna:Enterocoerus serbia peniciina -» ampicina congentamicina Enterococusresstente peniclina > vancomicina con ‘gentamicin; up HACEK -» ceftixona,"Balinicos Un pactnte de 35 aos scude al servicio de urgencias por presentarRebre evade de hasta 39, junto con cofusién mental En la explracin a, destaca a existenca de lesonescutaneas en ple nquierd el ital, aculares, de miimetos de dmete, de aspect lquémica hemorriico ls auscultacién cardiopulmonar es normal. los pocos dias, se obiene crecimiento de Staphylococcus oureus sensible a metlina en tres hemo culovos de tes obtenidos. Cu de ls sigulentes seria la acttud corecta a seguiren ese momento? 1) Considerar el resultado de os hemecutvos como probable contamina: on, 2) Poutar de emecat tratamiento antbiétco con peniciina ygertamiina Gurante de is. 3} Comenzar tratamiento con cloaclina y gentamicina, ¥ realizar es tudlo ecocardiografico por Ia existencia probable de endocardit's aguda. “4 Desearar la ensterca de endocarns,porleausencia de soplos on la _auscutaiéncaelaa,y buscar foros de posible osteorilits Bhudy | year-old male patient with a history of mitral regrgtasion arrived ‘atthe emergency department because of intermittent fever up to 39 #C {or one week and impaied mental status. He underwent dental scaling ‘one month eater and he has 2 Hstory of mitra regurgation. On phys cal examination ischemic and hemorrhage eslons were found i is ight foot. Tansthoracc echocardiography was performed and no signs of en ocartis wore found, Blood cultures were performed at diferent times ‘and the patient was hosted. After afew doys Staphylococcus aureus ‘row in three blood cultures, which were taken during the rst two days of hosptalzaton a intervals of more than 12 hous, Aatbiogram revealed ‘nail suscepsby Incest the correct statement: 1) This patient should have received antibiotic prophase before the den talprocedure, 2) Antvotereatment with cova for sh weeks indicated. Optically we could add gentamicin for five days due tots synergic eect. 3) Sing vansthoracic echocardiography doesnot show any vegetations, infective endocarditis ota possiblity n our erential dagross 4) Antbonic treatment with vancomycin plus gentamicin and, optional, lamp isnaeate. 05, Endocarditis infecciosa | IF Paclerte de 4S afos, usuario actwo de dregas por vio parenteral que acu- de al servicio de ugencas pot Rebre de 39,5 #C de 48 horas de ealucién, ‘olor pleura tos yexpectoracionpuruenta. na radiograia de trax se cbservan mills lesines nodules perifricas mils, alguns de las avid, Seale a combinacion MAS PROBABLE delas que se proponen: 1] Endocardits pulmonar por Staphococcus aureus, Watamisnto con ‘lowaclina y gentamicina durante cuatro semanas coro mirimo, en a> sencia de complicacines. 2) Endocadisteuspides por Staphylococcus aureus. Tratamiento con Céonaciinay gentamicine durante dos semanas, sequidas de recambio valvular rotsico 3) Endocarditsticusidea por gérmenes del grupo MACEK. Tratamiento con ceftrianna y gentamicna durante cuatro semanas, sn necesidad de ecambio vatlar proses 4) Endocartstricuspidea por Staphylococcus cureus. Tatamvento con ‘oraclna y gentamicina durante dos semanas, en ausencia de compl ‘AaS:yearold patent, intravenous drug uses admitted to hospital pre ‘senting fever (396), pleurtic chest pain and cough. Chest way is taken and it shows some cavitary lung lesions, Echocaraography reveals signs ‘of ifoctve endocarditis. Which valve ad treatment would be the most probable? 1) Pulmonary vale endocarditis by. aureus. Clorailn and gentamicin for two weeks 2) Ticuspid valve endocarits by . epidermidis. Vancomycin plus gent 23) Tricuspid vahe endocarditis by HACEK group Cefriaone and no surgical treatment isneeded, 4) Tricuspid valve endocaraits by 5 ureus. Clxacitin and gentamicin for ee wectses bs ules eee et one ‘en Pea kecores pe aranato 6.1. Resfriado comun Habiuaimente se produce por tno 0 de ed30. Lin nen lar lo largo de todo el af, s bien en lo pales de cima templado segunda causa mas frecuente zon os coronawius, esponsabes del ep comiasiverales 6.2. Faringoamigdalitis agudas y otras infecciones de la cavidad bucal Etiologia Las faringoomigdslts son habtuslmente de orgen vir enowrs, cro lio de grupo A, en menor medida, Mycoplasma pneumonia ophila pneumoniae y araerobioe de la flra oofarngea. Otros agenter ‘menos frecuentes son evs de Epstein Bar (VEB) Neiserogonarhosoe, Uh (a faringoamigais puede formar parte del sinome recov uso tercras partes de os ‘primointecion sintomstia) vvius Conc, Clinica faxinge envoecce, ocasionaimante con places ex en los casos mis graves. En genera, a presencia de lca del erp A (eteros de Centar ycnstuyen tamiento andi. Enel caso dela esa progenas estreptocées igura6.). 06 Infecciones del aparato respiratorio Figura 6.1 Farngoamigdlts putea por tococcus del grupo A Eten algunos cuadres nica aracerisics que resus necesrio conocer: Angina fusoespilar © de Vineent. nfeccén miata ceanonad por dversos anzerobios dela fora orl, como Selenomanas, Fusabocte ‘ium y Treponema. Se presenta como una cera amigdlarrecuberta ‘de una membrana grisea y haiti fds, Angina de Ludwig. ifeccién sublingual y submandibular desde un sbecesa apical de molars del masa inferior Habitualmente produ «40 or fore mat Sindrome de Lemire, También denominacosepespostangina 0:3 ‘anada por una farngoaigdalits qu produce rombofleits sepia des vena yoga ntema, con arasonalesémbolas seas pulmo nares (el cuadroctne simula una endocarditis trcuspices). Haba mente product por un bacio gramnegatvo anaerbio denominads Fasobactenum necrophorum, Suele obsenarsecon ms frecuencia nis y ads ovenes Figura 62). Arias Tromacteis fimolospuimonres_—_—— Figura 62. Sindrome de LemievreDiagnéstico Sse seh fanart exrestcia, se debe rela un est de sands tons Ste)» pradesh gr (et anigenoesteptocsico con ura senblldad del 78% yuna espectcided 1421954) ycomenzarvatamienta con pening, fuers pasitva, Seles fuera nega, habia que realizar cultvo de secreciones fringes ‘ayo resultado puede demostarte en 26-48 horas, bien este representa 1 método mis sensible vespectco para establecer un lagndstco de ce ters Tratamiento En el tratamiento de las faringosmiadaliis estreptocdcicas suede ‘emplearse peniclina G Benzatiiea en manodosis por va intramuscular, ‘len penicia V por via orl durante de as. Otras alternatives son la amoxiling Sido elavlinico ola clndaricina. En caso de aera a pen ‘lina, come alternate, pueden ular cealosporinas lindomicing © rmacroios, bie a aia de resistencia a ests ltmos esta aumentando fen la actuaidad, En casos de abscesos periamigdslnes, debe asocarse ‘iri. Por otra parte, eS. pyogenes puede produce sincomes postin: fecciosos na supuratvos como la febrereumstca yl eomeruloneens postestretocécca. 6.3. Difteria Etiologia Es una infecionpreducis por Corynebocterim diphtheriae, baci gram posto aerobio facutatvo yproductr de exotoxna cuando se encveira infctado por un virus bacteritago,EIhombe es el ico reservr. La transmisin se ealia por via aérea Se puede conocer e estado nmin ‘ato del pacente realzando el est de Schick, que consist en la inyecion Intradérmica de 0,1 ml de toxna cries la reacién eutnea es posi va, quiere decir que el pacientees suscepti de ineccbn ses negate, Imotiea presencia de antitoxinas. La consecvencia mis grave de la infecidn esa enfermedae sstémica, que ‘@ produce or a absorcén de a toxna, que puede ocsionar cambios, degeneratvos anv! neurologic cardio y renal fundamentaimente Ii tialment, a ton selibera ene eptlioinfectado el via ake superiox, crignondo necrosis ular y pseudornembranas que pueden causar obs teuccon dela vi ere, 06. Infecciones del aparato respiratorio | IF Clinica cute linc depende de a lacloacn anatémica dea lesion ye raveded ae proces xen, ‘iri fringea resent laa lanquecnas yadnopatas cerca. + Diteria taringea: se manifesta por tos, cisnea, ronqueray obstrue- cin de via area + Diteria nasal sececonserosangunoients con costs + Diteia caténea: cers cronicas na cesta. + tras mucosas: cnjuntva, boca, vain, odo poco frecuentes) Complicaciones A. Miocarditis diftérica ‘Aunque existenateraconeselectrocardogréficas en a teria hasta ene 25% de os esos fundamentalmente en forma de rastornos dela conduc- ‘on las manifestacones dlnleas de miocarctis son infrecuentes, pare ‘endo ala segunda otecera semanas en forma de nsucenca cardiaca © artis. A veces pueden evoluionar hacia mocadts cies. B, Sistema nervioso ‘feta fundamentalmente 2 pares raneales © nevis periios, entre las dos y sels semanas. La forma mis Fecuert es ia pris dl paladar bande, yen segundo lugs aculociary oculomotor. Diagnéstico ‘se enlza por cut farngeo en medio selective de Tinsel, donde cree focmando colonia nara, Tratamiento antbicicn de eleccién son los macSldos (ertomicina preferente mente. En casos graves, den asocirse esteoides yanttoxina 6.4. Otras infecciones de vias respiratorias Laringitis aguda abuaert de agen in fundamertamente por evr pronfen Otitis media aguda supurada los agentes etiokipcos fundamentales son neumacaco y Haemephils Infuense. El watamiento se eaza con amplelina, amexéeline-cio co ‘vulénico, celdeorenpirala © una qundlona, si bien hay unafoporcentale de cepassensbes,exte una crecientetasa de resistencia 3 mactéidos ‘ene neumocoeo, Por este motvo, cusimente estos antitins so se ‘ecomlendan como segunda elecién en el ratarientoManual CTO de Medicina y Cirugta, 5.° ed. ENARM Otitis externa maligna Se produce generalmente por Pseudomonas oergineso, que afeta al cor- ecto aust extero ye eaten ates blandosyhuesos ayacentes, onde produce una osteitsextenss. Habtualmente aparece en personas Gdabeecas de edad avanzada y con mal contol de su diabetes. 6 ate ‘mianto debe realzarse cn armacos antpseudomeénicos durante periodos de ternpoprolongados. Hasta en el SOY de los cos puede ext como secuea una paris fal pene Epigiotitis Se produce sobve todo por Naemephiusinfenzoe sertpo by Strepto- coccus preumanice.A ai de la implantci dela vacunacon sistema, la prevalncia de! primero he dsminuido notablemente, Puede tener un ‘ut hpidamente progresno y patencimente fata por obstuccén de a a aezea super. Se tata con cetalspocnas (cefotaxime oceaxen) Aquirclonasy,ceasonaimente stradesEs itl asegurar ia permeablidad de lava eres, Sinusitis aguda ‘Seven afectadosdierentes sens, fundamentalmente el malar Producida sobte todo por neumococo y Haemaphius infuentve. Tatamiento simiat ale as ots. Bronquitis aguda ‘os virusrespiatoris son la causa mds fecuente Entre las bacteris des tacan Mycoplasma y Chlomydphia en sujtos sanos. En pacientes con ceracerbacin de una enfermedad pulmonar obstructvaerénica (EPOC) predominan neumococo, Minflentoe, Moroso cotarchaliy, en cao de multiples clos antbdeos previo y etaco grave a muy grave (FEV ‘50%, grarmnegatos(incluyendo Pseudomonas aeruginasa yenterobac teva) 6.5. Neumonias y absceso pulmonar Concepto as neumonias son procesos infecdosos del parénguima pulmonar. Se ese clsticar, segin su ambito de adquscion, en: extrahosptaaras (edguiids en comunidad), nteahosptalais (nosocomial) y soda ‘das al culdadosantaio. Las extrahosptalaias son as que se desarrlan nel sero dela poblacion general. Hay que considerar que no son extrahos pitalaras aqullas que se maniestanenloe dex rimeros dias tras lata de un paciente del hospital ni tampocolas que lohacena partir des 48 a72 horas de su ingeso. Este concepto no se open alo pacientes con inno ‘depresién grave que adqueren una neumonia sin estar ingresads debido ‘sus caractristcasexpeiles elas denoming neumonias en nrmunode: Pridos.nitampoco ala tubercles. 1 concepto de neumoniaasocoda al cudado sonitario hace referencia @ aquellos pacientes que, sin estar ingresades en un hospital pr un proceso 2gudo, se ven sometides en mayor © menor grado a contacto con el medio sansa (pacientes que rciben deforma peiodica emediiss 0 quimio- terapa,cldados de enfermeria en su domo © insttuconlizados en resideneas u ote) En condiciones normals la via respirators inferior es esti gracias 2 los mecanismos de firado y eiminacion. Cuando en la superice traqueo: bronquil se depostan parla infecisas, movimiento deo cosas arasra hacia a ocoarng, vls que a pesar de todo legan a depostarse ‘ena superficie alveolar son eminadas por las clas fagotarias (5 prin pies son ls macrtagos)yfactores humoraes. ‘flan los mecanismos de defensso sa cantdad de microrgansmos ‘es muy ata, se protuce el proceso infamatoro através dea secrecion de ‘tocinas qu faciitan la creacion de una respuesta inflamatora, Patogenia tos getmenes pueden invade parénquia pulonar por varias vis: sp ‘3cidn de microorganisms que colnzan a roaring, inhalacon de aro soles infecciosos, eiseminacion hematogena desde un foo extrapulmenat \yporcontiguicade inculcion directa de microorganimos. A. Microospiracién sla via més frecuente de adquscén. Los indviduos sanos son por tadores en la orofringe de Streptococcus pneumoniae, Streptococcus ogenes, especies de Staphyococeus, Neisseria, Corynebacterium, H. Infueneae, Moraxella cotarthats © Mycoplasma pneumoniae: los 2nae- robios estn presents en los surcos gingivales yen la place dental. La colonzacion de la orotaringe por bacilosgramnegativos es rara en los pacientes sanos (menos de 2%, ero aumenta en pacientes hospitaliza- os, deblidad, diabetes, alcoholsmo, otras enfermedades subyacentes la edaa avanzada, Enel 50% aprosimadamente dels adultos sancs se produce microaspa cén de secreciones oroarngeas durante el suefo El desarol de new ‘onia es mis probabe sila aspiraccn es de gran volumen a canine re mas wrulena o evrpos etraes, como oer en a aspicacidn de materia igestvo. La aspacion masiva es mis Frecuente y grave en personas con steracon del rive de conscienciafacohdlins, érogadctos,conwulsones, cts, anestesia genera), cstuncionneurokégiea dela orofaringe yaar nos de a deglucen De todes os pacientes ingresados, los que presentan mayor esgo de colo- rzacion de la erofaringe por gérmenes gramnegatvos més patogencs son les que estinen au, ademas de encotarse en alto riesgo de apr eta fora el estomago se considera un importante reserverio de meroorgans- ‘os apaces de produce neumonia nosocomial) Norralmente, el estimago es estén! debido al cido cloridico; sin emborgo eleva de! por encime de & permite ls multpleacén de losmicrorgenismos, como cure en pacientes con edad avanzaéa, alo dra, enfermeded del tracto gastrointestinal super leo, nuticén enteral,‘watamiento con inhibidores de a bomb de protonesoantagonsas de las receptors H2 {a itubacénororaquea 107) para vnclacon mecinia (ve actor 65 aos, comorbidad (€PO, insufienla cardia, nsucenca renal, alcoholim, cross hepatica, dabetes..), presencia de cris de raved, sgnosradiolies(derameo cavtacion) que suglranetloga ro habitual, antecedente de aspracié, evoluciondesfaverable 2 pesar del ‘tratamiento antbiétice empriceadecuacey stuaién soil queimpida un asecuadocumplmientoteraplutco ambulatoi, Tratamiento (Figura 6.7 y Table 6.3) ‘A. Neumonio adquirida en la comunidad [En la mayorla dels casos no se conoce el agente causal dels neuron, or lo que va a ser preciso establecer une annbioterapa emsinca en fun clén de a gravead a etologia mis probable los patrones de resistencia e cada rep. 06. Infecciones del aparato respiratorio | IF Tease saa] Re ‘Satlompanna 3+ macro || Clndamlens maccatsorpomns + Guincena apes frtaperem storaene Figura 67. Tratamiento antibiotco empirico de la neumonia _adqutida en a comunidad Un problema actual en diferentes paises es la resistencia del Spneumo rie la peniclina, Antes de 1970, la mayors dels pas de neumecoes ‘eran uniformemente sensibles a peicina(concentacin mini inhibi- tori [CMs u/n),Se considera que una cepa de pneumonige presenta une sensibiiad itermesia 2 penciina cuando su CM es 60.12 Hah ri. y que a cepa es resistente con una CM 22 wan. En as cepas con sensibicad intermedia @penilina puede ser itl el uso de pericina G 12 dass altas por via itravenasa, amici en desis ata, cetriaxona o ‘cofotasima. Enel caso de cepas resistentes a penicing (CMI 22 a/b no 3 conoce ss efca la uilizacin de dois alas de penicline por va intravenosa, pero, sin embargo, si parece seo e uso de ceflosporinas de tercera generocién, Por otra parte, ls c2pas de neumococo resistentes, 23 mardlidos(ertromicina,aztromicinay clartromicna ylncosaidas son cadaver mas frecuentes, exiiendo resistencia cruzada entre esos dos grupos. En caso de uslzar un macro el mas recomendodo es clantromicina 1+ NACde manejo ambulatorio. Elratamiento debe digirse fundamen: talmerte atta el neurmocoeo. el pacente presenta un singrome tic, puede utizaree amoxiciina-icid cawlinico,cefuonima ce ‘torenpivonio (eelosporin de tercera generacién actva por via ‘ezl) una quinclona respratria Vevofoxacno 0 moxiioxacino) Se paciente presenta un indrome atipico, se puede reeurtr aun macro ido (latromina o ztromicina) odexcina ene aso de sospecha| (88 C putacioC burnt. Slcuadro es indeterinado [ni tic ‘ico dao} es preferble una uoraquinciona. La dwacién media ‘el watamiento con #lactémicos oftuorequinlonases de 10 das, ret, ee Qs | Menor 20 ahs —» 'soniacids __»- Repetic proba big No—> Completar QP ae — ear L, [Oe Om Sie +O me Mayor 20ah0s = [8 Paciente con Mantoux pov sin antecedents de expos | Si > Tatamieno deicsonditegea |. Nome ssst-| bepteanto a oe Qawe Ques | Nome inka OP Menor 33nes —» OP sino enstencontanccaiones i postivo Sto, UOVEy ts mundeprinidos Mayor35 aos — OPsifectores (iar ipso con TBC Sueno —efotans cee Point conlesiones Reins estables Conversion del Mantousha sido recente lento ior aos) Figura 75. Indicaciones del tratamiento de infeccon tuberculosoltente (quimioproioxs)Manual CTO de Medicina y Cirugia, 5.* ed. ENARM. 1+ Portadorese lesionesfibréticasestables en la reiogafie de trae ‘con una prueba de tuberculin posit (exclipendo ae eaconesy paquisleurts) En esta categoria se ncluyen gualmente os pacientes on scsi ylos UDV, nus 5 presentan una prueba del tuber calira neat + Pacients en lta de expere ce traslante de éreano soli, © gue \ayanasersometdosen los proximos meses a tratamiento imunosu resorproiongadoparticulsment,Hrmacot ant-TNFl, con prueba dea tubereina post, + Contactos con pacientes bacliferos: en Misco estdnormado que la ‘wimicproiacs sea administra durante ses meses os contactor menores de cinco aRos (con 0 sin antecedents de vacunacion con C6}, alos contacoe de § 214 fos no vacunados con 8CG y alos contacto de 15 afcs o mas con nfecion VI ocan otro elemento de inmunodepresén. En este dito grupo se aconsea ura duracién de 12 meses. Asimismo, es necesario en todos los casos, descartar previa ‘mente una T activa, ya sea pulmonar oextrapulmonar. B. Indicaciones relativas “+ Pacientes con prueba dela tubercuinapostiva enfermedades debi ‘antes dlabetes matt, aleolsme, insufcienca renal nia, neo pass sdliasohematoloicas, gastrectomizacos, bypass yeyunolal, Love sndromes de maiabeorcion y desnutrcn, + Invivoe con prusba eo tbercuina posta y stuacion de ieseo soil funclonaris de psones, personal santa, ee) “+ Algunce autores consideren inceado realzar tretamiento de Ie Infecin tuberculosa later 2 todo sueto con ura prueba dela tuberculna postva, si bien su apleacén es cotrovertiday debe Indidualzarselarelacion riesgo/benefcio (que robablemente sea favorable en menores de 35 aos a ascear menor riesgo de hepato toxiisad pl). Vacunacién 1 unica vacuna sponte hoy en aa frente la tuberculosis es a BCG. Ha sercstado sy iacia ashore de reduc la incidenca de formas menin: 222s diseminodas la poblacién pectic, partcularmente en pases «on elevada prevaenca Suess ena prevenion dea tubeculss pu rmonar es dcutble En Mexico se recomlenda que sean vacunadostodce Jot recin nacido en el primer contacto cn les sertios esau antes del aio de edad. “Bliave Tos inflccion pore Mycobacterium tuberculosis mayors dees pa Ccentes entan en a stuscén de infccon Intent, czy dagnéstico se etabice mediante cbtencgn de una prueba de Mentoux posta Esta Prueba sonia que seta adquiido cena inmunided frente a a infec (én.y potato permanece posta mientasseconservela muni | 7 Winfeccén atente puede sequise de un desarilode enfrnedastu- berculos activa para cuy cagnéstic se debe demostat le exstencia ‘de bac scido-alcoholrestentes, sunque el lagnéstco deriv eige a obeencén de un cutio pesiva 7.8. Tuberculosis multirresistente “Tuberculosis mulicrogorestente (MOR) se refer a cvando hay resisten- (82a Hy (ambos. La tuberculosis exreradament resistente se define como TB MOR + resistencia a und Puoroguinaiona yal menos 1 de las 3 ropa inyectabls. 0s pripaesfactores de riesgo para desorolar una tuberuless resis ‘ete, por tanto, garaun racaso ene tratamiento nclson os siguientes: + Exposcén aun caso conocido de TBresstente + Historia de ratamients preves + Fracasoa tratamiento primar, + Fracasodeltratamiento en el sector privado. + Pacents que perssten con bacloscopia posta a segundo otecer mes de watamiento 1+ Recadayrereso después delincumplinente terapbutic sin Fracaso del tratamiento reciente + expositn en institucones donde haybrotes ala prevalencia de TRC resstent ‘+ Residencia en 2ons de ata prevalencia de TB mulresstente + Antecedente de uso de frmacor anttuberculcece de ald def. iene odesconcida + plgunos casos de vin Le identifica yl vatamiento de los enfermos de T formacorresstente 0 en ato riesgo puede basarse en una varedad de esratepas, ene ls ‘cuales ls pruebas de susceptbildad farmacogca 0 pruebas de suscep tbldad desernpeian un factor cave, Oichasprutbasestn inciadas en pacientes con facao, eid, atandona de ratanventosprevies yen con ‘actor de TB MOR (multresstente ofarmacortesstent).iqualmente, an- bin esti incieadas en pacientes no tratadosprevamente(cazos nuevo ‘en tratamiento cuya bactoscopi peste postva en el segundo mes de ‘tratamiento en paclents con otros factres de riesgo para TB mules tente, coma por empl coifeccién VI. Antes dena un retratamiento ‘2 debe esperar a los resultados dels pruebas de suscepnbidd frm: «ola fel tratamiento de estos pacientes hay que ular ef mismo nimero posible de frmacosbacereds,inuyendotirmacos de pineal 5 ls cepa es suscep y no asocar afar) nunca un slo fmaco a un ‘esquema nein en el qe el paciente ya fracas), tober pulmonar representa la forma mis habitual de react ‘ace tuberuosay suele usar con infitados y cavtaciones en los lobules supenores. a pleut sel ser expteén de una pimoifec- ‘Gen perlo quel cutvo de expecoracon sel ser negative, haciendo rnecesara a realzscon de biopss pleural pare obtener un dlagnstio de seguridad. 7 Los sjetos con aeracén de la inmnida pueden presenta formas heratogenas serinades (mises) que gneralmente ro sueen tener _afectcion pulmonary, portant, no son contagiosas.1 tamer gene dee efrnecad tberals tia er ent ena cobnacn de vats fmacos onan ‘ebro eambutl durante dos meses pr contr nto me Sesmis onion yfamplea nls pacetescon eect por ‘vt erecomien priongr segunda feel tatarieno carte Sete mesesy completa neve ent nla ebareadselretamer- tpesqaleustotamicos La mayor parte dels frmacosutzados en eltratamientoestindar de Ja tuberculosis son hepatotics especiaiment is soniacids, coy o- >icedad aumenta con a edad y la hepatopatia previ. Ace un aumento “Busy ‘A.2,year-ld woman, whose husband is hospitalized because of pl ‘monary tuberculosis, arrives atthe doctor’ office asking for medical ‘assessment about the need for prophylaxis with isnlazld. She has no stor of illness and remains asymptomati. Chest xy s completely normal for the patient's age. Tuberculn skin testis 6 mm, but the patient received BCG vaccination. The most suitable strategy for this 07. Tuberculosis | IF e cinco veces valor de las ransaminasas debe suspenders a me- clcacon,y si a toxidad peste, uz tas pautas con fmacos de segunda lines | “1 Los ujetos que presenten infec latentey rcunstancas ders adicionales como infeccin reciente, infeccion por Vi, siicOss,30c- ‘6m diog2s por vis parenteral. lesiones pulmonar fbronodulares, "tatamientoinmunosupresorasocldo, enfermedad debian 0 ser ‘tabsjadoressanitatios, eben recibir oricida durante seis © nueve meses : 1) Prophyats with sonia for 9.012 months 2) Prophylaxis with fonan for 6 months 43) Clinical montaring for sik months f the patient remains asmptomatie, no other preventive measures ae needed cough for more than wo weeks appears at any moment, active tuberculosis shoud be suspected, 4) For this patent it isnot necesar to rule out the active tbeross, because she has symtoms. Therefoce, chest way was cried cut witnout medical indication.