PLANTILLA DE ENTREGA DE EQUIPOS Y HERRAMIENTAS

Obra y/o Servicio : Emp. PE-5N (Previsto) - Nueva Palestina

Departamento : Ucayali
Provincia : Padre Abad
Distrito : Padre Abad Lugar :

Yo, …………………………………………………………………, con D.N.I. N°……………….. declaro haber recibido los

Equipos y Herramientas, lo cual me comprometo a cuidarlos y utilizarlos correctamente de acuerdo a las actividades
que me sean asignadas, también a devolverlos cuando tenga que dejar el servicio por algún motivo, y con mi firma
me responsabilizo por la pérdida de equipos o herramientas bajo mi cargo.

NUMERO FECHA DE
FECHA CANT. DESCRIPCION FIRMA FIRMA
Y/O SERIE DEVOL

Nombres, Apellidos y Firma

(Responsable)
 PLANTILLA DE ENTREGA DE EQUIPOS Y HERRAMIENTAS

Obra y/o Servicio : EMP. PE-5N (SAN ALEJANDRO) - TAHUANTINSUYO - VISTA ALEGRE DE CHIA
Departamento : Ucayali
Provincia : Padre Abad
Distrito : Irazola Lugar :

Yo, …………………………………………………………………, con D.N.I. N°……………….. declaro haber recibido los

Equipos y Herramientas, lo cual me comprometo a cuidarlos y utilizarlos correctamente de acuerdo a las actividades
que me sean asignadas, también a devolverlos cuando tenga que dejar el servicio por algún motivo, y con mi firma
me responsabilizo por la pérdida de equipos o herramientas bajo mi cargo.

NUMERO FECHA DE
FECHA CANT. DESCRIPCION FIRMA FIRMA
Y/O SERIE DEVOL

9/25/2018 5 S/n Machete

9/25/2018 5 S/n Limas

9/25/2018 5 S/n Casco de obrero

9/25/2018 5 S/n Chaleco de obrero

9/25/2018 1 S/n Carretilla tipo bugui

9/25/2018 2 S/n Palana recta

9/25/2018 2 S/n Zapapico

9/25/2018 5 S/n Guantes de agarre amarillos

Nombres, Apellidos y Firma
(Responsable)
 NUMERO
CANT. DESCRIPCION P.U. PARCIAL CANT.
Y/O SERIE
5 Machete 10 50 1
5 Limas 10 50 1
5 Casco de obrero 10 50 1
5 Chaleco de obrero 10 50
1 Carretilla tipo bugui 150 150
2 Palana recta 30 60
2 Zapapico 30 60
5 Guantes de agarre amarillos 8 40
2 Rastrillos 10 20

TOTAL 412
 DESCRIPCION P.U. PARCIAL

Depostito Cta Cte 6.5 6.5

Retiro de Cta Cte 6.5 6.5
Cuaderno de Obra 40 40
 PLANTILLA DE ENTREGA DE EQUIPOS Y HERRAMIENTAS

Obra y/o Servicio : Emp. PE-5N (Previsto) - Nueva Palestina

Departamento : Ucayali
Provincia : Padre Abad
Distrito : Padre Abad Lugar :

Yo, …………………………………………………………………, con D.N.I. N°……………….. declaro haber recibido los

Equipos y Herramientas, lo cual me comprometo a cuidarlos y utilizarlos correctamente de acuerdo a las actividades
que me sean asignadas, también a devolverlos cuando tenga que dejar el servicio por algún motivo, y con mi firma
me responsabilizo por la pérdida de equipos o herramientas bajo mi cargo.

NUMERO FECHA DE
FECHA CANT. DESCRIPCION FIRMA FIRMA
Y/O SERIE DEVOL

4 Machete

4 Limas

4 Casco Amarillo de obrero

4 Chaleco

2 Carretillas

Nombres, Apellidos y Firma

(Responsable)