GLOMERULONEFRITIS Y SÍNDROME

NEFRÍTICO AGUDO DR CONSTANTE

Objetivos del capítulo

Después de estudiar este capítulo, debería poder:
1. Describa los componentes del síndrome nefrítico agudo y sus
variaciones
2. Describa otras formas de presentación de la glomerulonefritis (GN).
3. Comprender la patogenia de la GN post-estreptocócica.
4. Diferenciar la nefritis aguda que ocurre con GN post-estreptocócica,
Enfermedad IgA y enfermedades sistémicas.
5. Discuta las consecuencias de la enfermedad glomerular.
6. Describa los parámetros del examen de sedimento urinario.
7. Discuta la historia natural de la GN post-estreptocócica.

INTRODUCCIÓN:
La glomerulonefritis aguda (GN) se refiere generalmente a enfermedades renales
inflamatorias inflamatorias que afectan los glomérulos de algunos o todos las millones de
nefronas de cada riñón. Aunque esto La clasificación se basa en gran medida en la
apariencia patológica de los glomérulos, otros componentes de la nefrona, los vasos
sanguíneos y el intersticio renal están involucrados en un extensión variable Muchas de
las glomerulonefritidas agudas son primarios o idiopáticos, mientras que con otros se
identifica una causa secundaria. La patogenia de GN varía con el diagnóstico y puede
involucrar múltiples factores. Con muchas formas solo se entiende parcialmente. En este
capítulo, la patogénesis de GN se explicará por un discusión de la presentación y
diagnóstico de un caso de síndrome nefrítico agudo. Hay un número desconcertante de
tipos de primaria y GN secundaria, y los sistemas de clasificación son superpuestos y
confusos. Por esta razón, el alumno se insta a concentrarse solo en lo común o clásico
formas de enfermedad que se analizan en este capítulo. Ver caso 7.1: 1.

(Glomerulonefritis y el síndrome nefrítico agudo: 1)

Síndrome nefrítico-Caso 7.1:1
Michae lWillandra es un australiano aborigen de 22 años que resentado al hospital local
de un oeste de Nueva Gales del Sur pueblo quejándose de dolor de cabeza y orina oscura.
El tenia tambien notó una reducción en la producción de orina (oliguria) aunque tenía una
ingesta normal de líquidos. En el pasado Michael había tenido dolor de garganta frecuente
e infecciones de la piel. Aproximadamente 2 semanas antes de la presentación había
tenido otro dolor de garganta que se resolvió espontáneamente después de 8 días. El
médico residente notó que tenía hinchazón facial y una presión arterial de 165/105. Su
presión venosa yugular se elevó 2 cm y rales (sonidos producidos por el paso del aire a
través del fluido en la parte inferior tracto respiratorio) se escucharon en la auscultación
en las bases de ambos pulmones Había un exudado cremoso en sus amígdalas y eritema
faríngeo leve Análisis de tira reactiva de orina revelado Sangre y proteínas. El doctor
sospechaba que Michael tenía GN aguda.
Las características clínicas importantes en este paciente incluyen la aparición de oliguria,
orina oscura, hipertensión y sobrecarga de líquidos 2 semanas después de un dolor de
garganta. Las preguntas que surgen de Esta historia clínica incluye lo siguiente:

1. ¿Cuál es la fisiopatología de cada una de las clínicas

¿caracteristicas?
2. ¿Están interrelacionadas las características clínicas?
3. ¿Cuál es la relación del dolor de garganta con el agudo?
enfermedad que siguió 2 semanas después?
4. ¿Qué hizo que el médico sospechara un diagnóstico de GN?
Las respuestas a estas preguntas se revelarán en la inicial
secciones de este capítulo. Antes de esto, sin embargo, debemos discutir el examen de
sedimento urinario, el primero y uno de los pruebas más importantes en un caso
sospechoso de enfermedad renal, que proporciona una visión no invasiva de los procesos
inflamatorios inflamatorios que ocurren dentro del riñón.

Examen de sedimento urinario

Para confirmar la presencia de inflamación renal, sedimento. El examen debe realizarse en

una muestra centrifugada de orina fresca. Cada estudiante de medicina y graduado debe
ser confiable al examinar el sedimento urinario. A permitir la cuantificación de las
anormalidades urinarias, esto debe hacerse de manera estandarizada. Diez mililitros
de orina se centrifuga a 2500 g durante 5 minutos, luego se desechan 9,5 ml de orina, el
sedimento se resuspende en el 0,5 ml restantes de orina golpeando suavemente la prueba
tubo, y este sedimento resuspendido se examina utilizando Una cámara de conteo. La
orina normal puede contener hasta 500 glóbulos rojos, 2000 glóbulos blancos y 15 hialinos
(pero no granular o celular) moldes por mililitro. El hallazgo de un número excesivo de
glóbulos rojos o blancos puede explicarse por anormalidades en cualquier parte del tracto
urinario. Cabe señalar que una tira reactiva positivam la prueba de sangre indica la
presencia de pigmento de hemo, mientras que se requiere microscopía para confirmar la
presencia de glóbulos rojos (esto se trata con más detalle en el Capítulo 10) Cuando las
células o los desechos celulares se agregan en la luz tubular, pueden formar moldes del
túbulo. Granular o los moldes celulares (epiteliales, glóbulos rojos o blancos) indican
la presencia de enfermedad del parénquima renal, mientras que los moldes hialinos
(proteináceos) se encuentran con proteinuria. Un El sedimento "activo" contiene
elementos consistentes con la función renal. Inflamación y / o necrosis celular, mientras
que un "benigno" El sedimento puede contener algunas células y solo yesos hialinos.
Se debe examinar la orina fresca ya que los yesos pueden descomponerse dentro de 1 - 2
h. La figura 7.1 muestra ejemplos de moldes urinarios. Ver Caso 7.1: 2.
Caso 7.1:2
Glomerulonefritis y síndrome nefrítico agudo 2
-Investigaciones iniciales

El examen de la orina urinaria mostró más de * 100 rojos células por microlitro, así como
un número moderado de blanco Celdas y escayolas de glóbulos rojos. La creatinina sérica
se elevó a * 0.16 mmol / L. En base a esto, el médico le dijo a Michael que tenía ‘Nefritis’.
La pregunta obvia que debe hacerse en esta etapa es: cuál de las características clínicas y
de laboratorio del paciente son diagnósticas, características o compatible con el síndrome
nefrítico (o nefritis)?

Datos interesantes
Los individuos sanos pasan en promedio hasta dos millones eritrocitos en su orina por día,
con el número real en un individuo que varía de 4 veces menos a más que esto. Estas
células generalmente provienen del riñón y, por lo tanto, son "Dismórfico" en apariencia.
Como tiras reactivas para el hem el pigmento puede detectar tan solo 5 a 20 eritrocitos
por microlitro, la sangre urinaria normal generalmente no debe ser detectable mediante
la prueba con tira reactiva.

Presentación y consecuencias de enfermedad glomerular

Los pacientes con enfermedad glomerular pueden presentarse en varios de diferentes

maneras; estos se enumeran en el cuadro 7.1. El espectro de presentación incluye
microscópico asintomático hematuria y / o proteinuria descubiertas en la rutina chequeo
médico, enfermedad renal aguda o crónica, hipertensión, o nefrótico o completo
síndromes nefríticos Se describe el síndrome nefrótico. en el Capítulo 6.

Recuadro 7.1 Presentación de enfermedad glomerular

Síndrome nefrítico *
Síndrome nefrótico †
Proteinuria asintomática y / o hematuria microscópica
Hematuria macroscópica
Daño renal agudo (insuficiencia renal aguda)
Enfermedad renal crónica progresiva
Hipertensión.
* Hematuria, hipertensión, insuficiencia funcional renal y oliguria.
† Proteinuria intensa, hipoalbuminemia y edema

El síndrome nefrítico consiste en hematuria, hipertensión y deterioro funcional renal

(reducción tasa de filtración glomerular (TFG), reflejada por la elevación creatinina sérica),
como se encontró en el presente caso. La hematuria y el sedimento urinario activo son
indicativos de inflamación renal; oliguria y funcional renal el deterioro es consecuencia de
la infiltración glomerular con células inflamatorias inflamatorias y la liberación de
vasoactividad hormonas y citocinas; e hipertensión es el resultadode retención de sal y
agua y hormona vasoactiva lanzamiento.

Las consecuencias de la enfermedad glomerular y la fisiopatología subyacente de cada

característica se describen en Tabla 7.1. Insuficiencia funcional renal en glomerular
la enfermedad es multifactorial y surge debido a la aguda proceso inflamatorio
(proliferación de células glomerulares intrínsecas, infiltración glomerular con leucocitos y
cambios hemodinámicos inducidos por hormonas vasoactivas y citoquinas) y cicatrización
renal crónica (causada por inflamación continua, hipertensión, proteinuria y otros
factores). La hipertensión ocurre en la nefritis aguda porque de retención de sal y agua
(una consecuencia de la reducción de la TFG), cicatrización capilar y arteriolar glomerular,
y cambios neurohumorales, en particular activación del sistema renina - angiotensina.

El diagnóstico de enfermedad glomerular y, específicamente, el síndrome nefrítico casi

siempre se puede establecer por una combinación de características clínicas, pruebas
serológicas y biopsia renal Este fue el caso con el paciente actual. Estas características
clínicas y de laboratorio también dan pistas para La patogenia de la enfermedad y sus
complicaciones. Ver Caso 7.1: 3

Tabla 7.1 Consecuencias de la enfermedad glomerular.

Característica Fisiopatología
Proteinuria Función de barrera de filtración deteriorada de GCW.
Hematuria Fuga en el espacio de Bowman a través de GCW o en la luz tubular

Insuficiencia renal Daño estructural y / o funcional a glomérulos y tubulointersticio

Hipertesión Retención de sal y agua, activación de la

renina - sistema de angiotensina
GCW, pared capilar glomerular.

Investigación de glomerulonephritis

Existen varias pruebas serológicas que son útiles para establecer, confirmar o respaldar
una especificidad. diagnóstico en pacientes con GN (tabla 7.2). Una prueba positive el
resultado sugiere el diagnóstico primario pero no prueba que es la causa de la
enfermedad renal. Algunos de estos anormalidades serológicas están realmente
involucradas en el patogénesis de la lesión renal, y se discutirá en Más detalles más
adelante en este capítulo.

La biopsia renal generalmente establece el diagnóstico definitivamente. Los componentes

del examen de biopsia renal son discutido en el Capítulo 6 (ver Tabla 6.3). En la corriente
historia del paciente, ASOT positivo, bajo nivel de suero C3 y los aspectos de la biopsia
renal fueron todos consistentes con un diagnóstico de GN post-estreptocócica.
Tabla 7.2 Pruebas serológicas de diagnóstico importantes para glomerulonefritis

PRUEBA DIAGNÓSTICO
Complemento en suero
- Bajo C3 GN post-estreptocócica, GN mesangiocapilar
- Bajo C3 y C4 Lupus eritematoso sistémico

Others
- ANA, anti-doble cadena Lupus eritematosos sistémico
- ADN de anticuerpos
- ANCA Poliangeítis microscópica o Granulomatosis de Wegener

- Anticuerpo anti-GBM Síndrome de Goodpasture

- ASTO GN post-estreptocócica
- HBsAg Hepatitis B
- Anti-HCV Hepatitis C
- HIV AIDS
- Sifilis VDRL

ANA, anticuerpo antinuclear; ANCA, citoplasma de neutrófilos anticuerpo; ASOT, título de

O antistreptocócico; GBM, glomerular membrana basal; HBsAg, antígeno de superficie de
hepatitis B; VHC virus de la hepatitis C; VDRL, Laboratorio de Investigación de
Enfermedades Venéreas (prueba serológica para sífilis).

Diagnóstico diferencial de agudo glomerulonefritis

GN puede ocurrir de forma aislada o como parte de una enfermedad multisistémica. Entre
las enfermedades en las cuales la GN es la única manifestación, un precipitante específico
se reconoce en solo unas pocas. En el caso actual, el precipitante fue una garganta
estreptocócica, infección que ocurre 2 semanas antes del inicio de GN. Esta una vez que la
enfermedad común se ve con menos frecuencia hoy en día, excepto en poblaciones
desfavorecidas. La infección estreptocócica también puede ser una infección de la piel. Un
tipo similar de GN puede verse después de infecciones bacterianas de otros tipos (GN
postinfecciosas). Muchos pacientes que presentan otros tipos de GN dan antecedentes de
una enfermedad respiratoria en los días anteriores a semanas. Solo en algunos pacientes
es
enfermedad respiratoria de significación patogénica definida. Una forma común de GN
que necesita ser distinguida de GN post-estreptocócico es la enfermedad de IgA (o
mesangial
Nefropatía por IgA). La enfermedad de IgA es un tipo común de GN, caracterizado por
nefritis aguda y, en particular, hematuria macroscópica que ocurre en el momento o
dentro de unos pocos días de dolor de garganta viral. El pródromo más corto y su la
naturaleza frecuentemente recurrente ayuda a distinguirlo en la presentación del GN
post-estreptocócico (Tabla 7.3 y Fig. 7.3).

El síndrome nefrítico agudo puede ocurrir en varios de afecciones que están restringidas al
riñón o involucran múltiples órganos (enfermedades sistémicas). Algunos de los ejemplos
importantes se enumeran en el cuadro 7.2. Entre estos, La enfermedad de IgA es la única
enfermedad común. Sin embargo, Es importante considerar las otras condiciones porque,
sin tratamiento rápido, la insuficiencia renal irreversible puede desarrollar. GN
rápidamente progresiva, en la que la insuficiencia renal se desarrolla durante un período
de días a semanas, es característico de varias de estas afecciones, que incluyen GN
crescentic primaria, poliangeítis microscópica y Goodpasture síndrome.

Recuadro 7.2 Causas importantes de nefritis aguda síndrome

Primario
Glomerulonefritis post-estreptocócica
Glomerulonefritis posinfecciosa
Enfermedad de IgA *
Mesangiocapilar (membranoproliferativo)
glomerulonefritis
Glomerulonefritis crescentic

Secundario a la enfermedad sistémica

Lupus eritematoso sistémico
Poliangeítis microscópica y granulomatosis de Wegener

* Puede presentarse con menos frecuencia como una vasculitis sistémica con piel,
articulaciones,
afectación gastrointestinal y renal (púrpura de Henoch - Schönlein).

Tabla 7.3 Diferencias clínicas y patológicas entre la glomerulonefritis posstreptocócica

(GN) y la enfermedad IgA

Post-estreptococo Enfermedad de IgA

GN
Antecedente Yes, 10 – 14 days Sí, 0 - 4 días
Faringitis

Nefritis aguda Sì Sì
Otra presentaciòn No Si
Reaparición No Si
Pronóstico a largo plazo Excelente Variable

PRUEBA DIAGNÓSTICA
Serologico C3 bajo, positivo -
 ASOT
Biopsia Renal Neutrófilos glomerulares IgA mesangial
infiltración (LM) (SI) †
Depósitos densos de Mesangial
electrones subepiteliales densa en electrones
(EM) depósitos

ASOT, título de O antistreptocócico; LM, microscopía óptica; EM microscopio de

electrones; IF, microscopía de inmunofluorescencia. * Otras presentaciones de la
enfermedad de IgA incluyen hematuria macroscópica, nefrosis (poco frecuente),
hipertensión, enfermedad renal crónica. † Ver Fig. 7.3.

Datos interesantes
IgAdisease es la forma más común de GN en todo el mundo. Su presentación es muy
variable, desde aislada hematuria microscópica a (rara vez) una progresión rápida GN.
Aunque el curso clínico es benigno en la mayoría de los pacientes, la enfermedad de IgA es
tan común que es (después diabetes) la segunda condición más frecuente que causa
enfermedad renal terminal.

Patogenia de la glomerulonefritis aguda.

Los sistemas de clasificación actuales para GN son confusos, lo cual no es sorprendente
dado el conocimiento incompleto de patogénesis y las características morfológicas
superpuestas de muchos tipos de GN. GN puede ser iniciado por una respuesta inmune a
un antígeno exógeno tal como un producto microbiano (incluidos productos
estreptocócicos como en el caso actual) o para un antígeno endógeno (como el ADN con
lupus sistémico eritematoso SLE) Con menos frecuencia, puede iniciarse por una respuesta
autoinmune a un antígeno renal, como un componente de la membrana basal glomerular
en Síndrome de Goodpasture (Figs. 7.4A y 7.5). Los anticuerpos involucrados en estas
respuestas pueden formar la base para las pruebas serológicas de diagnóstico para estas
enfermedades (ver Tabla 7.2). UNA número de otros mecanismos efectores que
involucran leucocitos, plaquetas, complemento, factores de coagulación y humoral
productos de células intrínsecas e infiltrantes, actúan en concierto con estos mecanismos
inmunes causan daño glomerular. Cuando el antígeno forma parte de un sistema inmune
circulante complejo o se deposita en el riñón (por ejemplo, en la pared capilar glomerular)
para formar un complejo inmune in situ, el el patrón de inmunofluorescencia es
discontinuo o granular
(Fig. 7.4B). En este caso, los depósitos densos en electrones correspondientes se ven con
microscopía electrónica. Este patrón se ve, por ejemplo, en GN membranosa, GN post-
estreptocócica y LES. En la mayoría de los casos no está claro si el sistema inmune
formas complejas principalmente en la circulación o en el riñón.

Los sistemas de clasificación actuales para GN son confusos, lo cual no es sorprendente

dado el conocimiento incompleto de patogénesis y las características morfológicas
superpuestas de muchos tipos de GN. GN puede ser iniciado por una respuesta inmune a
un antígeno exógeno tal como un producto microbiano (incluidos productos
estreptocócicos como en el caso actual) o para un antígeno endógeno (como el ADN con
lupus sistémico eritematoso SLE) Con menos frecuencia, puede iniciarse por una respuesta
autoinmune a un antígeno renal, como un componente de la membrana basal glomerular
en Síndrome de Goodpasture (Figs. 7.4A y 7.5). Los anticuerpos involucrados en estas
respuestas pueden formar la base para las pruebas serológicas de diagnóstico para estas
enfermedades (ver Tabla 7.2). UNA número de otros mecanismos efectores que
involucran leucocitos, plaquetas, complemento, factores de coagulación y humoral
productos de células intrínsecas e infiltrantes, actúan en concierto con Estos mecanismos
inmunes causan daño glomerular. Cuando el antígeno forma parte de un sistema inmune
circulante
complejo o se deposita en el riñón (por ejemplo, en la pared capilar glomerular) para
formar un complejo inmune in situ, el el patrón de inmunofluorescencia es discontinuo o
granular
(Fig. 7.4B). En este caso, los depósitos densos en electrones correspondientes se ven con
microscopía electrónica. Este patrón se ve, por ejemplo, en GN membranosa, GN post-
estreptocócica y LES. En la mayoría de los casos no está claro si el sistema inmune formas
complejas principalmente en la circulación o en el riñón y otros glomerulares
hemodinámicos, celulares e influencias humorales (Fig. 7.5).

Patología de la glomerulonefritis aguda.

El glomérulo puede ser alterado en un número limitado de maneras en GN. Las células
intrínsecas (endoteliales, mesangiales y epiteliales) pueden proliferar; los leucocitos
circulantes pueden inflado; las plaquetas pueden acumularse; matriz mesangial puede
expandirse; la membrana basal glomerular puede cambio; y se pueden desarrollar
cicatrices. Una característica distintiva de la enfermedad grave es el desarrollo de un
media luna glomerular, que es celular, fibrosa y, más tarde, lesión fibrosa en el espacio de
Bowman, que surge de la proliferación de células extracapilares, incluyendo glomerular
células epiteliales y macrófagos (Fig. 7.6). Cuanto mayor sea tamaño y la cantidad de
medias lunas, más grave es la enfermedad. Las medias lunas se pueden ver en muchas
formas de GN y, cuando son grandes y numerosos (en más del 50% de los glomérulos),
están asociados con un curso clínico rápidamente progresivo en ciertas formas de
vasculitis y en primaria
GN creciente (ver Tabla 7.4).

Resultado de la glomerulonefritis
Dado el hecho de que las glomerulonefritidas se presentan con una imagen nefrítica
aguda puede tener un pronóstico reservado, es lógico preguntar sobre la historia natural
en este
paciente particular, y si el tratamiento podría alterar el curso clínico. Ver 7.1: 4.
El resultado de GN aguda varía mucho con el tipo de la enfermedad En enfermedades en
las que el antígeno incitante o el evento desaparece espontáneamente (como en el caso
actual) o con tratamiento, la enfermedad renal puede resolverse. En algunos
circunstancias, como la enfermedad de IgA y LES, la enfermedad puede arder o recurrir.
Cuando la enfermedad permanece activo, arde o recurre, la tendencia es la cicatrización
renal progresiva y la insuficiencia renal durante un período de tiempo variable.

Correlaciones clinicopatológicas en glomerulonefritis

Ningún sistema actual de clasificación se presta idealmente para el estudio de GN y así
comprender la condición puede Ser una tarea desalentadora. Por lo tanto, los estudiantes
de medicina deben limitar su estudio a las enfermedades más comunes y / o clínicamente
importantes. Estos se enumeran en la Tabla 7.4. Algunas glomerulonefritidas primarias y
secundarias generalmente están asociados con el síndrome nefrótico, c omo se discutió en
el Capítulo 6. Otras formas de glomerulonefritis, como la enfermedad postinfecciosa de
GN e IgA, puede presentarse con un síndrome nefrítico agudo, mientras que otros, como
LES y GN mesangiocapilar, pueden presente con nefritis aguda o nefrosis. En el contexto
de una presentación nefrítica aguda, pistas clínicas se debe buscar la presencia de una
condición sistémica subyacente (ver Fig. 7.7). Como se mencionó anteriormente, es s
importante reconocer los casos raros de GN rápidamente progresiva, ya que requieren
tratamiento de emergencia. Algunas características diagnósticas importantes del
glomerular La patología de estas enfermedades se enumera en la tabla 7.5. Estas
características morfológicas e inmunológicas características son suficientes para permitir
un diagnóstico histológico definitivo para hacerse en la mayoría de los casos. Discusión
adicional de cada condición incluida en la Tabla 7.5 está fuera del alcance de este texto.

Datos interesantes
La GN rápidamente progresiva es una emergencia médica rara. Eso puede ocurrir como
una enfermedad renal primaria o como parte de una enfermedad sistémica como la
granulomatosis de Wegener, la poliangeítis microscópica, el síndrome de Goodpasture y,
en raras ocasiones, Henoch - púrpura de Schönlein (una variante multisistémica de IgA
enfermedad) o LES. Se caracteriza clínicamente por un nefrítico.Imagen con un aumento
de la creatinina sérica, e histológicamente por la presencia de crecientes glomerulares.
Con un tratamiento temprano adecuado, la enfermedad puede detenerse o incluso
curado; sin tratamiento se produce insuficiencia renal terminal con rapidez.

Tabla 7.4 Tipos importantes de glomerulonefritis (GN) y su cuadro clínico habitual

PRESENTACIÒN PRIMARIA SECUNDARIA
SINDROME NEFRITICO Enfermedad de cambio Diabetes mellitus *
mínimo
Nefropatía membranosa Amiloidosis *
Esclerosante focal GN Lupus eritematoso
sistémico
GN mesangiocapilar

Síndrome nefrítico agudo GN postinfeccioso Lupus eritematoso

GN post-estreptocócica sistémico
Enfermedad de IgA
GN mesangiocapilar
 GN rápidamente progresivo GN Creciente Poliangeítis microscópica
Granulomatosis de
Wegener Síndrome de
Goodpasture
La hematuria / proteinuria asintomática puede ocurrir con casi todas las afecciones
enumeradas.
* Estas condiciones están asociadas con una glomerulopatía inflamatoria no inflamatoria
en lugar de una glomerulonefritis verdadera.

CASO 7.1 Glomerulonefritis y la aguda síndrome nefrítico: 4

El paciente recibió terapia antihipertensiva y un bucle. diurético para controlar la
acumulación de líquido. Dentro de un período de semanas su creatinina sérica volvió a la
normalidad, y su edema e hipertensión resueltos. Después de 6 meses su sedimento
urinario estaba inactivo. Por lo tanto, la nefritis aguda del paciente se resolvió sin
especificidad. tratamiento de la inflamación renal. Pero esto se aplica a otras formas de
nefritis aguda?

TABLA 7.5