Version: 0 R-SQA-SST-04

ENCUESTA CONDICIONES DE SALUD TRABAJADOR

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INFORMACION DEL TRABAJADOR

NOMBRE Y APELLIDO
NUMERO DE IDENTIFICACION
FECHA DE NACIMIENTO

CUESTIONARIO DE REINTEGRO LABORAL PARA DETECCION SINTOMAS SAR-COV2_ COVID-19 EN EL PERSONAL EXPUESTO SI NO

1 Ha estado en contacto con personas con diagnostico COVID-19 en los ultimos 10 dias

2 Tiene sintomas respiratorios desde hace 5 días como (Tos- congestión y/o secreción nasal ardor
o molestia en garganta o en ojos)

3 En los ultimos 5 dias ha presentado: dificultad para respirar o falta de aire realizando actividades
sencillas como subir escaleras o caminar en casa?
4 Tiene o ha tenido tos que ha empeorado en los ultimos 5 dias
5 Tiene o ha tenido en los ultimos 5 dias fiebre de dificil control mayor a 37.5°c
6 Se siente fatigado mas de lo usual o dolores osteomusculares en los ultimos 5 dias
7 Tiene diagnostico médico de hipertension o tension arterial elevada
8 Tiene diagnostico médico de diabetes mellitus
9 Tiene diagnostico de asma
10 Es transplantado y debe tomar medicamentos diariamente
11 Es mayor de 60 años

Si contesta a SI a mas de una debe continuar en aislamiento preventivo, en control por entidad de salud correspondiente, o hasta que los
lineamientos del ministerio de protección social , sean nuevamente establecidos fuera de la fase de mitigación
Declaro que la información brindada en este formato es veraz sobre mi estado de Salud
_____________________________
firma del trabajador

Puede reintegrarse a sus laborores habituales siguiendo los lineamientos establecidos dentro del protocolo de prevención covid-19

Elaborado por: Profesional de SST aprobado por: Representante Legal

copia
Revisado por: Administrador controlada Fecha Aprobación: 11/05/2020