CASO CLÍNICO FIBRILACIÓN AURICULAR

Departamento de Medicina Interna

Sección Medicina Interna
Universidad de Antioquía
Grupo 2 Medicina Interna
Valor 2%

Luisa Fernanda Lopera Chaverra 1020484984

Laura Ortiz Saldarriaga 1020487732

Objetivo

1. Enfocar en forma integral el manejo del paciente con fibrilación auricular en

atención primaria
2. Interpretar los estudios diagnósticos y pronósticos en el paciente con fibrilación
auricular.
3. Establecer estrategias de manejo farmacológico del paciente con fibrilación auricular.
4. Evaluar el riesgo embólico y de sangrado del paciente con fibrilación auricular
5. Establecer estrategia de control de ritmo o frecuencia en el paciente con
fibrilación auricular estable
6. Definir el momento indicado para inicio de la anticoagulación
7. Abordar el manejo del paciente con accidente cerebrovascular que requiere inicio
de anticoagulación
8. Conocer y manejar las complicaciones de la anticoagulación oral crónica
8. Establecer el seguimiento ambulatorio del paciente con fibrilación auricular

Historia Clínica
Hospitalización Hospital La
Divina Misericordia

Masculino, ​55 años​, residente en Segovia, casado, 4 hijos​, minero​, bachillerato incompleto.
Independiente para el ABC básico e instrumentado.

Motivo de Consulta: “​Me da una palpitadera​”

Enfermedad Actual: Cuadro clínico d​e 4 meses de evolución​ consistente en​ palpitaciones
​ urante el ejercicio y que se acompañan de disnea y
intensas, de 3 - 4 minutos de duración​, d
episodios de dolor torácico punzante de igual duración​. Desde hace ​1 semana ​los síntomas
ha ​empeorado presentándose con las actividades cotidianas ​de la vida diaria, por lo que
decide consultar. En el momento manifiesta que se siente bien, sin palpitaciones o dolor
torácico.

Revisión por Sistemas

Niega fiebre, diaforesis o pérdida de peso

Disnea paroxística nocturna​, niega ortopnea o bendopnea.

Tos seca desde hace 1 semana

Niega diarrea o dolor abdominal

Amaurosis en ojo derecho en 1 oportunidad

Niega sangrado por nariz, boca o recto.

Niega síntomas urinarios

Antecedentes Personales:
Patológicos: ​Hipotiroidismo hace 6 años
Farmacológicos: Levotiroxina 100 mg vo de Lunes a sábado
Quirúrgicos: Negativo
Alérgicos: Negativo
Tóxicos:​ Fumador de 20 años/paquete,​ niega consumo de
licor Transfusionales: Negativo
Hospitalarios: Negativo

Antecedentes Familiares: Hipertensión arterial - Dislipidemia

Buenas condiciones, sin signos de dificultad respiratoria, alerta, orientado en las 3

esferas. Signos Vitales: Presión Arterial: 120/80 Frecuencia Respiratoria: 18​ Pulso:78
Frecuencia Cardíaca: 90​ SatO2: 98% Escala de Glasgow: M: 6 O: 4 V: 5 Peso: 65 kg
Talla: 1,65

Cabeza y Hidratado, sin edemas en párpados, conjuntivas rosadas, fondo de ojo sin
Cuello lesiones. Pupilas isocóricas normorreactivas, agudeza visual conservada..
No Ingurgitación yugular a 45 grados.

Cardiopulmonar PMI no desplazado y sin latido epigástrico. Frémito táctil conservado.

Ruidos cardíacos arrítmicos, sin S3, con soplo diastólico audible en
tricuspide y mitral que se irradia a la axila​. Murmullo vesicular conservado
en ambos campos pulmonares, sin agregados.

Abdomen Blando, sin dolor a la palpación, Murphy negativo, sin

hepatoesplenomegalia.

Extremidades Sin edema en miembros inferiores, con llenado capilar menor de 2

segundos..

Neuro Alerta, orientado en las 3 esferas, sin focalización motora ni sensitiva.

​Se realizó un electrocardiograma y laboratorios por recomendación de un médico amigo que

trae el día de hoy a consulta y se anotan en la siguiente tabla.
 Leu: 7000 cel/ul Hb: 13,6 g/dL Cr: 0.8

N: 6400 cel/ul VCM: 83.6 fl BUN: 10

L: 400 cel/ul CHCM: 34.9 pg/dL TP: 14 seg INR: 0.9

Mon: 200 cel/ul CHM: 32.3 g/dL TPR: 28 seg

Ante el cuadro clínico actual responda las siguientes preguntas teniendo en cuenta la historia
clínica brindada en esta primera parte. No pase a la siguiente secciòn, sin antes no haber resuelto
estos interrogantes. De entrada la estenosis tricúspide
sería más rara y con otros
hallazgos al examen físico. Esta
DIagnósticos Principalesmuy Diagnósticos
bien lo de en Estudio
pensar Comorbilidades
en metales
Insuficiencia cardiaca
pesados, lo que les mejoraHipotiroidismo
Estenosis mitral y
el
punto.
tricuspidea

Estenosis mitral y Arritmia Tabaquismo

tricuspidea

Arritmia Intoxicación por metales

pesados

Tabaquismo Fibrilación auricular

 Análisis Clínico: ​(incluyendo lugar de atención - UCI, salas generales,
observación- laboratorios, procedimientos e imágenes) (Utilice máximo 200
palabras).
Paciente masculino de 55 años de edad, con antecedentes personales de hipotiroidismo y
tabaquismo (IPA:20). Presenta síntomas sugestivos de arritmia cardiaca como lo son las
palpitaciones además de alteración hemodinámica durante los episodios de esta arritmia ya
que presenta también disnea y dolor anginoso, por lo que se decide dejar al paciente en
observación con el fin de hacer un correcto estudio de los síntomas y llegar al diagnóstico y
tratamiento con prontitud. Al examen físico se encuentra una diferencia significativa entre el
pulso y la frecuencia cardiaca, que junto con las comorbilidades del paciente y sus síntomas
podría ser sugestivo de una arritmia tipo fibrilación auricular. Sin embargo, esta no es muy
evidente en el ECG que trae el ingreso, el cual únicamente muestra una elevación del ST en
las derivaciones precordiales V1,V2,V3 y V4, lo que pareciera ser una onda Q en V4, V5 y
V6 (lo que también podría ser sugestivo de una lesión isquémica previa) , por lo que se
solicita un ECG con prueba de esfuerzo para confirmar la sospecha diagnóstica y decidir
plan de manejo.
Se sospecha insuficiencia cardiaca debido a que el paciente presenta síntomas como disnea
paroxística nocturna y tos, además al parecer se ha agudizado ya que presenta síntomas
incluso durante las actividades cotidianas. En el examen físico se encuentra soplo diastólico
en focos mitral y tricuspídeo que podrían ser sugestivos de una estenosis mitral y
tricuspídea, por lo que se solicita un ecocardiograma transtorácico, con la intención de
confirmar esta sospecha
Muy diagnóstica.
buen análisis, se nota el enfoque y
la claridad
Otro síntoma importante para definir
es la amaurosis que los problemas
presentó del
este paciente que podría estar
relacionada con la formación de un coágulo en la arteria
paciente sin perderse "entre las ramas". hepática debida al estado
protrombótico producido por la arritmia, por el tiempo de evolución del paciente; por lo que es
necesario hacer un seguimiento estrecho del estado de coagulación.
Se solicitan otros paraclínicos para descartar otras posibles causas de las palpitaciones,
como un ionograma, radiografía de tórax PA, pruebas de función renal (BUN, creatinina),
Hemoleucograma, TP, TPT, INR, TSH (por el hipotiroidismo), perfil lipídico.
Debido a la sospecha de enfermedad cardiovascular, es importante reducir la dosis de
levotiroxina ya que esta puede aumentar el riesgo de eventos isquémicos, por lo que se
continúa la levotiroxina pero a la mitad de la dosis que llevaba
Bibliografía:
● Kirchhof P, Benussi S, Kotecha D, Ahlsson A, Atar D, Casadei B et al. 2016 ESC Guidelines for
the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS. European Heart
Journal. 2016;37(38):2893-2962.
● Raviele A, Giada F, Bergfeldt L, Blanc J, Blomstrom-Lundqvist C, Mont L et al. Management of
patients with palpitations: a position paper from the European Heart Rhythm Association. Europace.
2011;13(7):920-934.
● Álvarez Gaviria M, Herazo Bustos C, Mora G. Enfoque semiológico de las palpitaciones. Revista de
la Facultad de Medicina. 2014;62(1):119-130.
● Forero J, Moreno J, Agudelo C, Rodríguez E, Sánchez P. Fibrilación auricular: enfoque para el
médico no cardiólogo. IATREIA. 2017;30(4):404-422.
● Valoración del Segmento ST [Internet]. My-ekg.com. 2020 [cited 11 June 2020]. Available from:
https://www.my-ekg.com/como-leer-ekg/segmento-st.html#:~:text=Otras%20causas%20de%20eleva
ci%C3%B3n%20del%20segmento%20ST&text=Aneurisma%20ventricular%3A%20Se%20observa%
20como,Marcapasos%20el%C3%A9ctrico​.
● Perez G. Cuando el motivo de consulta son las palpitaciones, ¿cómo continuar?. Scielo [Internet].
2014 [cited 11 June 2020];36(2):68-74. Available from:
http://www.scielo.edu.uy/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1688-423X2014000200005
● Kaski J, Arrebola-Moreno A. Inflamación y trombosis en la fibrilación auricular. Revista Española de
Cardiología. 2011;64(7):551-553.
● Segovia Cubero J, Alonso-Pulpón Rivera L, Peraira Moral R, Silva Melchor L. Etiología y evaluación
diagnóstica en la insuficiencia cardíaca. Revista Española de Cardiología. 2004;57(3):250-259.
● Olga Acuña C. Pérdida transitoria de la visión. Revista Médica Clínica Las Condes.
2010;21(6):966-970.

Plan: ​Realizarlo de acuerdo a la hoja de ordenes disponible en teleducación.

● Dejar al paciente en observación
● Vigilancia de signos vitales y del estado neurológico a las 4 horas
● Continuar con vía oral
 ● Hemoleucograma bien, bien
● Ionograma
● BUN y creatinina
● TP, TPT, INR
● TSH
● LDL, HDL, colesterol, triglicéridos
● Radiografía de tórax
● Ecocardiografía transtorácica
● Electrocardiograma con prueba de esfuerzo
● Continuar con levotiroxina 50 mcg vía oral

Hoja de Medicamentos ​(Revise el documento de excel disponible en teleducación)

Levotiroxina

Concentración 50 mcg

Ruta de administración vía oral

Frecuencia de administración cada 24 horas

Duración de la administración Permanente

Efectos adversos Palpitaciones, diarrea, anorexia, temblores, fiebre, dolor de cabeza,

alopecia, irritabilidad, nerviosismo, intolerancia al calor, sudoración,
insomnio, náuseas/vómitos y pérdida de peso

Ajuste de dosis en condiciones especiales Pacientes con enfermedad coronaria

Toxicidad Angina de pecho, taquicardia sinusal, fibrilación auricular,

insuficiencia cardíaca congestiva

Contraindicaciones Tirotoxicosis, insuficiencia suprarrenal, Hipersensibilidad

Eliminación Renal

Bibliografía:
● Levothyroxine (Professional Patient Advice) - Drugs.com [Internet]. Drugs.com. 2020 [cited 11 June
2020]. Available from: ​https://www.drugs.com/ppa/levothyroxine.html

Responda la siguientes preguntas para continuar el desarrollo del caso.

1. Como es el enfoque del paciente con palpitaciones en consulta externa?

Inicialmente se deben tener claras las características de las palpitaciones, indagando por el
último episodio, la forma de inicio y terminación (súbita o progresiva), la duración de los
eventos (el de mayor duración, el de menor duración y el promedio), frecuencia de
aparición, tiempo de evolución del cuadro, regularidad o irregularidad de las palpitaciones,
irradiación, factores precipitantes, factores de mejoría y síntomas asociados. También es
importante indagar por los antecedentes personales y familiares, ya que estos nos pueden
dar una imagen de los factores de riesgo que tiene el paciente para presentar cierto tipo de
enfermedades.
Según las características de la palpitación se pueden dividir en extrasistoles, que son las
que se sienten como si el corazón parara bruscamente y luego sigue palpitando
(generalmente en pacientes jóvenes, sin enfermedades cardiacas y de buen pronóstico);
Las palpitaciones taquicardias, que son aquellas en las que el paciente siente una
fluctuación rápida en el latido, esta puede ser regular o irregular (siendo más común la
fibrilación auricular o el flutter atrial atípico);están las palpitaciones relacionadas con la
ansiedad, y finalmente las palpitaciones de pulsación que se sienten como latidos fuertes,
pero regulares y no particularmente rápidos. Tienden a ser persistentes (generalmente
están relacionados con enfermedades cardíacas estructurales, como la regurgitación
aórtica, o con causas sistémicas que involucran un alto volumen sistólico, como fiebre y
anemia). Es importante tener en cuenta los factores desencadenantes, pues por ejemplo
algunas arritmias supraventriculares, como la fibrilación auricular catecolaminérgica y la
taquicardia sinusal inapropiada, son inducidas por el ejercicio.
Los síntomas asociados son muy importantes, pues nos van a indicar si existe un
compromiso hemodinámico y con relación a estos síntomas cuales son las alteraciones en
las que más se presentan estos; por ejemplo, la palpitaciones que ocurren con el cambio
de postura generalmente se asocia a intolerancia ortostática o a la taquicardia por
reentrada nodal, igual que la sensaciones de pulsaciones regulares en el cuello; el
síncope, la fatiga severa, la disnea, o la angina son más frecuentes en enfermedades
estructurales del corazón;entre otros síntomas.
El exámen físico es un pilar importante para la sospecha diagnóstica, pues con base en los
hallazgos encontrados en este se puede descartar una patología; por ejemplo con cambios
en la intensidad del S1, se encuentra más comúnmente en la fibrilación auricular. Es muy
importante realizar pruebas de laboratorio para confirmar o descartar nuestras sospechas
diagnósticas, por ejemplo el ECG durante las palpitaciones es el gold estándar para
diagnosticar la existencia de una arritmia, en caso de que no se logre se pueden realizar
otras pruebas como un monitor holter que nos permitirá realizar una evaluación
electrocardiográfica durante 24 horas o las pruebas de estrés para precipitar la aparición
de la arritmia. Otros estudios clínicos pueden ser importantes para definir la etiología de las
palpitaciones. ,El ecocardiograma está indicado en pacientes con enfermedad cardíaca
estructural (sospecha o historia de la misma); además, en los pacientes con fibrilación
auricular, para medir el tamaño de la aurícula izquierda y lacomo
Excelente, presencia de enfermedad
es el
valvular mitral. Si la historia clínica lo sugiere, se deben tomar muestras sanguíneas para
desayuno se sabe el almuérzo y
hemograma con el fin de descartar anemia (causa de taquicardia sinusal y disnea) o
infecciones, ionograma en búsqueda de alteraciones la cena.
en electrolitos como el potasio y/o
magnesio, así como función tiroidea para descartar hipertiroidismo (desencadenante de
arritmias auriculares y menos comúnmente ventriculares).
Finalmente, la terapia irá enfocada en el tratamiento de la etiología de las palpitaciones una
vez esta haya sido aclarada; por ejemplo, cuando nos encontramos ante una fibrilación
auricular se pueden usar scores como el CHAD2VS2- VASc para definir el uso o no de
antitrombóticos en el tratamiento de la misma, entre otras estrategias terapéuticas.
Bibliografía:
● Raviele A, Giada F, Bergfeldt L, Blanc J, Blomstrom-Lundqvist C, Mont L et al. Management of
patients with palpitations: a position paper from the European Heart Rhythm Association. Europace.
2011;13(7):920-934.
● Álvarez Gaviria M, Herazo Bustos C, Mora G. Enfoque semiológico de las palpitaciones. Revista de
la Facultad de Medicina. 2014;62(1):119-130.
● Forero J, Moreno J, Agudelo C, Rodríguez E, Sánchez P. Fibrilación auricular: enfoque para el
médico no cardiólogo. IATREIA. 2017;30(4):404-422.

2. Cuando se considera palpitaciones de alto riesgo ?

Se consideran palpitaciones de alto riesgo aquellas que cuando se presentan se asocian a
síntomas que sugieren alteración hemodinámica como la disnea, la angina y el síncope. Es
importante tener en cuenta que existen también otras banderas rojas al momento de
evaluar episodios de palpitaciones como: Enfermedad cardíaca congénita, enfermedad
cardíaca isquémica, o falla cardíaca, historia familiar de muerte súbita o muerte no
explicada en menores de 40 años, sospecha de efectos por drogas, palpitaciones
sostenidas por más de 20-30 minutos, anormalidades en electrocardiograma,
anormalidades en el examen físico, haciendo énfasis en las características del pulso,
ruidos cardíacos, signos de falla cardíaca o de enfermedades sistémicas.
Bibliografía:
● Raviele A, Giada F, Bergfeldt L, Blanc J, Blomstrom-Lundqvist C, Mont L et al. Management of
patients with palpitations: a position paper from the European Heart Rhythm Association. Europace.
 2011;13(7):920-934.
● Álvarez Gaviria M, Herazo Bustos C, Mora G. Enfoque semiológico de las palpitaciones. Revista de
la Facultad de Medicina. 2014;62(1):119-130.

3. Que hallazgos al interrogatorio y examen físico le apoyan el posible diagnóstico de

fibrilación auricular en el paciente?
Durante el interrogatorio el paciente refiere sentir palpitaciones asociadas a disnea y
dolor torácico que se presentan principalmente durante la actividad física, además
un dato importante es que tiene una duración aproximada de 3-4 minutos, estos nos
orienta hacia una alteración del sistema cardiovascular, además hay que tener en
cuenta el antecedente de hipotiroidismo del paciente, que por sí mismo aumenta el
riesgo de desarrollar este tipo de enfermedades. Durante el examen físico se reporta
que durante la auscultación los ruidos cardíacos eran arrítmicos, lo que orienta un
poco más hacia el diagnóstico, a esto se le suma el hecho de que la frecuencia
cardiaca y el pulso, eran considerablemente diferentes, lo que indica que aunque el
corazón intenta mandar la sangre a todo el cuerpo con cierta frecuencia, esto es
infectivo ya que no llega con la misma frecuencia a la circulación periférica, lo que
es bastante sugestivo de fibrilación auricular.

4. Con el electrocardiograma de ingreso. Que otros estudios se deben realizar en búsqueda

para el origen de sus palpitaciones?
En el electrocardiograma de origen no se evidencia una causa clara de las palpitaciones
por lo que se hace necesario realizar pruebas que permiten estar presente en el
momento de los episodios. Según el estado del paciente se puede realizar un nuevo
electrocardiograma durante la realización de una prueba de esfuerzo, la cual podría
desencadenar los síntomas del paciente con lo cual se evidenciaría en la prueba de
esfuerzo, también se puede mandar un estudio con monitor holter durante
aproximadamente 24 horas, el cual también haría posible evidenciar los cambios
electrocardiográficos durante la actividad cotidiana del paciente y ayudaría a definir el
rumbo del tratamiento.

Así es, ósea se nota que se

dedicaron a una buena lectura.
Luego de la atención previa llegan los resultados de las pruebas diagnósticas y enfermería
cumplió sus órdenes médicas.
Usted revisa los paraclínicos y considera anticoagular al paciente por lo que decide iniciar
con enoxaparina 1 mg/kg. Durante la revisión de los paraclínicos el paciente inicia con
episodios nuevamente de palpitaciones y diaforesis, además de hemiparesia derecha con
NISH de 11 puntos. Al examen físico con signos vitales estables, con electrocardiograma
en ritmo de fibrilación auricular con FC 78. Se solicita TAC de cráneo simple en el que se
documenta el siguiente hallazgo:

A partir de esta nueva información realice nuevamente.

DIagnósticos Principales Diagnósticos en Estudio Comorbilidades

valvulopatía secundaria a la Dislipidemia Hipotiroidismo

estenosis mitral

Fibrilación auricular Tabaquismo

Accidente cerebrovascular

Insuficiencia cardiaca con

fracción de eyección
disminuida

Insuficiencia tricuspidea

Análisis Clínico: ​(incluyendo lugar de atención - UCI, salas generales,

observación- laboratorios, procedimientos e imágenes) (Utilice máximo 200
palabras).
Por electrocardiografía se confirma diagnóstico de fibrilación auricular con respuesta
ventricular rápida, ya que en esta se encuentra un r-r variable con complejos QRS
estrechos, se observan además ondas f y se encuentra fenómeno de ashman en aVL y
aVF; por lo que se decide iniciar manejo inicial con verapamilo inyectable bolo de 10 mg en
2 minutos, si no hay una respuesta adecuada, repetir la dosis en 30 minutos. Continuar
posteriormente con dosis de mantenimiento con verapamilo tabletas de 80 mg cada 8
horas. Cómo tiene falla
Se confirma el diagnóstico de estenosis mitral que a su vez por sobrecarga cardíaca el
derecha
provocó una insuficiencia tricuspídea, por lo que decide remitir a cardiología para estudio
verapmilo no sería
de la posibilidad de cirugía. Se confirma diagnóstico de ACV por puntaje NIHSS y TAC, en
el de elección sino
el digital o el
 la que se observa una gran área isquémica y un trombo probablemente en la arteria
cerebral media; por lo que se decide hospitalizar, quitar vía oral durante 24 horas
esperando tolerancia a la vía oral posterior, e iniciar trombolisis con Alteplasa (activador
recombinante del plasminógeno tisular) bolo de 60 mg vía oral dando el 10% de la dosis el
primer minuto y continuar con infusión durante 60 minutos.
Debido a la presentación de este ACV, la presencia de valvulopatía y los otros factores de
riesgo (CHADS2-VASc: 2 puntos, con riesgo de trombosis moderado a alto) que presenta
el paciente es necesario comenzar manejo antitrombótico posterior a la recuperación del
ACV con warfarina 5 mg por día, hacer seguimiento para corrección del INR
Se encuentran pruebas de función renal en límites altos, con un CKD-EPI disminuido y
microalbuminuria, lo que nos lleva a pensar en el inicio de una alteración renal a causa de
la insuficiencia cardiaca, que se espera mejoren con la respuesta al tratamiento para su
etiología.
Además se encuentran niveles altos en las pruebas del perfil lipídico, por lo que es
necesario hacer un seguimiento estrecho de esto y por sus antecedentes familiares.

Bibliografía:
● Kirchhof P, Benussi S, Kotecha D, Ahlsson A, Atar D, Casadei B et al. 2016 ESC Guidelines for
the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS. European Heart
Journal. 2016;37(38):2893-2962.
● Forero J, Moreno J, Agudelo C, Rodríguez E, Sánchez P. Fibrilación auricular: enfoque para el
médico no cardiólogo. IATREIA. 2017;30(4):404-422.
● CHADS2-VASc Score | SAMIUC [Internet]. SAMIUC. 2020 [cited 11 June 2020]. Available
​ ttp://www.samiuc.es/chads2-vasc-score/
from: h
● Valvulopatía mitral - Fundación Española del Corazón [Internet]. Fundaciondelcorazon.com.
2020 [cited 11 June 2020]. Available from:
https://fundaciondelcorazon.com/informacion-para-pacientes/enfermedades-cardiovasculares/v
alvulopatias/valvulopatias-mitral.html
● Pineda D. Trombólisis con tratamiento con activador recombinante del plasminógeno tisular
(rt-PA) para el ataque cerebro vascular agudo: la experiencia colombiana. Acta Neurológica
Colombiana. 2017;33(1):1-2.
● Shah P. Valvulopatía tricuspídea y pulmonar: evaluación y tratamiento. Revista Española de
Cardiología. 2010;63(11):1349-1365. Available from:
https://www.revespcardiol.org/es-valvulopatia-tricuspidea-pulmonar-evaluacion-tratamiento-arti
culo-resumen-13183619
● Kaski J, Arrebola-Moreno A. Inflamación y trombosis en la fibrilación auricular. Revista
Española de Cardiología. 2011;64(7):551-553.

Plan: ​Realizarlo de acuerdo a la hoja de ordenes disponible en teleducación.

● Hospitalización en sala general
● control de signos vitales cada 6 horas con vigilancia del estado neurológico
● Acceso venoso periférico
● Acompañamiento permanente
● Prevención de caídas
● Quitar vía oral durante 24 horas, verificar a las 24 horas tolerancia a la vía oral
● Líquidos de mantenimiento: Pasar en 24 horas,2000 ml de Dextrosa al 5% en Agua
Destilada + 1000 ml de Solución salina al 0.9%
● Evaluar glucemia cada 6 horas
● Hemoleucograma y pruebas de coagulación (INR, TP, TPT)
● Repetir TC en 6 días
● Alteplasa bolo de 60 mg vía intravenosa dando el 6 mg el primer minuto y continuar con
los otros 54 mg con infusión durante 60 minutos.
● verapamilo inyectable bolo de 10 mg en 2 minutos, si no hay una respuesta adecuada,
repetir la dosis en 30 minutos.
● warfarina vía oral 5 mg cada 24 horas, 6 días después del manejo con alteplasa

Hoja de Medicamentos ​(Revise el documento de excel disponible en teleducación)

 Alteplasa
Concentración 60 mg
Ruta de administración Intravenosa
Frecuencia de Dosis única
administración
Duración de la 10% de la dosis en el primer
administración minuto, continuar con lo
demás 60 minutos
Efectos adversos hemorragias internas a nivel
retroperitoneal o intracraneal y
hemorragias superficiales.
Ajuste de dosis en No se reporta
condiciones especiales
Toxicidad No se reporta
Contraindicaciones Evidencia de hemorragia
intracraneal, Sospecha de
hemorragia subaracnoideas,
Cirugía o trauma recientes en
la cabeza o ictus anterior
reciente, Historia de
hemorragias intracraneales,
Hipertensión no controlada,
Sangrado interno activo,
Neoplasia intracraneal,
Administración de heparina en
las 48 horas anteriores al ictus
con un tiempo parcial de
tromboplastina activada
elevada y recuentos de
plaquetas < 100.000 /mm3
Eliminación Hepática
Bibliografía:
● Alteplase (Professional Patient Advice) - Drugs.com [Internet]. Drugs.com. 2020 [cited 11 June
2020]. Available from: ​https://www.drugs.com/ppa/alteplase.html
● Verapamil Side Effects: Common, Severe, Long Term - Drugs.com [Internet]. Drugs.com. 2020 [cited
11 June 2020]. Available from: ​https://www.drugs.com/sfx/verapamil-side-effects.html
● 6. Warfarin Side Effects: Common, Severe, Long Term - Drugs.com [Internet]. Drugs.com. 2020
[cited 11 June 2020]. Available from:
Verapamilo Warfarina
5 - 1 mg 5 mg
Intravenosa oral
Dosis única, repetir a los Cada 24 horas
30 minutos de ser
necesario
Dos dosis máximo, Indefinida,como
cuando se presente la tromboprofilaxis por la
arritmia fibrilación auricular
Estreñimiento, cefalea, Entumecimiento,
mareo, letargo, hemoptisis, mareo,
convulsiones, vértigo cefalea, epistaxis,
menorragia, diarrea,
hemorragia
solo en función de la según el INR,mantenerlo
respuesta clínica entre 2-3
provoca bradicardia, hemorragias en sistema
retraso en la conducción digestivo, nervioso y vía
miocárdica, urinaria
vasodilatación periférica,
hipoinsulinemia con
hiperglucemia, acidosis
láctica y finalmente
choque, que fue la
evolución del paciente.
Estenosis aórtica Hipersensibilidad a la
avanzada ya que puede warfarina, tendencia
empeorar el gradiente de hemorrágica, deficiencia
presión asociado a esta de vitamina K,
condición. intervenciones quirúrgicas
o traumatismos recientes,
úlcera péptica, hemofilia,
anemia, amenaza de
aborto, hipertensión,
pericarditis, endocarditis
bacteriana, insuficiencia
hepática o renal grave
70% de la dosis de casi completamente por
verapamilo se excreta en metabolización por las
forma de metabolitos por enzimas microsomales
vía renal. hepáticas (citocromo
P-450) originando
metabolitos hidroxilados
inactivos o reducidos.
Estos metabolitos son
eliminados
preferentemente por la
orina.
 https://www.drugs.com/sfx/warfarin-side-effects.html#moreResources

1. Cuando debe ser el momento para reinicio de la anticoagulación y qué

consideraciones tiene al respecto?
Según las guías ESC para el tratamiento de la fibrilación auricular desarrolladas en
colaboración con EACTS, se recomienda iniciar la anticoagulación en pacientes con
FA entre 1 y 12 días después de un accidente cerebrovascular isquémico,
dependiendo de la gravedad del accidente cerebrovascular; se sugiere además
repetir las imágenes cerebrales para determinar el inicio óptimo de la
anticoagulación en pacientes con un derrame cerebral grande en riesgo de
transformación hemorrágica.

También, el European Atrial Fibrillation Trial (EAFT), recomienda iniciar la

anticoagulación dentro de los 14 días del AIT o ACV isquémico. En pacientes con
ACV extensos, transformación hemorrágica extensa o HTA no controlada podría ser
apropiado esperar más tiempo.
Cuando nos encontramos ante un ACV hemorrágico la ESC indica que la
anticoagulación puede reiniciarse después de 4 a 8 semanas, especialmente
cuando se ha tratado la causa del sangrado o el factor de riesgo relevante, lo que
lleva a un menor riesgo de presentar un ACV isquémico y disminuye la mortalidad;
además, el inicio de la anticoagulación debe hacerse con aquellos fármacos que
tienen menor riesgo de sangrado y tomar decisiones con base en un consenso de
especialistas en esta área.
Bibliografía:
● Kirchhof P, Benussi S, Kotecha D, Ahlsson A, Atar D, Casadei B et al. 2016 ESC
Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with
EACTS. European Heart Journal. 2016;37(38):2893-2962.
 2. Cómo se maneja la sobreanticoagulación con cumarinicos?
La elección del tratamiento se basa en el juicio clínico, el potencial riesgo de sangrado, la
presencia de sangrado activo, el tipo y el sitio de sangrado y el nivel de INR. Según la
Séptima Conferencia del Colegio Americano de Medicina Torácica sobre la terapia
antitrombótica y trombolítica, según el escenario en el que se encuentre se debe tratar la
sobreanticoagulación:
1. Si el paciente se encuentra con un INR por fuera del rango terapéutico pero menor de 5
y con sangrado no significativo, se debe bajar la dosis u omitir una dosis, monitorizar
con más frecuencia el INR y reiniciar el tratamiento a una dosis menor cuando el INR
esté en un nivel terapéutico.
2. Si el paciente presenta un INR ≥ 5 pero menor a 9 y sangrado no significativo, se debe
omitir una o dos dosis, monitorizar el INR de manera frecuente y reiniciar el tratamiento
a una dosis menor cuando el INR está en un nivel terapéutico. Otra alternativa es omitir
una dosis y administrar vitamina K1 (1 a 2,5 mg) vía oral, principalmente, si el paciente
tiene riesgo alto de sangrado.
3. Si el paciente presenta un INR ≥ 9 y sangrado no significativo, se debe retirar la
warfarina y administrar una dosis alta de vitamina K1 (5 a 10 mg) vía oral, con la
posibilidad de reducir el INR en 24 a 48 horas. Se debe reiniciar el tratamiento a una
dosis menor cuando el INR esté en niveles terapéuticos .
4. En pacientes con sangrado serio y niveles elevados de INR, se recomienda suspender
warfarina y dar vitamina K1 (10 mg) en infusión intravenosa lenta con plasma fresco. El
concentrado de protrombina o el factor VII activado recombinante, son útiles de acuerdo
con la urgencia de la situación. La vitamina K1 puede repetirse cada 12 horas.
5. En pacientes con sangrados que comprometen la vida y niveles elevados de INR, se
recomienda suspender warfarina y administrar concentrado de protrombina o factor VII
activado recombinante o plasma fresco, suplementado con 10 mg de vitamina K1 en
infusión intravenosa lenta. Se debe repetir la dosis si es necesario dependiendo del INR.
Hay que tener en cuenta que en casos de sobreanticoagulación con sangrado mayor, la
administración de vitamina K1 no debe ser la primera ni la única conducta ya que su efecto
máximo ocurre después de 12 a 24 horas; en esta situación, se recomienda utilizar plasma o
concentrado del complejo de protrombina.
Bibliografía:
● Sociedad Española de cardiología. Proceso FA. @Sociedad Española de Cardiología; 2018 p.
37-49.Disponible en: ​https://secardiologia.es/images/SEC-Excelente/Proceso_FA_20180309.pdf
● Sociedad Colombiana de cardiología y cirugía cardiovascular. Anticoagulación. Bogotá: Armando
Gómez Ortiz; 2005 p. 83-89. Disponible en:
https://scc.org.co/wp-content/uploads/2012/08/ANTICOAGULACION-LIBRO-COMPLETO.pdf

3. Qué consideraciones tiene con respecto al manejo con anticoagulante directos?

La evidencia actual que se encuentra disponible sobre los anticoagulantes directos indica
que la reducción del riesgo de accidente cerebrovascular es significativamente mayor con
el uso de estos anticoagulantes que con la warfarina en pacientes de edad avanzada y con
fibrilación auricular, sin embargo en este mismo grupo de pacientes no se ha encontrado
una diferencia significativa con respecto al riesgo de sangrado mayor, por lo tanto cada vez
más se está recomendando el uso de anticoagulantes directos para la tromboprofilaxis en
fibrilación auricular, además, teniendo en cuenta todos los riesgos que se corren con la
administración de warfarina es necesario incurrir en la búsqueda de nuevas opciones
terapéuticas para estos pacientes. Todavía son necesarios más estudios que lo sustenten
las ventajas de los anticoagulantes directos, ya que las recomendaciones actuales se
basan principalmente en recomendaciones de expertos.
Bibliografía:
● Franco Moreno AI, Martín Diaz RM, Martinez Navarro MJ. Anticoagulantes orales directos: puesta al
día. Revista colombiana de cardiología [Internet]. 2018 [citado 25 abril 2020];(vol 151 numero
5):198–206. Disponible en:
https://www.elsevier.es/es-revista-medicina-clinica-2-articulo-anticoagulantes-orales-directos-puesta-
al-S0025775317309260 
● Duque Ramirez M, Días Martinez JC, Marín Velasco JE, Velasquez Velez JE, Aristizabal Aristizabal
JM, Uribe Arango W. Uso de anticoagulantes directos en situaciones especiales. Revista colombiana
de cardiología [Internet]. 2016 [citado 25 abril 2020];(vol 23 numero s5):8–94. Disponible en:
https://www.elsevier.es/es-revista-revista-colombiana-cardiologia-203-articulo-uso-anticoagulantes-di
rectos-situaciones-especiales-S0120563316302509
 Luego de estar hospitalizado y con el manejo planteado el paciente egresa del hospital
por lo que requiere fórmula de medicamentos e instrucciones para su manejo crónico. Al
momento del alta el paciente está recuperado sin secuelas de su ACV y con los
paraclínicos realizados al ingreso. Teniendo esto en consideración realice:

Análisis Clínico: ​(incluyendo lugar de atención - UCI, salas generales, observación-

laboratorios, procedimientos e imágenes) (Utilice máximo 200 palabras)
Finalmente los diagnósticos confirmados del paciente son fibrilación auricular para lo
cual el paciente deberá recibir tromboprofilaxis con warfarina 5 mg vía oral cada 24
horas, y debe asistir a seguimiento cada 3 meses con INR para confirmar la respuesta
terapéutica, además el paciente debe recibir amiodarona 600 mg cada 24 horas
durante un mes, posteriormente se inicia con a dosis de mantenimiento que es de 400
mg vía oral al día y verapamilo 240 mg dividido en 3 dosis al día: En segundo lugar el
paciente se encuentra en falla cardiaca con fracción de eyección disminuida por lo
que se inicia manejo con enalapril dosis inicial de 2,5 mg vía oral dos veces al día y
dosis de mantenimiento de 10 mg vía oral al día, además los antiarrítmicos
anteriormente mencionados también están indicados en falla cardiaca. Teniendo en
cuenta lo anterior se decide remisión a cardiología para que evalúen la posibilidad de
tratamiento quirúrgico para la estenosis mitral y le den un correcto seguimiento a la
insuficiencia cardiaca, además se recomienda seguimiento con neurología con el fin
de evaluar las consecuencias del ACV.
Finalmente el antecedente de hipotiroidismo del paciente es necesario mantenerlo en
estrecho seguimiento, realizando un examen de TSH cada año y se decide reducir la
dosis de levotiroxina a 80 mcg día debido a que dosis más altas de este medicamento
aumentan el riesgo de tirotoxicosis en pacientes con falla cardiaca y en mayores de 50
años.
Adicionalmente se le hacen recomendaciones al paciente sobre hábitos de vida
saludable como aumento de la actividad física, dejar el tabaquismo y alimentación
saludable, por lo que además se remite a nutricionista con el fin de mejorar al
alteraciones encontradas en el perfil lipídico. Se le explica que todos estos cambios en
su estilo de vida contribuyen a disminuir lo factores de riesgo para recaídas en su
enfermedad y progreso de la misma, además pueden ayudarlo a tener una mejor
calidad de vida.
Bibliografía:
● Sociedad Española de cardiología. Proceso FA. @Sociedad Española de
Cardiología; 2018 p. 37-49.Disponible en:
https://secardiologia.es/images/SEC-Excelente/Proceso_FA_20180309.pdf
● Sociedad Colombiana de cardiología y cirugía cardiovascular. Anticoagulación. Bogotá: Armando
Gómez Ortiz; 2005 p. 83-89. Disponible en:
https://scc.org.co/wp-content/uploads/2012/08/ANTICOAGULACION-LIBRO-COMPLETO.pdf

Plan: ​Realizarlo de acuerdo a la hoja de ordenes disponible en teleducación.

● Alta hospitalaria
● INR cada 3 meses
● TSH cada 3 meses
● Perfil lipídico cada 6 meses
● Remisión a cardiología
● Remisión a nutricionista
● Amiodarona 600 mg cada 24 horas durante un mes, posteriormente continuar con 400 mg
vía oral cada 24 horas
● Verapamilo 80 mg vía oral cada 8 horas
● Enalapril 2,5 mg vía oral cada 12 horas, continuar en dos semanas con 10 mg vía oral
cada 24 horas
● Warfarina 5 mg vía oral cada 24 horas
● Levotiroxina 80 mcg vía oral cada 24 horas
Hoja de Medicamentos ​(Revise el documento de excel disponible en teleducación)

Amiodarona Enalapril

Concentración 600 mg, 400 mg 2,5 mg, 10 mg

Ruta de administración Vía oral vía oral

Frecuencia de administración Cada 24 horas Cada 12 horas y cada 24 horas

Duración de la administración inicialmente 1 mes, posterior se La dosis inicial de 2,5 mg las

continúa con los 400 mg primeras 2 semanas, si tolera
bien continuar con 10 mg cada
24 horas

Efectos adversos Tos, mareo, parestesias, Visión borrosa,mareos, dolor en

fotosensibilidad, bradicardia, el pecho, diarrea, tos,
edema, epistaxis, diarrea hipotensión, edema

Ajuste de dosis en condiciones De acuerdo a niveles de TSH, en según las necesidades del
especiales tratamiento con digitálicos paciente hasta 40 mg día en
paciente mayores de 50 kg

Toxicidad toxicidad pulmonar que pueden tiene escasa toxicidad aguda

ser fatal (neumonitis o fibrosis
alveolar/intersticial, pleuritis,
bronquiolitis obliterante)

Contraindicaciones Hipersensibilidad conocida al estenosis renal bilateral,

yodo o a la AMIODARONA.
Disfunción tiroidea, la
administración intravenosa está
contraindicada en casos de
hipotensión, insuficiencia
respiratoria severa,
miocardiopatía o insuficiencia
cardiaca. Bradicardia sinusal y
bloqueo sinoauricular idiopático o
secundario.
estenosis de arteria renal de
riñón único, insuficiencia renal
grave y en hipo​tensión arterial
sistémica. Su administración en
pacientes con renina muy
elevada puede producir una
importante respuesta hipotensora
con oliguria y azoemia. No debe
emplearse en asociación con
diuréticos ahorra​dores de potasio
por el riesgo de provocar
hipercaliemia

Eliminación Vía biliar Renal

Bibliografía:
● Amiodarone Side Effects: Common, Severe, Long Term - Drugs.com [Internet]. Drugs.com. 2020
[cited 11 June 2020]. Available from: ​https://www.drugs.com/sfx/amiodarone-side-effects.html
● Enalapril - Search results. Page 1 of about 3676 results [Internet]. Drugs.com. 2020 [cited 11 June
2020]. Available from: ​https://www.drugs.com/search.php?searchterm=enalapril&a=1

4. Que estrategia de manejo establece en el paciente con respecto al control de ritmo o

frecuencia? Por qué?
Los tres trabajos más extensos que analizan la estrategia de control de frecuencia versus
el control del ritmo en fibrilación auricular, son los estudios AFFIRM, RACE y AF-CHF
y todos llegan a la misma conclusión: el control del ritmo no es superior al control de
la frecuencia en términos de morbilidad y mortalidad. La estrategia de control de la
frecuencia es una opción legítima primaria de tratamiento. (1)
En el caso de la fibrilación auricular el objetivo de control de la frecuencia cardiaca es
de 80 ppm en reposo o de un promedio de 100 ppm con estudio de holter de 24
horas, para lo cual los medicamentos que más se recomiendan son
betabloqueadores o inhibidores de canales de calcio no dihidropiridínicos como
 verapamilo o diltiazem, además en esos estudios se menciona la importancia de
controlar los factores de riesgo de la fibrilación auricular.
El control del ritmo en la fibrilación auricular es lo que se utiliza con el objetivo de evitar
recaidas de la fibrilacion auricular, para ello se utilizan bloqueadores de los canales
de sodio (clase I) como propafenona y flecainida o bloqueadores de los canales de
potasio (clase III) como amiodarona y sotalol. Aún así la recaída de fibrilación
auricular en 6-12 meses es del 50% y la seguridad de estos medicamentos es
limitada, por lo que se recomienda acompañarlos con bloqueadores del nodo
aurículo-ventricular como los antagonistas de los canales de calcio no
dihidropiridínicos o los betabloqueadores.
Bibliografía:
● Velasco VM, Rosas F, Betancourt JF, Camargo JM, Santacruz D. ¿Cuándo seleccionar control del
ritmo o control de la frecuencia en fibrilación auricular?. Revista colombiana de cardiología [Internet].
2016 [citado 25 abril 2020];(vol 23 número s5):104–107. Disponible en:
https://www.elsevier.es/es-revista-revista-colombiana-cardiologia-203-articulo-cuando-seleccionar-co
ntrol-del-ritmo-S0120563316301711

Recuerde que debe referenciar con normas Vancouver utilizando Mendeley, Endnote o cualquier otro
reference manager. Los grupos son máximo de 2 personas y están definidos desde el momento de
acuerdos iniciales para el reinicio de actividades y se debe respetar. El trabajo se debe entregar
antes o a las 16 horas del Jueves 11 de Junio. Sí se entrega fuera de esta hora no se calificará.
Recuerde darle enviar y no dejarlo en estado de borrador.

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)