CASO CLINICO No 1

1. FILIACIÓN DEL PACIENTE

Servicio: Cirugía N° de Cama: 05 Fecha de Ingreso: 02/03/18

Nombre y Apellidos: M O D Edad: 53 Sexo: M
Lugar y fecha de Nacimiento: Junín 27/02/84
Aspectos Generales:

Material de Vivienda: ( x ) Material Noble ( ) Quincha ( ) Estera

Otros: ----Servicios: ( x ) Agua ( x) Desagüe ( x ) Luz ( x ) Teléfono
Numero de miembros de la familia: Solo No de Habitaciones: 6-8
Informe Socioeconómico: Propina

2. ENFERMEDAD ACTUAL

Tiempo de la enfermedad: 15 horas

Forma de inicio: Insidioso
Curso: Progresivo
Signos y síntomas palpables:
- Dolor abdominal
- Vómitos

Relato de la enfermedad:
Paciente refiere que hace 15 horas al levantarse comienza un dolor difuso
abdominal de intensidad 5/10(predominante en epigástrico y mesogastrio )
que se acentúa durante el pasar de las horas acompañado de vómitos en 5
oportunidades, por lo cual viene por emergencia por la tarde y lo recetan
analgésicos para el dolor. El dolor persiste durante la tarde 8/10, por tal
motivo regresa por emergencia.
Paciente refiere no hacer deposiciones hace 2 días
Paciente poco colaborador en la entrevista.

FALTA DE OPERACIÓN

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS: los de mayor importancia

 Hernia inguinal

DIAGNOSTICO MEDICO : OBSTRUCCION INTESTINAL POR

HERNEA CRUCAL ESTRANGULADA

3
3. FUNCIONES BIOLÓGICAS
Sed: ( ) Normal ( x ) Disminuida ( ) Aumentada
Apetito: ( x ) Normal ( ) Disminuido ( ) Aumentado
Sueño: ( x ) Normal ( ) Disminuido ( ) Aumentado
Orina: ( ) Normal ( ) Disminuida ( ) Aumentada
Deposiciones: ( ) Normal ( ) Pastosas ( x ) Líquidas
Color: ( ) Normal ( x ) Oscuras ( ) Blancas

4. FUNCIONES VITALES

Presión Arterial: 100/70 Frecuencia Cardiaca: 88

Temperatura: 37 °C Frecuencia Respiratoria: 20

5.- DIAGNÓSTICO MEDICO

6.- FUNDAMENTO FISIOPATOLÓGICO DE LA ENFERMEDAD

7.- TAMIZAJE NUTRICIONAL

Aplicar VGS (Valoración Global Subjetiva)

Interpretación
Resultado

8.- EVALUACIÓN NUTRICIONAL OBJETIVA

8.1- Evaluación antropométricas

Valores % Diagnóstico
Actual Ideal
Peso (kg.) 52kg 53.8 = 54 Kg.
Talla (mts) 1.55cm
IMC 22.5 Normal
% de grasa
CB 24
PC 7cm 56 Desnutrición
energética leve
CMB 86 Desnutrición
proteica
energética leve
Diagnostico Nutricional: Desnutrición Proteica Energética Leve

3
 % PÉRDIDA DE PESO: No presenta pérdida de peso
DIAGNÓSTICO ANTROPOMETRICO: Desnutrición leve
De acuerdo a estos datos y según el rango de las mediciones antropométricas
del % PCT y CMB del el paciente presenta desnutrición proteica energética
leve.

8.2.- Evaluación Bioquímica

Valores Febrero Marzo 2018

Exámenes de Normales 02-02- 03-02- 04-04- 05-04- 07-05-18 Interpretación
laboratorio 18 18 18 18
Hemograma

Leucocito Homb 4000- 3.360 1.520 8.870

10000xmm3
mil/mm3
Eritrocitos 17.7 14.7 13.7 14.0
mil/mm3 51 42.7 39.5 40,1
Hemoglobina g/dl 150000- 162.00
Hematocrito % 10000xmm3 0
Rencuentro
Plaquetas
Albúmina gr/dl Adultos :3.5 - 3.6 Con riesgo
5.0g/dl
Globulina Adultos 2.7

Proteínas Totales Adultos 6.3 6.3 disminuido

gr/dl acostado
6.4 – 8.3.g/dl
Creatinina Muj 0.6- 1.28 0.72 0.45 disminuido
mg/dl 1.1mg7dl
Hom 0.9-
1.3mg/dl
Urea Adultos:15- 67 49 aumentado
mg/dl 39mg/dl
Glucosa mg/dl 70-105mg/dl 155 133 aumentado
Perfil Hepático aumentado
Bilirrubina Total 0.2-1.0mg/dl 2.62
UMOL/L 0.0-0.2mg/dl 0.90
Bilirrubina Directa 1,72
Bilirrubina 0-41U/L 14
indirecta 0-40 U/L 26
TGP
U/L
TGO
U/L
PCR Cuantitativo 0-5mg/L 136
Otros
Cloruro 95-105m 110 112
Sodio eq/L 136 136

3
 Potasio 135-147m 3.9 3.9
eq/L
3.5-5.0m
eq/L
Amilasa 24
Lipasa 62

DIAGNOSTICO BIOQUIMICO: Los datos bioquímicos guardan relación

con el estado nutricional del paciente

Balance Hídrico:

Fecha: 03/03/18

HORARIO INGRESOS EGRESOS

M T N TOTAL M T N TOTAL
V.P 500 - 0 500 DIURESIS 500 300 500 1300
poligalina
CLNA 9% 1000 1000 VOMITO SNG 50 50 400 500
DEXT 1% 1000 200 3000 PERDIDAS - - - 582
0 INSENSIBLES
ORAL NPO - - HESES - - - -
SONDA 200 200 100 300
AGUA 242
ENDOGENA
TOTAL 5242 2382
BALANCE + 2860

Balance de 24 horas

HORARIO INGRESOS EGRESOS

Fecha: M T N TOTAL M T N TOTAL
04/03/18
V.P DIURESIS 300 300 1000 1600
CLNA 600 500 1000 VOMITO SNG 1350 750 2100

3
DEXT 1000 500 500 1000 3000 PERDIDAS - - - 636
INSENSIBLES
ORAL NPO - - HESES - - - -
HO 200 300 100 300
AGUA 265
ENDOGENA
TOTAL 3965 4336
BALANCE -371

HORARIO INGRESOS EGRESOS

FECHA M T N TOTAL M T N TOTAL
05/03/18
V.P DIURESIS 600 600 1000 2200
DEXT 100 |||||| 2000 4000 DRENAJE SNG 500 100 600 1200
0 1000
TTO 120 400 300 820 PERDIDAS - - - 636
INSENSIBLES
ORAL NP - - HESES - - - -
O
HO 200 300 100 300
AGUA 265
ENDOGENA
TOTAL 5085 4336
BALANCE +1049

HORARIO INGRESOS EGRESOS

06/03/18 M T N TOTAL M T N TOTAL
V.P DIURESIS 400 500 2800 3200
DEXT 1000 1000 2000 4000 DRENAJE SNG 100 100 300 500

TTO 3000 200 400 900 PERDIDAS

INSENSIBLES
ORAL NPO NPO NPO - HESES - - 100 100
AGUA 212
ENDOGENA
TOTAL 5112 -4486
BALANCE +626

HORARIO INGRESOS EGRESOS

FECHA: M T N TOTAL M T N TOTAL
07/03/18
V.P DIURESIS 350 350 750 1450
DEXT 1000 1000 DRENAJE SNG 100 100 300 500

3
CLNA 4% 500 500 1000

TTO 150 300 300 700 PERDIDAS 636

INSENSIBLES
ORAL 250 250 150 650 HESES - 100 50 150
AGUA 212
ENDOGENA
TOTAL 3562 2236
BALANCE +1326

HORARIO INGRESOS EGRESOS

FECHA: M T N TOTAL M T N TOTAL
08/09/18
V.P DIURESIS 400 300 300 1000
TTO EV 450 300 750 DRENAJE SNG

PERDIDAS 583
INSENSIBLES
ORAL 500 500 1000 HESES -
AGUA 245
ENDOGENA
TOTAL 1995 2180
BALANCE -193

HORAIO INGRESOS EGRESOS

FECHA: M T N TOTAL M T N TOTAL
09/03/18
V.P DIURESIS 500 500 900 1900
TTO 300 200 200 700 DRENAJE SNG
PERDIDAS 583
INSENSIBLES
ORAL 850 850 200 1900 HESES - 588
AGUA 196
ENDOGENA
TOTAL 2796 2488
BALANCE 308

Balance de 24 horas

INTERPRETACION: Durante los días de hospitalización el paciente no

presenta perdidas mayores de líquido, teniendo un balance positivo. Las
pérdidas son menores que los ingresos.

8.3.- Evaluación Signos Clínicos

3
 Esto tiene que ser redactado como por ejemplo: Se revisaron piel, cabello,
ojos, lengua, dentadura, uñas, etc. Se encontró palidez marcada, xerosis
cutánea, cabello pajoso, ojos hundidos, lengua lisa y queilosis etc.

Diagnóstico nutricional por valoración de signos clínicos:

---------------------------------

8.4. Evaluación de la ingesta Dietética

a. Evaluación de factores que interfieran con la Ingesta.

Esto tiene que ser redactado como por ejemplo: El paciente adulto
presenta el apetito conservado, flatulencia, cefalea, tos frecuente, es
edéntulo, etc

b. Evaluación de ingesta al Ingreso al Servicio.

Al ingreso a Emergencia no recibió alimentos por vía oral (NPO), al

pasar a la sala de recuperación sigue con NPO cuatro primeros días
luego paso a tolerancia oral y posteriormente se le prescribió dieta
blanda oral , el paciente tiene el apetito.

c. Hábitos de alimentación

o Número de comidas al día: 3

o Alergia Alimentaria : si ( ) no ( x )
o Intolerancia Alimentaria: si ( ) no ( x )
o Alimento que le ocasiona flatulencia: Frejoles
o Toma suplementos vitamínicos: Si ( ) Cantidad -------------- No ( x )
o Tiene un horario regular de desayunar, almorzar y cenar? No
o ¿Desayuna antes de ir al trabajo o antes de realizar sus actividades
o diarias? Si
o ¿Qué alimentos contiene el desayuno? Avena, 2 panes, mantequilla,
mermelada, huevo
o ¿Consume algún refrigerio entre las comidas principales? Si ( x )
No ( )
o ¿Que alimentos contiene el refrigerio? Fruta, agua
o Alimento y/o comida preferida: Ceviche
o Alimento y/o comida no preferida: Chuño
o ¿Ha tenido algún problema reciente con el apetito? Si ( x ) No (
)
o ¿Ha cambiado su alimentación en los últimos días? Si ( x ) No
( )

3
 d. Frecuencia de consumo de alimentos

b. Hábitos Alimentarios
DIETA USUAL
Grupo de Alimento Cantidad Frecuencia
Alimentos
Avena 1 taza 2-3 veces/semana
Arroz 1/2 taza 5-7 veces/semana
Cereales
Fideos 1/2 taza 3-4vez/semana
Pan 2unid Diario

Papa 1unidad Diario

Tubérculos Camote 1unidad 1veces/semana
Yuca 1 unidad 1veces/semana
Verduras Zanahoria ½ taza 1-2veces/semana
Lechuga ¼ de taza 1 veces/semana
Betarraga ½ unidad 1 veces/semana

Frutas mandarina 1unidad 2-3veces /semana

Plátano 1unidad 2-3veces /semana
Manzana 1unidad 1 veces /semana
Lácteos Queso 1 rebanada 2-3 veces/semana
Leche de vaca 1 taza 2-3veces/semana
Huevos Huevo entero 1 unidad 2-3 veces/semana
Carne de res 1 porción 1 vez/semana
Pollo 1 porción 2-3veces/semana
Carnes y
Cerdo 1 puño 1 vez/quincena
derivados
Menestras ½ Taza 1 vez/semana
Grasas Aceite vegetal 2 cdas Diario
Azúcar y dulces Caramelos 1 poción 1 vez/semana
Galletas 1 unidad 2-3veces/semana

9.- DIAGNÓSTICO NUTRICIONAL: Desnutrición Proteico Energético leve

10.- TRATAMIENTO DIETETICO HOSPITALARIO

a) Dieta: Blanda

Preparaciones:

3
 Avena licuada
Desayuno

1era Agua de anís

Colación

Almuerzo Sopa de fideos

Arroz
Caucau de pollo
Mazamorra de durazno

2da Agua de anís

Colación

Cena Sopa de avena

Arroz
Camote
Guiso de pollo
Mazamorra de manzana

b) Valoración nutricional de la dieta hospitalaria

Macro nutrientes:

RCT: 1860 Kcal. Según Harris & Benedict.

VALORACION DE LA DIETA HOSPITALARIA

Macro y Micro Requerimiento Aporte de la dieta usual (g,mg) %
Nutrientes de adecuación

Energía (kcal) 1860kcal 1854 kcal 99.7 %

Carbohidratos = 60 279 Kcal/g 326 g 116.8 %
%
Proteínas = 14 % 65 g 73,8 g 114 %
Grasa = 26 % 54 g 29.4 g 54 %
Fibra g 25 g 15.8 g 63 %
Líquidos 1000 ml 500 ml (A) 1000ml 150 %
Vitaminas      
liposolubles
A. Retinol (ug) 700 ug 1867 ug 267 %
Tocoferol 15 mg 6 mg 6%
Vitaminas      
hidrosolubles

3
Ácido ascórbico 75 mg 100 mg 133 %
(mg)
Riboflavina (mg) 1,1 mg 0,9 mg 82 %
Tiamina (mg) 1,1 mg 2 mg 182 %
Minerales      
Calcio (mg) 1,200 mg 245 mg 20 %
Hierro (mg) 8 mg 16,6 mg 208 %

DETERMINACION DEL PORCENYAJE DE ADECUACION: El porcentaje de

adecuación cubre el 97.7 % de Kcal, esto indica que la dieta hospitalaria cubre
con los requerimientos nutricionales del paciente en Kcal.

11.- INTERVENCIÓN NUTRICIONAL

Problemas Nutricionales Objetivos Intervención y/o

Estrategia Nutricional
 Cubrir en la dieta los
rangos adecuados de
macro y micro
Desnutrición proteica Leve  Mejorar el estado nutricional nutrientes de acuerdo a
del paciente de manera su requerimiento,
progresiva.  Incluir en la dieta
cantidades adecuadas
de proteínas de alto
valor biológico.
Hábitos alimentarios  Lograr buenos hábitos  Orientación
inadecuados alimentarios alimentaria saludable.
 Plan de alimentación
saludable

Régimen Recomendado Dieta blanda hiperproteica

12.- PRESCRIPCION DEL REGIMEN

a) Determinación de los Requerimientos Nutricionales:

Fórmula Usada Resultado

3
 Requerimiento Calórico
Según método Harris & Benedict.
RCT: 1860 kcal.
Peso Ideal (WESS): 54
Requerimiento energético Basal (REB) para varón
GEB: 66.5+(13.7 x 54 )+ (5 x 1.55) – 6.8 x 53 Prot: 14% (1.2 gr/kg peso)
GEB: 1194
Lip: 26% (0.9 gr/kg peso)
RCT: GEB +ADE +FA+FE+T ADE: 10% CHO: 60%( 5.2 gr/kg peso
RCT=1194+11.94+358+299 FA: 30%
RCT= 1962 FE: 25
=1860 T: 0

Relación calorias Nitrógeno

C/N =calorias no proteicas

N. ingerido
= 1618.2 = 1618.2 = 162
62.4/6.25 9.98

Rpta: 162 estrés leve

Determinación de Macro nutrientes:

RCT: 1860 Kcal. Según Harris & Benedict.

Nutriente % Kcal gr/día gr/Kg de peso
Proteínas 14 % 260 kcal/día 65 gr/día 1.2 gr/Kg de peso
Grasas 26 % 484 kcal/día 54 gr/día 0.9 gr/Kg de peso

Carbohidratos 60 % 1.116 Kcal/día 279 gr/día 5.2 gr/Kg de peso

Requerimiento Hídrico: 35 x Kg. peso corporal = 1800

ml. /día.

Características de la dieta: Dieta blanda

Volumen: 1500
Consistencia: Blanda
Densidad energética: alta densidad energética (mayor a 4)
Fraccionamiento:

3
 Dieta : Preparaciones:

Desayuno o Avena 300 cc

o leche fresca 300 cc
o 1 pan solo
o 1pan con margarina(5.00 gr)
o Clara de huevo
Almuerzo o Sopa de cazuela
o Pescado sudado( 100.00 gr)
o Arroz
o Camote sancochado
o Mazamorra de chuño c/ fruta
Cena o Sopa de avena
o arroz
o picante de espinaca
o pollo guisado
o compota de guindones

APORTE DE LA DIETA RECOMENDAD

Alimentos Kcal CHO Proteínas Lípidos Fibra Hierro
(g) (g) (g)

Desayuno 316.08 60.09 19.02 14.75 3.27 1.32

Almuerzo 937.31 162.9 27.13 4.01 9.90 7.72
Cena 772.67 154.3 30.12 10.43 8.97 11.25
Total 2026.67 295.2 76.37 29.19 22.14 20.29
aporte
RDA 1860 279 65 54 30 8
% 108 % 106 % 117% 54% 74 % 253 %
Adecuación  

REQUERIMIENTO CALORICO DE LA DIETA RECOMENDADA

METODO UTILIZADO: Harris Benedict
RCT: 1860 Kcal/día
 
DETERMINACION DEL PORCENTAJE DE ADECUACION:
o El porcentaje de adecuación cubre el 108% del total de kcal, esto indica
que la dieta cubre con el requerimiento nutricional del paciente en
Kcal.
o El consumo de carbohidratos representa el 106 % de adecuación.

3
 o El consumo de adecuación de proteínas se encuentra en un 117%.
Siendo así una dieta hiperproteica
o El consumo de hierro representa el 135% siendo el de alto valor
biológico 8.3 gr con un porcentaje de 100% de adecuación.

13) INDICACIONES: El paciente debe recordar:

Raciones Alimentos que debe Alimentos que debe Forma de

consumir evitar Preparación

Cereales y Panes

Frutas

Verduras

Tubérculos

Lácteos

Carne y Sustitutos

Grasas

Azúcar

14. RECOMENDACIONES (para pacientes dados de alta)

• Intente mantener la dieta habitual adecuada. Llevar una dieta bien

balanceada es importante para su recuperación. Incluyendo alimentos
proteicos de alto valor biológico y oleaginosas con alto contenido de
ácidos grasos esenciales (W3, W6).
• Procurar el consumo de agua pura, por lo general de 5 a 7 vasos por
día.
• Mantener la higiene , lavarse siempre las manos

15. FUENTES DE INFORMACION Y/O BIBLIOGRAFIA