“AÑO DE LA UNIVERSALIZACIÒN DE LA SALUD”

DECLARACIÓN JURADA PARA INSCRIPCIÓN SUPLETORIA DE PARTIDA DE BAUTISMO

Yo, ROSA VILLASECA ROQUE DE GALÁN con 02615265 con domicilio en AA.HH.
Consuelo de Velasco, Mza. K Lote 25, Av. Perù, Distrito 26 de octubre, departamento
Piura, provincia Piura.

DECLARO BAJO JURAMENTO QUE, al haberse extraviado la partida de bautismo de mi

hijo RICHARD MARX GALÀN VILLASECA, que el lugar de bautismo fue la parroquia San
Pedro de Puerto Pizarro en la fecha 15 de febrero de 1993, siendo los nombres y
apellidos de los padrinos. Sr. Bienvenido García Romero. y Sra. Carmen López.
Emito este documento para los fines necesarios del interesado.

Piura,........ de enero del 2020.

................................................ (firma y huella )

Rosa Villaseca Roque De Galán
02615265
 “AÑO DE LA UNIVERSALIZACIÒN DE LA SALUD”

DECLARACIÓN JURADA PARA INSCRIPCIÓN SUPLETORIA DE PARTIDA DE BAUTISMO

Yo, ROSA AMELIA MIÑAN VDA. DE URBINA con DNI 02614519 con domicilio en.
AA.HH. Consuelo de Velasco, Mza. K Lote 25, Av. Perú, Distrito 26 de octubre,
departamento Piura, provincia Piura.

DECLARO BAJO JURAMENTO QUE al haberse extraviado la partida de bautismo de

Richard Marx Galán Villaseca, que el lugar de bautismo fue la parroquia San Pedro de
Puerto Pizarro en la fecha 15 de febrero de 1993, siendo los nombres y apellidos de los
padrinos: Sr. Bienvenido García Romero. y Sra. Carmen López.
Emito este documento para los fines necesarios del interesado.

Piura,......... de enero del 2020.

............................................................ (firma y huella)

Rosa Amelia Miñan Vda. de Urbina
02614519