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21-35 Cuidados Criticos 1 28/1/04 13:27
Los bloqueos de rama cardíacos
Reconozca los datos electrocardiográficos de estos problemas relacionados con la conducción
ventricular izquierda y derecha.
HENRY B. GEITER, JR, RN, CCRN
C uando parte del sistema de conducción eléctrico
de las ramas del corazón queda bloqueado, se
pueden observar modificaciones en diversas
características del trazado del electrocardiograma
(ECG). En este artículo se va a describir la forma de
reconocimiento de los bloqueos de rama (BR) izquierda
y derecha, de los hemibloqueos y del bloqueo de rama
incompleto.
La mayor parte de los pacientes con BR son
asintomáticos a menos que muestren otros problemas
cardíacos. El ECG constituye la herramienta principal
para detectar el problema eléctrico. Todos los BR
comparten algunas características comunes:
• Un complejo QRS ensanchado. Normalmente, la
duración del complejo QRS es de 0,06 a 0,10 s, pero en
un BR es de 0,12 s o superior. La razón es que los
ventrículos no presentan una despolarización
simultánea. Cuando se produce el bloqueo de la rama
derecha, la señal eléctrica discurre normalmente por la
rama izquierda y da lugar a la despolarización del
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Cuidadoscríticos
ventrículo izquierdo. Después, el ventrículo derecho se
despolariza más tarde, a medida que la señal eléctrica se
dirige a través de una vía posterior mientras que tiene
lugar la despolarización del ventrículo izquierdo.
• Una alteración en la configuración del complejo
QRS. La forma del complejo QRS no es normal debido
a que la señal discurre por una vía diferente y anómala
a través de los ventrículos.
• Inversión de la onda T. Al igual que en el BR hay
una alteración de la despolarización, también se altera
la repolarización. La repolarización anómala da lugar a
una desviación de la onda T en dirección opuesta a la
desviación principal del complejo QRS. Es decir, si la
mayor parte del complejo QRS es positiva, la onda T
será negativa y viceversa.
Las derivaciones principales para la valoración de los
BR son la V1 y la V6, y en la mayor parte de los casos el
diagnóstico se puede establecer con precisión mediante
la información obtenida sólo con la derivación V1. Esto
hace que la determinación del BR a la cabecera del
Nursing 2004, Enero 21
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Cuidadoscríticos
Problemas en la rama derecha
En el BRD, el impulso eléctrico inicial activa el tabique interventricular
desde la izquierda hasta la derecha (1), al igual que en la activación
normal. Después, la rama izquierda activa el ventrículo izquierdo (2); más
adelante, el impulso eléctrico atraviesa el tabique interventricular (3) para
activar el ventrículo derecho. En el ECG se puede observar un complejo
QRS ancho con el
patrón rSR' clásico Derivación V1 Derivación V6
en la derivación V1:
una onda r pequeña
inicial, una onda S
profunda y poco
marcada y una
onda R' alta final.
En la derivación V6
se puede observar
un complejo QRS
ancho con una
onda Q pequeña
(patrón qRS).
paciente sea más sencilla debido a que no siempre es
necesario realizar un ECG de 12 derivaciones.
A continuación vamos a diferenciar los tipos
específicos de BR.
Bloqueo de rama derecha (BRD)
En el BRD (véase el recuadro Problemas en la rama
derecha), el tabique interventricular presenta una
activación normal, y el impulso eléctrico discurre con
una rapidez normal a través de la rama izquierda
activando el ventrículo izquierdo. Sin embargo, debido
a que la rama derecha está bloqueada, el impulso
eléctrico debe atravesar el tabique interventricular para
activar el ventrículo derecho después de un corto
retraso.
El defecto más frecuente de la conducción ventricular
es el bloqueo de rama derecha. El BRD se observa con
mayor frecuencia que el bloqueo de rama izquierda
(BRI) en los pacientes que no presentan alteraciones
cardíacas estructurales; el BRD también es frecuente en
corazones aparentemente normales y sin una causa
aparente. Este tipo de BRD puede ser agudo o crónico.
Su tratamiento se dirige hacia la causa del defecto de la
conducción, que puede ser un infarto miocárdico (IM)
o un cuadro de isquemia, insuficiencia cardíaca,
embolia pulmonar o valvulopatía.
El BRD agudo se asocia con mayor frecuencia a un
IM de la pared anterior. Es necesaria la monitorización
de los pacientes con bloqueo cardíaco avanzado como
el bloqueo auriculoventricular (AV) de segundo grado,
tipo 2, o el bloqueo cardíaco completo; no se deben
administrar medicamentos que prolonguen la
22 Nursing 2004, Volumen 22, Número 1
Bloqueo de
rama derecha
1
2
3
conducción eléctrica, como los bloqueadores beta.
En el ECG del paciente todavía se puede observar la
pequeña onda r inicial en las derivaciones precordiales
derechas (V1 y V2) así como una onda q pequeña en las
derivaciones I, aVL, V5 y V6, debido a que la
despolarización del tabique interventricular no está
afectada. (La letra mayúscula o minúscula utilizada para
describir la onda indica el tamaño relativo de la onda
correspondiente.) La señal eléctrica viaja rápidamente a
través de la rama izquierda y da lugar a la
despolarización del ventrículo izquierdo. Esta señal se
aleja de la derivación V1 dando lugar a una onda S
grande, profunda y poco marcada en las derivaciones I,
aVL, V5 y V6; además, discurre hacia V6 dando lugar a
la aparición de una onda R grande, ancha, alta y poco
marcada en las derivaciones aVR, V1 y V2. Finalmente,
el ventrículo derecho presenta una despolarización
lenta que da lugar a otra desviación positiva en V1 y a
otra desviación en dirección inferior en V6.
Así, en las derivaciones V1 y V2 podemos observar un
patrón rSR' que a menudo se denomina en “orejas de
conejo” debido a los puntos de ambas ondas R.
Bloqueo de rama izquierda (BRI)
Cuando queda bloqueada la rama izquierda (véase el
recuadro Problemas en la rama izquierda), el impulso
eléctrico viaja inicialmente de manera rápida por la
rama derecha, dando lugar a la despolarización del
ventrículo derecho y después de manera lenta a través
del tabique interventricular y finalmente del ventrículo
izquierdo, en una situación inversa a la de la
despolarización normal.
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Problemas en la rama izquierda
En el BRI, el impulso eléctrico se desplaza en la rama derecha
(1) y activa el tabique interventricular desde la derecha hasta la izquierda
(2), en dirección opuesta a la normal. El ventrículo derecho
se activa normalmente (3). Finalmente, el impulso eléctrico activa el
ventrículo izquierdo (4). En el ECG se puede observar un complejo QRS
ancho con un patrón
rS o QS (un complejo Derivación V1 Derivación V6
QS profundo y ancho
sin onda R) en la
derivación V1. En
la derivación V6 se
puede observar
un complejo QRS
ancho con una
onda R alta, ancha
y poco marcada
(posiblemente con
una escotadura), o
bien un patrón rSR'.
Dado que la rama izquierda está vascularizada por
más de un vaso sanguíneo, el BRI es menos frecuente
que el BRD. El infarto miocárdico, la hipertensión y la
miocardiopatía son causas posibles del BRI. (A menudo,
el BRI es un marcador de cardiopatía isquémica, de
hipertensión de larga evolución, de miocardiopatía o de
valvulopatía grave.) A diferencia del BRD, el BRI indica
siempre una enfermedad del corazón; el BRI es más
frecuente que el BRD en las personas de edad avanzada
con cardiopatía.
Se puede considerar que en el BRI las derivaciones V1
y V6 podrían ser sencillamente invertidas respecto a su
orientación en el BRD. Esto no es realmente lo que
ocurre. Parte de la diferencia se debe al tabique
interventricular. La despolarización del tabique tiene
lugar normalmente a partir de una pequeña rama que
sale de la rama izquierda. Si está bloqueada la rama
izquierda, el tabique interventricular debe
despolarizarse a partir de la rama derecha. Así, se
pierde la pequeña onda r normal en V1 a V3 así como la
pequeña onda q en las derivaciones I, aVL, V5 y V6. En
vez de ello, se observa una onda Q grande en V1 y una
onda R también grande en V6.
Cuando la despolarización del tabique alcanza el
vértice del corazón, la señal eléctrica continúa
descendiendo por la rama derecha y comienza
simultáneamente la despolarización del ventrículo
izquierdo, cuya masa es mayor. Sin embargo, la
despolarización del ventrículo izquierdo tiene lugar con
una lentitud mucho mayor que la del derecho debido a
que la señal eléctrica debe tomar una vía retrógrada a
través del ventrículo izquierdo, más que la
Cuidadoscríticos
Bloqueo de
rama izquierda
1
2
4
3
correspondiente a la rama principal que es más rápida.
Debido a que los ventrículos izquierdo y derecho
presentan despolarización simultánea pero en
direcciones opuestas, el vector promedio adopta una
dirección hacia el ventrículo izquierdo. Este vector se
aleja de V1 (de manera que la onda Q sigue siendo
profunda) y se acerca a V6 (de manera que la onda R
sigue siendo grande). Dado que el ventrículo izquierdo
tarda más tiempo en presentar la despolarización
cuando la señal eléctrica sigue esta vía lenta, el
complejo QRS sigue siendo negativo en V1 y positivo
en V6 hasta el final del ciclo.
Por tanto, las características del BRI son un complejo
QS profundo y ancho en la derivación V1 y una
onda R grande en la derivación V6, junto con un
ensanchamiento del complejo QRS y una onda T
con desviación opuesta a la desviación principal del
complejo QRS.
El diagnóstico del BRI en un paciente que también
presenta un IM agudo puede ser difícil debido a que
el BRI puede distorsionar las modificaciones del
segmento ST que se utilizan para identificar el infarto
en el ECG. Sin embargo, cuando aparece un BRI en
un paciente en el que se ha diagnosticado un IM
agudo (mediante ECG o mediante la elevación en
los niveles de creatincinasa cardíaca o troponina),
el paciente muestra un riesgo muy elevado de
desarrollar un bloqueo AV de tercer grado con
posible necesidad de implantación de un marcapasos.
Algunos BR están relacionados con la frecuencia
cardíaca y sólo aparecen cuando ésta supera un
valor crítico.
Nursing 2004, Enero 23
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Cuidadoscríticos
Diagnóstico de los problemas de la conducción ventricular
Bloqueo de rama Bloqueo de rama Bloqueo incompleto de
izquierda derecha
Derivación V1 QS rSR'
Derivación V6 R qRS
Duración del complejo 0,12 o más 0,12 o más
QRS (segundos)
Hemibloqueos
Si las ramas izquierda y derecha fueran los únicos
determinantes de los BR, el problema no sería muy
complejo; sin embargo, la cuestión es algo más
complicada. Debido a que la rama izquierda debe dar
lugar a la despolarización de una cantidad de tejido
mayor que la rama derecha, esta rama izquierda se
divide en 2 ramas ligeramente más pequeñas
denominadas fascículos (haces pequeños).
Cuando se bloquea el fascículo anterior izquierdo
o el fascículo posterior izquierdo, el paciente presenta
un hemibloqueo anterior izquierdo (HBAI) o un
hemibloqueo posterior izquierdo (HBPI),
respectivamente. (Estos cuadros también se denominan
bloqueos fasciculares anterior izquierdo y posterior
izquierdo.) Debido a que en estos casos no existe un
bloqueo completo de la rama izquierda, los criterios
para el diagnóstico de los hemibloqueos son
significativamente diferentes de los del BRI. Por
ejemplo, los criterios del ensanchamiento del complejo
QRS y de la inversión de la onda T no se aplican a los
hemibloqueos, y en estos casos es necesario evaluar las
derivaciones I y III más que las derivaciones V1 y V6.
HBAI. Este tipo de hemibloqueo tiene lugar con mayor
frecuencia en asociación a un IM de la pared anterior,
aunque también puede aparecer en los IM de la pared
inferior. La distensión abdominal y el embarazo también
pueden causar una HBAI temporal. En el ECG del
paciente se pueden observar 3 alteraciones que son útiles
para diferenciar el HBAI del HBPI:
• Desviación del eje hacia la izquierda. En la derivación I
es positivo y en la derivación aVF es negativo.
• Un complejo qR en la derivación I. Se puede observar
una pequeña onda q y una onda R grande.
• Un complejo rS en la derivación III. Se observa una
onda r pequeña seguida de una onda S profunda.
HBPI. Si se invierten las consideraciones observadas
en las derivaciones I y III ya comentadas, el paciente
presenta un HBPI. De manera específica, se observa
desviación del eje hacia la derecha, un complejo rS en
la derivación I y un complejo qR en la derivación III.
BR incompleto. En ocasiones, el tipo de BR no es
evidente de manera inmediata en el ECG del paciente.
Por ejemplo, se puede observar una configuración rSR'
en la derivación V1 (que indica un BRD), pero la
24 Nursing 2004, Volumen 22, Número 1
Bloqueo incompleto de Defecto de la conducción
rama izquierda rama derecha intraventricular
QS rSR' Variable
R qRS Variable
0,10-0,12 0,10-0,12 Igual o mayor a 0,12
duración del complejo QRS está entre 0,10 y 0,12 s.
Quizá también se pueda observar un complejo QS
profundo en la derivación V1 (característico del BRI)
pero la duración del complejo QRS es inferior a 0,12 s.
Debido a que el complejo QRS no tiene la anchura
suficiente como para que estos defectos se puedan
considerar un BR completo, a pesar de que cumplen
otros criterios de ello, se denominan BR izquierdo o
derecho incompletos.
Desde el punto de vista fisiológico, estos bloqueos
incompletos pueden representar el bloqueo de parte de
las fibras de una de las ramas, o bien el bloqueo
completo de la rama en zonas distales de ésta, de
manera que parte de la señal eléctrica discurre a través
de la vía normal antes de alcanzar la zona del bloqueo.
Defecto de la conducción intraventricular (DCIV)
Finalmente, ¿qué ocurre cuando la duración del
complejo QRS es de 0,12 s o superior pero su
configuración no cumple los criterios de BRI o de BRD?
El ECG indica que la conducción eléctrica a través de
los ventrículos está alterada, pero no sabemos cómo se
ha producido el defecto de la conducción ni tampoco
cuál es su localización. Así, lo más sencillo es
denominar a estos cuadros según lo que se observa
en ellos: un DCIV.
Mediante la revisión detallada de varias derivaciones
seleccionadas en el monitor ECG a la cabecera del
paciente, se pueden obtener muchos datos sobre la
localización de un problema de la conducción ventricular.
La combinación de esta información con la historia clínica
del paciente, su situación actual y la evaluación
diagnóstica permiten la anticipación de problemas y el
establecimiento de las distintas opciones terapéuticas. N
BIBLIOGRAFÍA SELECCIONADA
Aehlert, B.: ECGs Made Easy Pocket Reference, 2nd edition. St. Louis, Mo.,
Mosby, Inc., 2002.
Huszar, R.: Pocket Guide to Basic Dysrhythmias, 3rd edition. St. Louis, Mo.,
Mosby, Inc., 2001.
Lewis, K., and Handal, K.: Sensible Analysis of the 12-Lead ECG. Albany, N.Y.,
Delmar Learning, 1999.
Thaler, M.: The Only EKG Book You’ll Ever Need, 3rd edition. Philadelphia,
Pa., Lippincott Williams & Wilkins, 1999.
Henry B. Geiter es profesional de enfermería en el Bayfront Medical Center de St. Petersburg,
Fla; profesional de enfermería especializado en el transporte de pacientes en situación crítica
en Sunstar-EMS en Clearwater, Fla., e instructor adjunto en la St. Petersburg College.
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21-35 Cuidados Criticos 1 28/1/04 13:28 Página 25

Cuidadoscríticos

DE ACTUALIDAD
¿Cuál es la utilidad de los catéteres en
la arteria pulmonar para guiar las decisiones
terapéuticas?
■ Las decisiones terapéuticas guiadas según la
información obtenida con los catéteres en la arteria
pulmonar (AP) no son mejores que las decisiones
terapéuticas estándar en los pacientes de riesgo
quirúrgico alto, según los datos obtenidos en un
estudio reciente. Los investigadores realizaron
el seguimiento de 1.994 pacientes de riesgo alto
intervenidos mediante cirugía programada o mediante
cirugía de urgencia. Todos los pacientes tenían más de
60 años de edad y habían sido clasificados en las clases
P3 (enfermedad sistémica grave) o P4 (enfermedad
sistémica grave que amenaza de manera constante la
vida) de la American Society of Anesthesiologists.
Fallecieron 78 de los pacientes en los que el
tratamiento se efectuó según los datos ofrecidos por
el catéter en la AP, en comparación con 77 pacientes
tratados de manera estándar. Las tasas de supervivencia
a los 6 y a los 12 meses también fueron comparables.
Además, los pacientes del grupo del catéter en la AP
tuvieron más posibilidades de desarrollar embolia
pulmonar que los del grupo de tratamiento estándar.
Fuente: “A randomized Controlled Trial of the Use of Pulmoray-Artery Catheters in High-
Risk Surgical Patients,” The New England Journal of Medicine, J. Sandham, et al., January 2,
2003.
La cirugía de revascularización coronaria es
mejor que la endoprótesis vascular en algunos
cuadros de bloqueo coronario
■ Según los resultados obtenidos en un estudio, los
pacientes con una estenosis de grado alto de la parte
proximal de la coronaria descendente anterior izquierda,
e intervenidos mediante cirugía de revascularización
coronaria (CRVC) evolucionan mejor al cabo de 3 años
que los pacientes con las mismas características e
intervenidos mediante angioplastia coronaria transluminal
percutánea (ACTP).
Sólo en el 8% de los pacientes estudiados y tratados
mediante CRVC tuvo lugar un accidente cerebrovascular,
un infarto de miocardio, la necesidad de repetición de la
revascularización o el fallecimiento en el intervalo de los
3 años posteriores al procedimiento inicial, en
comparación con el 24% de los pacientes intervenidos
mediante ACTP y endoprótesis vascular. Sin embargo,
los investigadores señalaron que su estudio comenzó antes
del uso generalizado de los inhibidores del receptor de
la glucoproteína IIb/IIIa, de las endoprótesis recubiertas
por medicación y de los nuevos diseños de las
endoprótesis vasculares, todo lo cual puede haber influido
en las comparaciones entre la CRVC y la ACTP. N
Fuente: “A Prospective Randomized Trial Comparing Stenting with Off-Pump Coronary Surgery
for High-Grade Stenosis in the Proximal Left Anterior Descending Coronary Artery: Three-Year
Follow-up,” Journal of the American College of Cardiology, D. Drenth, et al., December 4, 2002.

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21-35 Cuidados Criticos 1 28/1/04 13:28 Página 26

Cuidadoscríticos

Reconsiderar la técnica de revascularización coronaria

sin circulación extracorpórea
En algunos pacientes, esta versión antigua de la cirugía cardíaca puede reducir el riesgo
de complicaciones quirúrgicas. Aspectos novedosos acerca de esta antigua técnica.
LISA MANGINO-BLANCHARD, RN, CCRN, CRNP, MSN

A ntes de la introducción del dispositivo de

circulación extracorpórea (CEC) en el decenio
de 1950, los cirujanos cardíacos sólo podían
realizar la revascularización de los corazones latiendo.
El dispositivo de CEC constituyó un avance importante
en cirugía cardíaca que permitía mantener la perfusión
de los órganos vitales mientras el cirujano trabajaba
sobre un corazón parado. Esta falta de movimiento
del corazón también ejercía un efecto protector
frente a la isquemia cardíaca inducida por el
procedimiento. Hoy día, la revascularización quirúrgica
del corazón constituye la intervención de cirugía que
se lleva a cabo con mayor frecuencia en Estados Unidos
y Canadá.
Durante los 5-10 últimos años, los cirujanos han
vuelto de nuevo a la cirugía de revascularización
coronaria sin CEC (CRVC-SCEC) para su aplicación a
ciertos pacientes, especialmente las personas de edad
avanzada. En este artículo se van a explicar las razones.
También se van a exponer los criterios de idoneidad
para la CRVC-SCEC así como la comparación de
riesgos entre la cirugía con y sin CEC. En primer lugar
vamos a comentar las razones de la reaparición de la
CRVC-SCEC.
Uno de los motivos para explicar esta reciente
popularidad de la CRVC-SCEC es el hecho de que esta
técnica puede ser especialmente útil en las personas de
edad avanzada, que constituyen una proporción cada
vez mayor de los pacientes en los que está indicada la
revascularización cardíaca. De manera característica, las
personas de edad avanzada presentan más problemas
de tipo médico y por ello muestran un incremento en el

26 Nursing 2004, Volumen 22, Número 1

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21-35 Cuidados Criticos 1 28/1/04 13:28
riesgo de complicaciones relacionadas con la CEC,
como el accidente cerebrovascular.
Los datos existentes indican que la CRVC-SCEC
puede disminuir la incidencia de accidente
cerebrovascular en estos pacientes de edad avanzada.
En estudios de investigación preliminares también se
ha observado que la CRVC-SCEC se acompaña de una
incidencia menor de complicaciones, da lugar a una
hospitalización más breve y, en última instancia,
conlleva un coste económico menor. Además, la
CRVC-SCEC puede ser una opción en los pacientes de
cualquier edad que presentan insuficiencia ventricular
y que por distintas razones no son candidatos
quirúrgicos. (Véase el recuadro ¿En quién está indicada
la CRVC-SCEC?)
Otra razón para explicar el aumento de la
popularidad de la CRVC-SCEC ha sido el desarrollo y
refinamiento de diversos dispositivos de estabilización
cardíaca. Estos dispositivos de estabilización permiten
a los cirujanos el acceso a vasos posteriores y laterales
(que anteriormente eran inalcanzables) para la
realización de anastomosis mejores. Finalmente, las
técnicas avanzadas de intervención que realizan los
cardiólogos han desempeñado un papel muy
importante en la reaparición de la CRVC-SCEC: los
pacientes en los que es necesaria la revascularización
quirúrgica suelen presentar una gravedad importante, y
la CRVC-SCEC conlleva un riesgo menor que la CEC.
Ventajas y riesgos de la CEC
Al utilizar la CEC, el cirujano trabaja sobre un órgano
parado y sobre un campo quirúrgico sin sangre. Así,
puede manipular por completo el corazón con
exposición de todas las arterias coronarias y sus ramas,
realizando anastomosis de gran precisión.
Sin embargo, este procedimiento puede dar lugar a
numerosas complicaciones como el síndrome de
respuesta inflamatoria sistémica (SRIS), alteraciones
neurocognitivas, insuficiencia renal, arritmias y
coagulopatía. Vamos a considerar con mayor detalle
cada una de estas complicaciones.
SRIS. Las posibles causas de SRIS son el contacto de
la sangre con las superficies artificiales del circuito de
bomba, la manipulación quirúrgica, la oclusión de la
aorta y la lesión debida a la reperfusión. La lesión
celular da lugar a una alteración del metabolismo del
ácido nítrico con activación de mediadores
inmunitarios, incluyendo el complemento, los
leucocitos y las citocinas, así como a la producción de
radicales libres del oxígeno.
Alteraciones cognitivas y accidente cerebrovascular.
Cuando se utiliza la CEC también pueden aparecer
cuadros de pérdida de memoria, de alteraciones de la
función cognitiva y de accidente cerebrovascular
embólico. En varios estudios se ha observado que la
hipoperfusión isquémica, la manipulación de la aorta y
la oclusión aórtica colocan al paciente en riesgo de
Página 27
Cuidadoscríticos
¿En quién está indicada la CRVC-SCEC?
El candidato ideal:
• Requiere la realización de 2 o 3 derivaciones arteriales
• Requiere la realización de cirugía sobre la superficie
cardíaca anterior o inferior
• Muestra un vaso a que debe intervenirse de
características adecuadas (calibre superior a 2,5 mm,
sin calcificaciones) y un buen acceso a este vaso.
NOTA: en los casos en los que no es posible una
revascularización completa, la revascularización parcial
todavía puede ser útil para el paciente
La CRVC-SCEC está contraindicada en los pacientes
con:
• Arterias coronarias inaccesibles y calcificadas
• Insuficiencia cardíaca descompensada
• Arritmias importantes
• Ausencia de vasos con características adecuadas para
ser utilizados como injerto de derivación
Las contraindicaciones relativas a la CRVC-SCEC son:
• Tamaño muy grande del corazón, pero con
mantenimiento de la accesibilidad de los vasos anteriores
• Arterias coronarias pequeñas (los vasos de calibre
inferior a 1,5 mm se suelen intervenir generalmente
en situación de circulación extracorpórea)
• Arterias coronarias intramiocárdicas
• El corazón no tolera la manipulación (como ocurre
en la insuficiencia cardíaca grave), lo que puede limitar
el acceso a los vasos posteriores
sufrir una microembolia cerebral. Cuanto más tiempo
pasa el paciente en situación de CEC, mayor es el riesgo
de microembolias.
Aunque la CEC y la manipulación aórtica pueden dar
lugar a un riesgo elevado de aparición de problemas
neurológicos en las personas de edad avanzada, otras
posibles causas de las complicaciones neurológicas en
estos pacientes son los efectos de la anestesia, la cirugía
prolongada y las enfermedades preexistentes.
Insuficiencia renal. El paro cardiorrespiratorio y la
oclusión completa de la aorta son factores que
contribuyen a la hipoperfusión renal y que pueden dar
lugar a disfunción renal tras la cirugía cardíaca. En los
pacientes que presentan un compromiso preexistente
de la función renal, la CRVC-SCEC puede ser útil; no
obstante, son necesarios nuevos estudios de
investigación para la demostración de esta afirmación.
Nursing 2004, Enero 27
 Documento descargado de http://www.elsevier.es el 14/06/2009. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
21-35 Cuidados Criticos 1 28/1/04 13:28
Cuidadoscríticos
Fibrilación auricular (FA). Aunque generalmente
no amenaza la vida del paciente, la FA es frecuente tras
la cirugía con CEC. Son complicaciones potenciales
de la FA las frecuencias ventriculares excesivas, la
inestabilidad hemodinámica y la embolia sistémica.
Sin embargo, hasta el momento no se ha demostrado en
los estudios de investigación que haya una diferencia
importante en la incidencia de FA entre la CRVC-SCEC
y la CEC.
Comparación con los riesgos de la CRVC-SCEC
Al igual que la cirugía con CEC, la CRVC-SCEC
presenta sus propios riesgos. La CRVC-SCEC es una
técnica quirúrgica compleja que implica la realización
de anastomosis microquirúrgicas sobre arterias en
movimiento así como la oclusión arterial coronaria
temporal. El movimiento del corazón lleno de sangre
junto a la posible isquemia transitoria debida a
la oclusión arterial temporal pueden dar lugar
a un compromiso hemodinámico. A su vez, este
compromiso hemodinámico incrementa el riesgo
de fallo del injerto y de infarto miocárdico durante
y después de la intervención. El exceso de tejido
adiposo epicárdico puede hacer que la cirugía tenga
una dificultad técnica mayor.
Otra limitación de la CRVC-SCEC es el hecho de
que los pacientes con vasos ateroscleróticos y de calibre
pequeño o bien con coronariopatía difusa pueden
no ser idóneos para su realización. Estos pacientes
muestran riesgo de revascularización incompleta y
de aparición de complicaciones a largo plazo.
Otro problema es el relacionado con las tasas de
permeabilidad a largo plazo de los injertos realizados
sin circulación extracorpórea. En un estudio de
comparación de pacientes intervenidos mediante
CRVC-SCEC y con CEC, durante un período de
7 años de seguimiento, se observó que en el grupo
de CRVC-SCEC el número de pacientes en los que se
tuvieron que realizar intervenciones percutáneas o
quirúrgicas debido a la reaparición de los síntomas
fue el doble. Son necesarios más estudios a largo
plazo a este respecto. En última instancia, los expertos
todavía no están seguros acerca de cuál de estos
28 Nursing 2004, Volumen 22, Número 1
Página 28
procedimientos es el que presenta una relación
coste-efectividad mejor.
Aunque inicialmente limitada a la realización de
procedimientos sobre la parte anterior del corazón,
hoy día la CRVC-SCEC se puede utilizar para la
revascularización en arterias coronarias posteriores
y laterales. Los sistemas de estabilización cardíaca
mantienen casi sin movimiento la arteria coronaria
a intervenir mientras que el corazón sigue latiendo.
Debido a que la arteria casi no presenta movimiento,
el cirujano tiene una visibilidad mejor de los vasos
y un acceso más sencillo a las zonas de anastomosis,
lo que hace posible la revascularización de múltiples
vasos.
Cada técnica tiene su indicación
En pacientes cuidadosamente seleccionados, la CRVC-
SCEC puede reducir la mortalidad, aliviar los síntomas
y mejorar tanto la capacidad funcional como la calidad
de vida del paciente. Sin embargo, son necesarios
nuevos estudios antes de considerar que la cirugía con
CEC está obsoleta. Como suele ocurrir, el objetivo es
elegir la mejor opción en cada paciente. N
BIBLIOGRAFÍA SELECCIONADA
Ascione, R., et al.: “Inflammatory Response after Coronary Revascularization
with or without Cardiopulmonary Bypass,” Annals of Thoracic Surgery.
69(4):1198-1204, April 2000.
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Lisa Mangino-Blanchard es profesional de enfermería en cardiología y cirugía
cardiotorácica en la MCP/Hahnemann University de Philadelphia, Pa. Una versión
modificada de este artículo se publicó en Dimesions of Critical Care Nursing,
septiembre/octubre de 2002.
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Estrategias para el tratamiento de la migraña
Cómo aliviar el dolor del paciente y ayudarle a prevenir o reducir las futuras migrañas.
KATHY KOLB-LUCAS, RN, CFNP, MSN
L a migraña afecta a miles de personas,
principalmente mujeres. No obstante, según
los expertos, la migraña es una enfermedad en
la que los casos diagnosticados y tratados son muchos
menos que los reales. Muchos pacientes acuden al servicio
de urgencias (SE) con una cefalea que ya está fuera de
control. En este artículo se van a exponer la fisiopatología
y el tratamiento de la migraña, así como las medidas a
tomar para ayudar a los pacientes a prevenirla y tratarla.
Al paciente le duele intensamente la cabeza
La migraña es un trastorno complejo que no se debe
únicamente a vasodilatación. El episodio desencadenante
inicia una secuencia de procesos de liberación de
neurotransmisores como el péptido relacionado con el
gen de la calcitonina, la neurocinina A y la sustancia P.
Estos neurotransmisores activan los receptores de la
serotonina dando lugar a una inflamación estéril en las
zonas adyacentes a las neuronas del trigémino, con
vasodilatación. Finalmente, las sensaciones dolorosas se
deben a la estimulación del tálamo y del núcleo caudal
del trigémino. La estimulación del sistema nervioso
autónomo causa náuseas y vómitos, mientras que se
considera que la fotofobia y la fonofobia se deben a
la estimulación de la zona occipital.
La migraña puede estar desencadenada por factores de
estrés físicos y emocionales. Los factores desencadenantes
de tipo físico son las distintas enfermedades, la escasez o
exceso de sueño, el hecho de pasar por alto las comidas,
las luces brillantes o parpadeantes, los colores intensos,
los cambios de tiempo o estacionales y las modificaciones
hormonales, especialmente las reducciones súbitas en las
concentraciones de estrógenos. Los alimentos también
pueden desencadenar una migraña, aunque en muchos
casos los pacientes sobreestiman el papel que
desempeñan los alimentos en su migraña. Están
implicados muchos de los alimentos condimentados,
fermentados o mantenidos en conservantes, como el
salami, el queso o el pan recién horneado. También están
implicados en la aparición de la migraña la abstinencia de
cafeína, el consumo de bebidas con cafeína, las bebidas
alcohólicas, los frutos, las nueces y el chocolate.
La migraña presenta 5 fases claramente establecidas:
los pródromos, el aura (algunas migrañas no se
acompañan de aura), la fase de cefalea, la fase de
terminación y la fase posmigraña.
Los pródromos pueden aparecer horas o días antes de que
se inicie el dolor de cabeza. Hasta el 60% de los pacientes
presenta algún pródromo que a menudo incluye el ansia
Cuidadoscríticos
por los alimentos, las alteraciones en el estado de ánimo,
la percepción sensorial exagerada, los bostezos excesivos
y la tirantez muscular. Aunque en esta fase prodrómica
pueden aparecer muchos síntomas diferentes, cada paciente
suele presentar de manera individual los mismos síntomas
en los distintos cuadros de migraña.
Durante los pródromos, tienen lugar cambios
hipotalámicos debidos a estímulos dopaminérgicos. Los
pacientes que tienen ansia por ciertos alimentos durante esta
fase pueden atribuirles el desencadenamiento de la migraña,
cuando lo que ocurre realmente es que este síntoma es un
pródromo más que un acontecimiento desencadenante.
El aura aparece en aproximadamente el 20% de las
migrañas. A pesar de que generalmente antecede al dolor
de cabeza, también puede aparecer al comenzar éste.
A menudo se asocia a efectos visuales como escotoma
(mancha ciega), diplopía y espectro de fortificación (líneas
en zigzag). Las luces en destello, que pueden aparecer
en el campo periférico de visión, suelen tener un carácter
de hemianopsia (el paciente sufre ceguera en la mitad
del campo visual) y a menudo se asocian con una zona
próxima de ausencia de visión que se puede correlacionar
con el mecanismo a través del cual los distintos productos
neuroquímicos se diseminan en el cerebro. Otros signos y
síntomas del aura son las alteraciones neurológicas focales
transitorias como la hemiplejía, la afasia y el vértigo.
El aura suele aparecer y desaparecer en un intervalo
de 1 h. Los síntomas que duran más de 1 h deben ser
considerados un posible ataque isquémico transitorio.
Apuntes rápidos relativos a la migraña
• Hipócrates fue el primero en describir la migraña
aproximadamente en 400 a.C. Sus propias crisis de
migraña incluían la percepción de una luz brillante,
seguida de la aparición de un dolor intenso en las sienes,
con diseminación final del dolor a toda la cabeza.
• Se atribuye a la migraña la pérdida anual de 104.000
millones de horas de productividad laboral.
• Los pacientes con migraña pierden una media de 20
días de tiempo libre anuales, debido a la aparición de
síntomas que obligan al reposo en cama o a la restricción
de la actividad.
• Los pacientes que sufren migraña señalan presentar una
calidad de vida significativamente menor que los
pacientes con hipertensión, diabetes, artrosis, depresión,
coronariopatía o insuficiencia cardíaca.
Fuente: «The Impact of Migraine: How It Affects Us All,» R. Kaniecki,
http://www.consultantlive.com/7830-04-01/7830-04-01-04a.htm.
Nursing 2004, Enero 29
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Cuidadoscríticos
El dolor de cabeza durante la fase de cefalea se desarrolla
a lo largo de varias horas y tiene una duración de 24 a 72 h
en los adultos que no reciben tratamiento, aunque en los
niños y adolescentes puede tener una duración inferior
a 4 h. El dolor puede ser uni o bilateral. A menudo se
describe como pulsátil y aparece agravado por la actividad
física. Pueden aparecer o aumentar en intensidad diversos
síntomas asociados como náuseas, vómitos, cambios del
estado de ánimo, mialgias y diarrea. A menudo, el paciente
busca los ambientes oscuros y tranquilos durante esta fase,
con objeto de evitar la luz y los sonidos.
Durante la fase de terminación, el dolor de cabeza
suele desaparecer a lo largo de varias horas.
Muchos pacientes señalan presentar una sensación
de cansancio extremo durante la fase posmigraña, con
fatiga, irritabilidad, mialgias y somnolencia que pueden
durar varios días.
Evaluación diagnóstica del paciente
Cuando un paciente acude al SE con una migraña grave,
lo primero es la realización de una historia clínica
apropiada. La migraña es una enfermedad de carácter
familiar: hasta el 80% de los pacientes tiene antecedentes
familiares de migraña. Debido a que muchos pacientes
no han sido diagnosticados con anterioridad, es necesario
preguntar en todos los casos si alguno de sus familiares
ha presentado cefaleas intensas que le hayan obligado a
permanecer en reposo en cama. (En muchos casos,
los pacientes no acuden al médico debido a una migraña
hasta que no están agotados por los síntomas, presentan
temor por la posibilidad de alguna enfermedad grave
como un tumor cerebral, o no pueden controlar el dolor
con medicamentos que no requieren prescripción.)
Siempre hay que preguntarle al paciente de manera
específica por su posible consumo de medicamentos que
no requieran prescripción y de alimentos o productos que
contengan cafeína, dado que todos ellos pueden dar lugar
a una cefalea de rebote. También se deben considerar en
la historia clínica los posibles antecedentes de alergia o de
sensibilidad frente a distintos alimentos, los patrones de
sueño y de alimentación, los períodos menstruales y la
historia obstétrica. La evaluación del nivel de incapacidad
asociado a la cefalea, de las posibles modificaciones en los
patrones de la cefalea o en su frecuencia, así como del uso
de medicamentos durante el dolor de cabeza, son datos
útiles para guiar el tratamiento que permita prevenir
la cefalea y reducir su frecuencia y gravedad.
Es necesario considerar otras causas en el dolor de
cabeza intenso. Algunas pruebas analíticas como el
hemograma completo, la concentración de hormona
estimulante del tiroides y la velocidad de sedimentación
globular son útiles para descartar causas metabólicas
e inflamatorias de la cefalea, como el hipertiroidismo,
la anemia y la arteritis de la arteria temporal.
Para descartar la presencia de tumores, de meningitis y
de hemorragia subaracnoidea, es necesaria la preparación
del paciente para la realización de pruebas diagnósticas
30 Nursing 2004, Volumen 22, Número 1
Diseño del tratamiento de la migraña
Sintomatología leve
• Paracetamol
• Ibuprofeno
• Naproxeno o naproxeno sodio
• Isometepteno mucato, dicloralfenazona y paracetamol
• Butalbital con aspirina y cafeína
• Butalbital con paracetamol y cafeína
Nota: los fármacos que contienen cafeína pueden causar
una cefalea de rebote. Los antiinflamatorios no
esteroideos (AINE) parecen originar cefalea de rebote con
una frecuencia menor que otros fármacos que no
requieren prescripción.
Sintomatología moderada o intensa
• Frovatriptán
• Eletriptán
• Sumatriptán
• Rizatriptán
• Zolmitriptán
• Naratriptán
Los triptanos actúan sobre la secuencia neuroquímica
asociada a la migraña y son más útiles cuando se
administran durante las fases iniciales de un episodio de
migraña, aunque también son efectivos cuando se toman a
lo largo de ésta. Tienen propiedades antieméticas. El
pulverizador nasal y la administración mediante inyección
permiten obtener un alivio rápido en los pacientes que
presentan náuseas o vómitos que impiden la administración
de estos medicamentos. Los efectos adversos de los triptanos
son la sensación de tirantez torácica, el mareo, los sofocos, la
debilidad, las náuseas y la cefalea. Están contraindicados en
las mujeres embarazadas y en los pacientes con hipertensión
no controlada o con coronariopatía.
• Dihidroergotamina. Debido a que este fármaco da lugar
a náuseas, es necesaria la premedicación del paciente
con 10 mg de metoclopramida. Está contraindicado en las
mujeres embarazadas y no se debe administrar hasta
transcurridas 24 h de la administración del triptán.
Cefalea acompañada de náuseas
• Metoclopramida
• Proclorperazina
Los antieméticos se pueden administrar junto con los
triptanos o los AINE. Al actuar sobre los estímulos
dopaminérgicos que causan náuseas, estos fármacos
también alivian el dolor de cabeza. La inyección de
ketorolaco es adecuada como medicación de rescate
cuando se administra junto a un antiemético.
como la tomografía computarizada y la punción lumbar.
Los pacientes que requieren una evaluación diagnóstica
más detallada son los que presentan su primera cefalea
grave después de los 50 años de edad; los que muestran
una cefalea con características nuevas o diferentes de las
anteriores; los que presentan una cefalea mucho más
intensa que las previas; los que presentan una cefalea que
empeora progresivamente con el tiempo; los que muestran
cefalea al estornudar, durante la actividad sexual, al toser o
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21-35 Cuidados Criticos 1 28/1/04 13:28 Página 31
al realizar ejercicio físico; los que presentan signos
neurológicos como ataxia o irritación meníngea, y los que
muestran otros signos o síntomas como fiebre,
hipertensión, rigidez del cuello o papiledema.
Tratamiento de la migraña
El tratamiento de la migraña depende del grado de
discapacidad al que va asociada durante el episodio
específico de cefalea. El tratamiento puede ser de
interrupción y preventivo. (Véase el recuadro Diseño
del tratamiento de la migraña.)
El tratamiento de interrupción, que se realiza mediante
la administración de agentes vasoconstrictores y analgésicos,
se utiliza para disminuir la gravedad y duración de la
migraña. Los agentes vasoconstrictores cerebrales
utilizados con mayor frecuencia son los triptanos; otros
agentes de estas características son la ergotamina y la
dihidroergotamina. Los analgésicos, que constituyen la
segunda línea del tratamiento de interrupción, son el
butrofanol, la mezcla de butalbital con aspirina y cafeína, la
composición a base de isomefteno mucato, dicloralfenazona
y paracetamol y los agentes antiinflamatorios no esteroideos.
En ocasiones se utilizan opiáceos cuando el paciente
no responde a la medicación no opiácea.
Los tratamientos no farmacéuticos efectivos son el
reposo en un ambiente oscuro y tranquilo, y la
aplicación de bolsas de hielo sobre la cabeza o el cuello.
Los medicamentos de carácter preventivo se utilizan
para reducir la frecuencia de las cefaleas hasta un nivel
tolerable, lo que suele consistir en una disminución del
50% en la frecuencia. Hay 5 medicamentos que han
demostrado de manera clara ser efectivos en la prevención
de la migraña: amitriptilina, propranolol, timolol,
valproato sódico y metisergida. Sin embargo, existen otros
muchos medicamentos que se utilizan en la prevención
de la migraña como el bloqueador beta atenolol y
los antagonistas del calcio como el verapamilo.
Los antidepresivos tricíclicos, como la amitriptilina,
no sólo previenen la recidiva de la cefalea sino que
también facilitan el tratamiento de la depresión
concomitante, que constituye un trastorno asociado a
menudo a la migraña. Los inhibidores selectivos de la
recaptación de la serotonina como la paroxetina y la
fluvoxamina se pueden administrar a los pacientes que
también utilizan medicamentos de interrupción como
los triptanos sin temor a que tenga lugar un síndrome
de exceso de serotonina, dado que estos medicamentos
parecen actuar sobre un subgrupo diferente de
receptores de la serotonina.
El ácido valproico reduce la incidencia de la migraña,
pero su uso está limitado por la posible aparición de efectos
adversos graves como las alteraciones de la coagulación, la
disfunción hepática y la pancreatitis. Las mujeres en edad
fértil deben evitar el embarazo cuando están tomando este
fármaco debido al riesgo de malformaciones congénitas.
Una alternativa es la gabapentina, que es bien tolerada y
que previene tanto la cefalea como el dolor neuropático.
Cuidadoscríticos
En las mujeres que sufren migraña debido a
la disminución súbita en las concentraciones de
estrógenos al comienzo de su ciclo menstrual,
puede ser útil el uso de un parche estrogénico cuando
se inicia su ciclo. Se han obtenido algunos resultados
con la administración profiláctica de rizatriptán o
naratriptán tomados 2-3 días antes del comienzo
de la menstruación y a lo largo de ésta.
Otros tratamientos alternativos que se están
evaluando para su aplicación en la migraña son el
magnesio, la riboflavina y las inyecciones de toxina
botulínica tipo A. En varios estudios se ha demostrado
que la interrupción del consumo de cigarrillos es una
medida efectiva para reducir la migraña, así como
que en algunas personas son efectivas las técnicas de
relajación y de biorretrorregulación.
Algunos pacientes pueden tomar tanaceto (un
suplemento de herbolario) para el alivio de la migraña,
pero este producto puede causar estomatitis. El hipérico
es otro suplemento de herbolario que puede ser efectivo
debido a su efecto sobre la monoaminooxidasa, pero
no se debe utilizar en los pacientes que están tomando
tripatnos como tratamiento de los episodios de migraña
aguda debido a que acelera su eliminación sanguínea.
Asumir la enfermedad
Debido al riesgo de que aparezcan interacciones
medicamentosas graves, el paciente debe saber que
tiene que informar a su médico de asistencia primaria
acerca de todos los medicamentos y productos que
toma, incluyendo fármacos que no requieran
prescripción y suplementos de herbolario o dietéticos.
El paciente también debe asumir su propia enfermedad
solicitando las visitas de seguimiento necesarias al
médico de familia o al especialista, que pueden sugerir
que el paciente lleve un diario para identificar los
posibles factores desencadenantes y para realizar las
modificaciones del estilo de vida que permitan
minimizar la frecuencia y gravedad de las recidivas. N
BIBLIOGRAFÍA SELECCIONADA
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Clinic Proceedings. 77(3):255-261, March 2002.
Lofland, J., et al.: “Cost-Effectiveness and Cost-Benefit of Sumatriptan in
Patients with Migraine,” Mayo Clinic Proceedings. 76(11):1093-1101,
November 2001.
Moloney, M., et al.: “Caring for the Woman with Migraine Headaches,”
Dimensions of Critical Care Nursing. 20(4):17-25, July/August 2001.
Kathy Kolb-Lucas es profesional de enfermería de familia con experiencia en
asistencia primaria. Dirige una consulta de anticoagulación en el Feather River
Hospital de Paradise, Calif.
WEB SELECCIONADAS
American Council for Headache Education: http://www.achenet.org/your
Migraine Awareness Group: http://www.migraines.org
Nursing 2004, Enero 31
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Cuidadoscríticos
Entrevista con Connie Barden, presidenta de la Asociación
Americana de Enfermeras de Cuidados Críticos
Una líder de enfermería nos habla del enfoque en conjunto para la solución de los problemas.
Connie Barden, RN, CCNS, CCRN, MSN,
presidenta de la American Association of
Critical-Care Nurses (AACN), es especialista
en enfermería clínica y coordinadora de
los servicios cardiovasculares en el Mercy
Hospital de Miami, Fla. Recientemente ha
accedido a responder a varias preguntas
formuladas por los editores de NURSING.
Pregunta. ¿Cuáles son las tendencias sociales, económicas y
demográficas más importantes que han influido en la asis-
tencia sanitaria en 2003?
Respuesta. La disponibilidad de la información médica, los pro-
blemas de presupuesto y el envejecimiento de la población son las
tendencias que más han influido en la asistencia sanitaria. Debido
a que cada vez es mayor el número de pacientes y familiares de pa-
cientes que buscan y consiguen información sobre aspectos sanita-
rios actuales en Internet y en otros medios, acuden al hospital con
un conocimiento de las enfermedades mucho mayor que en épo-
cas anteriores. Dadas la importante cobertura de los errores médi-
cos en los medios informativos y la escasez de profesionales de en-
fermería, es comprensible que los pacientes estén preocupados.
De manera indudable, los aspectos económicos van a seguir
influyendo en nuestro sistema sanitario. Muchos hospitales se
enfrentan a crisis graves de presupuesto en un momento en el
que deben invertir cantidades importantes para contratar y
mantener a los profesionales de enfermería, si desean no verse
influidos por la escasez de éstos.
El envejecimiento de los norteamericanos ha complicado esta
escasez de profesionales de enfermería. Tanto los profesionales de
enfermería como los pacientes están en proceso de envejecimien-
to, de manera que la amenaza para el sistema sanitario es doble.
P. ¿Cómo influyen en los contextos asistenciales de urgencia
y de nivel crítico estas tendencias en los profesionales de en-
fermería y en el servicio que prestan a los pacientes?
R. La presión ejercida por el número cada vez mayor de pa-
cientes en situaciones de urgencia, así como por la disminu-
ción del personal de plantilla y de los recursos, ha llevado a
adoptar soluciones simplistas y poco inteligentes como la obli-
gatoriedad de las horas extra y las ratios fijas del personal de la
plantilla, que no tienen en consideración las necesidades espe-
cíficas de los pacientes. Los profesionales de enfermería están
atendiendo cada vez con mayor frecuencia a pacientes cuya
gravedad es también mayor, a menudo en turnos que son más
prolongados de lo óptimo y con recursos que son insuficien-
tes. Para manejar estas situaciones nuevas, así como las com-
plejas tecnologías y los nuevos tratamientos, los hospitales no
sólo van a tener que contratar a los profesionales de enferme-
32 Nursing 2004, Volumen 22, Número 1
ría más cualificados sino que también van a tener que hacer el
esfuerzo de retenerlos.
El conocimiento y la preocupación cada vez mayores por parte
de los pacientes y sus familiares, que ya he señalado, han hecho
que su educación respecto al trabajo a realizar por el profesional
de enfermería tenga una importancia incluso más crítica. La in-
formación a los pacientes y a sus familiares de que están siendo
atendidos por un profesional de enfermería con certificación de
su especialidad (en su caso) no sólo les tranquiliza sino que ayu-
da a la promoción del valor y la autonomía de nuestra profesión.
El lema de la ACCN para este año –El mensaje es claro: abor-
demos lo esencial sin temor– no es un simple eslogan sino una
actitud que los profesionales de enfermería debemos tomar si
queremos seguir los cambios que están teniendo lugar en la
asistencia sanitaria.
P. ¿Cómo influyen en la asistencia sanitaria prestada por los
profesionales de enfermería la edad de los pacientes y su ma-
yor frecuencia de procesos agudos, así como el envejecimien-
to que está teniendo lugar en la propia enfermería?
R. Los pacientes de mayor edad y con procesos de mayor grave-
dad requieren una asistencia de enfermería más intensiva. Final-
mente, la investigación ha validado algo que nosotros hemos sa-
bido siempre de manera intuitiva, es decir, que los pacientes no
evolucionan de manera adecuada cuando en los hospitales no se
contrata al número necesario de profesionales de enfermería de
las distintas subespecialidades. La escasez de estos profesionales
hace que este objetivo sea cada vez más difícil de alcanzar. Sin
embargo, en los hospitales en los que no se consigue una contra-
tación y retención adecuadas de los profesionales de enfermería
se van a multiplicar estos problemas. Según un estudio reciente
efectuado por la VHA (anteriormente, la Voluntary Hospital As-
sociation), la elevada contratación y descontratación de los profe-
sionales de enfermería no sólo representa una pérdida económi-
ca para el hospital, sino que esta actitud también contribuye al
incremento en las puntuaciones de mortalidad ajustadas al riesgo
y en el aumento de las tasas de duración de la hospitalización
ajustadas a la gravedad de la enfermedad. Las instituciones sani-
tarias no pueden ignorar la importancia que tiene la implementa-
ción de los cambios necesarios para contratar y mantener ade-
cuadamente a los profesionales de enfermería.
La enfermería está envejeciendo, al igual que el resto de la po-
blación, y la asistencia sanitaria de los pacientes con procesos agu-
dos es una tarea física y mentalmente agotadora. Debemos trabajar
con la industria para el diseño de equipos y dispositivos tecnológi-
cos que permitan reducir la carga física que conlleva la asistencia
de los pacientes, aumentando al mismo tiempo la seguridad. Dado
que el contexto debe ser seguro y saludable para los pacientes,
también lo debe ser para los profesionales de enfermería. N
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Ventilación líquida parcial: una bocanada de aire fresco para
los pacientes con síndrome de dificultad respiratoria aguda
Sepamos cuáles son las características de esta técnica prometedora y cuál debe ser el papel
que desenpeña el profesional de enfermería en su aplicación.
TAMMY L. SANDS, RN, CCRN, BSN
L a ironía del tratamiento del síndrome de la
dificultad respiratoria aguda (SDRA) es el hecho
de que los pacientes necesitan soporte respiratorio
a pesar de que sus pulmones pueden sufrir una lesión
sobreañadida debido a la ventilación mecánica, a causa
de sus elevados volúmenes corrientes y presiones en
la vía respiratoria. Entre las muchas soluciones que han
intentado los investigadores, la ventilación líquida parcial
(VLP) ha dado lugar a resultados prometedores en el
tratamiento del SDRA, sobre todo en los recién nacidos.
En este artículo se van a describir la aplicación hoy día
de la VLP y el papel que debe desempeñar el profesional
de enfermería en un paciente que la está recibiendo.
¿Qué es la VLP?
En la VLP, durante la ventilación mecánica se efectúa la
instilación en los pulmones del paciente de un líquido
que transporta oxígeno. Actualmente, el líquido más
utilizado es el perflubrón, un perfluorocarbono incoloro
e inodoro, que presenta propiedades excelentes en
Cuidadoscríticos
cuanto al transporte de oxígeno y de dióxido de
carbono. El perflubrón facilita la apertura de los
alveolos colapsados, incrementa el intercambio de aire
y mejora la distensibilidad de los pulmones, de manera
que el ventilador mecánico puede trabajar con
volúmenes corrientes y presiones menores para
conseguir un mismo nivel de soporte respiratorio.
El agente es instilado a través de una entrada lateral
conectada al tubo endotraqueal, mientras el paciente
está conectado a su vez a un ventilador convencional.
Algo más sobre el perflubrón
El perflubrón es un agente de transporte excelente por
varias razones. En primer lugar, el oxígeno y el dióxido
de carbono muestran una gran solubilidad en él, de
manera que mejora el intercambio de aire, el índice
de oxígeno, el cociente PaO2/FiO2 y la oxigenación
alveolar-arterial.
En segundo lugar, el perflubrón se introduce en los
alveolos y los abre de manera que puedan recibir el aire
Nursing 2004, Enero 33
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Cuidadoscríticos
aportado por el ventilador. El perflubrón se denomina,
en ocasiones, presión teleespiratoria positiva (PTEP)
líquida. Como forma de ventilación mecánica, la PTEP
también ayuda a que los alveolos no estén colapsados
lo que, a su vez, reduce la derivación intrapulmonar
del aire. En la VLP, el perflubrón actúa como la PTEP
al mantener una insuflación parcial de los alveolos,
de manera que el aire aportado por el ventilador
los puede distender de manera completa.
La elevada densidad del perflubrón indica que puede
llegar a las zonas declive de los pulmones y también a las
vías respiratorias de calibre más pequeño, facilitando la
eliminación de restos de los pulmones. La densidad
elevada también indica que el perflubrón es útil para
disminuir la lesión pulmonar producida por el
barotraumatismo (presiones elevadas del ventilador) y por
el volutraumatismo (expansión excesiva de los alveolos).
El perflubrón también actúa como barrera para
reducir la formación de restos y mantiene alejadas
de los pulmones a las células inflamatorias. Así,
es útil para reducir el riesgo de neumonía
nosocomial en el paciente.
Finalmente, el perflubrón parece disminuir
la inflamación y la hemorragia pulmonares
que acompañan a menudo a las lesiones
pulmonares agudas.
Dosificación mediante el método
de ensayo y error
En épocas anteriores, el perflubrón se administraba
mediante una sonda endotraqueal en forma de una
embolada con una dosis equivalente a la capacidad
pulmonar residual funcional del paciente. La técnica de
embolada en combinación con la elevada densidad del
perflubrón daba lugar a una disminución de la saturación
de oxígeno con aparición frecuente de neumotórax. En
vez de conseguir un alivio de su situación, los pacientes
debían ser intervenidos mediante una toracotomía
invasiva, con períodos prolongados de ventilación
mecánica para su recuperación.
La práctica actual es la de administrar el perflubrón
en forma de infusión continua, de manera similar a una
perfusión intravenosa o mediante inducción metódica con
una jeringa de gran tamaño. Durante su administración,
las dosis se ajustan según lo indicado por el nivel de
saturación de oxígeno y por las presiones en la vía
respiratoria. El perflubrón muestra una evaporación más
rápida que el agua y se elimina de los pulmones mediante
exhalación, lo que también influye en la dosificación.
Se están realizando ensayos clínicos para determinar
las tasas de administración óptimas.
Su papel en el equipo de VLP
La VLP es un procedimiento complejo y de gran
dedicación que requiere su realización por parte
de un equipo asistencial en el que deben participar
profesionales de enfermería para prevenir la aparición
34 Nursing 2004, Volumen 22, Número 1
de reacciones adversas. Para su seguridad y comodidad
durante la VLP, el paciente debe recibir una
combinación de bloqueadores neuromusculares,
sedantes y ansiolíticos. Antes de la intervención, el
profesional de enfermería debe explicarle al paciente
y a su familia en qué consiste la VLP, y también debe
responder a sus preguntas.
Incluso en la actualidad y con aplicación de métodos
mejores de administración, el neumotórax sigue siendo
un riesgo. Durante la administración es necesaria una
monitorización estrecha del paciente para descartar la
aparición de signos y síntomas de neumotórax. La
colocación del paciente en una cama con dispositivo de
rotación mejora el aporte y distribución del perflubrón
en los pulmones, y disminuye las posibilidades de que
aparezcan presiones excesivas en la vía respiratoria.
El paciente puede requerir aspiración frecuente para
la eliminación de los restos por parte del perflubrón. Si
la cantidad de restos es demasiado elevada como para
su eliminación mediante aspiración, puede ser necesaria
La práctica habitual es administrar
el perflubrón en forma de infusión
continua, de manera similar a una
perfusión intravenosa o mediante inyección
metódica con una jeringa de gran tamaño.
la broncoscopia. Se debe llevar a cabo la valoración de
la saturación de oxígeno y de la presión de la vía
respiratoria durante todo el procedimiento, con objeto
de identificar la tolerancia del paciente a la dosis y
también para prevenir la aparición de un neumotórax.
Son necesarios nuevos estudios
La VLP con perflubrón es un tratamiento prometedor
para los pacientes con SDRA y con lesión pulmonar
aguda, pero son necesarios nuevos ensayos clínicos con
asignación aleatoria y control para obtener datos sólidos
y para conseguir su aprobación por parte de la Food
and Drug Administration. N
BIBLIOGRAFÍA SELECCIONADA
Abel, S., et al.: “Reduced Mortality in Association with Acute Respiratory
Distress Syndrome (ARDS),” Thorax. 53(4):292-294, April 1998.
Hirschl, R., et al.: “Partial Liquid Ventilation in Adult Patients with ARDS: A
Multicenter Phase I-II Trial. Adult PLV Study Group,” Annals of Surgery.
228(5):692-700, November 1998.
Lim, C., et al.: “An Optimal Dose of Perfluorocarbon for Respiratory
Mechanics in Partial Liquid Ventilation for Dependent Lung-Dominant Acute
Lung Injury,” Chest. 117(1):199-204, January 2000.
Sands, T., et al.: “Liquid Ventilation: A Case Study,” American Journal of
Critical Care. 9(6):397-402, November 2000.
Valta, P., et al.: “Acute Respiratory Distress Syndrome: Frequency, Clinical
Course, and Cost of Care,” Critical Care Medicine. 27(11):2367-2374,
November 1999.
Tammy L. Sands es investigadora clínica asociada en intervenciones clínicas en PPD
Development en Austin, Tex. Previamente fue coordinadora de investigación clínica
de la división de traumatología/asistencia quirúrgica crítica en el Lehigh Valley
Hospital de Allentown, Pa.
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21-35 Cuidados Criticos 1 28/1/04 13:28
DE ACTUALIDAD
La positividad para troponina T indica
la idoneidad de un tratamiento activo
■ Un paciente con positividad en la determinación
de la troponina T debe ser tratado de manera activa
debido a que incluso unos valores bajos de esta enzima
indican que el paciente muestra un riesgo elevado de
muerte por causas cardíacas, según los resultados
obtenidos en un estudio presentado en la última
reunión de la American Heart Association (AHA).
Los valores de troponina T se han utilizado para
evaluar el síndrome coronario agudo sin elevación
del segmento ST.
En la reunión de Chicago, Ill., los investigadores
del Duke Clinical Research Center, N.C., han señalado
que los pacientes con concentraciones elevadas de
troponina T tienen más posibilidades de ser tratados
de forma activa y de ser evaluados de manera temprana
mediante cateterización cardíaca, pero que este
tratamiento está indicado realmente en todos
los pacientes con positividad para la troponina T.
Las recomendaciones del American College of
Cardiology (ACC)/AHA indican que estos pacientes
deben recibir aspirina, heparina, inhibidores de
la glucoproteína IIb/IIIa, y cateterización cardíaca
temprana.
Los investigadores del Duke han analizado los datos
obtenidos en el ensayo clínico CRUSADE (Can Rapid
Risk Stratification of Unstable Angina Patients Suppress
Adverse Outcomes with Early Implementation of the
ACC and AHA Guidelines), en el que se efectuó el
seguimiento de casi 22.000 pacientes atendidos en
342 hospitales estadounidenses. El ensayo clínico
CRUSADE fue una iniciativa de mejora de la calidad
a nivel nacional dirigida a informar a los hospitales
de su grado de cumplimiento de las recomendaciones
terapéuticas del ACC/AHA.
Vitaminas B: su administración excesiva
puede causar reestenosis arterial
■ El tratamiento de las concentraciones sanguíneas
elevadas de homocisteína mediante el consumo de
vitaminas B tras una intervención con endoprótesis
vascular coronaria puede ser contraproducente.
En vez de prevenir la reestenosis, las vitaminas B
pueden facilitarla, según un grupo de investigadores
alemanes.
Estos resultados, presentados en la última reunión del
American College of Cardiology en Chicago, Ill., están
Página 35
Cuidadoscríticos
en contradicción con los obtenidos en estudios previos
en los que se demostró que las vitaminas B podían
prevenir la reestenosis en pacientes con endoprótesis
vasculares implantadas para el mantenimiento de
la permeabilidad de arterias coronarias ocluidas.
Los participantes en este estudio, que fueron
asignados de manera aleatoria al grupo de vitaminas
recibieron por vía intravenosa una mezcla de ácido
fólico y vitaminas B6 y B12 durante la cirugía, y después
tomaron las vitaminas por vía oral durante 6 meses.
La tasa de reestenosis fue del 35% en el grupo de
vitaminas y del 27% en el grupo control.
Los investigadores señalaron que el ácido fólico
puede haber dado lugar a una proliferación celular
en las arterias y advierten que los pacientes con
endoprótesis vascular coronaria deben evitar las
vitaminas B después de la intervención quirúrgica.
La angioplastia supera a la fibrinólisis
en un tipo de infarto miocárdico
■ Los pacientes con infarto de miocardio (IM) con
elevación del segmento ST evolucionan mejor a largo
plazo si son tratados mediante angioplastia coronaria
transluminal percutánea (ACTP) primaria más que
mediante tratamiento fibrinolítico por vía intravenosa,
según los resultados obtenidos en un metaanálisis
publicado recientemente.
Los investigadores analizaron los resultados de
23 ensayos clínicos en los que participaron más de
7.700 pacientes. La mayor parte de los pacientes
tratados con fibrinolíticos recibieron activador del
plasminógeno tisular.
A las 4-6 semanas, el 8% de los pacientes
intervenidos mediante ACTP y el 14% de los que
recibieron tratamiento fibrinolítico había presentado
un reinfarto o un accidente cerebrovascular no
mortales, o bien había fallecido. Los resultados fueron
los mismos a los 6 y a los 18 meses de seguimiento.
La única complicación que tuvo lugar con mayor
frecuencia en el grupo de ACTP fue la hemorragia
grave.
Estos resultados no estuvieron influidos por el tipo
de fibrinolítico utilizado ni tampoco por la posibilidad
de que el paciente hubiera tenido que ser remitido a
otro hospital antes de la ACTP. N
Fuente: “Primary Angioplasty versus Intravenous Thrombolytic Therapy for Acute Myocardial
Infarction: A Quantitative Review of 23 Randomised Trials,” Lancet, E. Keeley, et al., January
4, 2003.
Nursing 2004, Enero 35