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Disnea

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Cuando su paciente presenta

disn
CUANDO LA RESPIRACIÓN es normal no solemos darnos cuenta de ello, pero la disnea puede desencadenar una angustia intensa con sensación de muerte inminente. Si el paciente presenta problemas para respirar, usted debe actuar rápidamente para aliviar esta dificultad y evitar la aparición de complicaciones peligrosas. Antes de que pueda intervenir apropiadamente, usted debe considerar las numerosas causas posibles de la disnea. En este artículo vamos a revisar las causas más frecuentes y las técnicas de valoración de la disnea para comentar a continuación las medidas que puede aplicar de manera que el paciente consiga respirar con facilidad.
Una sensación subjetiva

La disnea, que puede aparecer de manera súbita o gradual, es una sensación subjetiva y angustiosa que presenta el paciente en el sentido de que le cuesta mucho respirar. Los problemas cardiopulmonares que causan un desequilibrio entre la ventilación y la perfusión en los pulmones son las causas principales y más peligrosas (véase el cuadro anexo Significado del cociente ventilación/perfusión). Los trastornos cardiopulmonares asociados con la disnea son la enfermedad pulmonar obstructiva

Objetivo general Proporcionar a los profesionales de enfermería los conocimientos básicos acerca de la disnea, incluidos los enfoques de valoración y las intervenciones de enfermería. Objetivos de aprendizaje Tras la lectura de este artículo, usted debe ser capaz de: 1. Describir los enfoques adecuados de valoración en los pacientes con disnea. 2. Indicar las pruebas diagnósticas que se deberán realizar en la valoración de un paciente con disnea. 3. Definir las formas de intervención necesarias para controlar la disnea.

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ILUSTRACIÓN: ALFRED CALZA

Vamos a exponer enfoques rápidos de valoración que permiten determinar la causa de la disnea y las intervenciones necesarias para facilitar la respiración de su paciente.
DENISE M. McENROE AYERS, RN, MSN, Y JOAN STUCKY LAPPIN, RN, MSN

ea
Flujo capilar adecuado CO2

hay que actuar rápido
Flujo de aire suficiente Flujo de aire suficiente

Significado del cociente ventilación/perfusión
Cuando el paciente presenta disnea, su cociente ventilación/perfusión (V/Q) puede ofrecer información acerca de la causa subyacente. La alteración del cociente V/Q indica hipoxemia.

Alvéolo normal O2

Alvéolo normal

Bloqueo del flujo sanguíneo

Ventilación normal/perfusión normal: el flujo de aire en los alvéolos pulmonares (ventilación) es adecuado y el flujo sanguíneo en los capilares pulmonares (perfusión) es suficiente para el intercambio de gases. La normalidad del cociente V/Q indica que la disnea del paciente puede ser debida a algún trastorno no relacionado con el sistema cardiopulmonar, tal como un problema neuromuscular.

Ventilación insuficiente/perfusión normal: el alvéolo que se representa en el esquema muestra colapso o está relleno de líquido. Este desequilibrio se puede observar en trastornos como la neumonía, la EPOC y el asma.

Bloqueo del flujo de aire Alvéolo colapsado Flujo capilar adecuado Bloqueo del flujo de aire Alvéolo colapsado

Bloqueo del flujo de aire

Ventilación normal/perfusión insuficiente: cuando se produce esta situación de desequilibrio hay algún trastorno, como embolia pulmonar, hipertensión pulmonar o disminución del gasto cardíaco, que dificulta el flujo sanguíneo a través de los capilares pulmonares.

Ventilación insuficiente/perfusión insuficiente: las alteraciones patológicas de los alvéolos y los capilares que aparecen en los cuadros de síndrome de la dificultad respiratoria aguda impiden el intercambio adecuado de gases.

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crónica (EPOC), los procesos pulmonares restrictivos, la embolia pulmonar, el neumotórax y la insuficiencia cardíaca. La disnea también puede aparecer en una gama importante de trastornos no relacionados con el sistema cardiopulmonar, como la obesidad, la anemia, la desnutrición, la caquexia, los problemas neuromusculares y la ansiedad. La respuesta que presenta el paciente frente a la disnea puede depender de si su instauración es aguda o crónica. El paciente que presenta una disnea aguda puede caminar de un lado para otro con aspecto asustado, inquietud, confusión o actitud combativa. Sin embargo, el paciente con disnea crónica puede permanecer relativamente en calma y tranquilidad a pesar de presentar una dificultad respiratoria importante. Si

está acostumbrado a la disnea crónica puede estar utilizando métodos para la superación de este problema con técnicas de respiración que ha aprendido en la rehabilitación pulmonar para controlar las situaciones de exacerbación de su proceso. Sin embargo, usted debe seguir siempre la norma siguiente: cualquier paciente con disnea debe ser atendido inmediatamente para el mantenimiento de la permeabilidad de su vía respiratoria.
Enfoques de valoraciones rápidas e intervenciones

Usted debe seguir el protocolo del hospital en el que ejerce para realizar una valoración rápida del paciente que le permita intervenir. El temor empeora la disnea, de manera que hay que tranquilizar al paciente. Debe reconocer el temor que siente

el paciente y permanecer en calma mientras le explica las técnicas respiratorias, como la respiración a través de los labios entrecerrados, con objeto de aliviar sus dificultades. Hay que adoptar las medidas siguientes de manera inmediata: • Valorar el nivel de conciencia. • Valorar el estado de las vías aéreas y de la respiración. • Valorar los pulsos central y periférico. • Determinar la frecuencia respiratoria y la profundidad de los movimientos respiratorios. • Valorar la presión arterial y la frecuencia cardíaca. • Determinar la saturación del oxígeno de la hemoglobina arterial (SpO2) en aire ambiental. • Elevar la cabecera de la cama. • Auscultar los sonidos respiratorios. • Valorar la coloración de la piel, la

Hay que seguir siempre la norma siguiente: cualquier paciente con disnea debe ser atendido de manera inmediata para el mantenimiento de la permeabilidad de su vía respiratoria.

Medidas para el control de la disnea
Administrar oxígeno según lo prescrito, con objeto de mantener la SpO2 en un 94% o superior. A menos que sea inminente un paro respiratorio, es suficiente la administración de 2 l/min sin bloqueo del estímulo respiratorio del paciente. Administrar medicamentos según lo prescrito: Opiáceos, como la morfina, para aliviar la disnea aguda y la ansiedad. Ansiolíticos, para controlar la ansiedad. Esteroides, para reducir la inflamación en las vías respiratorias. Diuréticos, para reducir el volumen de líquido asociado con la insuficiencia cardíaca. Fibrinolíticos, para disolver los coágulos de fibrina en los casos de embolia pulmonar o infarto miocárdico. Broncodilatadores, para dilatar las vías respiratorias en los pacientes con EPOC, asma o insuficiencia cardíaca. Antibióticos, para el tratamiento de la infección bacteriana. Colocar al paciente en una posición de Fowler alta en la cama o inclinado sobre la mesa que está al lado de la cama, con objeto de maximizar la expansión pulmonar. Aspiración de la vía respiratoria, si fuera necesario. Soporte ventilatorio no invasivo, según lo prescrito. La presión positiva continua en la vía respiratoria o la presión positiva en la vía respiratoria con dos niveles permiten potenciar la respiración y pueden evitar la necesidad de intubación con ventilación mecánica. Enseñanza y ayuda con las técnicas respiratorias. Debe colocarse ante el paciente y respirar junto con él para enseñarle estas técnicas: En general. Debe respirar lenta y rítmicamente. Utilizar un humidificador para humedecer el aire. Respiración abdominal. Realizarla durante períodos de 1 min con períodos de 2 min de reposo, varias veces al día: • Se coloca una mano en el abdomen, inmediatamente por debajo de las costillas, y la otra en la parte media del tórax. • El paciente inhala lenta y profundamente a través de la nariz dejando que el abdomen muestre la mayor protección posible. • Se contraen los músculos abdominales y se realiza una compresión firme hacia dentro y hacia arriba en el abdomen, al tiempo que se elimina completamente el aire a través de los labios entrecerrados. Respiración con los labios fruncidos. (Los pacientes con EPOC no deben mantener la respiración.) • Inhalación a través de la nariz hasta contar tres. • Eliminación del aire a través de los labios entrecerrados al tiempo que se contraen los músculos abdominales, hasta contar siete. Aplicación de medidas no farmacológicas en la disnea crónica: • Enseñanza de las técnicas de relajación. • Ayuda con las actividades cotidianas. • Alternancia de períodos de actividad con períodos de reposo. • Utilizar ventiladores o abrir las ventanas para que el paciente sienta el aire en su cara. • Proporcionar apoyo emocional al paciente y ayudar a sus familiares para que desaparezca su ansiedad.

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temperatura y el relleno capilar con objeto de evaluar el grado de perfusión. Si sus valoraciones indican una insuficiencia respiratoria aguda o inminente, el paciente necesita tratamiento de manera inmediata para prevenir un cuadro de anoxia cerebral y de isquemia del miocardio y de los riñones. El equipamiento de urgencia debe permanecer a mano, incluidos diversos tipos de vías aéreas artificiales, equipamiento de oxigenoterapia y dispositivos de aspiración. Si usted tiene la formación necesaria y está autorizado para utilizar este material, debe seguir el protocolo de su hospital en el que ejerce para responder frente a la disnea de su paciente (véase el cuadro anexo Medidas para el control de la disnea). En primer lugar, debe hacer que alguien avise al médico. Asegúrese de que su paciente tiene un acceso intravenoso permeable y debe disponer lo necesario para obtener un electrocardiograma de 12 derivaciones, una radiografía de tórax con un dispositivo portátil y una gasometría en sangre arterial (GSA), según esté prescrito. El tratamiento agresivo de la disnea aguda puede incluir la intubación endotraqueal o la ventilación mecánica. El tratamiento de las formas aguda y crónica de la disnea incluye la administración de oxígeno suplementario, diversos medicamentos (como broncodilatadores) y medidas de carácter no farmacológico, como las técnicas de control de la respiración. Cualesquiera que sean las intervenciones realizadas en el paciente, usted debe controlar cuidadosamente su respuesta para valorar su efectividad.
Nuevas preguntas y valoraciones

Parar, observar y escuchar
Es necesario realizar una observación y auscultación rápidas en el tórax del paciente, efectuando al mismo tiempo preguntas para determinar la causa de la disnea. Para la valoración de la respiración, el paciente debe permanecer sentado, si fuera posible. Debe explicarle lo que se le va a hacer, manteniendo su privacidad y abriendo su pijama para exponer el tórax. Observación. Se valoran el trabajo respiratorio, la frecuencia respiratoria y el ritmo de la respiración. Los movimientos de la pared torácica deben ser simétricos y la respiración no debe ser trabajosa, con una frecuencia de 12-20 movimientos por minuto. Los signos de dificultad son las retracciones intercostales, las respiraciones rápidas y el uso de los músculos accesorios de la respiración. Usted debe detectar cualquier alteración en el contorno o la posición de las clavículas, las escápulas, las costillas y la columna vertebral. Debe descartar la presencia de cianosis o palidez centrales (los pacientes con hipoxia muestran una coloración azulada o una palidez intensa con un tono azulado), sudación profusa, piel fría o cambios en el tono muscular. Auscultación. Al paciente se le pide que abra la boca y que respire profundamente. Se debe utilizar un abordaje sistemático para la auscultación de las zonas anterior y posterior del tórax mediante el diafragma del fonendoscopio. Se deben comparar los sonidos respiratorios en los campos pulmonares derecho e izquierdo. Hay que identificar alteraciones como sibilancias inspiratorias y espiratorias, borboteos y estertores. También se debe determinar si los cambios de posición o la tos alteran los sonidos respiratorios, su momento de aparición en el ciclo respiratorio y su localización. Preguntas que se deben realizar • ¿La disnea aparece en reposo, por la noche o con el ejercicio físico? ¿Cuántas almohadas necesita para dormir? • ¿Tiene antecedentes personales o familiares de problemas cardíacos o pulmonares? • ¿Las dificultades para respirar han aparecido súbitamente o se han desarrollado de manera gradual con el tiempo? • ¿Fuma? En caso afirmativo, ¿cuánto y durante cuánto tiempo? ¿Está expuesto de manera pasiva al humo del tabaco? • ¿Ha sido intervenido quirúrgicamente en el tórax? • ¿Presenta alguna forma de alergia a medicamentos, alimentos, sustancias irritantes en el aire, polvo o polen? • ¿Tiene hipertensión, diabetes o elevación en la concentración de colesterol? En caso afirmativo, ¿qué medicamentos está tomando a causa de ello? • ¿Ha tenido previamente dolor torácico de origen desconocido; palpitaciones cardíacas; fatiga excesiva; edema en los pies, los tobillos o las piernas, o dolor abdominal? • ¿Se suele levantar por la noche para orinar? ¿Más de una vez cada noche? • ¿Padece actualmente alguna situación de estrés excepcional? • Cuando tose, ¿elimina alguna forma de esputo? ¿Qué aspecto tiene? • ¿Presenta fiebre, escalofríos o sudación nocturna? • ¿Tiene antecedentes de exposición a asbesto, productos químicos, vapores o humos? • ¿Qué medicación está tomando actualmente, incluidos los productos que no requieren receta y productos de herbolario? ¿Ha recibido de manera reciente alguna vacuna frente a la gripe o a la neumonía? • ¿Se ha realizado últimamente una prueba cutánea para la tuberculosis o una radiografía torácica para descartar esta enfermedad?
Hay una relación más detallada de las técnicas de evaluación en los artículos ”Valoración del estado cardiovascular” y ”Valoración del estado respiratorio” publicados en los números de enero y febrero de 2003 de NURSING.

Si el estado de su paciente no es de urgencia, debe efectuar una valoración respiratoria y obtener información del propio paciente tan pronto como pueda responder a sus preguntas. En los casos en los que la valoración respiratoria mediante observación, palpación, percusión y auscultación sea excesiva para el paciente, hay que centrarse en la observación y la auscultación para detectar las alteraciones (véase el cuadro anexo Parar, observar y escuchar).

En los casos en los que la disnea impide que el paciente pueda hablar, debe hacerle preguntas que se puedan responder con un sí, un no o unas pocas palabras. Si el paciente no puede responder en absoluto, pregunte a algún familiar. Usted debe determinar si el paciente tiene antecedentes de

disnea y cuáles fueron las causas de ello, así como los métodos que permitieron resolverlos. Debe realizar una historia clínica breve y dirigida que incluya los medicamentos que está tomando actualmente y las circunstancias que dieron lugar a la aparición de la disnea. Los datos más
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Elevaciones y descensos de la GSA
Las modificaciones de la GSA pueden indicar la presencia de ciertos trastornos. pH PaCO2 (parámetro respiratorio) Normal, 7,35-7,45 Normal, 35-45 mmHg Acidosis respiratoria Alcalosis respiratoria Acidosis metabólica Alcalosis metabólica Acidosis respiratoria/metabólica Alcalosis respiratoria/metabólica < 7,35 > 7,45 < 7,35 > 7,45 < 7,35 > 7,45 > 45 (hipoventilación) < 35 (hiperventilación) Normal Normal > 45 < 35 HCO3– (parámetro metabólico) Normal, 22-26 mEq/l Normal Normal <2 > 26 < 22 > 26

Aunque la determinación de la SpO2 ofrece generalmente una valoración rápida y precisa del contenido de oxígeno en la sangre, no elimina la necesidad de realizar una GSA.

importantes son la forma de inicio, la duración, las características, los síntomas asociados (como el dolor torácico), los factores de agravamiento (como el recostamiento), los factores de alivio (como la postura de sentado), cualquier tratamiento que haya recibido hasta el momento y su respuesta frente él. Si el paciente puede hablar, valore la intensidad de sus síntomas en una escala analógica visual o numérica.
Determinación de la gravedad

Para determinar la gravedad de la disnea que presenta su paciente, usted puede utilizar escalas numéricas o pruebas clínicas: Para la valoración numérica solicite al paciente que le indique la intensidad de su disnea en una escala de 0 a 10, de manera que el 0 indica la ausencia de disnea y el 10 indica la disnea peor que pueda imaginar el paciente. La escala analógica visual es similar a las herramientas que se utilizan en la evaluación del dolor y representa una herramienta de carácter numérico para la valoración de la intensidad de la disnea. Esta escala está constituida por una línea indicativa de ”ausencia absoluta de disnea” y por un ”0” en uno de los extremos, junto con una línea indicativa de ”la peor disnea imaginable” y un ”10” en el otro, con segmentación numérica entre ambos extremos. El paciente debe utilizar la escala para valorar su propia disnea,
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con registro posterior del valor. Esta herramienta tiene una gran sensibilidad, de manera que las mediciones repetidas pueden detectar incluso las modificaciones de grado menor en el estado del paciente. Sin embargo, no es útil en los pacientes con alteraciones visuales o de la función cognoscitiva. La oximetría de pulso es una técnica no invasiva que permite determinar indirectamente la SpO2 a través de un sensor que se sitúa en un dedo de la mano o el pie del paciente, o bien en alguno de sus pabellones auriculares. No obstante, en los pacientes con disnea grave, la determinación de la oximetría de pulso no elimina la necesidad de realizar una GSA para valorar el pH, la SpO2 y la concentración de HCO3–. Hay que recordar que los problemas con el equipamiento, como su funcionamiento anómalo o la colocación inadecuada de los sensores, pueden disminuir la precisión. Los factores relativos al paciente que pueden influir en las determinaciones son la concentración baja de la hemoglobina y los trastornos que se acompañan de vasoconstricción, como la vasculopatía periférica, la hipotermia y el shock. La determinación del flujo espiratorio máximo (PEF) es un método sencillo y no invasivo para valorar la velocidad con la que se puede expulsar el aire de los pulmones tras una inhalación

profunda. Algunos pacientes con trastornos respiratorios crónicos, como asma y EPOC, se realizan diariamente esta prueba en su domicilio para controlar su situación. Debido a que las modificaciones en los valores del PEF pueden advertir sobre un deterioro en el estado del paciente incluso antes de que aparezcan los síntomas, en el National Asthma Education and Prevention Program se considera que ésta es una forma viable de controlar la situación de la enfermedad (la técnica se revisa en el cuadro anexo Un vistazo al flujo espiratorio máximo). Sin embargo, esta determinación puede ser demasiado exigente en los pacientes con disnea intensa.
Pruebas analíticas necesarias

Después de que usted haya obtenido la información necesaria a través de una historia clínica y una valoración física dirigidas, el médico puede indicar la realización de pruebas tradicionales, como la analítica sanguínea, las pruebas de imagen y las pruebas de las funciones pulmonar y cardíaca. La GSA es esencial para determinar las causas de la disnea y de la dificultad respiratoria debido a que refleja la calidad de la ventilación. Los valores de saturación de oxígeno (SaO2), de presión parcial del oxígeno (PaO2), de presión parcial del dióxido de carbono (PaCO2), de bicarbonato (HCO3–) y del pH pueden indicar si el problema que

está detrás de la disnea del paciente es principalmente pulmonar o metabólico (para revisar la interpretación, véase el cuadro anexo Elevaciones y descensos de la GSA). La radiografía de tórax puede detectar la presencia de alteraciones causadas por líquidos, aire, cuerpos extraños, tumores y otros procesos patológicos en los pulmones, las vías respiratorias, el corazón, las arterias de calibre grande, las costillas y el diafragma. Para conseguir resultados mejores, el paciente debe mantener su respiración durante unos pocos segundos. Si el paciente presenta alguna enfermedad crónica, hay que comparar las radiografías de tórax debido a que se pueden detectar modificaciones en el corazón y los pulmones con el tiempo. La tomografía computarizada, en la que se realizan cortes transversales en los pulmones, es más específica y diagnóstica que la radiografía de tórax y se puede realizar e interpretar rápidamente. El hemograma completo es la prueba analítica básica para determinar el número total de hematíes y leucocitos, así como la concentración de hemoglobina y el hematócrito. Una de las funciones de los hematíes es el transporte de oxígeno hasta las células en forma de oxihemoglobina. Si el recuento de hematíes, la concentración de hemoglobina y el hematócrito son inferiores a sus valores normales, disminuye la concentración de oxígeno en la sangre arterial del paciente y éste presenta disnea. En los casos en los que el recuento leucocitario está elevado, es posible que haya un cuadro infeccioso (una neumonía) que esté limitando la aireación de los pulmones. En los pacientes con insuficiencia cardíaca, el corazón segrega la neurohormona péptido natriurético cerebral (PNC) para contrarrestar los efectos del aumento de la anemia. Las concentraciones séricas del PNC > 100 pg/ml indican un aumento de la presión telediastólica ventricular izquierda, una sobrecarga volumétrica y un incremento de la presión capilar pulmonar de enclavamiento. Cuanto mayores son las concentraciones de PNC, más grave es la insuficiencia cardíaca. Si disminuye el gasto cardíaco, se reduce la cantidad de sangre oxigenada que alcanza los tejidos.

Un vistazo al flujo espiratorio máximo
Para determinar el flujo espiratorio máximo, el paciente debe colocarse en una posición cómoda que facilite la expansión de sus pulmones, tal como la posición de Fowler alta. Se coloca el calibrador de determinación en su nivel más bajo. El paciente debe tomar aire profundamente, eliminarlo por completo, volver a inhalar profundamente y mantener ahora su respiración. Cierra los labios sobre la boquilla y elimina de manera forzada la mayor cantidad posible de aire. Se registra la lectura y se vuelve a poner el calibrador de medición a cero. El paciente debe realizar este procedimiento tres veces y se debe anotar la lectura mayor de las tres. Los resultados del flujo espiratorio máximo son variables, según el sexo, la edad y la estatura del paciente. El flujo espiratorio máximo esperado en una mujer de 50 años sana y de 152,4 cm de estatura es de aproximadamente 453 l/min; en un varón de la misma edad y estatura es de cerca de 580 l/min.

El electrocardiograma proporciona información acerca de las causas cardíacas de la disnea al revelar alteraciones de la conducción, arritmias o alteraciones asociadas con una isquemia miocárdica, una lesión del miocardio o un infarto. El ecocardiograma permite valorar las válvulas y las cavidades cardíacas, proporcionando datos sobre la fracción de eyección que permiten determinar el gasto cardíaco. Las pruebas de medicina nuclear ofrecen información acerca del corazón y los pulmones del paciente. La gammagrafía con adquisición de datos a través de entradas múltiples (MUGA), también denominada ventriculografía con isótopos radiactivos, puede ofrecer una determinación de la fracción de eyección ventricular izquierda. La gammagrafía con ventilaciónperfusión (V/Q) permite determinar la ventilación y la perfusión pulmonares y ofrece información acerca de la causa de la disnea, tal como la presencia de una embolia pulmonar. También se pueden realizar pruebas de función pulmonar o pruebas de esfuerzo para detectar una causa respiratoria o cardíaca de la disnea.
Tratamiento de la disnea aguda y crónica

las posturas adecuadas para una expansión suficiente del tórax, las técnicas de relajación, la idoneidad de la alternancia de las actividades cotidianas con períodos de reposo, y la nutrición apropiada. Al paciente hay que recomendarle que exponga abiertamente sus sentimientos, temores y ansiedad, aconsejándole que participe en los programas apropiados de rehabilitación y apoyo. Es importante que comente con su médico la necesidad de un seguimiento regular.
Alivio y resolución

Aunque es un síntoma relativamente frecuente, la disnea puede constituir un cuadro de urgencia que hace que usted tenga que intervenir con rapidez. En estos casos, debe aplicar las técnicas de valoración y las medidas terapéuticas que se exponen en este artículo para ayudar al paciente a superar la disnea y a que desaparezcan sus temores. N
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Denise M. McEnroe Ayers and Joan Stucky Lappin are assistant professors of nursing at Kent State UniversityTuscarawas in New Philadelphia, Ohio. The authors have disclosed that they have no significant relationship with or financial interest in any commercial companies that pertain to this educational activity.

Si el paciente presenta una disnea crónica y se está recuperando de un episodio agudo, hay que realizar intervenciones adicionales para ayudarle a controlar la disnea a largo plazo. La formación del paciente y de sus familiares es esencial. Todos ellos deben conocer los ejercicios de respiración diafragmática y de respiración con los labios fruncidos,

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