DECLARACIÓN JURADA DE CIRCULACIÓN (DNU N° 576/20)

ORÁN
Renovación por Semana
Validez hasta el 19/07/2020 (inclusive)

EL QUE SUSCRIBE: BARBOZA OLIVERA, ARIEL FERNANDO

DNI Nº: 42286572 EN MI CARÁCTER DE: Estudiante

DE LA EMPRESA: CUIT:

ACTIVIDAD (sólo permitidas por DNU 576/20 - Resolución COE 38/20): Personas que deban atender una
situación de fuerza mayor

ORIGEN: manzana 17 casa 34 B° Bicentenario Hipólito Yrigoyen

DESTINO: San Ramón de la Nueva Oran

HORARIOS: Ingreso 15:00 Egreso 20:00

AUTORIZO A PERSONAL DEPENDIENTE Y/O PRESTADOR DE SERVICIO APTO PARA REALIZAR:

NOMBRE y APELLIDO: BARBOZA OLIVERA, ARIEL FERNANDO

DNI Nº: 42286572 CARGO/FUNCIÓN: Estudiante

DESCRIPCIÓN DE TAREAS: Trámites personales

DOMINIO VEHÍCULO TRASLADO: AA338MS

MARCA Y MODELO: Volkswagen 2016

DECLARO BAJO JURAMENTO QUE LOS DATOS CONSIGNADOS SON VERÍDICOS, HACIÉNDOME
RESPONSABLE DE FORMA ADMINISTRATIVA, CIVIL Y PENALMENTE,SEGÚN CORRESPONDIERE, PARA
EL CASO QUE LOS MISMOS RESULTEN FALSOS O INCORRECTOS.

DEBERÁ ACOMPAÑAR A LA PRESENTE DECLARACIÓN JURADA: DNI, CARNET HABILITANTE O

DOCUMENTACIÓN QUE ACREDITE LA CONDICIÓN QUE SE INVOCA.

LUGAR Y FECHA DE EMISIÓN:SALTA, ORÁN, HIPÓLITO YRIGOYEN (TABACAL), 17/07/2020

PLAZO DE VALIDEZ: HASTA EL 19/07/2020 (inclusive)

Firma, aclaración y DNI del Certificante Firma, aclaración y DNI del Presentante

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