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Autorizacion de Servicios de Salud Anexo Técnico No. 4
Autorizacion de Servicios de Salud Anexo Técnico No. 4
No. Identificación: CC-21928612 Fecha de Nacimiento: 1951/11/19 Dirección de Residencia habitual: cra 26 numero 34 74 apto 201 Régimen Contributivo
Teléfono Celular: 3177441190 Teléfono: 6185182 Correo Electrónico: malzatecardenas@hotmail.com Plan Complementario:
Departamento: SANTANDER Municipio: FLORIDABLANCA IPS Afiliado: Red Integrada Salud Co Cañaveral - P P R Oficina: Bucaramanga
SERVICIOS AUTORIZADOS
Ubicación del Paciente al momento de la solicitud de autorización: CONSULTA EXTERNA Diagnóstico: H401 Finalidad: Enfermedad General
Tipo Código Nombre Invima / Descripción Cantidad Posología Dias
Código
CUM 20066784- Xegrex® / Dorzolamida + Timolol + Brimonidina Tartrato Solucion Oftalmica (20mg+5 Mg+2 Mg)/ml 1 1 gota(s) Cada 12 Hora(s) aplicar 1 gota en cada ojo cada 12 30
1 ( Cod 17226 - Scandinavia Pharma) - horas permanentes por 6 meses
PAGOS COMPARTIDOS
Porcentaje del valor de los servicios de esta autorización a pagar por la entidad responsable del pago : 100 Tipo de Recobro : Presupuesto Maximo No Pbs
Concepto Valor en Pesos (a cancelar por el Paciente) Valor Máximo (Tope de esta autorización) Observaciones:
Solicitud NOPOS: 4528428 - 3455991 Ppio Act:
Cuota Moderadora 3,400 3,400
Recaudo Del Prestador Dorzolamida + Timolol + Brimonidina Tartrato Resp: 1
Copago 0 0 Entrega: 4/ Numero Acta: Fecha Respuesta: 30/06/2020
Cuota de Recuperación 0 0
INFORMACIÓN DE LA PERSONA DE LA ENTIDAD RESPONSABLE DEL PAGO QUE AUTORIZA
Nombre de quien Autoriza: Kely Johana Klinger Solarte Cargo: Auxiliar Sala Sip Bucaramanga Teléfono: 6435555
Facturar a: COOMEVA EPS
https://www.ciklos.com.co/ciklos/php/vista/4747/imprimirFormatoAt4.php 1/1