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Ficha de Sintomatología Covid PDF
Ficha de Sintomatología Covid PDF
SI NO SI NO SI NO SI NO
(b) Tos, estornudos, dificultades para (e) Enfermedad cardiovascular
(a) Sensación de alza térmica o fiebre respirar (a) Hipertensión arterial (especificar)____________________
(c) Dolor de garganta (d) Congestión o secreción nasal (f) Cáncer (g) Diabetes mellitus
(e) Expectoración o flema amarilla o (i) Asma o enfermedad respiratoria
verdosa (f) Pérdida de olfato pérdida del gusto (h) Insuficiencia renal crónica crónica (detallar)
(g) Dolor abdominal, náuseas o (j) Enfermedad o tratamiento
diarrea (f) Dolor de en el pecho inmunosupresor (k) otro (detallar)
(i) Desorientación o confusión (j)Coloración azul en los labios
NOTA IMPORTANTE N2: En caso tener dudas en relación con las enfermedades listadas y con su
2. Está tomando alguna medicación actual estado de salud, NO FIRMAR ESTA DECLARACIÓN y comunicarse con nuestra área de Recursos
(detalle)_______________________________________ Humanos.
3. En los últimos cator (14 días). Ha tenido contacto con alguna persona sospechosa
Todos los datos expresados en esta ficha constituyen declaración jurada de mi parte
_______________________________________________
4. Ha viajado al exterior Los datos consignados en la presente declaración jurada son VERDADEROS y tengo conocimiento que
5. Ha visitado algún establecimiento de ocultar y/o falsear información puede poner en riesgo la salud de mis compañeros y la mía propia. Lo
salud cual, de constituir una falta grave a la salud pública, asumo las consecuencias.
6. Ha compartido cuarentena con personal que trabaja en el sector salud en
Finalmente, brindo CONSENTIMIENTO expreso a mi empleador para el acopio y tratamiento de los
atención de pacientes de COVID-19 datos personales contenidos en el presente documento.
Fecha ____________________
En el eventual caso que posteriormente presente alguno(s) de los síntomas y/o situaciones antes
mencionadas, en cualquier momento durante todo el periodo de mi Emergencia Sanitaria, desde HUELLA DIGITAL
domicilio o de mi centro de trabajo, me COMPROMETO a informar inmediatamente al área de FIRMA LEGIBLE___________________
Recursos Humanos y al Encargado médico.