Entrevista semi estructurada  Sí

 No
3. SITUACIÓN CONVIVENCIAL
LA VIVIENDA REÚNE CONDICIONES:
3.1. RESIDE CON:
 Sí
 Vive solo/a
 No*
……………………………………………………………………………………………………
………………. 5. SITUACIÓN ECONÓMICO-LABORAL
 Acompañado/a de nº
personas..........................................................................................  EN ACTIVO
 Familiares……………………………………………………………………………………  Empleo ordinario
…………………………………  Empleo protegido
 Persona contratada  Centro ocupacional
……………………………………………………………………………………………………  SIN OCUPACIÓN LABORAL REMUNERADA
….
 Rota por diversos domicilios de familiares: PENSIONISTA Renta de trabajo
……………...............................
 SI
 Centro:
 NO
…………………………………………………………………………………………………
 Nombre……………………………………………..……………………………….……... TIPO DE PENSIÓN:
 Ingreso (dd/mm/aa)………………………….
……………………………………………………………………….  Jubilación –
 Otros (especificar) .……………………………………………………………….  Viudedad –
………………………………………  Incapacidad –

3.2. COMPOSICIÓN DE LA UNIDAD FAMILIAR Y DE APOYO: ORFANDAD PENSIÓN DE GRAN INVALIDEZ

3.2.1. Unidad familiar NOMBRE AP1 AP2  SI

 NO
 DNI………………………………………………………………………………………………
 Parentesco…………………………..……………………………………………………… PNC CON COMPLEMENTO POR NECESIDAD DE OTRA PERSONA
 SEXO……………………………………………………………………………….…………
 Fecha………………………………………………………………………….………………  SI
 Nac. ……………..…………….……………………………………..………………………  NO
 Discapacidad………………………………………………………………………………
SUBSIDIO POR AYUDA DE TERCERA PERSONA DE LA LISMI
 Dep UC U.EC. H/M DD/MM/AA S/N S/N …………………..……………….
 SI
3.2.2. Otras personas cuidadoras no convivientes
 NO
3.2.3. Otros familiares
ASIGNACIÓN ECONÓMICA POR HIJO A CARGO CON COMPLEMENTO POR
no NECESIDAD DE OTRA PERSONA
cuidadores……………………………………………………………………………………………………
 SI
………
 NO
4. VIVIENDA

Tiene vivienda en propiedad: OTROS INGRESOS

 Sí  No
 No
 Sí (especificar)…………………………………………..……….………
VIVE EN:

 Centro
 Vivienda propia
 Vivienda en alquiler
 Vivienda en usufructo
 Vivienda de otras personas(especificar)
…………………………………………………

EL ENTORNO DE LA VIVIENDA ES:

 Rural
 urbano

LA VIVIENDA TIENE EL EQUIPAMIENTO BÁSICO:

 Agua caliente
 Electrodomésticos básicos
 Calefacción
 Línea de teléfono

LA PERSONA INTERESADA DISPONE DE ESPACIO SUFICIENTE: