Bienvenido al Centro de Autismo de la Universidad de Washington!

¡Gracias por su interés en nuestros servicios clínicos en el Centro de Autismo de la Universidad de Washington!
Para ayudar en los primeros pasos del proceso de admisió n, aquí hay un poco de informació n sobre nuestros
servicios de ABA y el proceso de admisió n.

Llenar el formulario de inscripció n nos proporciona toda la informació n necesaria para incluirlo en la(s) lista(s) de
espera para los servicios. También hemos adjuntado formularios de ingreso adicionales específicos para el/los
servicio(s) en el/los que usted ha expresado interés. Estos formularios proporcionará n al médico informació n
importante sobre el cliente y como tal, requerimos que el papeleo adicional sea entregado antes de la
programació n. A continuació n, le ofrecemos una lista de nuestros servicios y una breve descripció n de cada uno de
ellos para ayudarle a decidir qué servicios le interesan en nuestro centro:
Formulario de Intervención de Servicios Clínicos de ABA

Persona que rellena este formulario

Nombre: __________________________ Por favor, indique la relació n con el cliente: ☐ Padres ☐ Tutor ☐ Otros: _____________

¿Está autorizado a dar su consentimiento para el cuidado de la salud de este individuo? _____ No _____ Si

Información del cliente

Nombre del cliente: ____________________________________________, _____________________________________
Fecha de nacimiento: _______ / _______ / _________
Día Mes Añ o

Direcció n: __________________________________________________________________________________

Por favor, responda a las siguientes preguntas sobre la situación de vida del niño:

A. ¿Los padres del niñ o está n divorciados o separados? _____ No _____ Si

1) Si está divorciado o separado:
Quién es responsable de tomar decisiones médicas para el niñ o? _____ Juntos _____ Solo
Si se trata de una custodia exclusiva, especifique cuál de los padres: ____________________
¿Con quién reside el niñ o? _____________________

B. Hogar 1: ______% tiempo

Nombre del Padre o Tutor #1: ___________________________
Nombre del Padre o Tutor #2: ___________________________
Nombres, edades y relació n con el niñ o de todos los demá s individuos en el hogar:
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

C. Hogar 2: ______ % tiempo

Nombre del Padre o Tutor #1: ___________________________
Nombre del Padre o Tutor #2: ___________________________
Nombres, edades y relació n con el niñ o de todos los demá s individuos en el hogar:

____________________________________________________________________________________

D. ¿Está n ambos padres conscientes de los servicios que se buscan en el Centro de Autismo? _____ No _____ Si
¿Tiene su hijo un Guardian Ad Litem? _____ No _____ Si
En caso afirmativo, por favor proporcione su nombre: ____________________

E. Nombres y edades de otros hermanos:

____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

F. Idioma principal: □ English □ Español □ Otro: especificar ______________

Porcentaje de tiempo que el niñ o está expuesto a un idioma que no ______%
es el españ ol:
Evaluaciones/valoraciones previas
Por favor indique cualquier prueba escolar y/u otras evaluaciones de las habilidades del cliente.

1. ¿Ha sido el cliente alguna vez evaluado por un Terapeuta Ocupacional, Terapeuta del Habla y del Lenguaje?

¿Psiquiatra, psicó logo, educador especial u otro consejero de salud mental? ____ No ____ Si___ Desconocido

En caso afirmativo, por favor proporcione la siguiente informació n:

A. Nombre: _________________________ Tipo de Especialista ____________________ Fecha de evaluació n: ______________
Propó sito de la Evaluació n / Servicios: ___________________________________________________________
Resultados de la evaluació n:
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________

B. Nombre: _________________________ Tipo de Especialista ____________________ Fecha de evaluació n: ______________

Propó sito de la Evaluació n / Servicios: ___________________________________________________________
Resultados de la evaluació n:
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________

C. Nombre: _________________________ Tipo de Especialista ____________________ Fecha de evaluació n: ______________

Propó sito de la Evaluació n / Servicios: ___________________________________________________________
Resultados de la evaluació n:
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________

Historia de la educación
Por favor, enumere las escuelas a las que ha asistido desde la más reciente .

1. ¿Está el cliente actualmente inscrito en la escuela o en los servicios de Birth-3? ___ No ___ Si ___ N/A
Nombre de la escuela: __________________________ Distrito Escolar: _____________________________
Programa o nivel de grado: ______________________________________________________________________

2. Por favor, indique cualquier otra escuela a la que el cliente haya asistido:
A. Nombre de la escuela: ________________________________ Distrito Escolar: ___________________________
Añ os de asistencia: ____________________________ Niveles de grado: ________________________

B. Nombre de la escuela: ________________________________ Distrito Escolar: ___________________________

Añ os de asistencia: ____________________________ Niveles de grado: ________________________

C. Nombre de la escuela: ________________________________ Distrito Escolar: ___________________________

Añ os de asistencia: ____________________________ Niveles de grado: ________________________

3. ¿Está el cliente recibiendo o ha recibido servicios especiales o acomodaciones en la escuela? ____ No ____ Si

En caso afirmativo, por favor explique qué tipo: ________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
Intereses del cliente
Por favor, indique cualquier cosa que los clínicos deban saber cuándo trabajen con él/ella.

1. Preferencias (actividades favoritas, comida, intereses/temas, preferencias sensoriales, etc.):

________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________

2. Desagrados (aversiones):
________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________

3. Otros:
________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________

Preocupaciones

1. Razó n por la que busca los servicios de ABA [Explique]:

________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________
2. Por favor, indique los puntos fuertes del cliente:
________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________

3. Preocupaciones de desarrollo [Por favor, indique marcando la casilla y explicando cada dominio]

☐ Cognitivo/Aprendizaje ☐Motor
☐ Conducta ☐ Lenguaje

☐Social ☐ Interacció n con los compañ eros

☐ Juego/Ocio ☐ Autoayuda (Vestimenta/boletín de

aseo/alimentació n/etc.)

☐ Dieta/ Alergias ☐Otros

☐ Académico (Lectura/Escritura/Matemá ticas) ☐ Funcionamiento ejecutivo

(Organizació n/Flexibilidad/Atenció n)
Descripción de los servicios

Servicios de Intervenció n de Aná lisis de Conducta Aplicada (ABA): Los Consultores en Educació n y Conducta
(BCBAs) proveen tratamiento basado en la evidencia usando estrategias de Aná lisis de Conducta Aplicada (ABA)
para enseñ ar nuevas habilidades, desarrollar tareas de aprendizaje significativas, abordar conductas desafiantes y
apoyar a los individuos con autismo en una variedad de ambientes.

Coaching de Habilidades Centrado en el Cliente: Los BCBAs trabajan directamente con el cliente para
construir habilidades específicas. Este tipo de terapia só lo es apropiada cuando es recomendada por su
BCBA y puede no ser la mejor para todos los clientes.

Programa intensivo de ABA en casa: El BCBA trabaja con las familias para desarrollar, implementar y
perfeccionar un programa intensivo, integral y en casa basado en el ABA, individualizado para cada niñ o.
Los programas basados en el hogar son implementados por técnicos de comportamiento y supervisados
por el BCBA.

Horas de disponibilidad
Por favor, marque las horas en las que usted y el cliente ESTÁ N disponibles para los servicios.

Lunes Martes Miércoles Jueves Viernes

8:00 am

9:00 am

10:00 am

11:00 am

12:00 pm

1:00 pm

2:00 pm

3:00 pm

4:00 pm

5:00 pm

6:00 pm

Comentarios adicionales
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
Consideraciones culturales

Por favor describa a continuación importantes prácticas culturales, rituales, tradiciones o creencias
que usted cree que son importantes para nosotros para ser conscientes de antes de iniciar una
relación terapéutica.

__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________

Evaluaciones/Informes de evaluación

Por favor, adjunte una copia de su tarjeta de seguro (anverso y reverso)

Por favor, adjunte una copia de los informes de su hijo (por favor, incluya todo lo que corresponda):
☐ Informe de evaluación diagnóstica

Coordinación de la atención

Por favor, indique y proporcione la información de contacto de todos los demás proveedores de
su hijo:

☐ Proveedor de atenció n primaria: ______________________________________ Contacto: ________________________

☐ Maestro de la
escuela: ________________________________________________ Contacto: ________________________

☐ Pató logo del habla y del lenguaje: _______________________________ Contacto: ________________________

 ☐ Terapeuta ocupacional: ____________________________________ Contacto: ________________________
☐ Neurólogo: ______________________________________ Contacto: ________________________

☐ Psiquiatra: ______________________________________ Contacto: ________________________

☐ Psicólogo: ______________________________________ Contacto: ________________________

☐ Terapeuta conductual: ______________________________________ Contacto: ________________________

☐ Fisioterapeuta: ______________________________________ Contacto: ________________________

☐ Profesora sombra: ____________________________________ Contacto: ________________________

☐ Pediatra: ______________________________________________ Contacto: ________________________

☐Otros: __________________________________________ Contacto: ________________________

Por favor, indique cualquier medicamento que su hijo esté tomando, el propósito del medicamento,
la dosis y cualquier preocupación:
 INFORMACIÓN COMPLEMENTARIA PARA EL PACIENTE / CLIENTE

¿Ha sido el cliente o cualquier miembro de la familia ordenado por la corte a tratamiento de salud mental o
dependencia química?

◯ Si ◯ No
En caso afirmativo, sírvase proporcionar detalles y una copia de los documentos del tribunal:
_________________________________________________________________________________________________________________________________
___
_________________________________________________________________________________________________________________________________
___

¿Está el cliente o cualquier miembro de la familia bajo la supervisió n del departamento de correcciones?
◯ Si ◯ No
En caso afirmativo, por favor proporcione los detalles:
_________________________________________________________________________________________________________________________________
___
_________________________________________________________________________________________________________________________________
___

¿Tiene el cliente y/o el miembro de la familia una historia de abuso de sustancias, incluyendo el tabaco?
◯Si ◯ No
En caso afirmativo, por favor proporcione los detalles:
_________________________________________________________________________________________________________________________________
___
_________________________________________________________________________________________________________________________________
___

¿Tiene el cliente y/o miembro de la familia una historia de juego patoló gico?
◯ Si ◯ No
En caso afirmativo, por favor proporcione los detalles:
_________________________________________________________________________________________________________________________________
___
_________________________________________________________________________________________________________________________________
___

¿Se ha identificado al cliente como en riesgo de dañ o a sí mismo y/o a otros, incluyendo suicidio y/u
homicidio?
◯Si ◯ No
En caso afirmativo, por favor proporcione los detalles:
_________________________________________________________________________________________________________________________________
___
_________________________________________________________________________________________________________________________________
___

¿Tiene el cliente algú n historial de trauma o abuso?

◯Si ◯ No
En caso afirmativo, por favor proporcione los detalles:
_________________________________________________________________________________________________________________________________
___
_________________________________________________________________________________________________________________________________
___

Preferencias de los padres y la familia

Por favor, enumere las tres á reas/objetivos principales que le gustaría ver mejorados para el cliente en los
pró ximos 6 meses:

1.

2.

3.
 Acuerdo de comunicación con el cliente

Al Centro de Autismo de la UW le gustaría saber sus preferencias por las cuales podemos contactarlo con respecto a sus
servicios.

No tengo una preferencia, el Centro de Autismo de UW puede contactarme usando el correo

electró nico o el teléfono No Si

Prefiero que la mayoría de los contactos se realicen por

teléfono No Si

En caso afirmativo, indique a continuación los mejores

números de contacto:

Nú mero de casa:__________________________ Mejor(es) hora(s) para llamar: ____________

¿Está bien dejar un mensaje en este nú mero? No Si
Nú mero de
trabajo: ______________________________ Mejor(es) hora(s) para llamar: ___________________
¿Está bien dejar un mensaje en este nú mero? No Si

Nú mero de mó vil: _________________________ Mejor(es) hora(s) para llamar: ___________

¿Está bien dejar un mensaje en este nú mero? No Yes

Prefiero que la mayoría de los contactos se realicen por

correo electró nico No Si

En caso afirmativo, por favor revise y firme el consentimiento para el correo electrónico a continuación:

Los proveedores individuales y los clientes pueden decidir utilizar el correo electró nico para facilitar la comunicació n. Algunos
proveedores en el Centro de Autismo de UW pueden comunicarse por correo electró nico, pero este acuerdo no obliga a todos los
proveedores del Centro de Autismo de UW a comunicarse por correo electró nico. El correo electró nico puede ser una de las
muchas formas de comunicació n con el Centro de Autismo de UW.

Riesgo de usar el correo electrónico

Quiero usar el correo electró nico para comunicarme con los proveedores y el personal del Centro de Autismo de la UW sobre el
cuidado de la salud personal de mi/el cliente. Entiendo que los proveedores y el personal del Centro de Autismo de UW
utilizará n medios razonables para proteger la seguridad y la confidencialidad de la informació n de correo electró nico enviada y
recibida. Entiendo que hay riesgos conocidos y desconocidos que pueden afectar la privacidad de mi informació n personal de
salud cuando se utiliza el correo electró nico para comunicarse. Reconozco que esos riesgos incluyen, pero no se limitan a:

 El correo electró nico puede ser reenviado, impreso y almacenado en numerosos formularios en papel y electró nicos y
ser recibido por muchos destinatarios previstos y no previstos sin mi conocimiento o acuerdo.

 El correo electró nico puede ser enviado a una direcció n incorrecta por cualquier remitente o receptor.
 El correo electró nico es má s fá cil de falsificar que los papeles escritos a mano o firmados.

 Pueden existir copias de correo electró nico incluso después de que el remitente o el receptor haya borrado su copia.
 Los proveedores de servicios de correo electró nico tienen derecho a archivar e inspeccionar los correos electró nicos
enviados a través de sus sistemas.
 El correo electró nico puede ser interceptado, alterado, reenviado o utilizado sin detecció n o autorizació n.
 El correo electró nico puede propagar virus informá ticos.
 La entrega de correo electró nico no está garantizada.

Condiciones de uso del correo electrónico

Estoy de acuerdo en que no debo usar el correo electró nico para emergencias médicas o para enviar informació n sensible al
tiempo a mis/los proveedores del cliente. Entiendo y acepto que es mi responsabilidad hacer un seguimiento con los
proveedores o el personal del Centro de Autismo de UW, si no he recibido una respuesta a mi correo electró nico dentro de un
período de tiempo razonable.
Estoy de acuerdo en que el contenido de mis mensajes de correo electró nico debe declarar mi pregunta o preocupació n de
manera breve y clara e incluir (1) el asunto del mensaje en la línea de asunto, y (2) una identificació n clara que incluya el
nombre del cliente, el nombre de los padres y el nú mero de teléfono en el cuerpo del mensaje. Estoy de acuerdo en que es mi
responsabilidad informar al Centro de Autismo de UW de cualquier cambio en mi direcció n de correo electró nico. Estoy de
acuerdo en que, si quiero retirar mi consentimiento para usar comunicaciones por correo electró nico sobre el cuidado de la
salud de mi/el cliente, es mi responsabilidad informar a mis/los Proveedores del cliente o a un miembro del personal só lo por
correo electró nico o comunicació n escrita.

Comprender el uso del correo electrónico

Doy permiso a los proveedores y al personal del Centro de Autismo de UW para que me envíen mensajes de correo
electró nico que incluyan mi informació n personal de atenció n médica y entiendo que mis mensajes de correo electró nico
pueden estar incluidos en mi registro médico o en el del paciente. He leído y entendido los riesgos de usar el correo
electró nico como se indica arriba y estoy de acuerdo en que los mensajes de correo electró nico pueden incluir informació n
de salud protegida sobre mi/el cliente, cuando sea necesario
Correo electrónico: _____________________________________________________________________________________________________________________

Escriba el nombre del cliente ________________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Firma (Padre/Tutor si es menor de 18 años) Fecha

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Impreso Nombre Relación con el cliente

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Firma del cliente (si el cliente es mayor de 13 años) Fecha
 FIRMA y RECONOCIMIENTO

Firma del padre/tutor: ______________________________________________________ Fecha: _____________________________________

Por la presente certifico que las declaraciones anteriores son verdaderas y correctas a mi leal saber y entender y que toda la información en este
paquete formará parte del expediente clínico del paciente.

Padre o tutor Nombre:

________________________________________________________________________________________________________

Firma del BCBA/Supervisor: _____________________________________________________ Fecha: _____________________________________

Al firmar, confirmo que he revisado con el padre/tutor la información establecida en este documento y que entiendo que toda la información en
este paquete formará parte del archivo clínico del paciente.

Nombre del BCBA/Supervisor: __________________________________________________________________________________________

Certificado BCBA #___________________________

Licencia de Afiliado de Agencia de Consejería del DOH #_______________________________