DIABETES MELLITUS

DEFINICION - CLASIFICACION
CUADRO CLINICO – COMPLICACIONES
TRATAMIENTO

Programa de Enfermedades no Transmisibles

SERVICIO DEPARTAMENTAL DE SALUD
SANTA CRUZ - 2010
 CURSO de ACTUALIZACION EN DIABETES –
HIPERTENSION Y OBESIDAD
EDUCACION EN DIABETES

ORGANIZA:
Programa de Enfermedades no transmisibles (DM – HTA y Obesidad)
Unidad de Servicios de Salud - Servicio Departamental de Salud (SEDES)

APOYO:
Organización Panamericana de la Salud (OPS)
Soc. Boliviana de Endocrinología - Filial Santa Cruz (SBEMN-SC)
Colegio Médico Departamental
Laboratorios Farmacéuticos

PROGRAMA DE ENFERMEDADES NO TRANSMISIBLES

(SEDES – SANTA CRUz)
Responsable: Dra. Roxana Barbero Imaná
 La Prevalencia de Diabetes tipo 2 para el 2025
alcanzará a 300 millones de habitantes
• Existian cerca de 155 millones de adultos a nivel mundial diagnosticados con
diabetes en el año 2000: 83 millones – mujeres y 72 millones varones
• Entre 1995 y 2025, la prevalencia de diabetes en el mundo aumentará en un 35 %
y el número de personas con diabetes aumentará en 122%.

EUROPA JAPON
USA ASIA
2000: 30.8M 2000: 6.9M
2000: 15M 2000: 71.8M
2025: 38.5M 2025: 8.5M
2025: 21.9M 2025: 165.7M
AFRICA
AMERICAS 2000: 9.2M OCEANIA
(Ex-US)
2025: 21.5M 2000: 0.8M
2000: 20M
2025: 1.5M
2025: 42M
ado de King H. y col. Diabetes Care 1998;21:1414-1431.
 PREVALENCIA DE DIABETES -
HIPERTENSION Y OBESIDAD EN 4
CIUDADES DE BOLIVIA (1998)
Proporción de la población ≥ 25 años que presenta diabetes, hipertension y
obesidad – Encuesta Nacional (n=2526)

Ciudad Diabetes Hipertensión Obesidad

% % %
El Alto 2.7 11.4 21.1
La Paz 5.7 19.1 18.8
Cochabamba 9.2 18.5 17.3
Santa Cruz 10.7 22.8 30.3
Total 7.1 17.9 21.8
Primera Encuesta Nacional de Diabetes y factores de riesgo asociados: hipertensión y obesidad.
Estudio realizado por las Sociedades de Endocrinología y Cardiología, OPS y Min. de Salud
R.B.I
 PREVALENCIA DE DIABETES -
HIPERTENSION Y OBESIDAD EN 4
CIUDADES DE BOLIVIA (1998-2000)

CIUDAD DIABETES HIPERTENSION OBESIDAD

EL ALTO 2,7 11,4 21,1

LA PAZ 5,7 19,1 18,8

COCHABAMBA 9,2 18,5 17,3

SANTA CRUZ 10,7 22,8 30,3

Primera Encuesta Nacional de Diabetes y factores de riesgo asociados: hipertensión y obesidad. Estudio
realizado por las Sociedades de Endocrinología y Cardiología, OPS y Min. de Salud (1998-2000)
 Prevalencia de Diabetes
(Total : 7.2%)

El alto : 2.7% 4.500 m

La Paz : 5.7% 3.649 m

Cochabamba : 9.2% 2.553 m

DIABETES
BOLIVIA: 7,2 % (6,1- 8,3)
Masculino: 6,8 % (5,2- 8,5) 437 m
Femenino: 7,6 % (6,3- 8,9) Santa Cruz: 10.7%
 DIABETES MELLITUS
DEFINICION
• La D.M. es un síndrome metabólico caracterizado
por la hiperglucemia resultante de defectos en la
secreción de insulina, acción de la insulina, o en
ambos.

Acción de la
insulina en la
célula
Secreción
de insulina
PANCREAS
 DIABETES MELLITUS
DEFINICION
• La hiperglucemia crónica de la DM está asociada a
lesiones tardias, disfuncióm y falla de diversos
órganos (ojos, riñones, nervios, corazón y vasos
sanguineos)
 CLASIFICACION - DM

1. DM tipo 1
2. DM tipo 2
3. Otros tipos específicos de diabetes
4. Diabetes Gestacional
 DIABETES MELLITUS
CLASIFICACION
I. Diabetes tipo 1:
Destrucción de las células beta, que generalmente
conduce a un déficit absoluto de insulina. Se presenta
generalmente en niños y adolescentes con cetoacidosis.
Requieren de administración de insulina desde un
inicio.
Causas: A. Inmunologica
B. Idiopática
 DIABETES MELLITUS - CLASIFICACION
II. Diabetes tipo 2:
- Antes DM no insulinodependiente o del
adulto.
- Los individuos presentan insulino-
resistencia predominante (obesos) con
deficiencia de insulina relativa, pero que
puede llegar a presentar un defecto secretorio
primario predominante.
- La mayoria de los pacientes son obesos y la
obesidad por sí misma provoca cierto grado
de insulinoresistencia. Cetoacidosis poco
frecuente.
 DIABETES MELLITUS - CLASIFICACION
III. Otros tipos específicos de diabetes
A. Defectos genéticos de la célula beta.
B. Defectos genéticos de la insulina.
C. Enfermedades del pácreas exócrino (pancreatitis,
traumatismos-pancreatectomia y otros).
D. Endocrinopatias (acromegalia, feocromocitoma,
glucagonoma, S. Cushing).
E. Inducida agentes químicos (ej. Glucocorticoides)
F. Infecciones (rubeola, citomegalovirus).
G. Formas no comunes de diabetes inmunomediada
H. Otros síndromes genéticos asociados con Diabetes (S. de
Down, Turner, Klinefelter,Prader-Willi)
 CLASIFICACION
IV. Diabetes Mellitus Gestacional (DMG)
- Es la presencia de cualquier grado de intolerancia a la
glucosa durante el embarazo.
- Prevalencia: 1 a 14%
- DX: Glicemia ≥ 105mg/dl (ayunas)
- Metas de glucemia durante el embarazo:
. Ayunas ≤ 90 mg/dl
. Post-prandial (2h o más): ≤ 120 mg/dl
- Seis semanas post-parto la mujer debe ser reclasificada
para definir si está o no normoglucémica.
DIABETES - SINTOMAS DE SOSPECHA

POLIFAGIA POLIURIA
MUCHA MUCHA
HAMBRE ORINA

MUCHA
SED
POLIDIPSIA
 POR QUE SE
PRODUCEN LOS
SINTOMAS???

La célula se deshidrata La célula no recibe

pierde agua, y envia su principal nutriente,
mensaje al cerebro, que la glucosa,por lo que
estimula el centro de envia el mensaje al
H2O cerebro y se estimula
la sed.
el centro el hambre.
POLIDIPSIA
POLIFAGIA

La glucosa (azúcar)elevada en la
sangre, atrae mas agua de la célula
hacia el compartimiento vascular,
produciendo una diuresis osmótica
POLIURIA
DIABETES - OTROS SINTOMAS DE SOSPECHA

O INSOMNIO

VISION BORROSA
FATIGA-SOMNOLENCIA
CURACION DEMORADA
PERDIDA DE PESO
 CRITERIOS DE DIAGNOSTICO – DIABETES
BASADOS EN LA GLUCEMIA
Glucemia alterada en ayunas GGA o
Normal Intolerancia a la glucosa en ayunas o
Diabetes
Pre-Diabetes
Glucemia en ayunas: Glucemia en ayunas Glucemia en ayunas
Rango: 70 – 99 mg/dl 100 - 125 mg/dl ≥ 126 mg/dl

En este grupo Glucemia casual

se recomienda
la PTGO
≥ 200 mg/dl

Glucemia, 2hs de PTGO Glucemia, 2hs de PTGO Glucemia, 2hs de PTGO

< 140 mg/dl 140 a 199 mg/dl > 200 mg/dl

PTGO = Prueba de Tolerancia oral a la glucosa (recomendada solo en casos de Pre-diabetes)

Nota: El rango de normalidad de glucemia en ayunas fue modificada de 70 a 99 mg/dl, por
recomendación ADA (2005). Diabetes Care, vol.28, supl. 1, Enero -2005..
 Modelo epidemiológico de la evolución natural de la
Diabetes

Incapacidad
Población general 1/3 desarrolla DM
de enfermedad
R– B– Pre-Diabetes Diabetes / Diabetes / Diabetes /
S– C– R - B +/– Asintomática Sintomas Complicaciones
Grupo de riesgo S– C– B+ S– C– B+ S+ C– B+ S+ C+
R+ B–
S– C– 80-90% obesos
Muerte

Prevención Prevención Prevención

primaria secundaria terciaria

Abreviaciones: R = grupo de riesgo; B = Lab. Bioquímica; S = Síntomas; C = Complicaciones;

- Negativo; + positivo R.B.I
GLICEMIA EN PERSONAS YA DIABETICAS
BUEN CONTROL

Se obtiene la glicemia de sangre venosa.

Se realiza en ayunas y 2 horas post-comidas
(post-prandial).
LABORATORIO: Los valores ideales son:
en ayunas: < 120 mg/dl (70 a 120 mg/dl)
post-prandial: < 140 mg/dl

Se obtiene la glicemia de sangre capilar.

Se realiza controles también en ayunas
GLUCOMETRO: y 2 horas post-comidas (post-prandial).
Los aparatos son un 90 % confiables estando
bien calibrados.
 GLUCOSURIA
(GLUCOSA/AZUCAR EN ORINA)

La glucosa aparece en orina cuando el nivel de glucosa en sangre

es superior a 160-180 mg/dl.
Existen cintan para medir la glucosuria en cruces (+ a ++++).

180

Glucosa
en la
sangre

110

90

70

ORINA
 CETONURIA
Cuando está la DM descompensada, el organismo no aprovecha
la glucosa, por lo que necesita energia que proviene de la degra-
dación de los acidos grasos, formandose los cuerpos cetonicos.

Los cuerpos cetonicos (cetonas) aparecen en orina y son

detectados a través de cintas o por el laboratorio. También pueden
aparecer por ayuno prolongado.
 HEMOGLOBINA GLICOSILADA (HbA1c)
• La hemoglobina glicosilada es un test que refleja
el promedio de la glucemia en los últimos 3
meses.
• Es una proteina que esta dentro de los globulos
rojos.
• Cuanto más alto sea el valor de la HbA1c, más
altos habrán sido los niveles de glucemia en los
últimos 3 meses (vida media del eritrocito).
Vaso sanguineo

glucosa

Globulo rojo
 Relación entre HbA1c y promedio de glucosa en sangre

% HbA1c Promedio de glucemia (mg/dl)

4 60
5 90
6 120
7 150
8 180
9 210
10 240
11 270
12 300
13 330
Goldstein DE Clinical Diabetes 13:60, 1995
FACTORES DE RIESGO O DESENCADENATES
PARA LA DM TIPO 2

• Herencia
• Virus
• Obesidad
• Envejecimiento
• Dieta/Alimentación
• Hormonas
• Drogas /medicamentos
• Enfermedad
• Stress
 Criterios para la detección de diabetes en sujetos asintomáticos
(adaptado del documento de la Asociación Americana de Diabetes [ADA] )

1. Debe considerarse la detección de diabetes en todos los individuos

de 45 años o más. Si son normales, la misma debe repetirse con
intervalos de 3 años.

2. La detección debe realizarse en personas más jóvenes o

implementarse con mayor frecuencia en individuos:
- obesos ( ≥ 120% del peso corporal deseado o IMC ≥ 27 Kg/m2)
- con un familiar de primer grado diabético
- con antecedentes de partos con peso del recién nacido > 4000
g, o
diagnóstico previo de diabetes gestacional
- hipertensos ( ≥ 140/90)
- con nivel de HDL-colesterol ≤ 35 mg/dl y/o de triglicéridos ≥ 250
mg/dl
- con niveles de glucemia en ayunas de 100-125 mg/dl (pre diabetes)
en evaluaciones previas
COMPLICACIONES AGUDAS
EN LA DIABETES MELLITUS

• HIPOGLICEMIA
• HIPERGLUCEMIA:
• COMA CETOACIDOTICO
• COMA HIPEROSMOLAR
• INFECCIONES
 CONSECUENCIAS DE LA DIABETES
• La diabetes mal controlada hace que
algunas partes del cuerpo sufran cierto
daño.
• Se presentan alteraciones de los pequeños
vasos sanguineos, como los que se
encuentran en los riñones y ojos.
 Se pueden evitar las complicaciones?

• Un estudio realizado en Estados Unidos entre 1985 y

1993 (Estudio DCCT= Estudio de control y
complicaciones de la diabetes) con 1441 personas
diabéticas, demostró que el buen control disminuye las
complicaciones, reduciendo:
- 76% los daños a la vista
- 39% (microalbuminuria) y 54% (albuminuria) respecto
al daño renal
- 60 % las neuropatías (nervios)
 COMPLICACIONES CRONICAS
Cuando no se controla la diabetes pueden presentarse
complicaciones que comprometen diferentes órganos:

1. Nervios – Neuropatía diabética

2. Ojos – Retinopatía diabética
3. Corazón y vasos - Ateroesclerosis
- Microangiopatia
- Macroangiopatia
4. Riñones - Nefropatía diabética
5. Pie Diabético (Microangiopatía – Neuropatía)
 EXAMEN DE FONDO DE OJO

Fondo de ojo con

Fondo de ojo normal pequeñas hemorragias

Nuevos
vasos vasos

macula

Nervio óptico
Peq..hemorragias
 Cronología del desarrollo de la nefropatía diabética

Nefropatía
Diagnóstico
de Incipiente Clínica Urémica
diabetes Microalbuminuria ProteinuriaUremia
IRC

Filtrado Glomerular (ml/min.)

160

120
Creatinina (mg/dl)

12 80

9 40

6 0

0
0 5 10 15 20 25
Años
ibro “Diabetes tipo 2” Sociedad Argentina de Diabetes (J.J. Gagliardino, A. Fabiano, J.Alvariñas, M. de Sereday, I. Sinay & col.)
DIABETES - PLAN DE TRATAMIENTO
No se encuentran dos personas exactamente iguales,
es por esto que también cada plan de tratamiento es
individual

Plan de comida

oooooo

EDUCACION

Ejercicio Medicina
 Rol de la educación en el control y
tratamiento de la diabetes

NA
LI
S U INSUL
IN I NA
.
.Fis

Act.fis.
DIETA
Act
DI
ET
A

EDUCACION
1. ALIMENTACION
 PLAN DE ALIMENTACION
• Para controlar la diabetes es necesario equilibrar los alimentos
• Respetar horarios de las comidas
• Para realizar todo lo anterior es necesario un programa de alimentación,
que le permita comer casi de todo, pero adecuadamente.
Ojalá los que no tienen diabetes también hicieran lo mismo para llevar
una vida saludable.
COMPOSICION DE ALIMENTOS – COMPOSICION CORPORAL
OBJETIVOS EN LA ALIMENTACION DEL
Composición de alimentos recomendado
DBT

15%
55% Proteina
Carbohidratos 30%
Grasa

1.5% Carbohidratos 61.5% Agua

6% Minerales
14% Grasa
17% Proteina

Composición corporal
COMPOSICION CORPORAL Tools 2a: 5
COMO NOS ALIMENTAMOS GENERALMENTE?

CARNE
Bife CARBOHIDRATOS
ARROZ
Pollo PAPA
Pescado YUCA
FIDEO
PLATANO FRITO
ENSALADA CHOCLO
VERDURAS
PAN

Dra. Roxana Barbero

COMO NOS ALIMENTAMOS GENERALMENTE?
PICANTE DE POLLO

POLLO ARROZ

CHUÑO PAPA

Comemos muchos carbohidratos

Dra. Roxana Barbero
COMO NOS ALIMENTAMOS GENERALMENTE?
MAJADITO

Comemos muchos carbohidratos

Dra. Roxana Barbero
 COMAMOS COMO BOLIVIANOS!!! SABIENDO LAS
PROPORCIONES CORRECTAS
INCORRECTO

CARNE Ensalada
ROJO: PROTEINAS (CARNES: BIFE,
POLLO PESCADO) Carbohidratos
Arroz papa yuca
1 PORCION : ¼ DEL PLATO fideo

AMARILLO: CARBOHIDRATOS
(ARROZ ó PAPA ó YUCA ó FIDEO ó MAIZ)
1 PORCION : ¼ DEL PLATO
CORRECTO

Carbohidratos
VERDE: FIBRA (vitaminas y minerales) CARNE
Arroz papa yuca
ENSALDAS/VERDURAS fideo

1 PORCION : 1/2 DEL PLATO

Ensalada

4 a 5 frutas al día, en horarios diferentes Dra. Roxana Barbero

COMO NOS DEBERIAMOS ALIMENTAMOS GENERALMENTE?

CARBOHIDRATOS
CARNE ARROZ
Bife PAPA
YUCA
Pollo FIDEO
Pescado PLATANO FRITO

ENSALADA

Dra. Roxana Barbero

NUTRICION (aplicable a todas las patologías)
ERRADO

CARNE
Ensalada
verduras

Carbohidratos
Arroz o papa
o yuca o fideo

Recomendar al paciente que puede comer variado,

pero sabiendo combinar los alimentos, dividir el CORRECTO
plato en 4 partes, siend 2/4 (la mitad)
verduras/ensaladas, ¼ carnes (bife sin grasa, o
pollo o pescado sin piel) y ¼ los carbohidratos,
Carbohidratos
todo lo que se vuelve azúcar en el organismo, CARNE Arroz o papa
pero no mezclar, servirse arroz o papa o yuca o o yuca o fideo
fideos en el cuarto de plato, pero no mezclar,
hacerlo en diferentes días, y si desea mezclar estos
alimentos hacerlo en forma moderada, ej. Media Ensalada
papa con 2 cucharas de arroz. Futuramente se Verduras
desea contar en cada centro de salud con una
nutricionista que pueda orientar a los pacientes
sobre su alimentación.
 RECOMENDACIONES
Horarios de las comidas

• Respetar los horarios de comidas:

• 3 comidas principales: desayuno, almuerzo
y cena
• 2 a 3 meriendas: a media mañana, media
tarde y antes de acostarse (una fruta, yogurt
dietético, jugo de frutas, te con galletas,
etc.)
 RECOMENDACIONES
Horarios de las comidas

Comidas D M A M C M

D=desayuno; A= almuerzo; C= cena; Col.= Colación antes de acostarse

2. EJERCICIO
 EJERCICIO
Un programa regular de ejercicios ayudará a bajar la
glicemia, mejorar la circulación, evitar la obesidad y
en general a VIVIR BIEN.

Es importante respetar horarios de alimentación y ejercicios

3. MEDICAMENTOS

HIPOGLUCEMIANTES
E
INSULINA
 MEDICAMENTOS

Cuando la dieta y el ejercicio no normalizan la glicemia,

es necesario utilizar medicamentos para bajar el azúcar,
los cuales se llaman HIPOGLICEMIANTE ORALES.
 Drogas de administración oral
para el tratamiento de la diabetes tipo 2.
1. Hipoglucemiantes
1.1 Sulfonilureas (SU):
Clorpropamida (Diabinese, ya retirado del mercado),
Glibenclamida, Gliclazida, Glipizida y Glimepirida
1.2 Derivados del acido benzoico:
Repaglinida / Nateglinida
2. Normoglucemiantes
2.1 Biguanidas:
Metformina
2.2 Inhibidores de las Alfaglucosidasas:
Acarbosa
2.3 Tiazolidinedionas
Roziglitazona / Pioglitazona
 HIPOGLICEMIANTES ORALES

Agente oral
(comprimido)
SULFONILUREAS

BIGUANIDAS
Ayuda a la
Páncreas insulina a Vvvvv
bbbbbbbbb

actuar mejor

Ayuda al páncreas
a producir más insulina

insulina
MECANISMO DE ACCION DE LOS HIPOGLUCEMIANTES
ORALES

Vaso sanguineo

BIGUANIDAS
SULFONILUREAS
célula
páncreas

CENDO
5. INSULINA
 INDICACIONES DE LA INSULINA

1. Diabetes tipo 1 (insulino-dependientes)

2. Diabetes tipo 2, en los siguientes casos:
- Cuando no se logra controlar la glucemia con
la dieta, ejercicio y medicamentos orales.
- Cuando la diabetes está descompensada, esto
es cuando las glucemias son > 250-300mg/dl
y hay presencia de cetonas en la orina.
- Cuando presenta infecciones graves y/o va a
ser sometido a alguna cirugía y necesita estar
con glicemias < 140 mg/dl
 TIPOS DE INSULINA
1. ULTRARAPIDA (análogos):
- Lispro (Humalog)
- Asparta (Novorapid)

1. RAPIDA (regular o cristalina)

(la unica que se usa por via endovenosa)

3. INTERMEDIA - NPH (turbia)

(Neutral Protamine Hagedorn)
4. LENTA (turbia) – poco uso
5. Lenta - ANALOGOS:
LANTUS (Glargina)
DETEMIR
5. ULTRALENTA (turbia) poco uso
6. MIXTAS (NPH/Rápida)- turbia
 INSULINOTERAPIA
INSULINOTERAPIA
Tipos de
Tipos de insulina
insulina ségun
ségun la
la duración
duración de
de su
su acción
acción

TIPOS INICIO PICO DURACION

Ultrarapidas 10-20 min 1-3h 2–5h

Rapida 30 min 2-4h 6–8h
NPH 1-2h 4-6h 10 - 16 h
Lenta 1-3h 6 - 12 h 18 - 24 h
Analogos (Lantus) 3 h no tiene 24 - 30 h
Mixta70/30 ½ - 1 h 3 - 12 h 18 - 24 h
 INSULINAS
INSULINAS

Características:
Características:
•• Ins.
Ins. Rápida:
Rápida: aspecto
aspecto cristalino
cristalino
•• Ins.
Ins. NPH:(accion
NPH:(accion intermedia)
intermedia) aspecto
aspecto turbio
turbio
NPH == Neutral
NPH Neutral Protamine
Protamine Hagedorn
Hagedorn
(Hagedorn, médico
(Hagedorn, médico danés,
danés, que
que agrego
agrego la la
protamina, una
protamina, una proteina,
proteina, alal preparado
preparado de de
insulina para
insulina para prolongar
prolongar su
su acción)
acción)
 FARMACOCINETICA DE LOS
DIFERENTES TIPOS DE INSULINA

Ultrarapida (Lispro, Aspartato, Glulisina)

140
120
Nivel
100
De
80 Rapida (Regular, Cristalina)
Insulin
a 60 Intermedia (NPH)
Lenta (Glargina)
(μU/ml 40
) Lenta (Detemir)
20
0
0 2 4 6 8 10 12 14
16
USO DE INSULINA CRITALINA Y NPH EN LA
MISMA JERINGA
 INSULINOTERAPIA
INSULINOTERAPIA
CONCLUSIONES
CONCLUSIONES

• Plan individual.
• Se corrigen las hiperglucemias con insulina
cristalina
CUIDADOS CON LA INSULINA
SITIOS DE COLOCACION DE LA INSULINA
Como se coloca la insulina?
 Examen del corazón

Examen del riñon

Examen de la vista
(fondo de ojo)
Examen de la presión
arterial

Examen del pie

Examen de colesterol
y trigliceridos
 METAS DEL BUEN CONTROL EN
PERSONAS DIABETICAS
METAS DEL BUEN CONTROL EN UNA PERSONA
DIABETICA:
GLICEMIA EN AYUNAS: 70 a 120 mg/dl
GLICEMIA POST- COMIDAS: menos de 140 mg/dl (2 horas o más
después de comer)
HEMOGLOBINA GLICOSILADA: ≤ 6,5%
RECORDAR SIEMPRE CUALES SON LOS PILARES Y LA BASE DEL
TRATAMIENTO DE LA DIABETES
 Gracias por su atención

Trabajando juntos por las personas diabéticas