Código: F-GTH-VTH-003

Fecha: 3/27/2012
DECLARACION JURAMENTADA
Versión: 1

Página: 1

FECHA: CIUDAD:
DIA MES AÑO

I. D A T O S PERSONALES

PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO NOMBRES

FECHA EXPEDICION

DOCUMENTO DE IDENTIFICACIÓN D M A
C.C. C.E. T.I. NÚMERO: LUGAR DE EXPEDICION:

II. D E C L A R A C I O N JURAMENTADA

Para efectos de tomar posesión, manifiesto bajo gravedad de juramento que:

A la fecha no me encuentro incurso  en causal de inhabilidad, incompatibilidad o

prohibición para ejercer el cargo al cual he sido nombrado.

A la fecha no he radicado documentos para iniciar el trámite de reconocimiento de pensión

por el régimen de prima media con prestación definida.

Que dentro del año siguiente no cumpliré con los requisitos señalados por la ley para
iniciar el trámite correspondiente para el reconocimiento de mi pensión por el régimen de
prima media con prestación definida.
No me encuentro en situación de Deudor Moroso con el Estado, o, en su defecto, haber
suscrito acuerdo de pago vigente.

FIRMA ______________________________________

ELABORÓ: Hernán Jesús Iguarán García REVISÓ: Jamylle Mendita Alvarez APROBÓ: Julian Murcia Ardila
CARGO: Profesional Universitario CARGO: Coordinador Registro y Control CARGO: Gerente del Talento Humano
FECHA: 21 de marzo de 2012 FECHA: 21 de marzo de 2012 FECHA: 21 de marzo de 2012