Colangiocarcinoma intrahepático.

Correlación de patrones
de captación entre CEUS y TAC

Poster no.: S-0512

Congreso: SERAM 2012
Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa
Autores: 1 2 2
M. Moral Cano , M. J. Velasco Marcos , M. Mendo Gonzalez , J. I.
2 2 2 1
BARRAGAN , S. Manso Garcia , J. J. Arenal Vera ; Palencia/ES,
2
Valladolid/ES
Palabras clave: Ultrasonidos, TC, Hígado, Abdomen
DOI: 10.1594/seram2012/S-0512

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Objetivo docente

Establecer la frecuencia y utilidad de los hallazgos morfológicos en TAC y ecografía

modo B propios del colangiocarcinoma intrahepático.

Establecer hipótesis acerca del crecimiento y la biología de este tipo de tumor.

Determinar los patrones de captación dinámica de contraste ecográfico (CEUS) y

contraste yodado en TAC por el colangiocarcinoma intrahepático.

Comparar el patrón dinámico de captación de contraste ecográfico con el de captación

de contraste yodado en TAC, tanto en fase arterial como en portal, y poder determinar
los hallazgos coincidentes.

Comparar nuestros resultados con publicaciones recientes.

Revisión del tema

El colangiocarcinoma intrahepático, también llamado periférico es un adenocarcinoma

que se origina en el epitelio biliar ductal distal a las ramas de segundo orden.

Se revisan retrospectivamente todos los colangiocarcinomas intrahepáticos con

diagnóstico anatomopatológico probado, que han sido diagnosticados en nuestro
Hospital desde Enero 2007 hasta Septiembre de 2011, con un total de 74 pacientes. Se
seleccionan los 13 pacientes que han sido sometidos a ecografía con contraste (CEUS)
conjuntamente con tomografía axial computarizada (TAC), que representan el 17% del
total.

Durante la exploración ecográfica se han registrado en vídeo las imágenes de cada

colangiocarcinoma en fase arterial, venosa y tardía, durante un tiempo máximo de 6
minutos. Se utiliza un software específico para estudios con contraste ecográfico que
permiten un bajo índice mecánico. Se debe obtener en todo momento una imagen mixta,
en la que se pueda ver al mismo tiempo el realce de la lesión y el realce del parénquima
sano adyacente.

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En el estudio TAC se ha realizado adquisición de imágenes en fases basal, arterial y
portal. Sólo se hace fase diferida en algunos casos, por lo que no se evalúa en este
estudio. Se inyectan aproximadamente 100 cc de contraste yodado en embolada.

En un primer momento se determina la existencia de hallazgos morfológicos en TAC

y ecografía en modo B propios del colangiocarcinoma.

El hallazgo más común en TAC es el hallazgo de una masa sólida focal grande, con
un borde irregular polilobulado y nódulos satélites. El tamaño medio en nuestra serie
es de 7,2 cm. Presenta un tamaño superior a los 5 cm el 76,9% (10/13). Cuando se
diagnostican con este tamaño es frecuente encontrar nódulos periféricos en el 69,2%
(9/13), bien confluentes (multifocalidad) o bien en otros segmentos (multicentricidad).
Los colangiocarcinomas intrahepáticos de menos de 5 cm representan el 23% (3/13)
y suelen ser solitarios. Pensamos que las lesiones de gran tamaño pueden formarse
a partir de nódulos agrupados confluentes o conglomerados (multifocalidad) que
terminan por fusionarse en una gran masa a medida que van creciendo, o menos
probablemente por un foco único que se desarrolla progresivamente. A medida que la
lesión principal crece y toma un tamaño suficiente, comienza la aparición de nódulos
distantes (multicentricidad).

Entre los hallazgos secundarios propios del colangiocarcinoma que encontramos en

la literatura se encuentra la dilatación biliar periférica distal a la masa, los cálculos y
la retracción de la cápsula hepática adyacente. En nuestro estudio solamente hemos
encontrado dilatación de vía biliar periférica en el 23% (3/13) pacientes, y ninguno de los
otros signos en ningún paciente, por lo que pensamos que los hallazgos en modo B son
menos frecuentes de lo que se piensa, y en cualquier caso inespecíficos, porque pueden
orientar el diagnóstico hacia un tumor de Klastkin en vez de hacia un colangiocarcinoma
intrahepático de rama segmentaria distal. Pensamos que el mecanismo de dilatación de
vía biliar es por compresión/infiltración de una rama central cuando el tumor principal se
sitúa cerca del hilio hepático, más que por ectasia distal a la masa tumoral.

En un segundo tiempo se analiza el patrón de captación de contraste ecográfico o

yodado en fase arterial y se clasifica en cuatro tipos:

Tipo I: Hipercaptación periférica irregular en anillo.

Tipo II: Hipercaptación difusa heterogénea.

Tipo III: Hipercaptación difusa homogénea.

Tipo IV: Hipocaptación difusa heterogénea.

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La CEUS tiene la ventaja de caracterizar la captación y el lavado de contraste durante
6 minutos seguidos mediante el estudio del nódulo dominante. Por otra parte tiene
la desventaja de detectar con dificultad lesiones profundas de pequeño tamaño, o
localizadas en áreas de difícil acceso como el segmento VII, o en áreas ocultas por
interposición de gas.

La TAC tiene la ventaja de detectar todas las lesiones focales, pero la desventaja de no
detectar captaciones precoces con lavado rápido, lo que limita su sensibilidad.

Mostramos varios pacientes con patrones de captación arterial en CEUS tipo I (Fig 1),
tipo II (Fig 2), tipo III (Fig 3) y tipo 4 (Fig 4).

También se exponen ejemplos de TAC de otros pacientes con patrones de captación

arterial tipo I (Fig 5), tipo II (Fig 6) y tipo IV (Fig 7).

En primer lugar se analizan los porcentajes de cada patrón de captación arterial en

ecografía y en TAC por separado y se comparan entre ellos (Tabla 1).

Se determina que el patrón tipo I es el más frecuente en ambas técnicas, aunque más
marcadamente en TAC. Los patrones II y III son los menos frecuentes en nuestra serie,
no encontrándose ningún patrón tipo III en TAC. Llama la atención que los patrones tipo
II y III son más frecuentes en CEUS que en TAC.

La falta de patrón tipo III en TAC podría explicarse porque los estudios de TAC se hacen
con un retraso de 35 segundos, justo cuando la lesión ya habría comenzado a lavar y
se clasificaría como patrón II o IV, mientras que en CEUS se registra como homogénea
a los 30 segundos y se registra como patrón III.

La baja frecuencia del patrón tipo II en TAC podría ser debido a que las lesiones de
nuestro estudio con este patrón se comportan realmente como un conglomerado de
nódulos independientes con patrón tipo I cada nódulo, y ello induce a clasificarlas como
patrón I.

Los patrones tipo I y IV son los más frecuentes tanto en TAC como en CEUS, siempre
que los analicemos de forma grupal. Pero cuando correlacionamos el patrón arterial en
CEUS y TAC caso por caso, en ningún paciente hemos encontrado coincidencia entre
el patrón de TAC y el patrón de CEUS. Por el momento no encontramos una explicación
a este hallazgo, aunque quizá tenga que ver el tamaño de nuestro estudio, o cuestiones
que afectan a la perfusión tisular y a la farmacocinética de cada tipo de contraste.

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En este trabajo también se estudia el patrón de captación de contraste ecográfico
y yodado en fase portal, clasificándolo como hipercaptante si mantiene las áreas de
hiperrealce vistas en fase arterial, o hipocaptante si no muestra ningún realce mayor que
el parénquima sano.

Mostramos las fases portales en CEUS a los 50-70 segundos, correspondientes a los
pacientes con los patrones de captación arterial vistos anteriormente tipo I (Fig 8), tipo
II (Fig 9), tipo III (Fig 10) y tipo 4 (Fig 11).

También se exponen las fases portales en TAC, correspondientes a los pacientes de

los patrones de captación arterial vistos anteriormente tipo I (Fig 12), tipo II (Fig 13) y
tipo IV (Fig 14).

Se obtienen los siguientes resultados (Tabla 2).

Nuestros resultados indican que en TAC es más frecuente la hipercaptación que la

hipocaptación en fase portal. Todas las lesiones de nuestro estudio que muestran
hipercaptación en fase arterial (Patrones I y II: 9/13), la mantienen en fase portal,
mientras que todas las hipocaptantes en fase arterial (Patrón tipo IV: 4/13), se mantienen
hipocaptantes en fase portal.

Mediante CEUS, también obtenemos que el patrón hipercaptante es más frecuente que
el hipocaptante en fase portal. Todas las lesiones de nuestro estudio que muestran
hipercaptación en fase arterial (Patrones I, II y III: 8/13), la mantienen en fase portal,
mientras que todas las hipocaptantes en fase arterial (Patrón tipo IV: 5/13), se mantienen
hipocaptantes en fase portal.

La fase final del estudio consiste en buscar coincidencias con los datos
publicados por el estudio de Chen et al. "Enhancement patterns of intrahepatic
cholangiocarcinoma: Comparison between contrast-enhanced ultrasound and contrast
enhanced CT" BJR 81 (2008), 881-889.

Comparamos los patrones de captación arterial de CEUS y TAC por separado (Tabla
3 y 4). El patrón tipo I es el más frecuente en nuestra serie y en la de Chen et al,
tanto cuando se emplea CEUS como TAC, manteniéndose el resto de los patrones con
unos porcentajes parecidos. No hemos hallado ningún patrón tipo III de TAC en nuestro
estudio, siendo éste el menos frecuente en el de Chen et al.

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Al comparar el grado de realce en fase portal de TAC (Tablas 2 y 5), observamos que
en nuestro estudio es más frecuente el hiperrealce (69,2%) que el hiporrealce (30,7%),
mientras que en el estudio de Chen et al es a la inversa, es más frecuente el hiporrealce
(62,5%) que el hiperrealce (37,5%). Del mismo modo, con CEUS también constatamos
que la fase portal nuestro estudio muestra unos porcentajes mayores de hiperrealce
(61,5%) que de hiporrealce (38,4%), también justo a la inversa que Chen et al, donde el
hiperrealce es (2,5%) y el hiporrealce es (97,5%).

Probablemente estos hallazgos sean debidos a que nosotros consideramos hiperrealce

en fase portal al hiperrealce que se mantiene desde la fase arterial, y quizá Chen et al
evalúe la lesión en su conjunto, pero este dato lo desconocemos ya que en el artículo
de Chen et al no queda lo suficientemente claro.

En nuestro estudio el porcentaje de aciertos antes del diagnóstico histológico debe

desglosarse según se haya realizado CEUS o TAC.

En la CEUS se hizo el diagnóstico correcto en 9/13 casos (69,2%). Los errores fueron
debidos a que el patrón de captación tipo III (3 casos) se confundió con hepatocarcinoma,
y un caso con patrón tipo I se dio de hemangioma cavernoso atípico.

Mediante TAC el porcentaje de aciertos fue menor 7/13 (53 %) ya que 5

colangiocarcinomas multicéntricos fueron diagnosticados de metástasis, y otro caso fue
diagnosticado como un hemangioma atípico.

Pensamos que la ecografía falla menos porque estudia sólo el nódulo dominante a lo
largo de 6 minutos seguidos desde el inicio de la captación, y que el TAC falla más porque
la multicentricidad de estas lesiones es frecuente 69,2% (9/13), y tiende a diagnosticarse
como metástasis.

Entre las limitaciones del estudio hay que destacar que nuestra serie es pequeña,
ya que sólo tenemos 13 pacientes con estudio conjunto de CEUS y TAC de un total
de 74 pacientes (17%). En el resto de los casos no se realizó CEUS, o se realizó el
diagnóstico solamente con resonancia magnética o TAC. Por otra parte, los radiólogos
que realizan la CEUS no son los mismos que realizan la TAC, lo que puede inducir otros
sesgos. Por esta razón debe estandarizarse el manejo diagnóstico, realizando protocolos
que incluyan CEUS y TAC a todas las lesiones sospechosas de colangiocarcinoma, y
además que sean diagnosticadas por los mismos radiólogos.

Otra limitación es que comparamos nuestro estudio de 13 pacientes con otro de 40

pacientes (Chen et al). Aún así, los resultados de los patrones de captación en fase
arterial tanto en CEUS como en TAC son parecidos. Las diferencias encontradas en fase

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portal podrían ser debidas a un tamaño pequeño de nuestro estudio, o al concepto de
hipercaptación portal ya explicado anteriormente.

Otra cuestión a tener en cuenta es cómo clasificar los nódulos confluentes que forman
un conglomerado heterogéneo, y diferenciarlo de las lesiones únicas heterogéneas, por
lo que sería recomendable revisar los patrones de captación ya establecidos, y ver si es
necesaria la creación de un nuevo patrón.

Otro tema a considerar, es el hecho de que ni nuestros estudios TAC, ni los de Chen
et al recogen datos de realce en fase diferida, por lo que sería interesante confirmar si
existe realce mantenido en esta fase, como se ha descrito por otros autores en TAC y
RM por ser un tipo de tumor con mucha fibrosis.

Images for this section:

Fig. 1: Paciente nº 1. Patrón de captación arterial tipo I en ecografía con contraste

(izquierda) y simultáneamente en modo B (derecha). Hipercaptación periférica en anillo.
Imagen recogida a los 26 segundos de la inyección de contraste.

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Fig. 2: Paciente nº 2. Patrón de captación arterial tipo II en ecografía con contraste
(izquierda) y simultáneamente en modo B (derecha). Hipercaptación difusa heterogénea.
Imagen recogida a los 31 segundos de la inyección de contraste.

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Fig. 3: Paciente nº 3. Patrón de captación arterial tipo III en ecografía con contraste
(izquierda) y simultáneamente en modo B (derecha).Hipercaptación difusa homogénea.
Imagen recogida a los 30 segundos de la inyección de contraste.

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Fig. 4: Paciente nº 4. Patrón de captación arterial tipo IV en ecografía con contraste
(izquierda) y simultáneamente en modo B (derecha). Hipocaptación difusa heterogénea.
Imagen recogida a los 30 segundos de la inyección de contraste.

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Fig. 5: Paciente nº 5. Patrón de captación arterial tipo I en TAC con contraste.
Lesión focal con hipercaptación en anillo en fase arterial, con centro homogeneamente
hipodenso, localizada en segmento VIII-IVa adyacente a la cava.

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Fig. 6: Paciente nº 6. Patrón de captación arterial tipo II en TAC. Hipercaptación
heterogénea difusa de lesión focal en segmento VII-V.

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Fig. 7: Paciente nº 7. Patrón de captación arterial tipo IV en TAC. Area de hipocaptación
mal definida en segmento IV-a.

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Fig. 8: Paciente nº 1. En fase portal se mantiene la hipercaptación periférica en anillo.
Ecografía con contraste (izquierda) y simultáneamente en modo B (derecha). Imagen
recogida a los 58 segundos de la inyección de contraste.

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Fig. 9: Paciente nº 2. En fase portal se mantiene la hipercaptación heterogénea difusa.
Ecografía con contraste (izquierda) y simultáneamente en modo B (derecha). Imagen
recogida a los 55 segundos de la inyección de contraste.

Página 15 de 24
Fig. 10: Paciente nº 3. En fase portal se mantiene la hipercaptación difusa homogénea.
Ecografía con contraste (izquierda) y simultáneamente en modo B (derecha). Imagen
recogida a los 59 segundos de la inyección de contraste.

Página 16 de 24
Fig. 11: Paciente nº 4. En fase portal se mantiene la hipocaptación heterogénea difusa.
Ecografía con contraste (izquierda) y simultáneamente en modo B (derecha). Imagen
recogida a los 53 segundos de la inyección de contraste.

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Fig. 12: Paciente nº 5. En fase portal se mantiene la hipercaptación periférica en anillo.
TAC abdominal con contraste.

Página 18 de 24
Fig. 13: Paciente nº 6. En fase portal se mantiene la hipercaptación heterogénea difusa.
TAC abdominal con contraste.

Página 19 de 24
Fig. 14: Paciente nº 7. En fase portal se mantiene la hipocaptación heterogénea difusa.
TAC abdominal con contraste.

Página 20 de 24
Table 1: Tabla 1

Table 2: Tabla 2

Página 21 de 24
Table 3: Tabla 3

Table 4: Tabla 4

Página 22 de 24
Table 5: Tabla 5

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Conclusiones

Los hallazgos morfológicos en ecografía modo B resultan orientativos aunque

inespecíficos, por lo que es necesario realizar estudios complementarios con contraste
en ecografía y TAC. No obstante, el hecho de detectar una gran lesión focal hepática
polilobulada de más de 5 cm, junto con otras satélites de menor tamaño, debe hacer
sospechar un colangiocarcinoma y no un hígado metastásico, donde los tamaños de
los nódulos serán más parecidos. La dilatación de vía biliar, calcificaciones y retracción
capsular son hallazgos poco frecuentes en nuestro estudio.

El colangiocarcinoma intrahepático es una lesión focal que puede presentar cuatro

patrones de captación de contraste en fase arterial, superponibles tanto en CEUS como
en TAC.

El patrón arterial más frecuente es la captación fina periférica (tipo I), tanto en TAC (61,5
%) como en CEUS (38 %), lo que concuerda con otros autores como Chen et al (55%
y 47,5% respectivamente).

En fase portal se clasifican las lesiones sólo como hipercaptantes o hipocaptantes.

Nuestros resultados muestran que el patrón de hipercaptación es más frecuente (61,5%
en CEUS y 69,2 % en TAC) que en el estudio de Chen et al, donde se invierte el
porcentaje (2,5% en CEUS y 37,5% en TAC).

En nuestro estudio el porcentaje de aciertos fue mayor en CEUS que en TAC,

probablemente porque éste último detecta más lesiones focales en casos de
multicentricidad (69,2%), lo que induce al diagnóstico de metástasis.

Los resultados de este estudio son preliminares, ya que solamente tenemos 13 casos
con estudio conjunto de CEUS y TAC de un total de 74 pacientes, por lo que es necesario
protocolizar el estudio de las lesiones focales hepáticas realizando TAC y ECUS en todos
los casos de forma programada y por los mismos radiólogos.

Nuevos estudios podrían determinar si el realce tardío en TAC también es detectable

mediante CEUS, aunque pensamos que esto no es así porque en CEUS no hay fase
intersticial.

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