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CIUDAD: FECHA: DD MM
AUTORREPORTE CONDICIONES DE SALUD
DATOS DEL TRABAJADOR
CARGO DEPENDENCIA
¿En los últimos dos años le han diagnosticado alguna ¿Cuánto hace que tiene la
enfermedad? ¿Cuál? enfermedad? ¿Localización?
¿Consume algún tipo de ¿Es alérgico algún tipo de ¿Lo han operado de
medicamento? ¿Cuál? medicamento? ¿Cuál? algo?
Dolor articular
Cefaleas intensas
Dolor lumbar
Dolor muscular
Se le dificulta el manejo de
carga
Se le dificulta algún
movimiento
Observaciones :