Modelos y técnicas avanzadas en evaluación y diagnóstico/PAC1

Vasilikí Sparou

Bloc 1

1. Se trata de Bea, alumna de Bachillerato de 17 años que acude a consulta acompañada

por su madre. El motivo es que durante los últimos seis meses Bea estaba sufriendo un
un malestar de tipo depresivo acompañado por un marcado temor y evitación hacia
situaciones sociales (escuela y amigos). Durante este tiempo Bea no toleraba ser el foco
de atención por miedo a portarse en forma embarazosa, evitando situaciones donde ella
temía que eso pasara. Comenzó mostrando evitación hacia a la escuela; cuando que los
profesores le hacían una pregunta en la clase, se le confundía todo y sentía un nudo en la
garganta y el estómago, nausea y mareo. Se encontró cada vez más incómoda en las
actividades escolares hasta que dejó de participar en el coro de la escuela y también de
almorzar en la cantina con sus compañeros. Se sentía terriblemente ansiosa y no quería
que la gente le preguntara que le pasaba, no quería sentirse diferente así qué ya dejo de
quedar con su grupo de amigos como antes.
Los últimos dos meses se había sentido progresivamente infeliz y perdió todo interés en
la escuela. Se sentía muy cansada, especialmente a la mañana y le costaba mucho
concentrarse. Su nivel en la escuela decreció mucho. Su estado de ánimo era irritable y
triste. Dormía poco y se despertaba por lo menos dos horas antes de lo que necesitaba
para levantarse. Nunca tuvo gran apetito pero los últimos meses éste se había deteriorado
más aún. Sentía que su futuro era deprimente y varias veces deseó estar muerta. Su
momento más feliz era la tarde cuando habían pasado los problemas diarios y estaba sola
en su habitación.
La madre informa que Bea se desarrolló normalmente durante su infancia y se mostró
feliz y sociable hasta los 14 años. Desde ese entonces, pareció cambiar. Se volvió
progresivamente tímida y preocupada por lo que los demás pensaban de ella. Siempre se
sintió como si se estuviera escondiendo de los otros. Se sentía inferior, sin confianza en
sí misma y tenía miedo de actuar de forma rara o tonta. A los 16 años comenzó el
Bachillerato y logró resultados razonables pero se sentía incómoda cuando debía estar
con otros estudiantes y no pudo hacer nuevos amigos íntimos. De acuerdo con su mamá,
una de sus tías también era muy nerviosa y tímida y fue internada en un servicio
psiquiátrico por depresión, cosa que le preocupa mucho. Tiene miedo que a su hija le pase
algo similar y por eso pide la evaluación psicológica de Bea.
 Las técnicas de evaluación clínica que utilizaría en el caso de Bea serían
a) La entrevista clínica. SCID
b) Autoinformes para medir la ansiedad: 1.Indice de Sensibilidad a la Ansiedad
(Anxiety Sensitivity Index, ASI-3) 2. Social Interaction Anxiety Scale (SIAS)
3.Social Avoidance and Distress Scale (SAD) 4.Youth Self-Report for Ages 11–
18 (YSR). 5. and Hamilton Anxiety Rating Scale.
c) Autoinformes para medir la depresión: 1. MINI Entrevista Neuropsiquiátrica
Internacional (MINI International Neuropsychiatric Interview, MINI)
2.Escala de Depresion de Beck (BDI) 3.Cuestionario de Sucesos Aversivos
(UES) 4. MMPI Escala D 5. Montgomery-Asberg Depression Scale
(Lobo y cols, 2002, y Zubeida y cols, 2007)

2. Para escoger las técnicas mencionadas anteriormente me he basado en los criterios

diagnósticos del DSM-V para el trastorno depresivo mayor y el trastorno de ansiedad
social, ya que Bea presenta sintomatología característica de estos trastornos.
Concretamente, se han tenido en cuenta los siguientes criterios de cada trastorno:
1. Trastorno Depresivo Mayor:
-Estado de ánimo deprimido la mayor parte del día, casi todos los días, según se
desprende de la información subjetiva (p. ej.se siente triste, vacío, sin esperanza)
o de la observación por parte de otras personas (p. ej.} se le ve lloroso). (Nota: En
niños y adolescentes, ei estado de ánimo puede ser irritable.)
- Disminución importante del interés o el placer por todas o casi todas las
actividades la mayor parte del día, casi todos los días (como se desprende de la
información subjetiva o de la observación).
- Pérdida importante de peso sin hacer dieta o aumento de peso (p. ej.,
modificación de más de un 5% del peso corporal en un mes) o disminución o
aumento del apetito casi todos los días. (En los niños, considerar el fracaso para
el aumento de peso esperado.)
-Sentimiento de inutilidad o culpabilidad excesiva o inapropiada (que puede ser
delirante) casi todos los días
-Disminución de la capacidad para pensar o concentrarse, o para tomar decisiones,
casi todos los días (a partir de la información subjetiva o de la observación por
parte de otras personas).
Especificaciones a tener en cuenta:
Con ansiedad: La ansiedad se define como la presencia de dos o más de los síntomas
siguientes durante la mayoría de los días de un episodio de depresión mayor o trastorno
depresivo persistente (distímia):
-Se siente nervioso o tenso.
-Se siente inhabitualmente inquieto.
-Dificultad para concentrarse debido a las preocupaciones.
-Miedo a que pueda suceder algo terrible.
- El individuo siente que podría perder el control de sí mismo.

Con características melancólicas:

A. Una de las características siguientes está presente durante el periodo más grave del episodio
actual:
-Perdida de placer por todas o casi todas las actividades.
-Falta de reactividad a estímulos generalmente placenteros (no se siente mucho mejor, ni
siquiera temporalmente, cuando sucede algo bueno).
B. Tres (o más) de las características siguientes:
- Una cualidad bien definida del estado de ánimo depresivo es un desaliento
profundo, desesperación y/o mal humor, o lo que se conoce como estado de
ánimo vacío.
- Depresión que acostumbra a ser peor por la mañana.
- Despertar pronto por la mañana (es decir, al menos dos horas antes de lo
habitual).
- Notable agitación o retraso psicomotor
- Anorexia o pérdida de peso importante.
- Culpa excesiva o inapropiada.
2. Trastorno de Ansiedad Social
- Miedo o ansiedad intensa en una o más situaciones sociales en las que el individuo
está expuesto al posible examen por parte de otras personas. Algunos ejemplos
son las interacciones sociales (p. ej., mantener una conversación, reunirse con
personas extrañas), ser observado (p. ej., comiendo o bebiendo) y actuar delante
de otras personas (p. ej., dar una charla).
- El individuo tiene miedo de actuar de cierta manera o de mostrar síntomas de
ansiedad que se valoren negativamente (es decir, que lo humillen o avergüencen,
que se traduzca en rechazo o que ofenda a otras personas).
 - Las situaciones sociales casi siempre provocan miedo o ansiedad.
- Las situaciones sociales se evitan o resisten con miedo o ansiedad intensa.

En cuanto al diagnóstico diferencial habrá que tener en cuenta que los individuos con
trastorno depresivo mayor les puede preocupar que los demás les evalúen negativamente
porque sienten que son malos o que no son dignos de ser queridos. Sin embargo, a las
personas con trastorno de ansiedad social les preocupa que se les evalue negativamente
debido a ciertos comportamientos sociales o a síntomas físicos.

3.- Entrevistador: Dices que te encuentras deprimida me podrías decir algo más sobre
esto?
- Bea: Bueno, sí, me he sentido mal últimamente y he medio-cateado en la escuela y mi
madre, no veas que pesada…
- E: Su madre debe estar muy preocupada por ti, yo también lo sería si mi hija estuviese
mal.
-B: (silencio)…supongo que sí, siento que no me entiende, en casa también estoy muy
presionada y nerviosa, no lo soporto.
- E: Seguro tus padres quieren lo mejor por ti, deberías entenderlos un poco.

El ejemplo anterior de la entrevista con Bea muestra un estilo de terapeuta muy directivo
y que impone sus valores personales sobre la paciente. Además, con una paciente
deprimida es una actuación inadecuada ya que podría fomentar la culpabilidad e inutilidad
que pueda sentir Bea en su ambiente familiar. En esta fase de evaluación, las preguntas
deberían dirigirse a examinar los aspectos emocionales, cognitivos y conductuales de Bea
en vez de adelantar opiniones propias del evaluador sin dejarle suficiente tiempo para
responder. Hay que tener en cuenta que esta paciente a causa de su depresión puede sufrir
un enlentecimiento psicomotor por lo que es importante darle tiempo y hacerle sentir
cómoda para poder responder en un clima de comprensión incondicional.

4. “La diferenciación entre los tres ejes no se puede entender de forma secuencial”

Con esta afirmación el autor se refiere al hecho que las actividades comprendidas en cada uno de
los ejes del proceso de la EPC se desarrollan en un proceso dinámico, simultáneo, continuo y no
secuencial. Esto significa que los eslabones de cada eje solamente de disgregan para facilitar su
exposición y comprensión. La relación entre los ejes descriptivo y diagnóstico es
bidireccional y se concentra en la elaboración de la lista de problemas y del curso de los
mismos en la biografía del paciente. Esto significa que la información recogida durante
la entrevista ayuda a clarificar la labor diagnostica. Los criterios diagnósticos y la
información epidemiológica del curso de los problemas ayudan a buscar información de
forma más precisa y económica. (Muñoz, 2003)

5. Según el modelo integrador de la EPC, uno de los ejes del proceso es el diagnóstico,
que mantiene una unidad de acción con los otros dos ejes pero que puede desarrollarse de
forma independiente. (Muñoz, 2003). Esto puede tener una gran importancia y utilidad
en los casos en que hay que hacer un diagnóstico sin hacer un análisis descriptivo
exhaustivo. También puede mostrarse muy útil en etapas posteriores del tratamiento si
hay que evaluar los resultados de este y plantearse hipótesis alternativas. De todas
maneras es importante tener siempre en cuenta la compleja relación entre el diagnóstico
y los posibles modelos de formulación de los casos clínicos.

6. La información utilizada en la EPC ha de ser de un tipo determinado. Debe destacar

solo los puntos esenciales y ser descriptiva, o sea tener el mínimo nivel de interpretación.
Todos los niveles de interpretación implican alguna inferencia con lo cual en muchas
ocasiones hay que trabajar con medidas indirectas y mayor nivel de inferencia. La
información, además, ha de ser relevante al caso para respetar la intimidad de las
personas. El evaluador solo ha de recoger información que aporta datos útiles al
planteamiento del problema guiado por los conocimientos técnicos en psicopatología,
modelos explicativos, etiología y su experiencia en situaciones similares. (Muñoz, 2003)

7. Las guías del proceso de evaluación (GAP) suponen un conjunto de buenas prácticas
del proceso de evaluación que han sido aceptadas y aprobadas por asociaciones
profesionales y demandadas por agentes sociales. Su objetivo es orientar cada una de las
etapas del proceso de la evaluación, desde el análisis del caso a la organización e
información de los resultados pasando por la formulación y contrastación de hipótesis. Se
han diseñado, por lo tanto, para ayudar los evaluadores a optimizar la calidad de su trabajo
facilitando la enseñanza y el entrenamiento en evaluación a través de la estandarización
del trabajo práctico y el diseño de un avanzado entrenamiento. Por otro lado, también
facilitan el control de la calidad del proceso permitiendo al sujeto evaluar el trabajo del
evaluador. El uso de las GAP asegura una práctica de trabajo documentada, comprobada
y libre de errores a lo largo del proceso de toma de decisiones y solución de problemas
que entraña la evaluación psicológica. (Fernandez-Ballesteros, 2011)
8. La demanda en este caso es de tipo descriptivo, diagnóstico y/o predictivo. Se trata de
un caso de depresión con sintomatología ansiosa, el cliente es la madre de la sujeto (Bea)
que consulta porque su hija presenta ánimo deprimido y mucha ansiedad social. Quiere
saber la gravedad de los síntomas y también a que trastorno corresponde para buscar un
tratamiento adecuado. En esta fase inicial del proceso como evaluadora debo asumir la
responsabilidad del proceso de evaluación de Bea tomando en cuenta los posibles
conflictos de intereses que puedan existir entre el sistema de valores de Bea y el mío
propio. Habrá que identificar y discutir los asuntos importantes sólo con las personas
participantes en el proceso de evaluación, en este caso la madre de Bea o su padre y ella.
Durante todo el proceso, se deben valorar las posibles consecuencias positivas y
negativas, así como los efectos colaterales de la evaluación para el sujeto o cliente y para
su entorno social. Las consecuencias de la evaluación de Bea tendrán efectos positivos
para ella y su entorno social ya que le permitirán identificar su problema y abordarlo
terapéuticamente. Para solucionar las demandas planteadas, el evaluador ha de seguir una
aproximación científica de manera que el proceso de la evaluación ha de ser lo
suficientemente explícito para ser reproducido y valorado y para que quede constancia
del mismo. El evaluador debe optimizar la justificación, utilidad y calidad del proceso,
así como vigilar las condiciones que puedan distorsionarlo. (Fernandez-Ballesteros,
2011)

9. En el caso de Bea, la demanda es integrable a la primera recogida de información, ya

que su establecimiento se realiza como primera información solicitada. En esta etapa se
requieren técnicas de evaluación de amplio espectro que permitan establecer dos grandes
áreas de indagación: 1) el establecimiento de la demanda y los objetivos y 2) la
especificación de las condiciones históricas y actuales relevantes al caso. Uno de los
instrumentos prioritarios en la EPC es la entrevista para establecer la demanda y la
situación problemática en general. El evaluador ha de profundizar en la situación
problema administrando los instrumentos que considere adecuados. Se ha de entrenar dos
momentos de esta primera recogida de información; a) La preparación de las técnicas a
utilizar b) el análisis minucioso de las interacciones y procedimientos de recogida de
información. (Fernandez-Ballesteros, 2011)

Para proceder a la recogida de información, antes de todo el psicólogo debe estar

capacitado para la evaluación de un sujeto determinado. En el caso de Bea, tendrá que
conocer a fondo las características de los trastornos afectivos y de ansiedad en la
adolescencia. En esta fase, es muy importante lograr un adecuado nivel de comprensión
de las quejas, demandas y metas de Bea y su madre considerando el alcance y el nivel de
detalle con los que se deben tratan estas. Debe averiguar cuál es la percepción del sujeto
sobre la urgencia o severidad del caso explorando tanto sus aspectos débiles como los
fuertes y también cómo interactúan la persona y el contexto en el que vive. La exploración
debe limitarse a lo que sea pertinente para el caso comprobando la suficiencia y precisión
de la información básica. El evaluador debe comprobar si la información recogida resulta
suficiente para responder a las demandas planteadas e informar al sujeto de las cuestiones
que se van a explorar a lo largo de la evaluación. En este caso, habría que informarle a
Bea y su madre que durante la exploración se examinaran los aspectos comportamentales
y cognitivos de la sintomatología ansiosa y depresiva que presenta Bea. Habrá que
obtener el consentimiento informado de la madre y la sujeto sobre las demandas y metas
que van a guiar la evaluación.

10. Si durante la fase de seguimiento de un caso se observase un empeoramiento de la

sintomatología inicial, habría que analizar los datos recogidos sobre los efectos de la
intervención y relacionarlos con las hipótesis planteadas al inicio. El evaluador debe
revisar que todos los datos son sólidos y libres de sesgos y errores de codificación
valorando su calidad en relación con las hipótesis planteadas para luego analizar e
interpretarlos de acuerdo con las últimas normas, estándares y conocimientos disponibles.
Cuando hay que formular conclusiones es importante comprobar si las conclusiones
también responden a las hipótesis planteadas. Esta información se tiene que valorar de
acuerdo con su importancia para el caso. La relación existente entre las conclusiones y
los datos ha de ser especificada y el nivel de confianza depositado en cada una de las
conclusiones justificado. Hay que examinar si la intervención se llevó a cabo tal y como
se planificó y si los resultados negativos se atribuyen a la intervención, a algún
componente del tratamiento y comparar los resultados de las demandas del cliente y las
metas de la intervención. También ha de examinar sus efectos colaterales y considerar
potenciales alternativas. Finalmente, hay que discutir los hallazgos encontrados con el
cliente, sujeto u otros participantes y justificar las conclusiones en cuanto a la demanda
del cliente, metas de la intervención y los efectos colaterales de forma que puedan ser
evaludos por los distintos implicados.
BIBLIOGRAFIA

1. American Psychiatric Association (2013). Diagnostic and statistical manual of

mental disorders (5rth ed.). Washington, DC: Author.

2. Fernández-Ballesteros R., Márquez M.O., Vizcarro C. y Zamarrón M.D, (2011)

Buenas prácticas y competencias en evaluación psicológica, Piramide, Madrid.

3. Lobo A., Chamorro L., Luque A., Dal-Ré R., Badia X., Baró E., (2002)
Validación de las versiones en español de la Montgomery-Asberg Depression
Rating Scale y la Hamilton Anxiety Rating Scale para la evaluación de la
depresión y de la ansiedad, Med Clin (Barc), 493-499

4. Muñoz M., (2003) Manual Práctico de Evaluación Psicológica Clínica, Editorial

Síntesis, Madrid.

5. Zubeidat I, Salinas JM, Sierra JM, (2007) Psychometric properties of the Social
Interaction Anxiety Scale and separation criterion between Spanish youths with
and without subtypes of social anxiety. Journal of Anxirty Disorders, 603-624.

6.