UNIVERSIDAD DE NACIONAL DE SAN AGUSTÍN DE AREQUIPA

SOLICITUD
SEÑOR DECANO DE LA FACULTAD DE GEOLOGÍA GEOFÍSICA Y MINAS

APELLIDOS Y NOMBRES

CUI Y DNI

DOMICILIO

TELÉFONO

E-MAIL

ESCUELA PROFESIONAL

Ante usted, con el debido respeto me presento y expongo:

Solicito jurado para la sustentación de (tesis) Servicios Profesionales.
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Para optar el título profesional de ingeniero (a)____________________________

Arequipa___________de___________del ______________

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Firma