7/7/2020 Un caso de anemia perniciosa que requiere un diagnóstico diferencial de la complicación de la anemia hemolítica autoinmune

Informes de casos de Oxf Med . Septiembre de 2017; 2017 (9): omx053. PMCID: PMC5597912
Publicado en línea el 4 de septiembre de 2017 PMID: 28948030
doi: 10.1093 / omcr / omx053

Un caso de anemia perniciosa que requiere un diagnóstico diferencial

de la complicación de la anemia hemolítica autoinmune
Saki Todo , 1 Kohei Okamoto , 2 Takeshi Sugimoto , 1 Toshimasa Takahashi , 3 Yasushi Nakagawa , 3
Takashi Arai , 3 Katsuhito Nishiyama , 4 Kenta Hara , 3 Yoshiro Yasutomo , 4 y Koichi Yokono 4
1 Department of Hematology and Oncology, Kita-Harima Medical Center, Hyogo, Japan
2 Department of Nephrology, Kita-Harima Medical Center, Hyogo, Japan,
3 Department of Diabetes and Endocrinology, Kita-Harima Medical Center, Hyogo, Japan,
4 Department of General and Geriatric Internal Medicine, Kita-Harima Medical Center, Hyogo, Japan,

Corresponding author.
*Correspondence address. Department of Hematology and Oncology, Kita-Harima Medical Center, 926-250

Ichiba-cho, Ono city 675-1392, Hyogo, Japan. Tel: +81-794-88-8800; Fax: +81-794-62-9931; E-mail:
takeshi_sugimoto@kitahari-mc.jp

Received 2017 Apr 18; Revised 2017 Jun 13; Accepted 2017 Jul 14.

Copyright © The Author 2017. Published by Oxford University Press.

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Resumen
Una mujer de 80 años ingresó en nuestro hospital debido a malestar general. El diagnóstico inicial al
ingreso fue anemia perniciosa (AP), tiroiditis de Hashimoto y gastritis atrófica autoinmune. Se
sospechó anemia hemolítica autoinmune porque la prueba directa de antiglobulina (DAT) fue positiva.
El tratamiento con vitamina B12 mejoró la anemia, con la desaparición de la hemólisis. En algunos
casos, los pacientes con AP con DAT positivo pueden tener hemólisis sin la participación del
mecanismo autoinmune. Por lo tanto, es importante evaluar cuidadosamente a los pacientes con PA con
hemólisis y DAT positivo para la prevención de la administración innecesaria de la terapia con
esteroides.

INTRODUCCIÓN
La anemia perniciosa (AP) es una anemia megaloblástica causada por la deficiencia de vitamina B12
(cobalamina). La vitamina B12 (Vit.B12) es una vitamina crucial para la síntesis de ADN. La vitamina
B12 se absorbe en el íleon terminal como un complejo con factor intrínseco, secretado por las células
parietales del estómago. En PA, los anticuerpos del factor intrínseco inhiben la absorción de Vit.B12 en
el íleon al obstruir la unión del factor intrínseco a la Vit.B12. Además, los anticuerpos de células
parietales, vinculados a la gastritis atrófica, están presentes en la AP. Los anticuerpos de las células
parietales destruyen las células parietales, lo que resulta en la pérdida del factor intrínseco producido
por las células parietales. La gastritis atrófica autoinmune es causada por esta reacción autoinmune por
anticuerpos de células parietales. En algunos casos, la AP está asociada con otras enfermedades
autoinmunes como la tiroiditis de Hashimoto, cirrosis biliar primaria o hepatitis autoinmune. Además,
la PA puede estar asociada con la producción de anticuerpos contra los glóbulos rojos (RBC) [1 ], que

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conduce a la anemia hemolítica autoinmune (AIHA). Estudios anteriores han informado de PA con una
prueba de antiglobulina directa positiva (DAT). Sin embargo, un diagnóstico diferencial de AIHA con
DAT positivo, en el que no se ha producido hemólisis autoinmune, es difícil en las primeras fases de la
enfermedad. En este artículo, se presenta un caso de AP que requiere un diagnóstico diferencial de la
complicación AIHA.

PRESENTACIÓN DEL CASO

Una mujer de 80 años ingresó en la clínica ambulatoria de nuestro hospital. La principal queja del
paciente fue malestar que duró ~ 1 mes antes del ingreso al hospital. El paciente tenía un historial
médico de tiroiditis de Hashimoto desde la edad de 62 años, y la osteoporosis se detectó a la edad de 67
años. No se informó enfermedad apreciable en el historial médico familiar del paciente. El paciente no
mostró una tendencia alérgica a las drogas, ni preferencia médica sobre fumar y beber alcohol. Al
paciente se le recetó levotiroxina (100 μg / día) y risedronato de sodio (2,5 mg / día).

El examen físico reveló signos vitales normales, altura de 158 cm y peso de 52.5 kg. El paciente
presentaba palidez generalizada que incluía conjuntiva anémica, ictericia en la cara y conjuntiva bulbar,
glándula tiroides levemente inflamada, distensión venosa yugular y edema en las piernas. La prueba de
recuento sanguíneo reveló lo siguiente: hemoglobina (Hb) 3.7 g / dl; volumen corpuscular medio
(MCV) 125.5 fL; recuento de plaquetas 94 × 10 9/ μl; y anemia macrocítica. La prueba serológica
reveló las siguientes anormalidades: lactato deshidrogenasa (LD) 3612 UI / l (rango normal 119–229)
con un alto porcentaje de isozima LD1 y LD2; bilirrubina indirecta (I-Bil) 2,48 mg / dl; y haptoglobina
(Hpt) <10 mg / dl, lo que indica hemólisis. Vit.B12 estaba por debajo del nivel de sensibilidad de
detección. La prueba inmunológica reveló la elevación de los anticuerpos de tiroglobulina (Tg Ab) y
los anticuerpos de peroxidasa tiroidea (TPO Ab) a> 4000 mg / dl y 397 UI / ml, respectivamente. Los
anticuerpos de células parietales gástricas y los anticuerpos del factor intrínseco fueron positivos. DAT
(prueba de Coombs directa) fue positiva [Tabla1] La prueba DAT monoespecífica con anti-IgG fue
positiva (1+), y la misma prueba con anti-C3d fue negativa. La prueba de antiglobulina indirecta (TAI)
fue negativa. La radiografía de tórax reveló el 60% de la relación cardiotorácica y los derrames
pleurales bilaterales. El examen con endoscopia digestiva alta reveló gastritis atrófica. La prueba de
aspiración de médula ósea identificó médula ósea hipercelular y eritroblastos anormales portadores de
cambio megaloblástico y anormalidad de la división nuclear [Fig.1A y B]. Sobre la base de la presencia
de deficiencia de Vit.B12 y la positividad de los anticuerpos de células parietales gástricas y los
anticuerpos del factor intrínseco, este caso de anemia macrocítica se diagnosticó como PA [ 2 , 3 ]. Este
caso cumple los criterios de diagnóstico domésticos (japoneses) para la anemia hemolítica, es decir,
anemia, ictericia, disminución del nivel de Hpt, aumento de los niveles indirectos de bilirrubina e
urobilinógeno urinario, y aumento del recuento de eritroblastos (eritroblastos inmaduros) en la médula
ósea [ 4 ]. Además, este caso DAT positivo tiene la posibilidad de complicar AIHA por criterios
domésticos [ 4 ]. El diagnóstico inicial de este paciente incluyó AP, tiroiditis de Hashimoto, gastritis
atrófica autoinmune y sospecha de AIHA en el momento del ingreso al hospital.

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Tabla 1:
Datos de laboratorio al ingreso
2
leucocito 56 × 10 Bilirrubina 2,60 mg / Tiroglobulina Ab > UI / ml
/ μl total dl 4000
Neutrófilos 73,5 % Bilirrubina 0,12 mg / TPO Ab 397 UI / ml
directa dl
Monocito 3.7 % BOLLO 14,9 mg / Helicobacter pylori Ab <3 U / ml
dl
Linfocitos 21,6 % Creatinina 0,77 mg / Célula parietal gástrica × 40 Título
dl Ab
Eosinófilos 1,2 % N/A 139,7 meq Factor intrínseco Ab (-)
/l
Basófilos 0.0 % K 4.21 meq Anticuerpos × 40 Título
/l antinucleares
4 7
glóbulo rojo 90 × 10 Cl 107 meq PAIgG 121 ng / 10
/ μl /l celdas
Hemoglobina 3.6 g / dl CRP 0,05 mg /
dl
MCV 125,6 Florida Vitamina <50 pg / Prueba directa de anti- (1+)
B12 ml globulina
MCH 40,0 pg Ácido fólico 10,1 ng / Anti IgG (1+)
ml
MCHC 31,9 % Gastrin 2900 pg / Anti C3d (-)
ml
4
Plaqueta 9.4 × 10 Hpt <10 mg / Prueba indirecta de anti- (-)
/ μl dl globulina
4
Reticulocitos 3.1 × 10 Prueba de aglutinación ×8 Título
/ μl en frío
Actividad ADAMTS-13 52 %
AST 97 IU / l IgG 1802 mg / Células HS-PNH (-)
dl
ALT 62 IU / l IgA 128 mg /
dl
LD 3612 IU / l IgM 162 mg /
dl
LD1 51 % C3 45 mg /
dl

Abrir en una ventana separada

Reti, reticulocito; MCH, hemoglobina corpuscular media; MCHC, hemoglobina corpuscular media; AST,
aspartato aminotransferasa; ALT, alanina aminotransferasa; BUN, nitrógeno ureico en sangre; PCR, proteína C
reactiva; Ab, anticuerpos; TPO, peroxidasa tiroidea; PAIgG, inmunoglobulina G asociada a plaquetas; ADAMTS-
13, una metaloproteinasa de tipo desintegrina y con motivos de trombospondina tipo 1 13; Células HS-PNH,
células de tipo hemoglobinuria paroxística nocturna de alta sensibilidad.

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Figura 1:

Prueba de aspiración de médula ósea al ingreso. ( A ) (× 40) Médula hipercelular. ( B ) (× 400) El

eritroblastos reveló cambio megaloblástico y anormalidad de la división nuclear (flecha). ( C ) Prueba de
aspiración de médula ósea 3 semanas después de iniciar la administración de Vit.B12. Los eritroblastos
disminuyeron y alcanzaron su tamaño normal (flecha).

Figura 2indica el curso clínico de este caso. Poco después de la admisión (día 1), el paciente recibió 2
unidades de glóbulos rojos. La inyección muscular de 1 mg de Vit.B12 (metilcobalamina) se inició tres
veces por semana durante las primeras 3 semanas, seguido de una vez por semana hasta 2 meses desde
el momento del ingreso. La causa de la anemia hemolítica no estaba clara y, por lo tanto, no se
administró la terapia inmunosupresora con esteroides. Se monitorizaron los niveles de Hb y se registró
el tiempo de inicio del tratamiento con esteroides, en caso de terapia ineficaz con Vit.B12. El citrato
ferroso de sodio (100 mg / día) se administró por vía oral durante los días 7 a 28 para prevenir la
insuficiencia de hierro. Esta intervención resultó en una mejora gradual de los niveles de Hb. El
reexamen de médula ósea, realizado el día 22, indicó la desaparición del cambio megaloblástico en el
eritroblastos [Fig.1C]. El paciente fue dado de alta y siguió a la clínica ambulatoria después del
tratamiento el día 23. Los signos hemolíticos, incluida la disminución del nivel de Hpt o la anormalidad
del MCV, habían desaparecido. DAT fue negativo en el tratamiento el día 7, y la prueba de DAT
adicional en los días 11 y 25 siguió siendo negativa. Por lo tanto, se concluyó que esta anemia
hemolítica no fue el resultado de una enfermedad hemolítica autoinmune, sino que fue causada por la
AP. Cinco meses después de comenzar la terapia, el nivel de Hb aumentó a 10.5 mg / dl.

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Figura 2:

Curso clínico.

DISCUSIÓN
El síndrome poliglandular autoinmune (APS) se caracteriza por numerosas características de las
enfermedades autoinmunes. APS se define como deficiencias secuenciales o simultáneas en la función
de varios órganos endocrinos, y se clasifica en tres tipos según la combinación de deficiencia endocrina
[ 5 , 6 ]. APS Tipo III se caracteriza por tiroiditis autoinmune y otros tipos de enfermedad autoinmune
sin la enfermedad de Addison. Este paciente se clasificó como APS tipo IIIb, en el que se combinan
tiroiditis de Hashimoto, gastritis atrófica autoinmune y AP. La complicación de AIHA generalmente
observada en APS IIIc también se sospechó en la etapa inicial del curso clínico debido a DAT positivo.

PA con estado DAT positivo se asocia con la aparición de hemólisis [ 1 , 7 - 9 ]. El autoanticuerpo

producido en pacientes con AP generalmente puede tener una reacción inespecífica con los eritrocitos.
Sin embargo, en algunos casos, el autoanticuerpo afecta la reacción hemolítica a los eritrocitos [ 7 , 8 ];
en el que la anemia persistirá con el tratamiento con Vit.B12. PA tiene el estado de eritropoyesis
ineficaz, donde la mayoría de los eritroblastos mueren en el área intramedular por apoptosis y liberan
LDH [ 10] La 'hemólisis' en PA no es el mismo estado que el de AIHA; donde se produce la hemólisis
en el área intravascular o extravascular. Debido a que la característica o los datos de laboratorio son
similares entre PA y AIHA, expresamos la característica hemolítica de PA como 'hemólisis' en este
artículo. En este sentido, se sabe que el nivel de LD en suero es elevado en general [ 11 ], y un estudio
mostró que el LD fue elevado en el 80,4% de los casos de AP [ 12].] En esta condición, es clínicamente
importante determinar la participación de AIHA en la aparición de hemólisis. Los informes anteriores
se dividieron en los siguientes tres grupos: (a) el estado DAT positivo cambió a negativo después de la
terapia con Vit.B12 para mejorar la anemia, (b) el estado DAT positivo cambió a negativo después de la
Vit.B12 y la terapia con esteroides para mejorar la anemia ) el estado positivo de DAT se mantuvo
después de Vit.B12 y la terapia con esteroides para mejorar la anemia. Los casos de PA con estado
DAT positivo no recibieron terapia estereotipada y el estado DAT después del tratamiento sigue siendo
positivo en algunos casos, independientemente de la mejora de la anemia. Nuestro caso de presentación
es adecuado para el grupo (a), y dos casos similares [ 1 ] y otro caso único [ 9 ] se incluyen en este
grupo. Yeruva y col.revisaron 14 pacientes de PA de mediana edad o ancianas con complicaciones de la

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AIHA, que involucran otras enfermedades autoinmunes como el lupus eritematoso sistémico (LES) [
13 ]. De acuerdo con los criterios de clasificación de 2012 de las Clínicas Colaboradoras Sistémicas
Lupus Internacionales (SLICC), el estado positivo de DAT es un factor independiente en el juicio del
estado inmunológico, independientemente de la existencia de anemia hemolítica [ 14].] En los criterios
anteriores, los pacientes con LES con estado DAT positivo no desarrollan afección hemolítica
autoinmune. Debido a que la mayoría de los pacientes con AP tienen hemólisis debido a una
eritropoyesis ineficaz, los pacientes con AP complicados con LES pueden tener hemólisis mediada no
autoinmune. Por lo tanto, puede ser difícil determinar la causa de la hemólisis (mecanismo autoinmune
o no autoinmune) en pacientes con AP complicados con LES.

Rabinowitz y col. clasificó a estos pacientes con AP con estado DAT positivo en 2 grupos: (a)
hemólisis por reacción autoinmune mediada y (b) hemólisis con reacción no autoinmune mediada [
15]] El primer grupo muestra el estado de DAT positivo continuo, mientras que el último grupo
muestra el estado de DAT negativo invertido después del tratamiento con PA. Se especula que el caso
discutido en este artículo puede clasificarse en el último grupo debido al cambio del estado de DAT de
positivo a negativo con la mejora de la anemia por el tratamiento con Vit.B12 solamente. En este caso,
la anemia es causada principalmente por la mala absorción de Vit.B12 como resultado de la presencia
de anticuerpos intrínsecos y de células parietales sin la complicación de AIHA. La deficiencia de los
niveles de Vit.B12 conduce a la inhibición de la síntesis de ADN, que en consecuencia da como
resultado una eritropoyesis inmadura e ineficaz. El estado DAT positivo en este caso puede derivarse
de autoanticuerpos no específicos, ya que se volvió negativo después del tratamiento con Vit.B12. El
mecanismo de producción de autoanticuerpos no específicos no está claro. Se sabe que los
autoanticuerpos clasificados como IgG están más unidos a los eritrocitos más viejos que a los
eritrocitos más jóvenes [16 ] Una hipótesis es que la disminución de la producción de nuevos
eritrocitos por la eritropoyesis ineficaz en pacientes con AP conduce al aumento de los eritrocitos más
viejos; Como consecuencia, el eritrocito aumentará el número de anticuerpos IgG de unión. Para
concluir, los pacientes con AP con estado DAT positivo pueden tener hemólisis sin la participación del
mecanismo autoinmune. Por lo tanto, es importante evaluar cuidadosamente a los pacientes con PA con
hemólisis y estado DAT positivo para la prevención de la administración innecesaria de la terapia con
esteroides.

AGRADECIMIENTOS
Los autores desean agradecer a Enago ( www.enago.jp ) y al Dr. Man-I M (Centro Médico Kita-
Harima) por la revisión del idioma inglés.

DECLARACION DE CONFLICTO DE INTERES

Ninguno declarado.

FONDOS
No hubo fondos para este informe.

APROBACIÓN ÉTICA
No se requiere aprobación ética.

CONSENTIMIENTO
Se ha tomado el consentimiento informado de la propia paciente.

GARANTE
Dr. Takeshi Sugimoto.

Referencias

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