Censo de trabajadores,

condiciones de salud del

personal de Interventoría
Censo de trabajadores, condiciones de salud del personal de Interventoría
NOMBRE COMPLETO

NUMERO IDENTIFICACION
DIRECCION DE
FECHA DILIGENCIAMIENTO
RESIDENCIA

HORA DILIGENCIAMIENTO TELEFONO

PERSONA
FECHA DE NACIMIENTO
CONTACTO
TELEFONO
EDAD EN AÑOS
CONTACTO
EPS ARL AXA COLPATRIA
IDENTIFICACIÓN DE LA POBLACIÓN TRABAJADORA Y SU NIVEL DE RIESGOS DE SALUD
Con cuantas personas menores de 5 años convive
Con cuantas personas mayores de 60 años convive
Género
Peso (kilos) dato aproximado
Talla (Mts) dato aproximado
¿Se encuentra actualmente en estado de embarazo?

¿Se encuentra actualmente entre el 6° y 9° meses de embarazo?

¿Usted ha sido diagnosticado como Diabético?

Información adicional de la Diabetes - Su diagnóstico fue hace 10
años o más
Información adicional de la Diabetes - Recibe tratamiento con
Insulina
Información adicional de la Diabetes - Recibe tratamiento con
medicamento oral
Información adicional de la Diabetes - Tiene usted mucha
dificultad para cumplir la dieta recomendada
Información adicional de la Diabetes - Ha estado hospitalizado o
ha sido manejado por complicaciones de su diabetes

¿Usted ha sido diagnosticado Hipertenso?

¿Le
¿Ha han diagnosticado
estado una
hospitalizado oohavarias de estas enfermedades?
sido manejado por
complicaciones de su hipertensión?
Insuficiencia cardíaca
Infarto de miocardio
Cardiopatía congénita
¿ Ha sido sometido
Hipertensión a algún procedimiento quirúrgico o
pulmonar
¿Usted ha cerebro
sido diagnosticado
intervencionista
Accidente por por
u hospitalización alguna
vascular (Derrame de estas cerebral)
osuTrombosis
condición médica?
enfermedades?
Trasplante de médula ósea u otros órganos (riñón, pulmón, etc.)
Enfermedades autoinmunes como Lupus
¿Recibe
VIH / Sidatratamiento con corticosteroides (por ejemplo
prednisona) por algún tipo de enfermedad?
¿Ha recibido tratamiento para cáncer en los últimos 5 años? ¿O
está
¿Usteden ha
tratamiento actualmente?
sido diagnosticado con alguna de estas
enfermedades? Escriba Si o un No de acuerdo a su historia
clínica
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)
Enfisema
Bronquitis crónica
Fibrosis pulmonar
Silicosis
Antracosis
Asma
¿Está usted en tratamiento médico por Insuficiencia renal
crónica?
¿Está usted en tratamiento por Cirrosis hepática?
¿O enfermedad hepática crónica?
¿Usted fuma?
¿Fuma usted más de 6 cigarrillos diarios? (cigarrillos u otras
sustancias)
¿Dejó usted de fumar 6 o más cigarrillos diarios hace menos de
un año?
CLASIFICACION RIESGO INDIVIDUAL SEGÚN CENSO
ALTO - MEDIO - BAJO

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IDENTIFICACIÓN DE LA POBLACIÓN TRABAJADORA Y SU NIVEL DE RIESGOS DE SALUD
Con cuantas personas menores de 5 años convive
Con cuantas personas mayores de 60 años convive
Género
Peso (kilos) dato aproximado
Talla (Mts) dato aproximado
¿Se encuentra actualmente en estado de embarazo?

¿Se encuentra actualmente entre el 6° y 9° meses de embarazo?

¿Usted ha sido diagnosticado como Diabético?

Información adicional de la Diabetes - Su diagnóstico fue hace 10
años o más
Información adicional de la Diabetes - Recibe tratamiento con
Insulina
Información adicional de la Diabetes - Recibe tratamiento con
medicamento oral
Información adicional de la Diabetes - Tiene usted mucha dificultad
para cumplir la dieta recomendada
Información adicional de la Diabetes - Ha estado hospitalizado o ha
sido manejado por complicaciones de su diabetes

¿Usted ha sido diagnosticado Hipertenso?

¿Le
¿Ha han diagnosticado
estado una
hospitalizado oo havarias de estas enfermedades?
sido manejado por complicaciones
de su hipertensión?
Insuficiencia cardíaca
Infarto de miocardio
Cardiopatía congénita
¿ Ha sido sometido
Hipertensión a algún procedimiento quirúrgico o
pulmonar
¿Usted ha cerebro
Accidente sido diagnosticado
intervencionista por por
u hospitalización
vascular (Derramealguna de estas enfermedades?
osuTrombosis
condición médica?
cerebral)
Trasplante de médula ósea u otros órganos (riñón, pulmón, etc.)
Enfermedades autoinmunes como Lupus
¿Recibe
VIH / Sidatratamiento con corticosteroides (por ejemplo prednisona)
por algún tipo de enfermedad?
¿Ha recibido tratamiento para cáncer en los últimos 5 años? ¿O
está en tratamiento actualmente?
¿Usted ha sido diagnosticado con alguna de estas enfermedades?
Escriba Si o un No de acuerdo a su historia clínica

Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)

Enfisema
Bronquitis crónica
Fibrosis pulmonar
Silicosis
Antracosis
Asma

¿Está usted en tratamiento médico por Insuficiencia renal crónica?

¿Está usted en tratamiento por Cirrosis hepática?

¿O enfermedad hepática crónica?
¿Usted fuma?
¿Fuma usted más de 6 cigarrillos diarios? (cigarrillos u otras
sustancias)
¿Dejó usted de fumar 6 o más cigarrillos diarios hace menos de un
año?
CLASIFICACION RIESGO INDIVIDUAL SEGÚN CENSO
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Con cuantas personas menores de 5 años convive
Con cuantas personas mayores de 60 años convive
Género
Peso (kilos) dato aproximado
Talla (Mts) dato aproximado
¿Se encuentra actualmente en estado de embarazo?

¿Se encuentra actualmente entre el 6° y 9° meses de embarazo?

¿Usted ha sido diagnosticado como Diabético?

Información adicional de la Diabetes - Su diagnóstico fue hace 10
años o más
Información adicional de la Diabetes - Recibe tratamiento con
Insulina
Información adicional de la Diabetes - Recibe tratamiento con
medicamento oral
Información adicional de la Diabetes - Tiene usted mucha dificultad
para cumplir la dieta recomendada
Información adicional de la Diabetes - Ha estado hospitalizado o ha
sido manejado por complicaciones de su diabetes

¿Usted ha sido diagnosticado Hipertenso?

¿Le
¿Ha han diagnosticado
estado una
hospitalizado oo havarias de estas enfermedades?
sido manejado por complicaciones
de su hipertensión?
Insuficiencia cardíaca
Infarto de miocardio
Cardiopatía congénita
¿ Ha sido sometido
Hipertensión a algún procedimiento quirúrgico o
pulmonar
¿Usted ha cerebro
Accidente sido diagnosticado
intervencionista por por
u hospitalización
vascular (Derramealguna de estas enfermedades?
osuTrombosis
condición médica?
cerebral)
Trasplante de médula ósea u otros órganos (riñón, pulmón, etc.)
Enfermedades autoinmunes como Lupus
¿Recibe
VIH / Sidatratamiento con corticosteroides (por ejemplo prednisona)
por algún tipo de enfermedad?
¿Ha recibido tratamiento para cáncer en los últimos 5 años? ¿O
está en tratamiento actualmente?
¿Usted ha sido diagnosticado con alguna de estas enfermedades?
Escriba Si o un No de acuerdo a su historia clínica

Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)

Enfisema
Bronquitis crónica
Fibrosis pulmonar
Silicosis
Antracosis
Asma

¿Está usted en tratamiento médico por Insuficiencia renal crónica?

¿Está usted en tratamiento por Cirrosis hepática?

¿O enfermedad hepática crónica?
¿Usted fuma?
¿Fuma usted más de 6 cigarrillos diarios? (cigarrillos u otras
sustancias)
¿Dejó usted de fumar 6 o más cigarrillos diarios hace menos de un
año?
CLASIFICACION RIESGO INDIVIDUAL SEGÚN CENSO
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Con cuantas personas menores de 5 años convive
Con cuantas personas mayores de 60 años convive
Género
Peso (kilos) dato aproximado
Talla (Mts) dato aproximado
¿Se encuentra actualmente en estado de embarazo?

¿Se encuentra actualmente entre el 6° y 9° meses de embarazo?

¿Usted ha sido diagnosticado como Diabético?

Información adicional de la Diabetes - Su diagnóstico fue hace 10
años o más
Información adicional de la Diabetes - Recibe tratamiento con
Insulina
Información adicional de la Diabetes - Recibe tratamiento con
medicamento oral
Información adicional de la Diabetes - Tiene usted mucha dificultad
para cumplir la dieta recomendada
Información adicional de la Diabetes - Ha estado hospitalizado o ha
sido manejado por complicaciones de su diabetes

¿Usted ha sido diagnosticado Hipertenso?

¿Le
¿Ha han diagnosticado
estado una
hospitalizado oo havarias de estas enfermedades?
sido manejado por complicaciones
de su hipertensión?
Insuficiencia cardíaca
Infarto de miocardio
Cardiopatía congénita
¿ Ha sido sometido
Hipertensión a algún procedimiento quirúrgico o
pulmonar
¿Usted ha cerebro
Accidente sido diagnosticado
intervencionista por por
u hospitalización
vascular (Derramealguna de estas enfermedades?
osuTrombosis
condición médica?
cerebral)
Trasplante de médula ósea u otros órganos (riñón, pulmón, etc.)
Enfermedades autoinmunes como Lupus
¿Recibe
VIH / Sidatratamiento con corticosteroides (por ejemplo prednisona)
por algún tipo de enfermedad?
¿Ha recibido tratamiento para cáncer en los últimos 5 años? ¿O
está en tratamiento actualmente?
¿Usted ha sido diagnosticado con alguna de estas enfermedades?
Escriba Si o un No de acuerdo a su historia clínica

Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)

Enfisema
Bronquitis crónica
Fibrosis pulmonar
Silicosis
Antracosis
Asma

¿Está usted en tratamiento médico por Insuficiencia renal crónica?

¿Está usted en tratamiento por Cirrosis hepática?

¿O enfermedad hepática crónica?
¿Usted fuma?
¿Fuma usted más de 6 cigarrillos diarios? (cigarrillos u otras
sustancias)
¿Dejó usted de fumar 6 o más cigarrillos diarios hace menos de un
año?
CLASIFICACION RIESGO INDIVIDUAL SEGÚN CENSO
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condiciones de salud del
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IDENTIFICACIÓN DE LA POBLACIÓN TRABAJADORA Y SU NIVEL DE RIESGOS DE SALUD
Con cuantas personas menores de 5 años convive
Con cuantas personas mayores de 60 años convive
Género
Peso (kilos) dato aproximado
Talla (Mts) dato aproximado
¿Se encuentra actualmente en estado de embarazo?

¿Se encuentra actualmente entre el 6° y 9° meses de embarazo?

¿Usted ha sido diagnosticado como Diabético?

Información adicional de la Diabetes - Su diagnóstico fue hace 10
años o más
Información adicional de la Diabetes - Recibe tratamiento con
Insulina
Información adicional de la Diabetes - Recibe tratamiento con
medicamento oral
Información adicional de la Diabetes - Tiene usted mucha dificultad
para cumplir la dieta recomendada
Información adicional de la Diabetes - Ha estado hospitalizado o ha
sido manejado por complicaciones de su diabetes

¿Usted ha sido diagnosticado Hipertenso?

¿Le
¿Ha han diagnosticado
estado una
hospitalizado oo havarias de estas enfermedades?
sido manejado por complicaciones
de su hipertensión?
Insuficiencia cardíaca
Infarto de miocardio
Cardiopatía congénita
¿ Ha sido sometido
Hipertensión a algún procedimiento quirúrgico o
pulmonar
¿Usted ha cerebro
Accidente sido diagnosticado
intervencionista por por
u hospitalización
vascular (Derramealguna de estas enfermedades?
osuTrombosis
condición médica?
cerebral)
Trasplante de médula ósea u otros órganos (riñón, pulmón, etc.)
Enfermedades autoinmunes como Lupus
¿Recibe
VIH / Sidatratamiento con corticosteroides (por ejemplo prednisona)
por algún tipo de enfermedad?
¿Ha recibido tratamiento para cáncer en los últimos 5 años? ¿O
está en tratamiento actualmente?
¿Usted ha sido diagnosticado con alguna de estas enfermedades?
Escriba Si o un No de acuerdo a su historia clínica

Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)

Enfisema
Bronquitis crónica
Fibrosis pulmonar
Silicosis
Antracosis
Asma

¿Está usted en tratamiento médico por Insuficiencia renal crónica?

¿Está usted en tratamiento por Cirrosis hepática?

¿O enfermedad hepática crónica?
¿Usted fuma?
¿Fuma usted más de 6 cigarrillos diarios? (cigarrillos u otras
sustancias)
¿Dejó usted de fumar 6 o más cigarrillos diarios hace menos de un
año?
CLASIFICACION RIESGO INDIVIDUAL SEGÚN CENSO
ALTO - MEDIO - BAJO

FIRMA DEL TRABAJADOR

 Censo de trabajadores,
condiciones de salud del
personal de Interventoría
Censo de trabajadores, condiciones de salud del personal de Interventoría
NOMBRE COMPLETO

NUMERO IDENTIFICACION
DIRECCION DE
FECHA DILIGENCIAMIENTO
RESIDENCIA

HORA DILIGENCIAMIENTO TELEFONO

PERSONA
FECHA DE NACIMIENTO
CONTACTO
TELEFONO
EDAD EN AÑOS
CONTACTO
EPS ARL AXA COLPATRIA
IDENTIFICACIÓN DE LA POBLACIÓN TRABAJADORA Y SU NIVEL DE RIESGOS DE SALUD
Con cuantas personas menores de 5 años convive
Con cuantas personas mayores de 60 años convive
Género
Peso (kilos) dato aproximado
Talla (Mts) dato aproximado
¿Se encuentra actualmente en estado de embarazo?

¿Se encuentra actualmente entre el 6° y 9° meses de embarazo?

¿Usted ha sido diagnosticado como Diabético?

Información adicional de la Diabetes - Su diagnóstico fue hace 10
años o más
Información adicional de la Diabetes - Recibe tratamiento con
Insulina
Información adicional de la Diabetes - Recibe tratamiento con
medicamento oral
Información adicional de la Diabetes - Tiene usted mucha dificultad
para cumplir la dieta recomendada
Información adicional de la Diabetes - Ha estado hospitalizado o ha
sido manejado por complicaciones de su diabetes

¿Usted ha sido diagnosticado Hipertenso?

¿Le
¿Ha han diagnosticado
estado una
hospitalizado oo havarias de estas enfermedades?
sido manejado por complicaciones
de su hipertensión?
Insuficiencia cardíaca
Infarto de miocardio
Cardiopatía congénita
¿ Ha sido sometido
Hipertensión a algún procedimiento quirúrgico o
pulmonar
¿Usted ha cerebro
Accidente sido diagnosticado
intervencionista por por
u hospitalización
vascular (Derramealguna de estas enfermedades?
osuTrombosis
condición médica?
cerebral)
Trasplante de médula ósea u otros órganos (riñón, pulmón, etc.)
Enfermedades autoinmunes como Lupus
¿Recibe
VIH / Sidatratamiento con corticosteroides (por ejemplo prednisona)
por algún tipo de enfermedad?
¿Ha recibido tratamiento para cáncer en los últimos 5 años? ¿O
está en tratamiento actualmente?
¿Usted ha sido diagnosticado con alguna de estas enfermedades?
Escriba Si o un No de acuerdo a su historia clínica

Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)

Enfisema
Bronquitis crónica
Fibrosis pulmonar
Silicosis
Antracosis
Asma

¿Está usted en tratamiento médico por Insuficiencia renal crónica?

¿Está usted en tratamiento por Cirrosis hepática?

¿O enfermedad hepática crónica?
¿Usted fuma?
¿Fuma usted más de 6 cigarrillos diarios? (cigarrillos u otras
sustancias)
¿Dejó usted de fumar 6 o más cigarrillos diarios hace menos de un
año?
CLASIFICACION RIESGO INDIVIDUAL SEGÚN CENSO
ALTO - MEDIO - BAJO

FIRMA DEL TRABAJADOR

 Censo de trabajadores,
condiciones de salud del
personal de Interventoría
Censo de trabajadores, condiciones de salud del personal de Interventoría
NOMBRE COMPLETO

NUMERO IDENTIFICACION
DIRECCION DE
FECHA DILIGENCIAMIENTO
RESIDENCIA

HORA DILIGENCIAMIENTO TELEFONO

PERSONA
FECHA DE NACIMIENTO
CONTACTO
TELEFONO
EDAD EN AÑOS
CONTACTO
EPS ARL AXA COLPATRIA
IDENTIFICACIÓN DE LA POBLACIÓN TRABAJADORA Y SU NIVEL DE RIESGOS DE SALUD
Con cuantas personas menores de 5 años convive
Con cuantas personas mayores de 60 años convive
Género
Peso (kilos) dato aproximado
Talla (Mts) dato aproximado
¿Se encuentra actualmente en estado de embarazo?

¿Se encuentra actualmente entre el 6° y 9° meses de embarazo?

¿Usted ha sido diagnosticado como Diabético?

Información adicional de la Diabetes - Su diagnóstico fue hace 10
años o más
Información adicional de la Diabetes - Recibe tratamiento con
Insulina
Información adicional de la Diabetes - Recibe tratamiento con
medicamento oral
Información adicional de la Diabetes - Tiene usted mucha dificultad
para cumplir la dieta recomendada
Información adicional de la Diabetes - Ha estado hospitalizado o ha
sido manejado por complicaciones de su diabetes

¿Usted ha sido diagnosticado Hipertenso?

¿Le
¿Ha han diagnosticado
estado una
hospitalizado oo havarias de estas enfermedades?
sido manejado por complicaciones
de su hipertensión?
Insuficiencia cardíaca
Infarto de miocardio
Cardiopatía congénita
¿ Ha sido sometido
Hipertensión a algún procedimiento quirúrgico o
pulmonar
¿Usted ha cerebro
Accidente sido diagnosticado
intervencionista por por
u hospitalización
vascular (Derramealguna de estas enfermedades?
osuTrombosis
condición médica?
cerebral)
Trasplante de médula ósea u otros órganos (riñón, pulmón, etc.)
Enfermedades autoinmunes como Lupus
¿Recibe
VIH / Sidatratamiento con corticosteroides (por ejemplo prednisona)
por algún tipo de enfermedad?
¿Ha recibido tratamiento para cáncer en los últimos 5 años? ¿O
está en tratamiento actualmente?
¿Usted ha sido diagnosticado con alguna de estas enfermedades?
Escriba Si o un No de acuerdo a su historia clínica

Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)

Enfisema
Bronquitis crónica
Fibrosis pulmonar
Silicosis
Antracosis
Asma

¿Está usted en tratamiento médico por Insuficiencia renal crónica?

¿Está usted en tratamiento por Cirrosis hepática?

¿O enfermedad hepática crónica?
¿Usted fuma?
¿Fuma usted más de 6 cigarrillos diarios? (cigarrillos u otras
sustancias)
¿Dejó usted de fumar 6 o más cigarrillos diarios hace menos de un
año?
CLASIFICACION RIESGO INDIVIDUAL SEGÚN CENSO
ALTO - MEDIO - BAJO

FIRMA DEL TRABAJADOR

 Censo de trabajadores,
condiciones de salud del
personal de Interventoría
Censo de trabajadores, condiciones de salud del personal de Interventoría
NOMBRE COMPLETO VICTOR JULIO GAMBOA CARDOZO
NUMERO IDENTIFICACION 91265828
DIRECCION DE
FECHA DILIGENCIAMIENTO 5/23/2020 RESIDENCIA
AV. 88 - 20 - 181

HORA DILIGENCIAMIENTO 10 A.M TELEFONO 3172113522

PERSONA
FECHA DE NACIMIENTO 5/12/1969 CONTACTO
AMPARO BONILLA
TELEFONO
EDAD EN AÑOS 51.00 CONTACTO
31582700587
EPS MEDIMAS ARL AXA COLPATRIA
IDENTIFICACIÓN DE LA POBLACIÓN TRABAJADORA Y SU NIVEL DE RIESGOS DE SALUD
Con cuantas personas menores de 5 años convive NINGUNA
Con cuantas personas mayores de 60 años convive NINGUNA
Género MASCULINO
Peso (kilos) dato aproximado 100 KILOS
Talla (Mts) dato aproximado 1.65
¿Se encuentra actualmente en estado de embarazo? NO
¿Se encuentra actualmente entre el 6° y 9° meses de embarazo? NO APLICA
¿Usted ha sido diagnosticado como Diabético? NO
Información adicional de la Diabetes - Su diagnóstico fue hace 10
años o más
NO APLICA
Información adicional de la Diabetes - Recibe tratamiento con
Insulina NO APLICA
Información adicional de la Diabetes - Recibe tratamiento con
medicamento oral NO APLICA
Información adicional de la Diabetes - Tiene usted mucha dificultad
para cumplir la dieta recomendada NO APLICA
Información adicional de la Diabetes - Ha estado hospitalizado o ha
sido manejado por complicaciones de su diabetes
NO APLICA

¿Usted ha sido diagnosticado Hipertenso? NO

¿Le
¿Ha han diagnosticado
estado una
hospitalizado oo havarias de estas enfermedades?
sido manejado por complicaciones
de su hipertensión? NO APLICA
Insuficiencia cardíaca
Infarto de miocardio NO
Cardiopatía congénita
¿ Ha sido sometido
Hipertensión a algún procedimiento quirúrgico o
pulmonar
¿Usted ha cerebro
sido diagnosticado
intervencionista por por
u hospitalización alguna de estas enfermedades? NO
Accidente vascular (Derrame osuTrombosis
condición médica?
cerebral)
Trasplante de médula ósea u otros órganos (riñón, pulmón, etc.) NO
Enfermedades autoinmunes como Lupus
¿Recibe
VIH / Sidatratamiento con corticosteroides (por ejemplo prednisona)
por algún tipo de enfermedad?
NO
¿Ha recibido tratamiento para cáncer en los últimos 5 años? ¿O
está en tratamiento actualmente?
NO
¿Usted ha sido diagnosticado con alguna de estas enfermedades?
Escriba Si o un No de acuerdo a su historia clínica

Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) NO

Enfisema NO
Bronquitis crónica NO
Fibrosis pulmonar NO
Silicosis NO
Antracosis NO
Asma NO
¿Está usted en tratamiento médico por Insuficiencia renal crónica? NO
¿Está usted en tratamiento por Cirrosis hepática?
¿O enfermedad hepática crónica?
NO
¿Usted fuma? SI
¿Fuma usted más de 6 cigarrillos diarios? (cigarrillos u otras
sustancias) SI
¿Dejó usted de fumar 6 o más cigarrillos diarios hace menos de un
año? NO
CLASIFICACION RIESGO INDIVIDUAL SEGÚN CENSO
ALTO - MEDIO - BAJO MEDIO

FIRMA DEL TRABAJADOR

 Censo de trabajadores,
condiciones de salud del
personal de Interventoría
Censo de trabajadores, condiciones de salud del personal de Interventoría
NOMBRE COMPLETO

NUMERO IDENTIFICACION
DIRECCION DE
FECHA DILIGENCIAMIENTO
RESIDENCIA

HORA DILIGENCIAMIENTO TELEFONO

PERSONA
FECHA DE NACIMIENTO
CONTACTO
TELEFONO
EDAD EN AÑOS
CONTACTO
EPS ARL AXA COLPATRIA
IDENTIFICACIÓN DE LA POBLACIÓN TRABAJADORA Y SU NIVEL DE RIESGOS DE SALUD
Con cuantas personas menores de 5 años convive
Con cuantas personas mayores de 60 años convive
Género
Peso (kilos) dato aproximado
Talla (Mts) dato aproximado
¿Se encuentra actualmente en estado de embarazo?

¿Se encuentra actualmente entre el 6° y 9° meses de embarazo?

¿Usted ha sido diagnosticado como Diabético?

Información adicional de la Diabetes - Su diagnóstico fue hace 10
años o más
Información adicional de la Diabetes - Recibe tratamiento con
Insulina
Información adicional de la Diabetes - Recibe tratamiento con
medicamento oral
Información adicional de la Diabetes - Tiene usted mucha dificultad
para cumplir la dieta recomendada
Información adicional de la Diabetes - Ha estado hospitalizado o ha
sido manejado por complicaciones de su diabetes

¿Usted ha sido diagnosticado Hipertenso?

¿Le
¿Ha han diagnosticado
estado una
hospitalizado oo havarias de estas enfermedades?
sido manejado por complicaciones
de su hipertensión?
Insuficiencia cardíaca
Infarto de miocardio
Cardiopatía congénita
¿ Ha sido sometido
Hipertensión a algún procedimiento quirúrgico o
pulmonar
¿Usted ha cerebro
Accidente sido diagnosticado
intervencionista por por
u hospitalización
vascular (Derramealguna de estas enfermedades?
osuTrombosis
condición médica?
cerebral)
Trasplante de médula ósea u otros órganos (riñón, pulmón, etc.)
Enfermedades autoinmunes como Lupus
¿Recibe
VIH / Sidatratamiento con corticosteroides (por ejemplo prednisona)
por algún tipo de enfermedad?
¿Ha recibido tratamiento para cáncer en los últimos 5 años? ¿O
está en tratamiento actualmente?
¿Usted ha sido diagnosticado con alguna de estas enfermedades?
Escriba Si o un No de acuerdo a su historia clínica

Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)

Enfisema
Bronquitis crónica
Fibrosis pulmonar
Silicosis
Antracosis
Asma

¿Está usted en tratamiento médico por Insuficiencia renal crónica?

¿Está usted en tratamiento por Cirrosis hepática?

¿O enfermedad hepática crónica?
¿Usted fuma?
¿Fuma usted más de 6 cigarrillos diarios? (cigarrillos u otras
sustancias)
¿Dejó usted de fumar 6 o más cigarrillos diarios hace menos de un
año?
CLASIFICACION RIESGO INDIVIDUAL SEGÚN CENSO
ALTO - MEDIO - BAJO

FIRMA DEL TRABAJADOR

 Censo de trabajadores,
condiciones de salud del
personal de Interventoría
Censo de trabajadores, condiciones de salud del personal de Interventoría
NOMBRE COMPLETO

NUMERO IDENTIFICACION
DIRECCION DE
FECHA DILIGENCIAMIENTO
RESIDENCIA

HORA DILIGENCIAMIENTO TELEFONO

PERSONA
FECHA DE NACIMIENTO
CONTACTO
TELEFONO
EDAD EN AÑOS
CONTACTO
EPS ARL AXA COLPATRIA
IDENTIFICACIÓN DE LA POBLACIÓN TRABAJADORA Y SU NIVEL DE RIESGOS DE SALUD
Con cuantas personas menores de 5 años convive
Con cuantas personas mayores de 60 años convive
Género
Peso (kilos) dato aproximado
Talla (Mts) dato aproximado
¿Se encuentra actualmente en estado de embarazo?

¿Se encuentra actualmente entre el 6° y 9° meses de embarazo?

¿Usted ha sido diagnosticado como Diabético?

Información adicional de la Diabetes - Su diagnóstico fue hace 10
años o más
Información adicional de la Diabetes - Recibe tratamiento con
Insulina
Información adicional de la Diabetes - Recibe tratamiento con
medicamento oral
Información adicional de la Diabetes - Tiene usted mucha dificultad
para cumplir la dieta recomendada
Información adicional de la Diabetes - Ha estado hospitalizado o ha
sido manejado por complicaciones de su diabetes

¿Usted ha sido diagnosticado Hipertenso?

¿Le
¿Ha han diagnosticado
estado una
hospitalizado oo havarias de estas enfermedades?
sido manejado por complicaciones
de su hipertensión?
Insuficiencia cardíaca
Infarto de miocardio
Cardiopatía congénita
¿ Ha sido sometido
Hipertensión a algún procedimiento quirúrgico o
pulmonar
¿Usted ha cerebro
Accidente sido diagnosticado
intervencionista por por
u hospitalización
vascular (Derramealguna de estas enfermedades?
osuTrombosis
condición médica?
cerebral)
Trasplante de médula ósea u otros órganos (riñón, pulmón, etc.)
Enfermedades autoinmunes como Lupus
¿Recibe
VIH / Sidatratamiento con corticosteroides (por ejemplo prednisona)
por algún tipo de enfermedad?
¿Ha recibido tratamiento para cáncer en los últimos 5 años? ¿O
está en tratamiento actualmente?
¿Usted ha sido diagnosticado con alguna de estas enfermedades?
Escriba Si o un No de acuerdo a su historia clínica

Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)

Enfisema
Bronquitis crónica
Fibrosis pulmonar
Silicosis
Antracosis
Asma

¿Está usted en tratamiento médico por Insuficiencia renal crónica?

¿Está usted en tratamiento por Cirrosis hepática?

¿O enfermedad hepática crónica?
¿Usted fuma?
¿Fuma usted más de 6 cigarrillos diarios? (cigarrillos u otras
sustancias)
¿Dejó usted de fumar 6 o más cigarrillos diarios hace menos de un
año?
CLASIFICACION RIESGO INDIVIDUAL SEGÚN CENSO
ALTO - MEDIO - BAJO

FIRMA DEL TRABAJADOR

 Censo de trabajadores, condiciones
de salud del personal de Interventoría

Censo de trabajadores, condiciones de salud del personal de Interventoría

NOMBRE COMPLETO

NUMERO IDENTIFICACION
DIRECCION DE
FECHA DILIGENCIAMIENTO
RESIDENCIA

HORA DILIGENCIAMIENTO TELEFONO

PERSONA
FECHA DE NACIMIENTO
CONTACTO
TELEFONO
EDAD EN AÑOS
CONTACTO
EPS ARL AXA COLPATRIA
IDENTIFICACIÓN DE LA POBLACIÓN TRABAJADORA Y SU NIVEL DE RIESGOS DE SALUD
Con cuantas personas menores de 5 años convive
Con cuantas personas mayores de 60 años convive
Género
Peso (kilos) dato aproximado
Talla (Mts) dato aproximado
¿Se encuentra actualmente en estado de embarazo?

¿Se encuentra actualmente entre el 6° y 9° meses de embarazo?

¿Usted ha sido diagnosticado como Diabético?

Información adicional de la Diabetes - Su diagnóstico fue hace 10
años o más
Información adicional de la Diabetes - Recibe tratamiento con
Insulina
Información adicional de la Diabetes - Recibe tratamiento con
medicamento oral
Información adicional de la Diabetes - Tiene usted mucha dificultad
para cumplir la dieta recomendada
Información adicional de la Diabetes - Ha estado hospitalizado o ha
sido manejado por complicaciones de su diabetes

¿Usted ha sido diagnosticado Hipertenso?

¿Le
¿Ha han diagnosticado
estado una
hospitalizado oo havarias de estas enfermedades?
sido manejado por complicaciones
de su hipertensión?
Insuficiencia cardíaca
Infarto de miocardio
Cardiopatía congénita
¿ Ha sido sometido
Hipertensión a algún procedimiento quirúrgico o
pulmonar
¿Usted ha cerebro
Accidente sido diagnosticado
intervencionista por por
u hospitalización
vascular (Derramealguna de estas enfermedades?
osuTrombosis
condición médica?
cerebral)
Trasplante de médula ósea u otros órganos (riñón, pulmón, etc.)
Enfermedades autoinmunes como Lupus
¿Recibe
VIH / Sidatratamiento con corticosteroides (por ejemplo prednisona)
por algún tipo de enfermedad?
¿Ha recibido tratamiento para cáncer en los últimos 5 años? ¿O
está en tratamiento actualmente?
¿Usted ha sido diagnosticado con alguna de estas enfermedades?
Escriba Si o un No de acuerdo a su historia clínica

Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)

Enfisema
Bronquitis crónica
Fibrosis pulmonar
Silicosis
Antracosis
Asma

¿Está usted en tratamiento médico por Insuficiencia renal crónica?

¿Está usted en tratamiento por Cirrosis hepática?

¿O enfermedad hepática crónica?
¿Usted fuma?
¿Fuma usted más de 6 cigarrillos diarios? (cigarrillos u otras
sustancias)
¿Dejó usted de fumar 6 o más cigarrillos diarios hace menos de un
año?
CLASIFICACION RIESGO INDIVIDUAL SEGÚN CENSO
ALTO - MEDIO - BAJO

FIRMA DEL TRABAJADOR

 Censo de trabajadores,
condiciones de salud del
personal de Interventoría
Censo de trabajadores, condiciones de salud del personal de Interventoría
NOMBRE COMPLETO LUIS ALFONSO MARTINEZ BARRAGAN
NUMERO IDENTIFICACION 13843347
RUITOQUE
DIRECCION DE
FECHA DILIGENCIAMIENTO 5/23/2020 RESIDENCIA
CONDOMINO
BAMORAL CASA 32
HORA DILIGENCIAMIENTO 10 A.M TELEFONO 3175179140
PERSONA CLAUDIA LUCIA
FECHA DE NACIMIENTO 5/29/1957 CONTACTO CARDOZO
TELEFONO
EDAD EN AÑOS 63 AÑOS CONTACTO
3176426745
EPS SANITAS ARL AXA COLPATRIA
IDENTIFICACIÓN DE LA POBLACIÓN TRABAJADORA Y SU NIVEL DE RIESGOS DE SALUD
Con cuantas personas menores de 5 años convive NINGUNA
Con cuantas personas mayores de 60 años convive NINGUNA
Género MASCULINO
Peso (kilos) dato aproximado 82 KILOS
Talla (Mts) dato aproximado 1.82
¿Se encuentra actualmente en estado de embarazo? NO
¿Se encuentra actualmente entre el 6° y 9° meses de embarazo? NO APLICA
¿Usted ha sido diagnosticado como Diabético? NO
Información adicional de la Diabetes - Su diagnóstico fue hace 10
años o más
NO APLICA
Información adicional de la Diabetes - Recibe tratamiento con
Insulina NO APLICA
Información adicional de la Diabetes - Recibe tratamiento con
medicamento oral NO APLICA
Información adicional de la Diabetes - Tiene usted mucha dificultad
para cumplir la dieta recomendada NO APLICA
Información adicional de la Diabetes - Ha estado hospitalizado o ha
sido manejado por complicaciones de su diabetes NO APLICA

¿Usted ha sido diagnosticado Hipertenso? NO

¿Le
¿Ha han diagnosticado
estado hospitalizadouna
oohavarias de estas enfermedades?
sido manejado por complicaciones
de su hipertensión? NO APLICA
Insuficiencia cardíaca
Infarto de miocardio NO
Cardiopatía congénita
¿ Ha sido sometido
Hipertensión a algún procedimiento quirúrgico o
pulmonar
¿Usted ha cerebro
sido diagnosticado
intervencionista por por
u hospitalización alguna de estas enfermedades? NO
Accidente vascular (Derrame osuTrombosis
condición médica?
cerebral)
Trasplante de médula ósea u otros órganos (riñón, pulmón, etc.) NO
Enfermedades autoinmunes como Lupus
¿Recibe
VIH / Sidatratamiento con corticosteroides (por ejemplo prednisona)
por algún tipo de enfermedad? NO
¿Ha recibido tratamiento para cáncer en los últimos 5 años? ¿O
está en tratamiento actualmente? NO
¿Usted ha sido diagnosticado con alguna de estas enfermedades?
Escriba Si o un No de acuerdo a su historia clínica

Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) NO

Enfisema NO
Bronquitis crónica NO
Fibrosis pulmonar NO
Silicosis NO
Antracosis NO
Asma NO
¿Está usted en tratamiento médico por Insuficiencia renal crónica? NO
¿Está usted en tratamiento por Cirrosis hepática?
¿O enfermedad hepática crónica? NO
¿Usted fuma? NO
¿Fuma usted más de 6 cigarrillos diarios? (cigarrillos u otras
sustancias)
NO
¿Dejó usted de fumar 6 o más cigarrillos diarios hace menos de un
año? NO
CLASIFICACION RIESGO INDIVIDUAL SEGÚN CENSO
ALTO - MEDIO - BAJO BAJO