IDENTIFICACIÓN DEL PAGO

PÓLIZA No. 3002731 CERTIFICADO No. 7

PREVISORA
LA PREVISORA S.A. COMPAÑÍA DE SEGUROS - NIT. 860.002.400-2 S E G U R O S

LLAME GRATIS: EN BOGOTÁ AL 3487555, Y FUERA DE BOGOTÁ AL 018000910554

Ramo Sucursal
AUTOMÓVILES FLORENCIA

Valor Prima Valor IVA Tomador

$0,00 $0,00 403631-E.S.E. HOSPITAL SAN RAFAEL
F. Pago Gastos Valor Prima Valor IVA F. Pago Gastos Valor Prima Valor IVA
31/05/2018 S* ""0,00 $""""""0,00 ***o,oo

APRECIADO CLIENTE
Recuerde lo dispuesto en el Articulo 1068 " la mora en el pago de la prima de la póliza o de los certificados o anexos que
se expidan con fundamento en ella, producirá la terminación automática del contrato y dará derecho al aseguradora
exigir el pago de la prima devengada y de los gastos causados con ocasión de la expedición del contrato"
 PÓLIZA N* LA PREVISORA S.A. COMPAÑÍA DE SEGUROS
NIT. 860.002.400-2

3002731

7 SEGURO AUTOMÓVILES PÓLIZA COLECTIVA RRE.VISORZX

S E G U R O S
SOLICITUD CERTIFICADO DE N° CERTIFICADO CÍA. PÓLIZA LÍDER N' CERTIFICADO LÍDER N" A.P.
DlA MES AÑO
2 3 2018 MODIFICACIÓN 7 NO

TOMADOR 403631-E.S.E. HOSPITAL SAN RAFAEL NIT 891.190.011-8

DIRECCIÓN CL 5 N3 38 CEN, SAN VICENTE DEL CAGU, CAGUETA TELÉFONO 4644095

ASEGURADO VARIOS

DIRECCIÓN TELÉFONO

EXPEDICIÓN VIGENCIA Mi'iMFRn

EMITIDO EN FLORENCIA CENTRO
OPER SUC'
DESDE HASTA DE DÍAS
DlA MES AÑO DlA MES AÑO A LAS DlA MES AÑO A LAS
MONEDA PcSOS

TIPO CAMBIO 1,00 701 7 2 3 2018 31 1 2018 00:00 31 12 2018 00:00 334
FORMA DE PAGO VALOR ASEGURADO TOTAL
CARGARA: E.S. E. HOSPITAL SAN RAFAEL 6. PAGO A LOS 90 DI $******0,00

BENEFICIARIOS: VARIOS

AMPAROS CONTRATADOS -.
No Amparo Valor Asegurado
1 RESPONSABILIDAD CIVIL EXTRACONTRACTUAL
DAÑOS A BIENES DE TERCEROS VARIOS
MUERTE O LESIÓN A UNA PERSONA . VARIOS
MUERTE 0 LESIÓN A DOS O MAS PERSONAS VARIOS
2 ASISTENCIA JURÍDICA EN PROCESO PENAL SI AMPARA
3 PERDIDA MENOR POR DAÑOS . 0,00
4 PERDIDA SEVERA POR HURTO 0,00
5 PERDIDA MENOR POR HURTO 0,00
6 PROTECCIÓN PATRIMONIAL ' , SI AMPARA
7 PERDIDA SEVERA POR DAÑOS 0,00
8 GASTOS DE TRANSPORTE POR PERDIDA TOTAL . 3 2 . 0 0 0 * 60
9 TERREMOTO 0,00
10 ASISTENCIA EN VIAJE SI AMPARA
11 ACCIDENTES PERSONALES - 50.000/000,00
12 ASISTENCIA JURÍDICA EN PROCESO CIVIL SI AMPARA

TEXTO
EL CLAUSULADO GENERAL, EL ANEXO DE ASISTENCIA Y LOS SERVICIOS ADICIONALES 'DE ESTE SEGURO, LO
ENCUENTRA INGRESANDO A LA PÁGINA WEB https : //WWW .prevora . gov. CO/ EN LA SIGUIENTE RUTA:
https : //www. previsora. gov.co/nuestros productos /seguros reales o de daños / automóviles O CON LA
APLICACIÓN LECTOR QR DEL PLÁSTICO SEGUROS DE AUTOS PREVISORA.

Texto Continua en Hojas de Anexos. . .

LA MORA EN EL PAGO DE LA PRIMA DE LA PÓLIZA O DE LOS PRIMA

CERTIFICADOS O ANEXOS QUE SE EXPIDAN CON FUNDAMENTO EN
GASTOS
ELLA, PRODUCIRÁ LA TERMINACIÓN AUTOMÁTICA DEL CONTRATO Y
DARÁ DERECHO AL ASEGURADOR PARA EXIGIR EL PAGO DE LA IVA-RÉGIMEN COMÚN
PRIMA DEVENGADA Y DE LOS GASTOS CAUSADOS CON OCASIÓN
DE LA EXPEDICIÓN DEL CONTRATO. (ARTÍCULOS 81 Y 82 DE LA AJUSTE AL PESO
LEY 45/90 Y ARTÍCULO 1068 DEL CÓDIGO DEL COMERCIO).
TOTAL A PAGAR EN PESOS
EL PAGO TARDÍO DE LA PRIMA NO REHABILITA EL CONTRATO.
EN ESTE CASO LA COMPAÑÍA SOLO SE OBLIGA A DEVOLVER LA
PARTE NO DEVENGADA DE LA PRIMA EXTEMPORÁNEAMENTE.
SOMOS GRANDES CONTRIBUYEfJíks SEGÚN RESOLUCIÓN No. 076 DEL 01 DE
DICIEMBRE DE 2016, LAS PRIM/S DÍ SEGUROS NO SON SUJETAS A RETENCIÓN
S
o 11 n( EN LA FUENTE, SEGÚN OECRETQ REGLAMENTADO No 2509 DE 1985.

5 . j / / SOMOS ENTIDAD DE EC/NOMÍÁTmXTA, EN LA/QUE EL ESTADO TIENE

PARTICIPACIÓN SUPERIOR/AL 90%/POR LO TANTO ABSTENERSE DE PRACTICAR
RETENCIONES DE INDUSTRIA YJZOMERCIO. j 1T

i ^^^V^v 1
1
CN
\ i)
FIRMA Y SELLO AUTORIZADO
r/Á^^i/iM
/ EL TOMADOR*'
DISTRIBUCIÓN / INTERMEDIARIOS
CÓDIGO COMPAÑÍA % PRIMA CLAVE CLASE / NOMBRE % COMISIÓN

. / .

OFICINA PRINCIPAL: CALLE 57 NO, 9-07 - BOGOTÁ. LÍNEAS DE ATENCIÓN AL CLIENTE: EN BOGOTÁ 3487555, A NIVEL NACIONAL 013000 910 554 Y DESDE CELULAR # 345. PRESENTE SUS PETICIONES, QUEJAS, RECLAMOS O
SUGERENCIAS VÍA TELEFÓNICA, PÁGINA WEB, contactsnos@previsora.gov.co, SUPERINTENDENCIA FINANCIERA DE COLOMBIA O POR EL DEFENSOR DEL CONSUMIDOR FINANCIERO TELEFAX: (1) 6108161 / 6750385,
defensoriaprevisora@ustanzabogados.com- _ OR |G|NAL - SISE-U-001-6
 LA PREVISORA S.A. COMPAÑÍA DE SEGUROS
N1T. 860.002.400-2

HOJA ANEXA No. 1 DE LA PÓLIZA DE AUTOMÓVILES No.3002731

DE LA CUAL FORMA PARTE INTEGRANTE

CERTIFICADO DE: MODIFICACIÓN 7

SEGÚN SU TIPO DE VEHÍCULO, LAS VERSIONES VIGENTES SON:

PÓLIZA DE AUTOMÓVILES VEHÍCULOS LIVIANOS AUP-001 - VERSIÓN 009
PÓLIZA DE AUTOMÓVILES VEHÍCULOS PESADOS AUP -002 - VERSIÓN 008
PÓLIZA DE AUTOMÓVILES VEHÍCULOS PESADOS MÁS DE 25 AÑOS (PREVIDORADO) AUP-058 - VERSIÓN 000
PÓLIZA DE AUTOMÓVILES VEHÍCULOS LIVIANOS DE USO PARTICULAR MAYORES DE 10 AÑOS AUP-059 - VERSIÓN 000

•TEXTO CLAU
EL CLAUSULADO GENERAL, EL ANEXO DE ASISTENCIA Y LOS SERVICIOS ADICIONALES DE ESTE SEGURO, LO
ENCUENTRA INGRESANDO A LA PÁGINA WEB https: //WWW. prevora. gov. CO/ EN LA SIGUIENTE RUTA:
https://www.previsora.gov.co/nuestros productos /seguros reales o de daños / automóviles O CON LA
APLICACIÓN LECTOR QR DEL PLÁSTICO SEGUROS DE AUTOS PREVISORA.,
SI SU PÓLIZA INICIO VIGENCIA A PARTIR DEL 01/02/2018 Y SEGÚN SU TIPO DE VEHÍCULO, LAS VERSIONES
VIGENTES SON:
PÓLIZA DE AUTOMÓVILES VEHÍCULOS LIVIANOS AUP-001 - VERSIÓN 010
PÓLIZA DE AUTOMÓVILES VEHÍCULOS PESADOS AUP -002 - VERSIÓN 009
PÓLIZA DE AUTOMÓVILES VEHÍCULOS' PESADOS MÁS DE 25 AÑOS (PREVIDORADO) AUP-058 - VERSIÓN 001
PÓLIZA DE AUTOMÓVILES VEHÍCULOS LIVIANOS DE USO PARTICULAR MAYORES DE 10 AÑOS AUP-059 - VERSIÓN 001

POR MEDIO DEL PRESENTE CERTIFICADO SE AUMENTA LA RESPONSABILIDAD CIVIL EXTACONTRACTUAL DE LOS
VEHÍCULOS.

LOS TÉRMINOS Y CONDICIONES NO MODIFICADOS EN. EL PRESENTE CERTIFICADO CONTINÚAN EN VIGOR.

OFICINA PRINCIPAL: CALLE 57 NO. 9-07 - BOGOTÁ. LINEAS DE ATENCIÓN AL CLIENTE: EN BOGOTÁ 3487555, A NIVEL NACIONAL 018000 910 554 Y DESDE CELULAR * 345. PRESENTE SUS PETICIONES, QUEJAS, RECLAMOS O
SUGERENCIAS VÍA TELEFÓNICA, PAGINA WEB, contactenosl8previsora.gov.co, SUPERINTENDENCIA FINANCIERA DE COLOMBIA O POR EL DEFENSOR DEL CONSUMIDOR FINANCIERO TELEFAX: (1) 6108161 / 6750385,
defensoriapravisara@uslarizabogados.com
 LA PREVISORA S.A. COMPAÑÍA DE SEGUROS
NIT. 860.002.400-2
3002731
CERTIFICADO INDIVIDUAL
SEGURO AUTOMÓVILES PÓLIZA COLECTIVA PREVISORA
S E G U R O S
DÍA SOM'ETUD ARO CERTIFICADO DE N° CERTIFICADO CÍA. PÓLIZA LÍDER N" CERTIFICADO LÍDER N" A.P.
2 3 2018 MODIFICACIÓN 7 NO
TOMADOR 403631 -E.S.E. HOSPITAL SAN RAFAEL NIT 891.190.011-8
DIRECCIÓN CL 5 N3 38 CEN, SAN VICENTE DEL CAGU, CAQUETA TELÉFONO 4644095
ASEGURADO 403631 -E.S.E. HOSPITAL SAN RAFAEL NIT 891.190.011-8
DIRECCIÓN CL 5 N3 38 CEN, SAN VICENTE DEL CAGU, CAQUETA TELÉFONO 4644095

EMITIDO EN FLORENCIA CENTRO _ llr . .- EXPEDICIÓN VIGENCIA N,.,HFRn

OPER SUC- DESDE HASTA DE DÍAS

MONFDA PeSOS DÍA MES AÑO DlA MES AÑO A US DÍA MES AÑO A LAS

TIPO CAMBIO 1,00 701 7 2 3 2018 31 1 2018 00:00 31 12 2018 00:00 334
FORMA DE PAGO VALOR ASEGURADO TOTAL
CARGARA: E.S.E. HOSPITAL SAN RAFAEL 6. PAGO A LOS 90 DI $644.300.000,00

BENEFICIARIOS:
E . S . E . HOSPITAL SAN RAFAEL NIT: 891.190.011-8

DESCRIPCIÓN DEL VEHÍCULO No. 1:

Código Fasecolda: 09012011
Marca: TOYOTA Modelo: 2 0 0 5 Color: NO DEFINIDO CON
EstÜO:LAND CRUISER FZJ79 MT 4500CC Tipo : FURGÓN Servicio: OFICIAL
Placas: OIM068 Motor No.: 1FZ0621208 Chasis No.: 8XA31UJ7959501586

AMPAROS CONTRATADOS
No. Amparo Valor Asegurado Deducible
1 RESPONSABILIDAD CIVIL EXTRACONTRACTUAL 0 . 00 % Min . 0 . 0 0 SMMLV
DAÑOS A BIENES DE TERCEROS 200.000.000,00
MUERTE 0 LESIÓN A UNA PERSONA 200.000.000,00 .
MUERTE 0 LESIÓN A DOS O MAS PERSONAS 400.000.000,00
2 ASISTENCIA JURÍDICA EN PROCESO PENAL .SI AMPARA
3 PERDIDA MENOR POR DAÑOS 44.300.000,00 2 0 . 0 0 % Min. 2 . 0 0 SMMLV
4 PERDIDA SEVERA POR HURTO 44.300.000,00 2 0 . 0 0 % Min 0 . 0 0 SMMLV
5 PERDIDA MENOR POR HURTO 44.300.000,00 2 0 . 0 0 % Min. 2 . 0 0 SMMLV
6 PROTECCIÓN PATRIMONIAL SI AMPARA
7 PERDIDA SEVERA POR DAÑOS 44.300.000,00 2 0 . 0 0 % Min 0 . 0 0 SMMLV
8 GASTOS DE TRANSPORTE POR PERDIDA TOTAL 3 2 . 0 0 0 * 60
9 TERREMOTO 44.300.000,00 2 0 . 0 0 % Min. 2 . 0 0 SMMLV
10 ASISTENCIA EN VIAJE SI AMPARA
11 ACCIDENTES PERSONALES ' '50.000.000,00
12 ASISTENCIA JURÍDICA EN PROCESO CIVIL SI AMPARA

AUP002 PÓLIZA DE AUTOMÓVILES PESADOS

LA MORA EN EL PAGO DE LA PRIMA DE LA PÓLIZA O DE LOS

CERTIFICADOS O ANEXOS QUE SE EXPIDAN CON FUNDAMENTO EN
ELLA, PRODUCIRÁ LA TERMINACIÓN AUTOMÁTICA DEL CONTRATO Y
DARÁ DERECHO AL ASEGURADOR PARA EXIGIR EL PAGO DE LA
PRIMA DEVENGADA Y DE LOS GASTOS CAUSADOS CON OCASIÓN
DE LA EXPEDICIÓN DEL CONTRATO. (ARTÍCULOS 81 Y 82 DE LA AJUSTE AL PESO a * * * * * + * * * + **n n n
LEY 45/90 Y ARTÍCULO 1068 DEL CÓDIGO DEL COMERCIO).
•
EL PAGO TARDÍO DE LA PRIMA NO REHABILITA EL CONTRATO.
EN ESTE CASO LA COMPAÑÍA SOLO SE OBLIGA A DEVOLVER LA
PARTE NO DEVENGADA DE LA PRIMA EXTEMPORÁNEAMENTE.
SOMOS GRANDES CONTRIBUYENTES SEGÚN RESOLUCIÓN No. 076 DEL 01 DE
DICIEMBRE DE 2016, LAS PRIMAS/DBSEGUROS NO SON SUJETAS A RETENCIÓN
i¡ 1, { ¡/ íí/
EN LA FUENTE, SEGÚN DECRETO REGLAMENTARIO/No 2509 DE 1985.
SOMOS ENTIDAD DE ECoXoMlÁrarXTA, EN LA OjdE EL ESTADO TIENE
PARTICIPACIÓN SUPERIOR /L 90%jPOR LO TANTO ABSTENERSE DE PRACTICAR
RETENCIONES DE INDUSWIA Y ÓOMERCIO. , /
1 44%WgL^y^V
« V
S
I ' V ffé¿&>/Ztf/V7>
FIRMA Y SELLO AUTORIZADO / EL TOMADOR *"
DISTRIBUCIÓN / INTERMEDIARIOS
CÓDIGO COMPAÑÍA % PRIMA CLAVE CLASE / NOMBRE % COMISIÓN

/
OFICINA PRINCIPAL; CALLE 57 NO. 9-07 - BOGOTÁ. LINEAS DE ATENCIÓN AL CLIENTE: EN BOGOTÁ 3487555, A NIVEL NACIONAL 018000 910 554 Y DESDE CELULAR # 345. PRESENTE SUS PETICIONES, QUEJAS, RECLAMOS O
SUGERENCIAS VÍA TELEFÓNICA, PÁGINA WEB, contaderos®previsora,gov.co, SUPERINTENDENCIA FINANCIERA DE COLOMBIA O POR EL DEFENSOR DEL CONSUMIDOR FINANCIERO TELEFAX: (1} 6108161 I 6750385,
gustarizabogados.com
ORIGINAL
 PÓLIZA N' LA PREVISORA S.A. COMPAÑÍA DE SEGUROS
NIT. 860.002.400-2
3002731
CERTIFICADO INDIVIDUAL
SEGURO AUTOMÓVILES PÓLIZA COLECTIVA PREVISORA
S E G U R O S
SOLICITUD CERTIFICADO DE N" CERTIFICADO CÍA. PÓLIZA LÍDER N° CERTIFICADO LÍDER N' A.P.
DlA MES AÑO
2 3 2018 MODIFICACIÓN 7 NO

TOMADOR 403631-E.S.E. HOSPITAL SAN RAFAEL NIT 891.190.011-8

DIRECCIÓN CL 5 N3 38 GEN, SAN VICENTE DEL CAGU, CAQUETA TELÉFONO 4644095

ASEGURADO 403631-E.S.E. HOSPITAL SAN RAFAEL NIT 891.190.011-8

DIRECCIÓN CL 5 N3 38 GEN, SAN VICENTE DEL CAGU, CAQUETA TELÉFONO 4644095

EMITIDO EN FLORENCIA CENTRO EXPEDICIÓN VIGENCIA wnurpn

OPER r DESDE HASTA DE DÍAS
MONEDA PeSOS ÍA MES ANO DA MES AÑO A LAS DlA MES AÑO A LAS

TIPO CAMBIO 1,00 701 7 2 3 2018 31 1 2018 00:00 31 12 2018 00:00 334
FORMA DE PAGO VALOR ASEGURADO TOTAL
CARGARA: E.S.E. HOSPITAL SAN RAFAEL 6. PAGO A LOS 90 DI $644.300.000,00

BENEFICIARIOS:
E . S . E . HOSPITAL SAN RAFAEL NIT: 891.190.011-8

DESCRIPCIÓN DEL VEHÍCULO No. 2 :

Código Fasecolda: 0 9 0 0 6 0 6 6
Marca: TOYOTA Modelo: 2 0 0 5 Color: NO DEFINIDO CON
Estilo:HILUX 2.4 MT 2400CC 4X2 EST Tipo: CAMIONETA PASA J . Servicio: OFICIAL
Placas: OIM064 Motor No.: 3 3 5 5 6 0 5 Chasis No.: 9FH33UNG858006286

AMPAROS CONTRATADOS
No Amparo Valor Asegurado Deducible
1 RESPONSABILIDAD CIVIL EXTRACONTRACTUAL
DAÑOS A BIENES DE TERCEROS 200.000.000,00
MUERTE 0 LESIÓN A UNA PERSONA 200.000.000,00
MUERTE 0 LESIÓN A DOS 0 MAS PERSONAS 400.000.000,00
2 ASISTENCIA JURÍDICA EN PROCESO PENAL SI AMPARA
3 PERDIDA MENOR POR DAÑOS 44.300.000,00 20.00 % Min. 2 . 0 0 SMMLV
4 PERDIDA SEVERA POR HURTO 44.300.000,00 20.00 % Min 0 . 0 0 SMMLV
5 PERDIDA MENOR POR HURTO 44.300.000,00 20.00 % Min. 2 . 0 0 SMMLV
6 PROTECCIÓN PATRIMONIAL SI AMPARA
7 PERDIDA SEVERA POR DAÑOS 44 . 3 0 0 . 0 0 0 , 00 20.00 % Min 0.00 SMMLV
8 GASTOS DE TRANSPORTE POR PERDIDA TOTAL 3 2 . 0 0 0 * 60
9 TERREMOTO 44.300.000,00 2 0 . 0 0 % Min. 2.00 SMMLV
10 ASISTENCIA EN VIAJE SI AMPARA
11 ACCIDENTES PERSONALES 50.000.000,00
12 ASISTENCIA JURÍDICA EN PROCESO CIVIL SI AMPARA

AUP001 PÓLIZA DE AUTOMÓVILES LIVIANOS

LA MORA EN EL PAGO DE LA PRIMA DE LA PÓLIZA O DE LOS

CERTIFICADOS O ANEXOS QUE SE EXPIDAN CON FUNDAMENTO EN
ELLA, PRODUCIRÁ LA TERMINACIÓN AUTOMÁTICA DEL CONTRATO Y
DARÁ DERECHO AL ASEGURADOR PARA EXIGIR EL PAGO DE LA
PRIMA DEVENGADA Y DE LOS GASTOS CAUSADOS CON OCASIÓN
DE LA EXPEDICIÓN DEL CONTRATO. (ARTÍCULOS 81 Y 82 DE LA
LEY 45/90 Y ARTÍCULO 1068 DEL CÓDIGO DEL COMERCIO).

EL PAGO TARDÍO DE LA PRIMA NO REHABILITA EL CONTRATO.

EN ESTE CASO LA COMPAÑÍA SOLO SE OBLIGA A DEVOLVER LA
PARTE NO DEVENGADA DE LA PRIMA EXTEMPORÁNEAMENTE.
SOMOS GRANDES CONTRIBUYENTES SEGÚN RESOLUCIÓN No. 076 DEL 01 DE
DICIEMBRE DE 2016, LAS PRIMAS D&SEGUROS NO SON SUJETAS A RETENCIÓN
EN LA FUENTE, SEGÚN DECRJÉTOj REGLAMENTARIO/^ 2509 DE 1985.
SOMOS ENTIDAD DE ECONOMÍA Tjfc&A, EN LA QUE EL ESTADO TIENE
PARTICIPACIÓN SUPERIOR AL3D%, ROR LO TANTO ABSTENERSE DE PRACTICAR
RETENCIONES DE INDUSTRIA Y COMERCIO. /

ÍN
FIRMA Y SELLO AUTORIZADO / EL TOMADOR
DISTRIBUCIÓN /INTERMEDIARIOS
CÓDIGO COMPAÑÍA % PRIMA CLAVE CLASE / NOMBRE %' COMISIÓN

/
OFICINA PRINCIPAL: CALLE 57 NO. 9-07 - BOGOTÁ. LINEAS DE ATENCIÓN AL CLIENTE: EN BOGOTÁ 3487555,' A NIVEL NACIONAL 018000 910 554 Y DESDE CELULAR # 345. PRESENTE SUS PETICIONES, QUEJAS. RECLAMOS O
SUGERENCIAS VÍA TELEFÓNICA, PÁGINA WEB, contactenos®previsora.gov.co, SUPERINTENDENCIA FINANCIERA DE COLOMBIA O POR EL DEFENSOR DEL CONSUMIDOR FINANCIERO TELEFAX; (1) 6108161 / 6750385,
defensoriaprevisora@uslarizabogados.com - O R I G I N A L - • SISE-U-Q01-6
 LA PREVISORA S.A. COMPAÑÍA DE SEGUROS
NIT. 860.002.400-2

3002731
CERTIFICADO INDIVIDUAL
SEGURO AUTOMÓVILES PÓLIZA COLECTIVA PREVISORA
S E G U R O S
SOLICITUD CERTIFICADO DE N° CERTIFICADO CÍA. PÓLIZA LÍDER N° CERTIFICADO LÍDER N° A.P.
DlA MES AÑO
2 [_3 2018 MODIFICACIÓN 7 NO

TOMADOR 403631-E.S.E. HOSPITAL SAN RAFAEL s NIT 891.190.011-8

DIRECCIÓN CL5N338CEN, SAN VICENTE DEL CAGU, CAGUETA TELÉFONO 4644095
ASEGURADO 403631-E.S.E. HOSPITAL SAN RAFAEL NIT 891.190.011-8
DIRECCIÓN CL 5 N3 38 CEN, SAN VICENTE DEL CAGU, CAQUETA TELÉFONO 4644095
EMITIDO EN FLORENCIA CENTRO EXPEDICIÓN VIGENCIA HfluFan

OPER u- DESDE HASTA QE DlAS

MONEDA PeSOS DlA MES AÑO DA MES AÑO A LAS DlA MES AÑO A LAS

TIPO CAMBIO 1,00 701 7 2 3 2018 31 1 2018 00:00 31 12 2018 00:00 334
FORMA DE PAGO VALOR ASEGURADO TOTAL
CARGAR A: E.S.E. HOSPITAL SAN RAFAEL 6. PAGO A LOS 90 DI $621.400.000,00

BENEFICIARIOS : '
E . S . E . HOSPITAL SAN RAFAEL NIT: 891.190.011-8

DESCRIPCIÓN DEL VEHÍCULO No. 6 :

Código Fasecolda: 0 9 0 0 8 0 5 7
Marca:TOYOTA Modelo: 2 0 0 2 Color: NO DEFINIDO CON
EstÍlo:LAND CRUISER FZJ73 MT 4 5 0 0 C C SA Tipo: CAMPERO Servicio: OFICIAL'
Placas: CSW838 Motor No.: 1FZ0522616 Chasis No.: 8X21UJ7829500426

AMPAROS CONTRATADOS
No Amparo - Valor Asegurado Deducible
1 RESPONSABILIDAD CIVIL EXTRACONTRACTUAL
DAÑOS A BIENES DE TERCEROS 200.000.000,00
MUERTE O LESIÓN A UNA PERSONA 200.000.000,00
MUERTE 0 LESIÓN A DOS 0 MAS PERSONAS 400.000.000,00
2 ASISTENCIA JURÍDICA EN PROCESO PENAL SI AMPARA
3 PERDIDA MENOR POR DAÑOS 21.400.000,00 2 0 . 0 0 .% Min. 2 . 0 0 SMMLV
4 PERDIDA SEVERA POR HURTO 21.400.000,00 2 0 . 0 0 % Min 0 . 0 0 SMMLV
5 PERDIDA MENOR POR HURTO 21.400.000,00 2 0 . 0 0 % Min. 2 . 0 0 SMMLV
6 PROTECCIÓN PATRIMONIAL SI AMPARA
7 PERDIDA SEVERA POR DAÑOS 21.400.000,00 20.00 % Min 0 . 0 0 SMMLV
8 GASTOS DE TRANSPORTE POR PERDIDA TOTAL 3 2 . 0 0 0 * 60
9 TERREMOTO 21.400.000,00 20.00 % Min. 2.00 SMMLV
10 ASISTENCIA EN VIAJE SI AMPARA
11 ACCIDENTES PERSONALES 50.000.000,00
12 ASISTENCIA JURÍDICA 'EN PROCESO CIVIL SI AMPARA

AUP001 PÓLIZA DE AUTOMÓVILES LIVIANOS

LA MORA EN EL PAGO DE LA PRIMA DE LA PÓLIZA O DE LO

CERTIFICADOS O ANEXOS QUE SE EXPIDAN CON FUNDAMENTO E N
ELLA, PRODUCIRÁ LA TERMINACIÓN AUTOMÁTICA DEL CONTRATO
DARÁ DERECHO AL ASEGURADOR PARA EXIGIR EL PAGO DE L
PRIMA DEVENGADA Y DE LOS GASTOS CAUSADOS CON OCASIÓ \ '
DE LA EXPEDICIÓN DEL CONTRATO. (ARTÍCULOS 81 Y 82 DE L A AJUSTE AL PESO * * * * * + * * * * " * * n nn
LEY 45/90 Y ARTÍCULO 1068 DEL CÓDIGO DEL COMERCIO).

EL PAGO TARDÍO DE LA PRIMA NO REHABILITA EL CONTRATC

EN ESTE CASO LA COMPAÑÍA SOLO SE OBLIGA A DEVOLVER LA
PARTE NO DEVENGADA DE LA PRIMA EXTEMPORÁNEAMENTE.
SOMOS GRANDES CONTRIBUYENTES/«eGÚN RESOLUCIÓN No. 076 DEL 01 DE
" , 1 DICIEMBRE DE 2016, LAS PRIMAS DEfiEffiUROS NO SON SUJETAS A RETENCIÓN
EN LA FUENTE, SEGÚN DECRETO REGLAMENTARIO No/ 2509 DE 1985.
o I fí
¿o I V • \ v y SOMOS ENTIDAD DE ECONOMÍA MTTW? EN LA QUE /él ESTADO TIENE
PARTICIPACIÓN SUPERIOR AL 90%, POj* LO TANTO ABSTENERSE DE PRACTICAR
RETENCIONES DE INDUSTRIAD COMERCIO. 1 7

FIRMA Y SELLO AUTORIZADO / EL TOMADOR

DISTRIBUCIÓN INTERMEDIARIOS
CÓDIGO COMPAÑÍA % PRIMA CLAVE CLASE HbMBRE % COMISIÓN

OFICINA PRINCIPAL: CALLE 57 NO. 9-07 - BOGOTÁ. LINEAS DE ATENCIÓN AL CLIENTE: EN BOGOTÁ 3487555, A NIVEL NACIONAL 018000 910 554 Y DESDE CELULAR # 345. PRESENTE SUS PETICIONES, QUEJAS, RECLAMOS O
SUGERENCIAS VlA TELEFÓNICA, PÁGINA WEB, contactenos@prevlsora.gov.co, SUPERINTENDENCIA FINANCIERA DE COLOMBIA O POR EL DEFENSOR DEL CONSUMIDOR FINANCIERO TELEFAX: (1) 6106161 / 6750385,
defensonaprevlsoraaustarlzaboaBdos.com • - O R I G I N A L - SISE-U-001-6
 PÓLIZA N* LA PREVISORA S.A. COMPAÑÍA DE SEGUROS
NIT. 860.002.400-2
3002731
CERTIFICADO INDIVIDUAL

I SEGURO AUTOMÓVILES PÓLIZA COLECTIVA PREVISORA

S E G U R O S
SOLICITUD CERTIFICADO DE N- CERTIFICADO CÍA. PÓLIZA LÍDER N" CERTIFICADO LÍDER N° A.P.
DlA MES AÑO
2 3 2018 MODIFICACIÓN 7 ' NO
TOMADOR 403631-E.S.E. HOSPITAL SAN RAFAEL NIT 891.190.011-
DIRECCIÓN CL 5 N3 38 GEN, SAN VICENTE DEL CAGU, CAQUETA TELÉFONO 4644095
ASEGURADO 403631-E.S.E. HOSPITAL SAN RAFAEL NIT 891.190.011-8
DIRECCIÓN CL 5 N3 38 CEN, SAN VICENTE DEL CAGU, CAQUETA TELÉFONO 4644095
EMITIDO EN FLORENCIA EXPEDICIÓN VIGENCIA NÚMERO
CENTRO
OPER DESDE HASTA DE DÍAS
MES AÑO DlA MES AÑO A LAS
MONEDA PeSOS

TIPO CAMBIO 1,00 701 2018 31 1 2018 00:00 31 12 2018 00:00 334
FORMA DE PAGO VALOR ASEGURADO TOTAL
CARGARA: E.S.E. HOSPITAL SAN RAFAEL 6. PAGO A LOS 90 DI $725.600.000,00

BENEFICIARIOS:
E . S . E . HOSPITAL SAN RAFAEL NIT: 891.190.011-8

DESCRIPCIÓN DEL VEHÍCULO No. 7:

Código Fasecolda: 09020050
Marca:TOYOTA Modelo: 2015 Color: NO DEFINIDO CON
Estilo:LAND CRUISER [L GRJ79 MT 4000CC V6 EST Tipo : PICKUP SENCILLA Servicio: OFICIAL
Placas: OCB007 Motor No.: 1GRH061673 Chasis No.: JTELU71J2F4011998

AMPAROS CONTRATADOS
No Amparo Valor Asegurado Deducible
1 RESPONSABILIDAD CIVIL EXTRACONTRACTUAL
DAÑOS A BIENES DE TERCEROS 200.000.000,00
MUERTE O LESIÓN A UNA PERSONA 200.000.000,00
MUERTE O LESIÓN A DOS O MAS PERSONAS 400.000.000,00
2 ASISTENCIA JURÍDICA EN PROCESO PENAL SI AMPARA
3 PERDIDA MENOR POR DAÑOS 125.600.000,00 2 0 . 0 0 % M i n . 2 . 0 0 SMMLV
4 PERDIDA SEVERA POR HURTO 125.600.000,00 2 0 . 0 0 % Min 0 . 0 0 SMMLV
5 PERDIDA MENOR POR HURTO 125.600.000,00 2 0 . 0 0 % Min. 2 . 0 0 SMMLV
6 PROTECCIÓN PATRIMONIAL SI AMPARA
7 PERDIDA SEVERA POR DAÑOS 125.600.000,00 2 0 . 0 0 % Min 0 . 0 0 SMMLV
8 GASTOS DE TRANSPORTE POR PERDIDA TOTAL 32.000 * 60
9 TERREMOTO 125.600.000,00 2 0 . 0 0 % Min. 2 . 0 0 SMMLV
10 ASISTENCIA EN VIAJE SI AMPARA
11 ACCIDENTES PERSONALES 50.000.000,00
12 ASISTENCIA JURÍDICA EN PROCESO CIVIL • SI AMPARA

AUP001 PÓLIZA DE AUTOMÓVILES LIVIANOS

LA MORA EN EL PAGO DE LA PRIMA DE LA PÓLIZA O DE LOS PRIMA *0,00

CERTIFICADOS O ANEXOS QUE SE EXPIDAN CON FUNDAMENTO EN GASTOS
ELLA, PRODUCIRÁ LA TERMINACIÓN AUTOMÁTICA DEL CONTRATO Y *0,00
DARÁ DERECHO AL ASEGURADOR PARA EXIGIR EL PAGO DE LA IVA-RÉGIMEN COMÚN •0,00
PRIMA DEVENGADA Y DE LOS GASTOS CAUSADOS CON OCASIÓN
DE LA EXPEDICIÓN DEL CONTRATO. (ARTÍCULOS 81 Y 82 DE LA AJUSTE AL PESO
*0,00
LEY 45/90 Y ARTÍCULO 1068 DEL CÓDIGO DEL COMERCIO).
TOTAL A PAGAR EN PESOS *0,00
EL PAGO TARDÍO DE LA PRIMA NO REHABILITA EL CONTRATO.
EN ESTE CASO LA COMPAÑÍA SOLO SE OBLIGA A DEVOLVER LA
PARTE NO DEVENGADA DE LA PRIMA EXTEMPORÁNEAMENTE.
SOMOS GRANDES CONTRIBUYENTES-^EGÚN RESOLUCIÓN No. 076 DEL 01 DE
DICIEMBRE DE 2016, LAS PRIMAS DE SEGUROS NO SON SUJETAS A RETENCIÓN
EN LA FUENTE, SEGÚN DECRÉTOf REGLAMENTARIO IS¿ 2509 DE 1985.
SOMOS ENTIDAD DE ECONOMÍA htof?A, EN LA QUE/EL ESTADO TIENE
PARTICIPACIÓN SUPERIOR AL 90%, POR LO TANTO ABSTENERSE DE PRACTICAR
RETENCIONES DE INDUSTRIAD COMERCIO.

FIRMA Y SELLO AUTORIZADO EL TOlvÍADOR

DISTRIBUCIÓN INTERMEDIARIOS
JtoMBRE

OFICINA PRINCIPAL: CALLE 57 NO. 9-07 - BOGOTÁ. LINEAS DE ATENCIÓN AL CLIENTE: EN BOGOTÁ 3487555. A NIVEL NACIONAL 018000 910 554 Y DESDE CELULAR # 345. PRESENTE SUS PETICIONES, QUEJAS, RECLAMOS O
SUGERENCIAS VlA TELEFÓNICA, PAGINA WEB. contaclenos@prevlsora.gov.co, SUPERINTENDENCIA FINANCIERA DE COLOMBIA O POR EL DEFENSOR DEL CONSUMIDOR FINANCIERO TELEFAX: (1) 6108161 / 6750385,
d6fensoriaprevisoraauslarlzabogados.com ORIGINAL- • • SISE-U-001-6