Emisión de Salvoconducto para circulación durante emergencia sanitaria por Covid-19

Version 2

Solicitud No. 01A7-08501O 2020-07-01

Datos del solicitante

TIPO DE IDENTIFICACIÓN CÉDULA

IDENTIFICACIÓN 1718550500

NOMBRES Y APELLIDOS SIMANCAS SIMBAÑA JOSE LUIS

CORREO ELECTRÓNICO ssjl4430@gmail.com

TELÉFONO 0983249820

Información de Solicitud del Trámite

Trámite: Emisión de Salvoconducto para circulación durante emergencia
sanitaria por Covid-19 Version 2
La vigencia del salvoconducto es para el fecha declarado en el campo 'Fecha hora de la atención médica'

Declaración de responsabilidad

Declaro que la información que registro es verdadera y que he verificado que la persona a emitir el salvoconducto no
presenta síntomas de COVID-19
Sí

Motivo de solicitud de emisión de salvoconducto

Confirmo que requiero la emisión de este salvoconducto por razones de salud Sí

Confirmo que dispongo de un documento que evidencia la necesidad de movilización para la atención médica Sí

Fecha hora de la atención médica Mié, 07/01/2020 - 11:30

Institución o nombre de médico tratante CENTRO MEDICO GENERAL

Número(s) de placa(s) de (los) vehículo(s) que se usará(n) para la movilización PCV7790

Detalle de las actividades a realizar IR A REALIZAR CONSULTA MEDICA DEBIDO A LA EXISTENCIA DE DOLOR DE CABEZA YA
POR MAS DE DOS SEMANAS EL DOLOR VA Y VIENE PRESION EN LA CABEZA

Recorrido

Detalle de recorrido
Provincia: Pichincha
Cantón: RUMIÑAHUI

Tipo de identificación Cédula (9696)

Generado por: www.gob.ec Página 1 de 2

 Emisión de Salvoconducto para circulación durante emergencia sanitaria por Covid-19
Version 2

Solicitud No. 01A7-08501O 2020-07-01

Documento de identificación 1718550500

Teléfono 0983249820

Correo electrónico ssjl4430@gmail.com

Razón social (Empresa) {Vacío}

Nombres y apellidos SIMANCAS SIMBAÑA JOSE LUIS

Generado por: www.gob.ec Página 2 de 2