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Felipe C. Parreño
Coordinador Unidad de Cirugía Esófago-Gástrica y Obesidad
Servicio de Cirugía General y A.P
(Prof. Dr. L. Muñoz Bellvis)
INDICACIONES QUIRÚRGICAS
• ELECTIVAS • URGENTES
– Úlcera refractaria o - Hemorragia que no se
persistente al tratamiento resuelve
médico. endoscópicamente.
– Recidivantes o recurrentes. - Perforación.
– Sospecha de malignidad.
– Estenosis no dilatable.
– Paciente que no cumple o
no acepta el tratamiento
médico.
Se calcula que más del 90% de los pacientes con úlcera duodenal y más
del 80% con úlcera gástrica :enen infección por HP.
CIRUGÍA ELECTIVA O PROGRAMADA
• Se realiza con muy poca frecuencia, por el
buen funcionamiento del tratamiento médico.
• Se recomienda en:
1. Úlcera refractaria: persistente tras 8-12 semanas
de tratamiento.
2. Pacientes con recidiva durante la terapia de
mantenimiento o con múlQples ciclos de
anQbióQcos.
3. Intolerancia a la medicación anQulcerosa o
incumplimiento de la misma.
4. Sospecha de cáncer no confirmado por endoscopia.
5. Estenosis no dilatables.
6. Pacientes con riesgo de complicaciones:
– Trasplantados.
– Consumidores crónicos de AINES o corQcoides.
– Úlceras gástricas o duodenales gigantes.
– Falta de cicatrización de la úlcera.
ÚLCERA GÁSTRICA
• Se clasifican, según Johnson en
cuatro Qpos:
– Tipo I (60-80%): curvatura menor,
zona de transición antro-cuerpo.
Hiposecreción ácida.
– Tipo II (10-20%): úlcera gástrica
(cuerpo) + úlcera duodenal.
Hipersecreción ácida.
– Tipo III (10-20%): úlcera
prepilórica. Hipersecreción ácida.
Manual CTO
– Tipo IV: curvatura menor, cerca de
la unión gastro-esófagica.
Hiposecreción ácida.
• Tipo I: gastrectomía distal que incluya la úlcera
más reconstrucción BI o BII (no VT).
• Tipo II: antrectomía que incluya ambas úlceras
más BI o BII más VT.
• Tipo III: antrectomía más BI o BII más VT.
• Tipo IV: gastrectomía subtotal/total más Y de
Roux.
ÚLCERA DUODENAL
• Primera opción: vagotomía
supraselecQva (VSS) abierta o
laparoscópica (de elección).
• Si el paciente presenta
factores de riesgo de recidiva:
ingesta crónica de AINES,
tabaco, etc; o si fracaso de la
VSS: vagotomía troncular (VT)
y piloroplas=a.
TIPOS DE RECONSTRUCCIÓN
• Billroth I: anastomosis
gastroduodenal. La más fisiológica.
• Billroth II: anastomosis gastroyeyunal.
La que más complicaciones origina a
medio y largo plazo. Riesgo de
degeneración en ADC de boca
anastomó:ca.
• Y de Roux: gastroyeyunostomía más
pie de asa. Es de elección en la mayor
parte de los casos. Si estómago
remanente, asociar VT bilateral.
CIRUGÍA URGENTE
• El 25% de los pacientes con úlcera pépQca,
presentan una complicación grave.
1. Indicación más frecuente: perforación (2ª
complicación en frecuencia)
2. Hemorragia (complicación más común).
3. Estenosis pilórica.
1. PERFORACIÓN
• 5-10% de los pacientes.
• Más frecuente: úlceras de la pared anterior de
duodeno.
• Mayor mortalidad: úlceras gástricas.
• Factores de riesgo:
– AINES y ASS, tabaco, cocaína, etc.
– Helicobacter pylori (75%).
– Edad: esta aumentando, mujeres.
CLÍNICA
• Dolor epigástrico súbito, intenso, que se
exQende a todo el abdomen y se irradia a los
hombros (peritoniQs química).
• Signos de sepsis: Fiebre, taquicardia, oliguria.
• Si evoluciona: shock (hipotensión).
• En exploración abdominal: signos de irritación
peritoneal (abdomen en tabla).
DIAGNÓSTICO
• RadiograZa de tórax en
bipedestación: neumoperitoneo
visible en el 75% de los casos y
patognomónico. La visualización
del ligamento falciforme del hígado
consQtuye un signo radiológico de
neumoperitoneo.
• TC: en los casos de fuerte sospecha Neumoperitoneo
• CIRUGÍA:
– PiloroplasQa o gastroduodenostomía
(Finney).
– Vagotomía troncular más antrectomía.
– Gastrectomía parcial.
Complicaciones Prevalencia Localización Clínica Diagnós`co Tratamiento
más
frecuente
Hemorragia 20-25% UD y en < 60 HDA indolora Endoscopia Esclerosis
años endoscópica
(90% dejan de
sangrar en 8
horas).
Si fracaso:
Cirugía
Perforación 7% UD, en pared Dolor Radiología Cirugía
anterior epigástrico
súbito + vientre
en tabla
Penetración 15-20% de UD, pared Dolor variable Endoscopia Cirugía
las úlceras posterior
intratables
Obstrucción 2-4% UD crónica Sd. obstrucQvo Endoscopia Tratamiento
(90%) médico y si
fracaso:
Cirugía