REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA EL PROCESO SOCIAL DE TRABAJO

02DY08494201957546
INSTITUTO VENEZOLANO DE LOS SEGUROS SOCIALES
DIRECCIÓN GENERAL DE AFILIACIÓN Y PRESTACIONES DE DINERO

FECHA DE ELABORACIÓN
22/08/19 CERTIFICADO DE INCAPACIDAD TEMPORAL N°: 0936119008494

CENTRO ASISTENCIAL CONSULTA O SERVICIO CÓDIGO

SAN CARLOS (COJEDES) MEDICINA GENERAL 12

NÚMERO DEL EMPLEADOR(A): APELLIDOS Y NOMBRES DEL (DE LA) ASEGURADO(A): C. I. N°: NACIMIENTO: GÉNERO:

361
J19918540 MARIA AGUSTINA SERRANO SERRANO V 9.538.744 15/01/68 MASCULINO
E FEMENINO

NÚMERO TELEFÓNICO DEL ASEGURADO(A): CORREO EMPLEADO: CORREO JEFE INMEDIATO: CORREO DEL EMPLEADOR:
HABITACIÓN OFICINA MÓVIL maria_serrano@hotmail.com hospitaldetinaco@gmail.com fundasaludcojedes@cantv.net
(412) 049-6911 (42) 666-3228

INCAPACIDAD CONCEPTO: PERIODO DE: INCAPACIDAD PRE-NATAL POST-NATAL DEBE VOLVER DEBE REINTEGRARSE AL TRABAJO
POR: E M A DESDE HASTA NUMERO DE DÍAS NO 28/08/19
AMBULATORIA 1 3 7
21/08/19 27/08/19 7
2 4 8
SI
HOSPITALIZACIÓN

ATENCIÓN: DIAGNOSTICO EN LETRAS: CÓDIGO DIAGNÓSTICO

CARDIOMIOPATIA
PRIMERA COMIENZO REPOSO SUCESIVA

21/08/19 2DA 3RA O MÁS I42

CONVALIDADO
VER ARTICULOS 9,10,12,35,44 (LEY DEL SEGURO SOCIAL)

OBSERVACIONES: MÉDICO RESPONSABLE: DIRECTOR(A) DEL CENTRO ASISTENCIAL

(EN CASO DE INCAPACIDAD MAYOR A 21 DÍAS POR ENFERMEDAD O ACCIDENTE):

CONFORMADO CARDIOPATIA HIPERTENSIVA CASTILLO OROPEZA JOEL LEO RODRIGUEZ GREICY INMACULADA

CÉDULA DE IDENTIDAD N° N° REGISTRO MPPS CÉDULA DE IDENTIDAD N°

12.364.980 69959 9.622.651

jueves, 22 de agosto de 2019 Página 1 de 1