2014 Sms Book6 Human Factors - En.es

6 SMS
SMS PARA LA AVIACIÓN-GUÍA PRÁCTICA | 2 DAKOTA DEL NORTE EDICIÓN
Factores humanos
II
SMS6 | Factores humanos
Contenido
La comprensión de los factores humanos 01
Los errores y gestión de errores 06
Relación entre los factores humanos y SMS dieciséis
© 2014 Autoridad de Seguridad de Aviación Civil. Primero publicado en julio de 2012; totalmente revisada en diciembre de 2014 (2 Dakota del Norte edición) Para más
información, visite www.casa.gov.au/sms
Este trabajo es el derecho de autor. Usted puede descargar, visualizar, imprimir y reproducir este material en forma inalterada solamente (retención de este aviso) para su uso personal, no comercial o uso
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Este kit es únicamente con fines informativos. No debe utilizarse como la única fuente de información y se debe utilizar en el contexto de otras fuentes autorizadas.
Los estudios de caso que ofrecen 'Bush Aviación y Formación' y 'Outback Servicios de Mantenimiento "son totalmente ficticios. Cualquier parecido con las organizaciones reales y / o personas es
pura coincidencia.
01
La comprensión de los factores

humanos S
MARIDO
Los factores humanos término se refiere a la amplia gama de temas que
afectan a cómo las personas realizan tareas en sus entornos de trabajo y de

L
no trabajo. El estudio de los factores humanos implica la aplicación de los
conocimientos científicos sobre el cuerpo y la mente humana, para
comprender mejor las capacidades y limitaciones humanas de modo que no
es el mejor ajuste posible entre las personas y los sistemas en los que
EL
operan. Los factores humanos son las habilidades sociales y personales El modelo SHELL
(por ejemplo, la comunicación y la toma de decisiones) que complementan
OACI utiliza el modelo de capas para representar los componentes principales de
los conocimientos técnicos, y son importantes para la seguridad y eficiencia.
los factores humanos. Las letras significan: SHELL » S = el software: los
Los factores humanos término puede significar muchas cosas para muchas
procedimientos y otros aspectos del diseño del trabajo » H = hardware: los
personas, y tratando de comprender todas sus implicaciones pueden ser
desalentador. Tal vez porque el término se utiliza a menudo después de un equipos, herramientas y tecnologías utilizadas en el trabajo » E = medio
error humano de algún tipo, es fácil pensar en forma negativa. Sin embargo, ambiente: las condiciones ambientales en las que tiene lugar el trabajo,
hay dos lados a la actuación humana: el inconveniente es la capacidad de incluyendo las culturas organizacionales y nacionales que influyen en la
cometer errores, pero la ventaja igualmente importante es nuestra
interacción » L = elemento humano: los aspectos humanos del sistema de
capacidad humana para ser flexible y adaptable cuando solvng problemas
trabajo » L = elemento humano: las interrelaciones entre los seres humanos en
complejos, y con frecuencia para resolver situaciones con información
el trabajo
limitada. Así que los factores humanos también incluye todos los aspectos
positivos de la actuación humana: los seres humanos lo hacen bien únicas.
El modelo de capas hace hincapié en que todo el sistema da forma a cómo
se comportan los individuos. Cualquier avería o falta de coincidencia entre

El objetivo principal de cualquier iniciativa de factores humanos es mejorar la
dos o más componentes pueden conducir a problemas de rendimiento
seguridad y la eficiencia mediante la reducción y la gestión de errores humanos
humano. El modelo de la OACI SHELL es un marco conceptual propuesto
que realizan las personas y organizaciones.
en la Circular OACI 216-AN31. Edwards desarrolló el concepto en 1972,
con un L-liveware adicional añadido en 1975 para el centro 'L'-cultura etc.

Los factores humanos se trata de entender humanos- nuestro (El nombre SHELL viene de la primera carta de cada uno de los
comportamiento y rendimiento. Entonces, desde un punto de vista
componentes.)
operativo, aplicamos ese conocimiento de factores humanos para
optimizar el ajuste entre las personas y los sistemas en los que trabajan,
para mejorar la seguridad y el rendimiento.
Por ejemplo, un accidente donde se rompe la comunicación entre pilotos en la
cabina del piloto, o ingenieros en el traspaso de cambio, se caracteriza por el
modelo de capas como un problema elemento humano-elemento humano.
Situaciones en las que los pilotos o ingenieros desatendidas por regla general se
caracterizan como elemento humano en software. Un estudio de caso que ilustran
algunos de los temas clave de los factores humanos que surgen del vuelo
controlado contra el terreno accidente en el Lockhart River, Queensland, en el año
2005 se encuentra en la página 2.

02
vuelo controlado contra el terreno | caso de estudio »La velocidad de descenso, la velocidad de aproximación y la velocidad de
El 7 de mayo de 2005, un avión Fairchild Aircraft Inc. SA227DC descenso fueron mayores que los especificados para la aeronave en el
Metro 23, registrado VH-ST, con dos pilotos y 13 pasajeros, estaba manual de operaciones Transair. »Durante la aproximación, el avión
siendo operado por Transair en un servicio regular de transporte descendió por debajo de la altitud mínima del tramo seguro para su
público IFR desde Bamaga a Cairns, con una parada intermedia en posición en el enfoque. »El alto índice de aviones de origen, y el
el Lockhart river, Queensland.
descenso por debajo de la altitud mínima del tramo seguro, no fueron
detectados y / o corregida por la tripulación antes de que la aeronave
En 11:43:39 hora estándar del este, el avión se estrelló en el Parque chocó con el terreno. »La tripulación probablemente experimentado una
Nacional de gama del hierro en la vertiente noroccidental de Sur de muy alta carga de trabajo durante la aproximación. »La tripulación perdió
Papanicolaou, una cresta en gran medida de madera, aproximadamente
probablemente conocimiento de la situación de la posición de la aeronave
11km al oeste del río Lockhart aeródromo. En el momento del accidente, la
a lo largo de la aproximación. »El piloto al mando (PIC) tenía una historia
tripulación estaba llevando a cabo un sistema de navegación global por
previa de la realización de la RNAV (GNSS) aproximaciones con
satélite de navegación de área (RNAV [GNSS]) aproximación de no
tripulación sin endosos apropiados, y el funcionamiento de la aeronave a
precisión a la pista 12. El avión fue destruido por las fuerzas de impacto y
una intensa, combustible alimentados, post fuego impacto. No hubo velocidades mayores que las indicadas en el manual de operaciones
sobrevivientes. Transair.
De acuerdo con la Oficina de Seguridad de Transporte de Australia (ATSB)
informe de la investigación, el accidente fue casi con toda seguridad el
resultado de vuelo controlado contra el terreno; es decir, un avión en
condiciones de vuelo bajo el control de la tripulación de vuelo fue

»El copiloto no tenía ningún entrenamiento formal y experiencia limitada
trasladado involuntariamente en terreno, probablemente con la tripulación
para actuar eficazmente como un miembro de la tripulación durante el
conscientes de lo cerca estaba la aeronave en el suelo. El informe de
tipo de enfoque realizado en Lockhart River.
investigación identificó una serie de contribuir y otras cuestiones de
seguridad factores humanos relativos a la tripulación de la aeronave,
incluyendo: »La tripulación comenzó la pista 12 enfoque de Lockhart
River, a pesar de que eran conscientes de que el copiloto no tenía la
adecuada endoso y tenía una experiencia limitada de llevar a cabo este
tipo de aproximación por instrumentos.

Informe ATSB seguridad en el transporte de Investigación 2005 019,77: 'colisión
con el terreno; 11km Lockhart River aeródromo '.
encima: VH-ST en Bamaga aeródromo en un vuelo

anterior (Foto cortesía de ATSB)
03
Si aplicamos el modelo de capas con el accidente de Lockhart River, Este ejemplo ilustra lo importante que es entender la contribución
podemos ver rápidamente que no es un mal ajuste entre un número de humana a un accidente en su contexto, en lugar de simplemente
los diferentes componentes en el modelo de capas. etiquetar lo que alguien hizo como "error del operador.
Lo que condujo al accidente va mucho más allá de las acciones del piloto al mando
la formación en factores humanos
solo: » Software-liveware falta de coincidencia: existían procedimientos
contradictorias y poco claras para la realización de aproximaciones por Si usted es un operador de línea aérea (CAO 82.3 o 82.5) o una organización de
instrumentos. El manual de operaciones de la empresa no proporcionó una mantenimiento aprobada (Parte 145), debe proporcionar programas de
orientación clara sobre la velocidad de aproximación, o cuándo hay que formación basados en la aptitud de los factores humanos normales. OACI
requiere la formación en factores humanos a nivel de expertos para los pilotos,

seleccionar los cambios de configuración aeronave durante la aproximación.
tripulación de cabina, y otro personal de seguridad crítica. la formación en
También carecía de criterios claros para una aproximación estabilizada, ni la
factores humanos para el personal de mantenimiento también se requiere hasta
fraseología normalizada para miembros de la tripulación para impugnar las
el nivel experto. Estos programas de instrucción sobre factores humanos se
decisiones críticas para la seguridad de los demás. » Hardware-liveware falta de
refieren a menudo como la formación en gestión de recursos de tripulación
coincidencia: la aeronave no estaba equipado con ningún conocimiento del
(CRM) para las tripulaciones, y los programas de gestión de recursos error de
terreno y el sistema de alerta, tales como un sistema de alerta de proximidad al
mantenimiento (MRM) para el personal de mantenimiento. Los factores
suelo mejorada. » Medio ambiente / cultura-liveware falta de coincidencia:
humanos formación debe centrarse de lleno en el suministro de personal de
seguridad crítica de la aviación con el habilidades no técnicas gestionar la
prevención / consecuencias de un error humano. Esto implica que cometer
errores es normal y esperado. Las consecuencias del error son tan importantes
como la causa / s.
existen limitaciones significativas en el programa de formación de la
tripulación de vuelo del operador, tales como la instrucción en tierra
superficiales o incompletos, ningún entrenamiento formal para los nuevos
pilotos en el uso operativo de GPS, sin formación estructurada en
minimizar el riesgo de vuelo controlado contra el terreno, y no estructurado

habilidades no técnicas son la toma de decisiones y habilidades sociales
de formación en la gestión de recursos de la tripulación en un entorno
que complementan las habilidades técnicas. Por ejemplo, el control de
multi-tripulación. También había una falta de evaluación independiente de
un motor de avión utilizando un boroscopio es una habilidad técnica
entrenamiento y verificación, y una cultura que sugiere falta de incentivos y
realizada por un técnico de mantenimiento autorizado (LAME). Sin
oportunidades limitadas para informar preocupaciones de seguridad por
embargo, mantener la conciencia situacional (atención al medio
las decisiones de gestión. » Medio Ambiente-elemento humano: la
ambiente circundante) durante la inspección de un ala, para evitar
tripulación experimentó una muy alta carga de trabajo durante la
tropezar con los peligros, es una habilidad no técnico.
aproximación. La falta de visibilidad y el mal tiempo también contribuyó a
su pobre conocimiento de la situación. » desajuste elemento
humano-elemento humano: el piloto al mando no detectar y corregir alta

En 2009, CASA produjo una guía de recursos completa junto con el DVD
velocidad de descenso de la aeronave, y el descenso por debajo de la
sobre este tema llamado Los comportamientos de seguridad: factores
altitud mínima del tramo segura antes de que el avión se estrelló. El
humanos para los pilotos. Las habilidades no técnicas cubiertas de guía de
copiloto no tenía el refrendo correspondiente y tenía una experiencia
recursos que se describen en la página 4. A correspondiente guía de
limitada de este tipo de aproximación por instrumentos.
recursos de alta frecuencia para los ingenieros
Los comportamientos de seguridad: Factores Humanos para Ingenieros
fue lanzado en 2013. (Para obtener más información, visite www.casa.gov.au/hf)

04
Principales categorías y elementos de habilidades no técnicas
categorías de habilidades no Elementos

técnicas
La gestión de la fatiga La identificación de los síntomas de la fatiga efectos de la
fatiga Aplicación de estrategias de afrontamiento
Reconociendo la fatiga
Manejando el estrés La identificación de síntomas de estrés efectos del estrés
Aplicación de estrategias para afrontar el estrés
Reconocer
Alcohol y otras drogas (AOD) El reconocimiento de los efectos del uso de AOD La identificación de factores de
riesgo y síntomas de uso de AOD implementación de estrategias para mantener la
forma física para la conciencia del deber de pruebas de AOD
la cooperación y la coordinación Apoyando a los demás Solución de
en equipo conflictos intercambio de información
Coordinar las actividades
Toma de decisiones Definición del problema opciones
Teniendo en cuenta
Selección y aplicación de la revisión del

resultado
conocimiento de la situación La recopilación de información
Interpretar la información Anticipando
estados futuros
(O simplemente, preguntando: 'lo que ha sucedido? "," ¿Qué está pasando? "," Lo que podría
suceder?')
Comunicación El envío de información clara y concisa Incluyendo contexto y la intención

durante el intercambio de información Recepción de información, sobre todo
al escuchar Identificar y abordar las barreras de comunicación
Liderazgo y Utilizando la autorización El mantenimiento de
seguidores estándares de Planificación y priorización de gestión de
carga de trabajo y los recursos
Los comportamientos de seguridad: factores humanos para los pilotos. Autoridad de Aviación Civil de Seguridad, Australia (2009).
05
Dos estrategias importantes sustentan estas habilidades

no técnicas.
1. estrategias de gestión de errores y criterios de actuación
Error Criterio de desempeño

estrategias de
gestión
la gestión de amenazas Reconocer y gestionar errores Reconocer
y errores
y manejar las amenazas
Reconocer y gestionar los estados deseados de la aeronave
Maestría de aviación Mantener puesto de observación efectiva mantener la
conciencia situacional evaluar las situaciones y tomar
decisiones establecer prioridades y administrar las tareas
Mantener una comunicación eficaz y relaciones interpersonales

Los comportamientos de seguridad: factores humanos para los pilotos. Autoridad de Aviación Civil de Seguridad, Australia (2009).
2. estrategias de gestión de errores y criterios de actuación
Error Criterio de desempeño

estrategias de
gestión
gestión de errores Identificar y eliminar las condiciones de error que promueven
Reconocer y gestionar errores
Profesionalismo Mantener la disciplina de seguir los procedimientos aprobados para realizar una determinada tarea de evaluar las
situaciones-saber lo que está pasando en torno a tomar decisiones, tomar medidas decisivas
Establecer prioridades y gestionar las tareas de prioridad a la seguridad por encima de los intereses personales
mantener una comunicación eficaz y relaciones interpersonales conocimiento experto mantener divisas
Los comportamientos de seguridad: Factores Humanos para Ingenieros. Autoridad de Aviación Civil de Seguridad, Australia (2013).
Debe continuar con el desarrollo de habilidades no técnicas de su personal
como una prioridad. Tiene sentido: habilidades no técnicas son una de sus
defensas primarias en la reducción de errores.
Las habilidades no técnicas juegan papel fundamental en la seguridad aérea se
ilustra en el siguiente estudio de caso de mantenimiento.
El estudio de caso de las juntas tóricas en la página 6 ilustra cómo violaciónes de
rutina de los procedimientos pueden entrar en cualquier organización, y en última
instancia, provocar un accidente. Por tanto, un enfoque sistemático y exhaustivo de
los factores humanos debe ser una parte fundamental de cualquier SMS.
06
Los errores y gestión

de errores
«Hacer errores es lo más normal que respira
oxígeno.
James Reason
El error es una parte normal y natural de la vida diaria, en general se
acepta que vamos a cometer errores todos los días. De hecho, las
investigaciones sugieren que hacemos entre tres a seis errores cada
hora del día, independientemente de la tarea que se realiza. Si bien

Missing juntas tóricas | caso de estudio
esto puede parecer una gran cantidad de errores, la buena noticia es
Poco después de salir de Sydney en un vuelo internacional, la tripulación
que la gran mayoría no tienen consecuencias graves, ya que son de
de un Boeing 747-400 se dio cuenta de que los niveles de aceite en el
forma automática auto-corregido: alguien o algo nos recuerda lo que
número 1 y 2 motores estaban cayendo. Afortunadamente, el avión estaba
deberíamos estar haciendo, o los errores que hacemos hacer no
lo suficientemente cerca de su punto de partida a la tierra sin necesidad de
implica un peligro potencial para la seguridad.
apagar cualquier motor durante el vuelo. Sobre el terreno, se observó
aceite alguno se escape de los motores. ¿El problema? Falta de juntas
tóricas.
Imagínese que usted conduce por el camino equivocado a las tiendas locales.
Durante el mantenimiento durante toda la noche, los ingenieros habían
Al salir de casa, que a su vez por la calle equivocada y darse cuenta de esto,
llevado a cabo las inspecciones de boroscopio en los cuatro motores. Esto
se altera su curso (autocorrección), o el pasajero en su coche dice algo (de
implica generalmente retirada y montaje de cada motor de arranque. Los
motores de arranque se retiraron de la No. 1 y 2 motores en preparación, pasajeros nos recuerda dónde íbamos), o hay que continuar por el camino
pero la herramienta que permitió a los motores a ser entregados por la equivocado (perdiendo el tiempo). Del mismo modo, un piloto de olvidar para
unidad de arranque se perdió. Los motores de arranque para motores de 3 y realizar una lista de verificación puede ser recogido por otro miembro de la
4 no se retiraron, y todos los motores se convirtieron por otro método. tripulación, o un sistema de alerta en la aeronave; asimismo, un error de
Debido a que no había suficientes piezas de repuesto, las juntas tóricas no mantenimiento por una doble inspección El término "cuasi accidentes" se
fueron reemplazados cuando se remontaje de los motores de arranque. Esta describen los errores que se producen, pero son corregidas antes de que se
vez, sin embargo, un mecánico había seguido los procedimientos causó ningún daño. Algunas personas se refieren a los términos factores
documentados y eliminado las juntas tóricas de los N ° 1 y 2 entrantes, humanos

anticipándose a la sustitución junta tórica. Sin embargo, los trabajadores que
se vuelve a instalar los entrantes asumieron la situación era normal y no se
dio cuenta de que las juntas tóricas faltaban. el trabajo se había realizado y error humano como si son los mismos. Los factores humanos es un
como estaba previsto, las juntas tóricas de los motores de arranque 'habrían campo del conocimiento científico dibujo de las disciplinas establecidas,
sido retirados de los cuatro motores, con consecuencias potencialmente
tales como la ergonomía, la fisiología, la psicología y la ingeniería. El error
fatales.
humano es realmente el resultado o consecuencia de nuestras limitaciones
de la actuación humana. Por lo tanto el error humano involucra todas
aquellas situaciones en las que lo que se pensaba hacer no sucedió. Por
ejemplo, olvidarse de poner el freno de aparcamiento en su coche, o pisar
el freno en el estado de las carreteras mojadas y resbaladizas.

07
los errores involuntarios, violaciónes y actos Los resbalones son errores cuando no se presta atención, o su plan se lleva a
inseguros cabo de forma incorrecta (por ejemplo, va a conducir a las tiendas, pero a su vez
la forma en que usualmente lo hace para ir a trabajar).

El error humano puede dividirse en cualquiera de las acciones intencionales
o no intencionales. » acciones intencionales acciones; aquellas que
implican decisiones conscientes. Estas acciones se deben en gran parte a
juicio o procesos motivacionales. » acciones inesperadas -aquellos en los
que la intención o el plan de la derecha se lleva a cabo de forma incorrecta,
o cuando hay un fallo de llevar a cabo una acción. Estas acciones suelen
producirse debido a fallos atención o la memoria.
Deslizarse en la escalera | caso de estudio

La figura a continuación ilustra la diferencia entre las acciones
intencionales y no intencionales: Un ingeniero de mantenimiento estaba supervisando los trabajos de
reparación del alerón cuando perdió el equilibrio cuando intentaba
acciones intencionales y no intencionales subir por una escalera. El pie del ingeniero deslizó mientras daba un
paso en el peldaño superior de la escalera, atrapando el pie entre la
tipos de error básico
plataforma y escalera de mano. Su pierna y luego actuó como un
fracasos de atención ancla mientras caía, tomando toda la fuerza de la caída. Un

Los resbalones compañero de trabajo de pie junto al ingeniero logró rescatarlo antes
omisiones Misordering
acciones etc. de que pudiera caer al suelo. El ingeniero llevaba calzado de
inesperadas seguridad y de la superficie de la plataforma se encontraba en un

La pérdida de la memoria
lugar limpio y seco. La plataforma no tenía asidero para ayudar a una
errores
falla lugar omisión de
persona ascendente o descendente de la escalera y las barandillas
artículos, etc.
Error no se erigieron correctamente. El ingeniero estaba distraído por la
presencia de otro trabajador cerca y no estaba prestando atención a
Los lapsos donde se colocó el pie en el peldaño de la escalera.
acciones sabotaje
excepcionales rutina de
intencionales basado en reglas Hechos
basada en el conocimiento
violaciónes
Adaptado de Error humano, J. Razón, Cambridge University

Press, Cambridge (1992).
08
lapsos se producen como consecuencia de que no llevar a cabo una acción errores ocurrir cuando se va a hacer algo, y llevar a cabo su plan
prevista, por lo general debido a un fallo de memoria (se olvida de comprar algo en consecuencia, pero no produce el resultado que quería (la
en la tienda). Por ejemplo, se olvida de comprobar que los pasadores de tienda tiene que vender el artículo que está buscando). Esto es a
bloqueo del tren de rodaje están en su lugar. menudo debido a que su conocimiento era insuficiente, o las
reglas que se aplican al decidir qué hacer fuera apropiado.
violaciónes implicar deliberadamente (y conscientemente) saliendo desde
reglas o procedimientos conocidos y establecidos (que la velocidad en el
camino a las tiendas para llegar más rápidamente).
El olvidarse de pestillo de la puerta campana del
ventilador | caso de estudio
El 20 de enero de 2000, como un avión Airbus A-320 hace girar en el

despegue del aeropuerto Gatwick de Londres, las dos puertas
separadas de campana del ventilador del motor Nº 1 y golpearon la
aeronave. Las puertas fueron destruidas y daños localizados dieron
como resultado que el motor Nº 1 y su pilón, el ala izquierda, las solapas ¿Perdido? Sólo la tierra y pedir
de izquierda y los listones, el fuselaje y la aleta. Es probable que las
direcciones | caso de estudio
puertas se habían cerrado tras el mantenimiento, pero no cerrada de
Un piloto de un Cherokee Six se perdió en un vuelo desde Uluru a
forma segura antes del accidente. Cuando las puertas están cerradas,
Alice Springs. Él decidió aterrizar en una carretera de grava para
no hay señales visibles para indicar que están desenganchada y
pedir el paso de tráfico donde estaba. En la aproximación final, se
ninguna indicación en la cabina de vuelo. incidentes similares han
hizo evidente la zona de carretera seleccionada no era adecuada,
ocurrido en al menos otras siete ocasiones en todo el mundo.
pero el piloto persistió con el aterrizaje. Después de aterrizar, el
avión golpeó árboles en el lado de la carretera y se estrelló.
(Ref. Reino Unido AAIB Boletín 7/2000)
El avión fue dañado sin posibilidad de reparación, pero los seis
ocupantes salieron ilesos. No había ninguna razón por qué
presionando el piloto tuvo que aterrizar con tanta prisa - el tiempo era
bueno, el día era joven y tenía al menos tres horas de combustible
restante. El piloto podría haber subido a una altitud más alta para
ayudarle a establecer su posición, o se utiliza la carretera como una
ayuda a la navegación.
09
La siguiente tabla proporciona ejemplos de diferentes tipos de

violación y describe sus principales causas.
Los diferentes tipos de violación y las causas principales
TIPO VIOLACIÓn DEFINICIÓN CAUSAS PRINCIPALES
Rutina Frecuente, conocido ya »Creemos que las reglas son innecesarias o demasiado rígido
menudo tolerada
Por ejemplo, basándose en la memoria para efectuar una
lista de comprobación »Estamos poca supervisión

situacional La adaptación a los »No tenemos suficiente ayuda para hacer el trabajo, o si no hay
problemas en el lugar de suficiente tiempo debido a una mala planificación

Por ejemplo, no utilice el puesto de trabajo adecuado
trabajo
o la luz durante la inspección del ala, como soporte
del ala se rompe y el tiempo es corto »Encontramos que los procedimientos son demasiado
complicados o onerosa
Optimización (personal u Auto antes de seguridad (personal) en »Nos romper una regla, ya que es más conveniente para
organizacional) busca de emociones (personal) El nosotros
»Personal - por ejemplo, haciendo un esfuerzo por lograr las metas de »Somos aburrido, o el trabajo es monótono por lo que
examen superficial de la aeronave producción (de organización) buscamos cosas que hacer» Queremos complacer al
para salir del clima frío
cliente o hacer el trabajo para el jefe u organización
»Organizacional - no siguiendo todos los pasos
procesales requeridos para la conveniencia de
respuesta en los aviones
Excepcional Raras, actos de una sola vez en »Hay una falta de un enfoque exhaustivo, basado en el riesgo
Por ejemplo, haciendo caso omiso de la lista de situaciones nuevas o a la formación anticipar escenarios safetycritical» Estamos
verificación prelanding en la aproximación final a tomar desconocidas
bajo una presión extrema para llevar a cabo
una acción evasiva debido al conflicto de tránsito
Acto de sabotaje la conducta malévola »Tenemos la intención de causar daño a la vida y / o la propiedad
Por ejemplo, no apretar un tornillo con el fin

de causar fallo estructural
Adaptado de seguridad Wise Soluciones Causa incidente Guía de bolsillo Método de análisis (ICAM) ( Número 5, octubre de 2010). Gráficos de la Tierra, de Melbourne.
10
violaciónes de rutina -resultado cuando una violación se convierte en lo que violaciónes de situación -occur cuando hay una brecha entre lo que las
normalmente se hace (la norma) dentro de su lugar de trabajo, o para usted reglas o procedimientos requieren y lo que piensas está disponible o
como individuo. violaciónes de rutina son a menudo atajos adoptadas para posible. Cuando hay una falta de recursos locales, o una falta de
ayudarle a realizar el trabajo más rápidamente, con mayor facilidad, o tal vez comprensión de las condiciones reales de trabajo, esto puede aumentar
de manera más eficiente. A menos que supervisar y controlar este la presión sobre usted hacer caso omiso de los procedimientos o romper
comportamiento, puede dar lugar a una cultura que tolera violaciónes. las reglas para hacer el trabajo y alcanzar los objetivos.
atajos de rutina | caso de estudio violación situacional | caso de estudio
Durante el mantenimiento de un avión de Lockheed L-1011, los técnicos de El 2 de noviembre de 1996, manija de la puerta 4L de un Boeing 747 se
mantenimiento de aeronaves no lograron adaptarse a las juntas tóricas en trasladó a la posición "abierto" durante el ascenso después del despegue.
los conjuntos detectores de chip principal. Esto condujo a la pérdida de El capitán eligió vaciado rápido de combustible y volver a Gatwick, y el
aceite del motor y el fracaso consecuente durante el vuelo del avión de avión aterrizó sin problemas. Una investigación reveló que el tubo de par
Miami, EE.UU., a Nassau, Bahamas, el 5 de mayo de 1983. El capitán puerta había sido perforado de forma incorrecta / equipada. El manual de
decidió regresar a Miami, y el avión aterrizó sin problemas con un único mantenimiento requiere una plantilla de perforación que se utilizará cuando
motor de trabajo. La investigación mostró que la AME se había utilizado el montaje del nuevo tubo de torsión sin perforar, pero no estaba
para la recepción de los detectores de chip principal con juntas tóricas que disponible plantilla. El ingeniero de mantenimiento de aeronaves con
ya existan y que los procedimientos informales estaban en uso en relación licencia y el ingeniero técnico de enlace flota elegidos para perforar el tubo
con montaje de los detectores de chip. Este problema había ocurrido en el taller sin una plantilla, por falta de tiempo y los requisitos
antes, pero no se habían adoptado las medidas apropiadas para evitar una operacionales para la aeronave. El problema con la puerta resultó de
aparición de recidiva. pozos de perforación incorrectamente posicionados para los elementos de
fijación en el tubo de par puerta.
(Ref. NTSB / AAR 84/04)
(Ref. Reino Unido AAIB Boletín 5/97)

11
La optimización de violaciónes - (Personal u organizacional) violaciónes excepcionales tales son de una sola vez las medidas que puede
que involucra a hacer algo por tomar para hacer frente a una situación inusual, tales como exceso de velocidad
personal metas, o simplemente por las emociones asociadas (por al hospital en lugar de esperar a una ambulancia, o saltar en un vehículo fuera
'patadas'). Sin embargo, donde hay incentivos, como un bono para cumplir de control para detenerlo golpear a alguien.
con los objetivos de producción, esto puede alentar organizativo la

optimización de violaciónes. La identificación de violaciónes de
optimización de la organización puede ayudar a mejorar la productividad y
objetivos de seguridad dentro de su organización, si se pone a la luz
pública, comunicadas y discutidas.
violaciónes excepcionales | caso de estudio
Un trabajador de contrato de terceros, contratado por el aeroclub local
estaba usando una amoladora con un cable eléctrico deshilachado que
estaba enchufado a una toma de corriente improvisada no apto para el

© Airbus Helicopters
uso al aire libre. No llevaba ningún equipo de protección personal, no
Personal violación de optimización | caso de estudio tenía un extintor disponible mientras que la realización del trabajo en
En Athlone, Irlanda, el 9 de Mayo 2008, un piloto aterrizó su helicóptero en la caliente, y estaba trabajando mientras se sienta en una escalera sin un
parte superior de un aparcamiento de varias plantas, ya que quería tener observador de seguridad.
llaves duplicadas en un centro comercial cercano.
El encargado del aparcamiento de Athlone, que afirmaba que había agitado el
pequeño avión de distancia desde el techo vacío cuando intentaba aterrizar en
el mes de julio anterior, dijo que se vio obligado a refugiarse detrás de una
puerta para protegerse a sí mismo.
Sin embargo, dijo que se lesionó cuando la corriente descendente
causada por el rotor principal tocó la puerta se cerró en su mano. La
Unidad de Investigación de Accidentes Aéreos encontró al piloto, que
creía que tenía permiso para aterrizar, se muestra pobre aptitud para el
vuelo y se rompió la ley de aire irlandés. "El centro comercial estaba
abierto en el momento y por razones obvias de seguridad de la zona
debería haber sido completamente evitadas. El informe de investigación
observó el aterrizaje era contraria a las reglas del aire y que la zona
estaba congestionado y debería haberse evitado.

12
La gestión de errores Considere las siguientes estrategias para gestionar el riesgo de incapacitación del
piloto durante el vuelo:

Si usted quiere encontrar soluciones reales para los problemas de errores
humanos causan, a menudo necesita grandes cambios sistémicos. Por soluciones de errores tolerante para la incapacitación
ejemplo, es posible que tenga que modificar los turnos de mantenimiento para del piloto
combatir la fatiga, o revisar sus manuales de vuelo para hacerlos más fáciles
de interpretar. Otra forma es para que usted construya la tolerancia de error en DEFENSAS Ausente / FACTORES DE
el sistema de limitación de las consecuencias de los errores cuando se FALLIDAS ORGANIZACIÓN
produzcan. Esto implica la adopción de un enfoque amplio en organizaciones

J J J J J J J
de gestión de errores, en lugar de centrarse únicamente en los individuos que
los errores.
tolerancia de error se refiere a la capacidad de un sistema para funcionar incluso J J JJ J

después de que ha ocurrido un error. En otras palabras, un sistema tolerante a
mitigación de error
atrapando la
fallos es una en la que los resultados de cometer errores son relativamente de errores de error
lesiones Prevención
Cero muertes cero
inofensivos. Un ejemplo de la construcción de la tolerancia de error es un
POLÍTICA - robustos estándares médicos
programa de mantenimiento de la aeronave programada. Las inspecciones Dos operación piloto para las
operaciones de copia de seguridad de para la tripulación regular de control de la

regulares permitirán múltiples oportunidades para la captura de una grieta por
pasajeros para asegurar formación - la educación regular en el
fatiga en un ala antes de que alcance una longitud crítica.
estilo de vida saludable para la tripulación
Adaptado de seguridad Wise Soluciones Causa
- POLÍTICA programa de monitoreo de
incidente Guía de bolsillo Método de análisis
AOD
(ICAM)
(Número 5, octubre de 2010)., Gráficos
Como individuos estamos increíblemente Tolerancia de errores, incluso Tierra, Melbourne
cuando está dañado físicamente. Estamos extremadamente flexible,
robusto, creativo, y expertos en encontrar explicaciones, los significados y
las soluciones, incluso en las situaciones más ambiguas. Sin embargo, hay
Este ejemplo muestra que la mejor manera de reducir la probabilidad de
un inconveniente: las mismas propiedades que dan los seres humanos, la
incapacitación del piloto es implementar una buena gestión de riesgos
robustez y la creatividad también puede producir errores.
(factores organizativos en el modelo de Reason), tales como normas
sólidas médicos, educación tripulación regular sobre estilos de vida
saludables y un alcohol y otras drogas (AOD) programa de monitoreo. Sin
Nuestra tendencia natural a interpretar la información parcial / faltante nos embargo, para reducir al mínimo las consecuencias de la incapacitación del
puede causar a juzgar mal a situaciones de tal manera creíble que la mala piloto, también se debe poner controles efectivos en su lugar, como un
interpretación puede ser difícil para nosotros para descubrir. Por lo tanto, el miembro competente y capacitado segunda tripulación de vuelo (ausente /
diseño de sistemas que predicen y errores en la captura de otro modo la defensas en el modelo Razón no).
instalación de múltiples capas de defensas es-más probabilidades de evitar
accidentes que resultan de un error humano.

13
La gestión de errores - mantenimiento
traspaso Shift es un momento ideal para el error en el mantenimiento, por lo que
múltiples defensas para capturar y evitar este tipo de errores son importantes.
Para reducir al mínimo la falta de comunicación a causa del desplazamiento
anterior que quieran alejarse, una posible defensa podría ser tener tiempos de
cambio de transición para permitir una transferencia más a fondo; la mejora de
listas de control y de comunicación de formación / seguridad.
Algunas estrategias generales de organización que contienen errores
(reduciendo su potencial de consecuencias catastróficas) y evitan errores
(que tratan de evitar que se produzca en primer lugar) se encuentran en
la siguiente tabla:
las estrategias de contención de error
ERROR DE CONTENCIÓN Las estrategias de muestreo
Formalizar el reconocimiento de que los »Política firmada por el director general que indica la importancia de los errores de información» los
errores son "normales" procedimientos de investigación de seguridad que reconocen la diferencia entre los errores intencionales y no
intencionales
Realizar un análisis sistémico regular »Grupos de discusión personal periódicas para identificar errores y qué hacer para controlarlos
para identificar errores comunes y

construir defensas más fuertes
El análisis »de tareas para identificar el potencial de error y la eficacia de los controles actuales
Identificar el riesgo de errores potenciales a »Programa de observación confidencial independiente en peer-peer programa de asesoramiento y
través de las operaciones normales de los

entrenamiento» de seguridad, identificar posibles errores de tareas específicas
programas de observación de comportamiento
Identificar posibles fallos de un solo punto »Pruebas en carretera de los procedimientos para identificar la facilidad de comprensión antes de lanzar
(alto riesgo) y construir defensas más
fuertes
»Asegúrese de funciones de los puestos críticos tienen copia de seguridad para evitar la excesiva
dependencia de los individuos
Incluir el concepto de modelos mentales »Enfoque en buenos ejemplos operativos de conocimiento de la situación y la gestión de amenazas y errores en el
compartidos en las iniciativas de formación en entrenamiento CRM periódico» Enfoque en buenos ejemplos de captura de errores en la entrega de turno en la
equipo
caja de herramientas conversaciones regulares.
»Uso de traspaso de cambio como una oportunidad para la resolución de problemas en equipo, donde el cambio
de entrada, con una mirada nueva, puede ayudar a resolver los problemas que se han producido durante el
turno saliente.
Adaptado de Factores humanos y manual de capacitación de gestión de errores ( De septiembre de 2010). Leading Edge Sistemas de Seguridad, en conjunción con IIR Desarrollo Ejecutivo,
Sydney.
14
las estrategias de prevención de errores
PREVENCIÓN DE ERRORES Las estrategias de muestreo
Reforzar el uso de listas de control estrictas »Establecer la política 'no negociable' que indica listas de control, no en la memoria, siempre que se utilizarán
para combatir las limitaciones de memoria
»El uso regular de ejemplos basados en la industria a través de alertas de seguridad que demuestra
el carácter perecedero de la memoria y los posibles resultados
Estandarizar y simplificar los »Establecer un comité técnico que se reúne regularmente para identificar las oportunidades para
procedimientos racionalizar los procedimientos
»Asegúrese de acciones correctivas de las investigaciones de seguridad no siempre se basan en cambios en los
procedimientos
Identificar los trabajos y tareas que están en »Contramedidas Enfocados fatiga (por ejemplo, las pausas, la copia de seguridad del personal, la vigilancia del
riesgo de la fatiga y el cansancio introducir

supervisor, etc.) en los puestos de trabajo que son críticas para la seguridad» identificar proactivamente las
estrategias de corrección
listas de fatiga que producen a través de la retroalimentación del personal
Utilizar los sistemas de notificación de peligro »Establecer declaración formal de política: 'no informar es una violación'» retorno regular a los
o cerca de perder para identificar las lecciones

trabajadores a través del boletín de seguridad o reuniones de ejemplos reportados nearmiss
de manejo de errores
Reducir la dependencia de vigilancia personal a »Análisis Comparativo industria de periódicos para identificar 'tecnología inteligente' para complementar
través del uso estratégico de la automatización / operador humano
tecnología
Adaptado de Factores humanos y manual de capacitación de gestión de errores ( De septiembre de 2010). Leading Edge Sistemas de Seguridad, en conjunción con IIR Desarrollo Ejecutivo,
Sydney.
Estas estrategias de manejo de errores son metas generales de gestión de La gestión de violaciónes en primer lugar, trata de encontrar sus causas
seguridad. iniciativas más específicas de manejo de errores a continuación, se fundamentales. Castigar a un infractor no siempre es productiva porque la
pueden poner en su lugar sobre la base de diferentes tipos de error. violación puede estar comprometida debido a factores fuera del control del
individuo. Aunque nunca se debe tolerar el comportamiento peligroso e
imprudente, mala planificación del trabajo o insuficiente asignación de

Por ejemplo, los tipos más comunes de errores (resbalones y lapsos) implican
recursos pueden haber dado lugar a violaciónes de rutina o de situación de
problemas de atención, de vigilancia y de memoria. Por lo tanto, los
algunos individuos. Cualquier persona en la misma situación podría haber
procedimientos de desarrollo (listas de control que actúan como auxiliares de la
sido difícil no cometer una violación (la prueba de sustitución).
memoria), el diseño de equipos centrados en el ser humano (alarmas y
dispositivos de advertencia si los artículos operacionalmente críticos se olvidan)
y los programas de formación para dar a conocer los problemas de factores
humanos, son herramientas comunes. Para reducir los errores, que su gente a
entender mejor las normas y garantizar un tiempo de transición adecuado
cuando se cambian las reglas son estrategias útiles. También debe considerar prueba de sustitución
las sesiones de preguntas y respuestas, o probando nuevas normas antes de
Pregunta a los compañeros de la persona:
su implementación.
'Teniendo en cuenta las circunstancias en el momento
del evento, se puede estar seguro de que no habría
cometido el mismo, o un acto inseguro similar?'
15
Estrategias prácticas para la gestión de violaciónes se muestran a continuación.
estrategias de gestión por tipo de error
TIPO DE ERROR Las estrategias de muestreo
Los resbalones y lapsos »Evitar 'sobre la supervisión'

(atención y memoria)
»Reducir la probabilidad de interrupciones o distracciones que interrumpen el flujo de trabajo a través de la planificación y
programación
Basado en normas »Realizar rutinarias sesiones de preguntas y respuestas sobre las reglas para que se comprenden, no sólo siguieron ciegamente
errores (mal uso de

reglas)
»Esquema de nuevas reglas al cambiar las actividades de trabajo por lo que la razón (¿por qué otro cambio?) Es clara
»Compruebe regularmente sobre las que conducen la tarea - están transmitiendo los malos hábitos? investigaciones »de
seguridad incluyen análisis de por qué se utilizaron erróneamente las reglas / no seguido
errores basadas en el »El personal tiene acceso a la formación y los procedimientos apropiados» Asegurar que el personal no tienen demasiada
conocimiento (o la falta de información, datos o documentos ya que esto puede causar la atención selectiva. resúmenes estilo de lista de control
familiaridad escaso conocimiento)
prácticos o diagramas de flujo de trabajo son mejores.
Adaptado de Factores humanos y manual de capacitación de gestión de errores ( De septiembre de 2010). Leading Edge Sistemas de Seguridad, en
conjunción con IIR Desarrollo Ejecutivo, Sydney.
estrategias de gestión por tipo de violación
INSTRUMENTOS DE GESTIÓN DE TIPO VIOLACIÓn
Rutina Regularmente »racionalizar / simplificación de las normas por ejemplo, es lo que realmente lo
necesitamos? »Recompensa cumplimiento con los procedimientos
situacional »Hacer procedimientos realistas para la tarea» Involucrar a los
empleados en el desarrollo de normas »Mejorar el nivel de
supervisión y recursos
Organizacional violación de »Haga reglas más fáciles de seguir a través de la simplificación agresiva
optimización
violación de optimización »Considere la disciplina a través del programa" cultura justa y simplemente '
personal
Excepcional »Capacitar a los empleados para lo inesperado, para evitar sorpresas
»El entrenamiento regular acerca de lo" buenas "habilidades de conciencia y de toma de decisiones de situación crítica se
parecen
Acto de sabotaje »La gestión del rendimiento» Las
medidas disciplinarias »Procesamiento
todas las violaciónes » 'Feria y la cultura sólo" programa de
Adaptado de Seguridad Wise Soluciones Incidente Causa Guía de bolsillo Método de análisis (ICAM) ( Número 5, octubre de 2010). Gráficos de la Tierra, de Melbourne.
Nota: El concepto de una "cultura justa y equitativa 'se discute en el Manual 1 Conceptos básicos de los mensajes SMS.
dieciséis
Relación entre los factores Razones para integrar los factores

humanos en un SMS
humanos y SMS Evitar tener una política independiente de los factores humanos que recoge
el polvo en un estante. Ese documento independiente no reconoce que los
Integración de los factores humanos en su SMS es importante: sin un buen factores humanos deben ser considerados como rutinariamente como otras
programa de HF, gestión de la seguridad se vuelve difícil. Es poco probable actividades importantes, tales como los mensajes SMS de costos, riesgos y
que su SMS vaya a alcanzar su pleno potencial para mejorar el desempeño
recursos. Se puede demostrar la integración de la IC en su sistema de
de seguridad y sin una plena comprensión y aplicación de los principios de
gestión de la seguridad mediante la inclusión de la consideración de los
HF por todo su personal para apoyar una cultura de seguridad positiva.
siguientes (como mínimo): »Identificación de peligros y evaluación de riesgos
y mitigación» Gestión del cambio »Diseño de sistemas y equipos» Formación
Mientras que la industria de la aviación australiana ha logrado mejoras del personal operativo »de empleo y el diseño de tareas »de informes de
significativas en el rendimiento de seguridad recientemente, esta mejora en seguridad y análisis de datos» investigación / Incidente accidente.
gran medida ha sido impulsada por el desarrollo de las regulaciones
gubernamentales y de sistemas eficaces de gestión de la seguridad de los
operadores de la industria.
El desafío ahora es continuar esta mejora hacia el siguiente nivel de
rendimiento, donde está arraigado el concepto de cero daño o una cultura
"nadie saldrá herido '. El buen comportamiento de seguridad contribuye a
la productividad, y por lo tanto las estrategias de mejora de la seguridad
debe ser visto como algo valioso e integral para todos los procesos de
negocio. Reglamentos y sistemas de gestión de la seguridad son
meramente mecánica, a menos organizaciones a entender el
comportamiento y la seguridad de valor.
Reglamentos y sistemas de gestión de la seguridad son

meramente mecánica, a menos organizaciones a entender
el comportamiento y la seguridad de valor.
17
Integración de los factores humanos en la identificación de
peligros y la reducción
Su programa de identificación de peligros puede revelar errores

reales o potenciales y sus causas subyacentes.
Un ejemplo sencillo de considerar los problemas de factores humanos

en el proceso de gestión de riesgos se describe contrario.
factores humanos y gestión de

factores humanos y la lista de control de riesgos | caso de estudio
gestión de riesgos Un piloto se da cuenta de las escaleras móviles de aeronaves están
quedando sin garantía, y el potencial de las escaleras para golpear la

¢ ¿Considera que los problemas de HF en general de riesgos aeronave, en particular con viento fuerte. El piloto notifica esta preocupación a
las evaluaciones, cuando se determinen los riesgos? través del proceso de notificación de peligros empresa. El gerente de
seguridad de la compañía considera los problemas de factores humanos

¢ Son los temas involucrados con HF peligros
involucrados, y, en hablar con el personal de rampa, se entera de que a veces
¿entendido?
la gente se olvida (falta de memoria) para fijar el freno de la rueda
¢ Diferentes tipos de error con los peligros correctamente. Al inspeccionar las escaleras, el gestor de la seguridad
¿Reconocido? Son los factores del lugar de trabajo que aumentan el considerase que no hay signos de ellos, para recordar a los operadores para
potencial de error para los peligros, como una elevada carga de activar el freno de la rueda. Soluciones simples factores humanos sería
trabajo, distracciones o inadecuada disponibilidad o el diseño del instalar un signo incita a los operadores para asegurar el freno de la rueda, y
equipo, considerados? para asegurar que todo el personal del aeropuerto se recuerda regularmente
sobre el peligro de escaleras sin garantía.

¢ ¿Se considera los problemas de rendimiento humanos
en los talleres del personal regular la identificación de posibles riesgos
para la seguridad?
¢ Es el proceso por el usuario la notificación de peligros

Otras soluciones podrían ser identificados en una rueda de caja de
¿amistoso? ¿Se pregunta a los usuarios a tener en cuenta cuestiones
herramientas.
de HF? ¿Qué errores podrían resultar si el peligro no se maneja bien?
¢ ¿Se han identificado los problemas con IC

las mayores implicaciones para la seguridad o el
rendimiento?
¢ ¿Hay un proceso estándar para investigar y

analizar las cuestiones de HF?
¢ ¿Se encuentran problemas de HF en el registro de riesgos?
¢ ¿Se mantiene un registro claro de cómo se tiene

resuelto estas cuestiones de HF?
18
La gestión del cambio

Cualquier cambio importante en su organización tiene el potencial de introducir o
aumentar los problemas de factores humanos. Por ejemplo, los cambios en los
procesos de maquinaria, equipo, tecnología, procedimientos, organización del
trabajo o de trabajo tienen muchas probabilidades de afectar al rendimiento y
causar distracciones. considerar cuidadosamente la magnitud del cambio: cómo
la seguridad crítico es? ¿Cuál es su impacto potencial sobre el rendimiento
humano? Considere la posibilidad de problemas de factores humanos,

Aviones de la flota de jubilación | caso de estudio
especialmente durante el período de transición del cambio.
Un operador de RPT de baja capacidad decide retirarse de su actual
flota de nueve aviones Haya 1900 como parte de su programa de
expansión. Algunos de la tripulación de vuelo hayan sido despedidos, y
no se ofrecen posiciones en el nuevo tipo de aeronave. El CEO de la
aerolínea determina que se requiere un programa de gestión del cambio
estructurado para minimizar la interrupción de las operaciones y
asegurar una transición sin problemas.
Existen importantes problemas de factores humanos asociados a este
proceso de cambio, tales como: »tripulación de vuelo redundante distraído
por la incertidumbre laboral, pero tener que continúan operando como
miembros efectivos de la tripulación durante algún tiempo. »Retenidas
tripulación de vuelo distraído por nuevo tipo de aeronave.
»Ambos tipos de tripulación de vuelo todavía tener que realizar como un equipo
coordinado durante las operaciones de vuelo. Para gestionar los problemas
de factores humanos durante el período de transición, el operador: »ofrece
asesoramiento confidencial y asesoramiento financiero a los afectados.
»Utiliza un (LOSA similar) programa de observación normal de operaciones
de vuelo de la tripulación para identificar problemas de factores humanos.
»Proporciona al personal afectado con resúmenes semanales del proceso
de cambio para mantenerlos informados.

19
Diseño de sistemas y equipos

factores humanos y gestión del cambio lista de
diseño de equipos mal pensada, puede tener un impacto importante en
verificación
el desempeño de su personal, y debe asegurarse de que hay un buen
¢ ¿Hay una política y un procedimiento claro ajuste entre el equipo y los que lo consumen. El diseño de los equipos,
que provocó la consideración de cuestiones de alta frecuencia como parte tales como pantallas y sistemas de control, sistemas de alarma, señales
del proceso de gestión del cambio? y advertencias, así como los sistemas automatizados, puede implicar
riesgos significativos de factores humanos. En estos días, los
¢ ¿Tiene planes y escalonar estos cambios
fabricantes de aviones pasan mucho tiempo, garantizar que los criterios
con cuidado, para evitar demasiados cambios simultáneos?
de factores humanos influyen en el diseño de los controles del avión,
pantallas y otros equipos a bordo.
¢ ¿Toman en cuenta los riesgos y las oportunidades de HF
resultante del cambio (en la que desea llegar a), así como
los riesgos derivados de HF al proceso de cambio (cómo
llegar allí) durante el proceso de planificación?
Sin embargo, de vez en cuando un problema de factores humanos se
pierde, saliendo a la luz a través de una investigación de incidentes, como

¢ Cómo se explica la necesidad de cambio, y el estudio de caso en la página 20 ilustra.
consultar o involucrar a los empleados en el proceso de cambio?
Son los cambios previstos claro para todos los afectados?
¢ ¿Consulta activamente con el personal clave

(Y contratistas) antes, durante y después del cambio?
¢ ¿Hay suficiente gente para llevar a cabo

el trabajo diario y responder a cualquier situación imprevista,
inusuales o de emergencia durante los períodos de transición
y el cambio?
¢ ¿Se toma en cuenta la moral de los empleados

antes, durante y después del cambio?
¢ ¿Los gerentes preguntan si los cambios están trabajando,
o si hay algún problema?
¢ la empresa ha realizado cambios de una manera

que los empleados puedan adaptarse fácilmente y hacer frente a? A
pesar de que algunos cambios son pequeños, sus efectos pueden ser
acumulativos y de repente crean un problema.
¢ ¿Lleva a cabo una revisión completa antes de ir

vivir con los cambios en los sistemas de corroborar que se han
abordado ninguna posibilidad de error?
20
A 340-layout interruptor de sobrecarga | Inmediatamente, la presión hidráulica se redujo y la nariz de la aeronave lanzó
caso de estudio correspondientemente. La tripulación de vuelo se dio cuenta del problema
antes de un control completo estaba perdido, y lo corrigió mediante la

En diciembre de 1996, un Singapore Airlines A-340 estaba operando un servicio
activación de la palanca de lado para mantener la nariz hacia abajo. El gran
RPT desde Singapur a Sydney. Cuando todo terminó Bourke, Nueva Gales del
cambio de tono resultante causó algunos pasajeros, y un miembro de la
Sur, la tripulación de vuelo notó un problema de desequilibrio de combustible
tripulación de cabina, que se arrojó hacia el techo de la cabina. El miembro de
menor. El procedimiento manual de vuelo de la tripulación requiere para abrir las
la tripulación de cabina sufrió lesiones en el cuello significativas, lo que
válvulas de alimentación de combustible cruz de cuatro, situados en el panel
requiere tratamiento médico.
central por encima, lo que permite la transferencia de combustible que se
produzca. Estos interruptores se activan con frecuencia en vuelo de aeronaves
para mantener el peso óptimo y el equilibrio.
La investigación de este incidente ATSB determinó que:
Junto a estos interruptores, y 3 cm directamente por encima de ellos, son »Los interruptores hidráulicos no estaban vigiladas y eran de apariencia
cuatro interruptores de la bomba hidráulica accionados por motor, que muy similar a los interruptores cruzados de combustible
controlan el estado de la hidráulica y, si se apaga, dan lugar a la caída de
presión hidráulica. Estos interruptores son rara vez (o nunca) se utiliza en

»Los interruptores se activa por la misma acción de conmutación pulsador
vuelo.
y se utiliza la misma iluminación blanco para indicar la activación» Los
interruptores hidráulicos se encuentran inmediatamente por encima, y

El piloto de monitoreo inicialmente puso su dedo en el interruptor de
casi alineados con, los interruptores cruzados de combustible.
alimentación cruzada de combustible, pero se distrajo con un mensaje en el
panel de estado del motor y el instrumento de control. Mientras que el piloto
estaba observando el panel, su dedo se movió ligeramente, reposicionarse
sobre el interruptor de la hidráulica.
El piloto continuó con el avance transversal, levantó la vista para el
dedo, y luego pulsa el interruptor (incorrecta). A continuación, deprimido
los tres interruptores restantes, considerando que son los interruptores
de combustible.
21
El incidente A-340 demuestra una serie de lecciones sobre Formación del personal operativo
el diseño del equipo:
Antes de la formación del personal operativo en las habilidades no técnicas,
»Los diferentes controles debe ser fácil de distinguir» Función de realizar un análisis de necesidades formativas, para que sepa qué medidas de
gestión de errores para apuntar a los que los grupos-individuos y / o equipos.

los controles debe ser clara »Medios de activación debe
El entrenamiento de los requisitos a tener en cuenta se incluyen en la
ajustarse a las expectativas
siguiente lista:
»Accidental de activación / selección debe ser poco probable» acciones
debe ser reversible. factores humanos y la lista de verificación de
entrenamiento
Estos problemas no sólo se aplican a los controles del avión, sino también a los
equipos utilizados en torno a una aeronave, tales como el aerobridge, escaleras

¢ La comprensión del papel de la actuación humana
móviles, herramientas de mantenimiento y equipos, carros de equipaje, etc.
en la prevención y la causalidad de los accidentes
Antes de comprometer fondos para la compra de nuevos equipos, probarlo con el
actual los usuarios en primer lugar. Dentro de poco le dirá lo que piensan al ¢ cultura de la seguridad, la responsabilidad y la seguridad
respecto. papel de una cultura de informes de seguridad
¢ Las responsabilidades de gestión y

empleados en el desarrollo, implementación, operación y
Los factores humanos y sistemas de diseño y mantenimiento de un SMS
equipo de lista de verificación

¢ gestión de crisis y la respuesta de emergencia
planificación
¢ Siempre hacen referencia a las normas internacionales para
el diseño centrado en el usuario ¢ promoción de la seguridad
¢ Siempre que sea posible, los sistemas de diseño y ¢ Habilidades de comunicación
equipos para ser tolerante con los errores de los operadores

¢ La formación especializada o de familiarización en, por
¢ Identificar todas las formas en que las personas pueden ejemplo, la gestión de recursos de la tripulación (CRM), gestión de
potencialmente interactuar con el sistema errores de mantenimiento (MEM), amenazas y errores (TEM),
sistemas de gestión del riesgo de fatiga (FRMS) y auditoría de

¢ Evaluar los riesgos asociados con las
seguridad de las operaciones de línea (LOSA)
interacciones
¢ Asegúrese de que tiene las estrategias de gestión de
cualquier riesgo identificado
¢ Continuamente opinión equipos de diseño y cómo

lo utiliza para identificar cualquier problema de rendimiento humanos
22
Tarea y trabajo de diseño
Grupo de trabajo y el diseño pueden afectar significativamente el rendimiento
humano. Tareas que implican la presión del tiempo excesivo, una compleja
secuencia de operaciones, confiando excesivamente en la memoria, o que son
física o mentalmente agotador, es probable que afecten negativamente al
rendimiento.
diseño de las tareas es esencialmente sobre el ajuste de tarea - asegurarse de

Dash-8 lista de control normales | caso de estudio
que las tareas y actividades son apropiadas y adecuadas a las capacidades de
una persona, limitaciones y necesidades personales. Una de las principales líneas aéreas de operación Dash 8 regionales
australianos encontraron problemas recurrentes con la versión de la lista de
control normal de Dash 8 de 1996. la tripulación de vuelo se encontró que el
factores humanos y de trabajo y el diseño de diseño de la lista de control dio lugar a sesiones de información
tareas excesivamente prolijo, con guión '' con la charla innecesaria, y algunos de los
puntos de la lista eran técnicamente obsoleto y demasiado tiempo. El

¢ Identificar las tareas críticas para la seguridad, y los que
operador encontró que esto podría conducir a problemas de rendimiento
realizarlas
humanos tales como: respuestas a los ítems lista de control inadecuados,
¢ Diseñar la tarea objetivos, secuencias y condicionados o respuestas automáticas, y los artículos se perdió. Con la
acciones a realizar entrada de la tripulación de vuelo, se diseñó una nueva lista con las
siguientes características, e implementados a través de la operación:

¢ Estructurar la tarea por lo que soporta segura
la actuación de la persona o equipo »Normas específicas de uso lista de comprobación» respuestas lista de
verificación cambiado para reflejar los sistemas de configuración con mayor

¢ Tenga en cuenta el entorno de trabajo por lo que
precisión »táctiles cheques (sentimos) asociados con algunas respuestas lista
apoya el desempeño seguro de la tarea
de control» adicional punto de la lista en la transición - 'presurización' - para
¢ Evaluar los riesgos potenciales asociados con
asegurar el rápido de memoria más eficaz
incumplimiento, capacidades y limitaciones humanas
¢ Implementar estrategias de gestión de riesgos a

gestionar los riesgos identificados
¢ Evaluar el desempeño de seguridad en contra de la
objetivos declarados
La nueva lista de verificación formó parte de los módulos de formación
específicos en el programa cíclico del operador y también se implementó un
programa de entrenamiento de mantenimiento de línea.

23
sistemas de información de seguridad y análisis de datos

Los factores humanos e informes de seguridad y lista de
control de análisis de datos

El objetivo principal de cualquier sistema de recolección y análisis de
datos de seguridad es hacer eventos, riesgos, tendencias de seguridad y informes de seguridad
sus factores contribuyentes visible y comprensible para que pueda tomar
¢ ¿Los procedimientos para reportar peligros, cerca
medidas correctivas eficaces.
accidentes y sucesos de seguridad operacional alentar al personal para
informar errores y violaciónes?
En general, las mismas toma de decisiones, interrupción de la comunicación y

¢ ¿Hay una notificación de seguridad no punitivo clara
de distracción problemas que se ven en un grave accidente también tenderán a
política firmada por el CEO?
ver en los sucesos de menor importancia. Su sistema de información de
¢ ¿Hay un sistema simple, fácil de usar para
seguridad no sólo debería recoger información sobre sucesos notificables e
informar ocurrencias?
incidentes, pero también peligros, cuasi accidentes y errores que de otro modo
podrían haber pasado desapercibidos. Asegúrese de que sus empleados son ¢ ¿Tiene la organización una política de un estricto
conscientes de, y saber cómo informar, incluso los eventos más pequeños para plazo para la información a la persona que presentó el informe
ayudar a evitar incidentes más graves. Sistemas para fomentar la declaración (Dentro de las 48 horas? Dentro de las 72 horas?)
abierta basada en la confianza, la aceptación y la motivación incluyen:
¢ ¿Hay una opción para las personas que presenten
informes confidenciales si el problema es particularmente sensible?
¢ Hacer reuniones de los gerentes con los empleados
»No punitivo, peligro confidencial y sistemas de notificación de explicar regularmente por qué es importante para obtener
incidentes información sobre los errores y eventos? Cómo se describe

expectativas de la dirección y discutir cómo se usará la
»Las reuniones formales e informales para discutir los problemas de seguridad
información?
¢ ¿Proporciona ejemplos de hipotética

»Evaluación de la gestión sobre las medidas adoptadas como consecuencia de
¿informes? Dar a la gente una plantilla que representa el nivel de detalle
los informes de peligros e incidentes o reuniones de seguridad.
y los puntos de referencia de las instalaciones que hacen claras las
expectativas?
La siguiente lista muestra los temas clave de factores humanos a

¢ ¿Tiene un informe evento designado
considerar en la presentación de informes de seguridad y análisis de
coordinador, que es visto como creíble y digno de
datos:
confianza?
Análisis de los datos
¢ Cómo se utiliza un sistema de clasificación de errores a por lo
menos identificar la diferencia entre los errores y violaciónes?
¢ ¿Informa periódicamente gente de la

importancia de la presentación de informes, y cómo se está utilizando
los datos?
¢ Realizar el seguimiento y la tendencia errores de la
¿Sistema de reporte? Cómo se utiliza esta información para identificar
áreas de alto riesgo, donde se pueden tomar acciones correctivas para
reducir el error?
¢ ¿Usted utiliza los datos de los informes en curso

la formación y las lecciones aprendidas?
24
Incidente de investigación / accidente

factores humanos y la lista de comprobación de
Asegúrese de que sus procedimientos de investigación detalle con claridad
investigación de incidentes / accidentes
cómo los factores humanos se incluyen consideraciones. El objetivo
principal de la investigación de un accidente o incidente es entender lo que ¢ ¿Utiliza una investigación sistémica
sucedió, cómo sucedió, y por qué sucedió, para prevenir eventos similares modelo (por ejemplo modelo de la Razón) para investigar las
en el futuro. Utilizar un modelo (por ejemplo, el modelo de Reason) o un apariciones?
marco para las investigaciones y considerar el error humano, tanto a nivel

¢ Es el proceso de investigación claramente definido a través
individual como organizacional. Sus investigadores necesitan ser
procedimientos y listas de apoyo?
entrenados en los factores de conceptos y procedimientos de diseño
¢ Hacer los que investigan los incidentes / accidentes
humano básico para poder establecer qué factores de rendimiento humanos
tener una formación factores humanos, específicamente
podrían haber contribuido al evento. Las siguientes preguntas de
en relación con la aplicación de identificación de errores,
verificación pueden ser útiles para ayudarle a evaluar lo bien que han
captura y gestión?
examinado cuestiones de HF en su sistema de investigación de seguridad
interna. ¢ ¿Su metodología de investigación

alentar a los investigadores a determinar por qué se producen
fallos humanos?
¢ ¿Se identifica causas inmediatas

(fallos activos) y los factores contribuyentes (condiciones
latentes) en el trabajo, los niveles individuales y
organizacionales?
¢ Son sus recomendaciones / correctiva

acciones aceptadas y eficaces para hacer frente a factores
latentes / inmediatas y subyacentes de la ocurrencia?
¢ ¿Revisa recomendaciones / correctiva

acciones para asegurarse de que han sido eficaces en la prevención de
la recurrencia de / para reducir el riesgo?
¢ ¿Se proporciona retroalimentación a los afectados por
la ocurrencia o recomendaciones?
¢ Cómo se utiliza la información del incidente

sistema de gestión para actualizar las evaluaciones de riesgo /
revisión?
25

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6 SMS

SMS PARA LA AVIACIÓN-GUÍA PRÁCTICA | 2 DAKOTA DEL NORTE EDICIÓN

SMS6 | Factores humanos

Los errores y gestión de errores 06

Relación entre los factores humanos y SMS dieciséis

información, visite www.casa.gov.au/sms

SMS6 | Factores humanos

La comprensión de los factores

afectan a cómo las personas realizan tareas en sus entornos de trabajo y de

conocimientos científicos sobre el cuerpo y la mente humana, para

comprender mejor las capacidades y limitaciones humanas de modo que no

positivos de la actuación humana: los seres humanos lo hacen bien únicas.

El modelo de capas hace hincapié en que todo el sistema da forma a cómo

se comportan los individuos. Cualquier avería o falta de coincidencia entre

con un L-liveware adicional añadido en 1975 para el centro 'L'-cultura etc.

cabina del piloto, o ingenieros en el traspaso de cambio, se caracteriza por el

modelo de capas como un problema elemento humano-elemento humano.

caracterizan como elemento humano en software. Un estudio de caso que ilustran

controlado contra el terreno accidente en el Lockhart River, Queensland, en el año

2005 se encuentra en la página 2.

SMS6 | Factores humanos

detectados y / o corregida por la tripulación antes de que la aeronave

De acuerdo con la Oficina de Seguridad de Transporte de Australia (ATSB)

informe de la investigación, el accidente fue casi con toda seguridad el

resultado de vuelo controlado contra el terreno; es decir, un avión en

condiciones de vuelo bajo el control de la tripulación de vuelo fue

seguridad factores humanos relativos a la tripulación de la aeronave,

incluyendo: »La tripulación comenzó la pista 12 enfoque de Lockhart

River, a pesar de que eran conscientes de que el copiloto no tenía la

adecuada endoso y tenía una experiencia limitada de llevar a cabo este

tipo de aproximación por instrumentos.

encima: VH-ST en Bamaga aeródromo en un vuelo

SMS6 | Factores humanos

requiere la formación en factores humanos a nivel de expertos para los pilotos,

seguridad crítica de la aviación con el habilidades no técnicas gestionar la

prevención / consecuencias de un error humano. Esto implica que cometer

tripulación de vuelo del operador, tales como la instrucción en tierra

superficiales o incompletos, ningún entrenamiento formal para los nuevos

pilotos en el uso operativo de GPS, sin formación estructurada en

minimizar el riesgo de vuelo controlado contra el terreno, y no estructurado

su pobre conocimiento de la situación. » desajuste elemento

humano-elemento humano: el piloto al mando no detectar y corregir alta

Los comportamientos de seguridad: Factores Humanos para Ingenieros

fue lanzado en 2013. (Para obtener más información, visite www.casa.gov.au/hf)

SMS6 | Factores humanos

Principales categorías y elementos de habilidades no técnicas

categorías de habilidades no Elementos

La gestión de la fatiga La identificación de los síntomas de la fatiga efectos de la

fatiga Aplicación de estrategias de afrontamiento

Manejando el estrés La identificación de síntomas de estrés efectos del estrés

Aplicación de estrategias para afrontar el estrés

riesgo y síntomas de uso de AOD implementación de estrategias para mantener la

forma física para la conciencia del deber de pruebas de AOD

la cooperación y la coordinación Apoyando a los demás Solución de

en equipo conflictos intercambio de información

Coordinar las actividades

Toma de decisiones Definición del problema opciones

Selección y aplicación de la revisión del

Interpretar la información Anticipando

Comunicación El envío de información clara y concisa Incluyendo contexto y la intención

Liderazgo y Utilizando la autorización El mantenimiento de

seguidores estándares de Planificación y priorización de gestión de

carga de trabajo y los recursos