CAJA DE SEGURO SOCIAL

DEPARTAMENTO DE ENFERMERIA

DOCENCIA E INVESTIGACIÓN

ESTUDIO DE CASO

TEMA:
TRAUMA LUMBAR

PRESENTADO A:
LIC: ANA JULIA VEGA

ELABORADO POR:
LIC: RONNY W. LEVY. T.

JULIO, 7 DE 2019
 Índice
 Introducción

1. Objetivos

 Generales
 Específicos
2. Justificación
3. Planteamiento del problema
4. Información General del Paciente
4.1. Datos Personales
4.2. Motivo de Consulta y Hospitalización
4.2.A. Antecedentes Personales
4.2.A.1. Patológicos
4.2.A.2. Quirúrgicos
4.2.A.3. Tabaquismo, alcoholismo y drogas
4.2.B. Familiares

4.3. Descripción Física Completa

5. Marco Teorico
5.1. Anatomía
5.2. Fisiopatología
5.3. Etiología
5.4. Patología
5.5. Signos y síntomas
5.6. Tratamiento
5.7. Complicaciones

6. Marco Metodologico
6.1.A. Composición Familiar
6.1.B. Ingresos
6.1.C. Escolaridad
6.1.D. Vivienda
6.1.E. Hábitos Alimenticios y de Salud
6.1.F. Creencias y Costumbres
6.1.G. Medios Recreativos
6.1.H. Aspecto emocional de la Hospitalización
6.1.H.1. Atención por parte del personal de salud
6.1.H.2. Adaptación al medio hospitalario

7. Evolución clínica

8. Laboratorios y Pruebas Diagnosticas

9. Medicamentos

10. Marco Teorico

10.1. Anatomía
10.2. Fisiopatología
10.3. Etiología
10.4. Patología
10.5. Signos y síntomas
10.6. Tratamiento
10.7. Complicaciones

11. Explicación científica de los diagnósticos de enfermería con énfasis en

fisiopatología y las necesidades interferidas

12. Aspectos positivos que ayudan a la recuperación

 Conclusiones

 Recomendaciones

 Bibliografía

 Anexos
 Introducción

El Proceso de Atención de Enfermería (PAE) consiste en la aplicación del método

científico en la práctica asistencial enfermera, también es conocido como Proceso
de Enfermería (PE) o Proceso de Cuidados de Enfermería. Es un método
sistemático y organizado para administrar cuidados individualizados, de acuerdo
con el enfoque básico de que cada persona o grupo de ellas responde de forma
distinta ante una alteración real o potencial de la salud. Es a la vez un método
para la toma de decisiones clínicas, de manera que le permita al personal de
enfermería, pensar y actuar con relación a los datos físicos y clínicos que
comprende la valoración y el diagnóstico de enfermería.

Considerando también los objetivos que guíen la acción, planificación y la puesta

en práctica de los cuidados asistenciales.

En primer lugar se detallaran los datos generales del paciente, antecedentes

personales y familiares, el motivo de consulta y hospitalización, antecedentes
personales, descripción física y socioemocional, evolución clínica, tratamiento
médico, análisis de laboratorios y medicamentos, diagnostico medico principal;
también se realizara una explicación científica del problema y un plan de atención
que incluye: diagnósticos de enfermería, factores de riesgo y con los aspectos
positivos que cuenta el paciente para su recuperación

Se concluye en que al realizar un proceso de enfermería debemos conocer sus

cinco etapas principales que son: VALORACIÓN, Definición de DIAGNÓSTICOS
(NANDA), Criterios de Resultado (NOC), Intervenciones (NIC) y la EVALUACIÓN.
Y además cada parte a desarrollar en el mismo, datos personales, composición
familiar, diagnóstico médico y de enfermería, realizar cuadros de planes de
atención al paciente que ayudan a identificar y conocer más sobre el problema del
paciente sus cuidados y complicaciones.
 Objetivo

Desarrollar el proceso de atención de enfermería aplicando el método científico, a

un paciente con diferentes necesidades, para facilitar una mejor atención directa y
completa, orientando la importancia de mantener una vigilancia estricta de la salud
en base a los problemas fundamentales y necesidades del paciente.

Objetivos Específicos

 Brindar cuidado integral al paciente

 Reconocer los datos generales del paciente.
 Realizar un evalúo físico completo del paciente.
 Explicar los problemas que afectan al paciente.
 Enumerar y explicar planes de atención de enfermería para cada problema
y que ayuden a lograr los objetivos planeados.
 Enumerar tratamientos y medicamentos que contribuirán a la recuperación
del paciente.
2. Justification

Este trabajo nos lleva a investigar la calidad del cuidado de un paciente con
trauma lumbar y factores que influyen en el deterioro de la postura, asi tambien la
aplicacion de conocimientos sobre el tema.

Esta investigacion tiene como finalidad aportar conocimientos para la promocion y

prevencion de afecciones lumbares tanto en la vida cotidiana como en la laboral.

3. Planteamiento del problema

¿Qué es el trauma lumbar?, cual es su principal necesidad interferida?, cual es el

abordage clínico del paciente con trauma lumbar?
4. Información General del Paciente
A. Datos Personales:

Nombre: K. M.
Cedula: 4-755-2129
Edad: 27 años
Fecha de nacimiento: 11-9-90
Sexo: M
Lugar de nacimiento: Baru
Procedencia: Corregimiento de Puerto Armuelles
Residencia: Cerca de la iglesia católica
Ocupación: liniero de poda
Escolaridad: completa
Estado Civil: unido
Religión: católico
Idioma: español
Sala: Cirugía
Unidad: 325 F
Diagnóstico: 1. Fx L1 L2 L3
Alergia: no es alérgico a nada
Fecha de admisión: 11/5/2019
Fecha de atención al paciente: 16/5/2019
Hospital Dionisio Arrocha

B. Motivo de consulta y hospitalización:

11-5-19 Masculino de 27 años sin enfermedades patológicas conocida, es referido
de la clínica privada debido a historia +/- 5 días de evolución sufre trauma por
precipitación +/- 15 mts de altura con pérdida de estado de alerta y lesión vertebral
que condiciona déficit sensitivo y motor de MsIs. Refiere a caída de cesta de brazo
hidráulico (Camión de electricidad).

C. Antecedentes
1. Personales
1.1Patológicos:
HTA: no
DM2: no
EPOC: no
Asma: no
TBC: no
Cáncer: no
Cardiopatías: no
Nefropatía: no
Enf. Hematológicas: no

1.2Quirúrgicos:
Paciente refiere que no ha sido operado anteriormente.

1.3Tabaquismo, alcoholismo y drogas:

Paciente niega el consumo droga y consumo de cigarrillos, refiere que si bebe
alcohol los fines de semana con sus amigos para pasar el rato.

2. Antecedentes familiares
Cardiopatía: niega
Tabaquismo: niega
Hipertensión: niega
Diabetes: Abuela
EPOC: niega
Tuberculosis: niega

D. Descripción física

1. Observaciones generales:
Paciente masculino de 27 años, en su unidad, dice sentirse bien, mantiene
posición semifowler con un respaldo de 30°, alerta, orientado en sus 3 esferas,
lenguaje hablado, voz suave, mesomorfico, piel trigeña, hidratada, turgente, sin
ulceras, uñas con poca higiene, simétricas, miembro inferior simétricos, con poca
movilidad, sensibilidad, presenta signos vitales de: P/A: 130/70mmHg P: 74
R:22 T: 36.0°.

2. Exploración regional
Cabeza: simétrica, normocefálico, cuero cabelludo con poca higiene, cabello
negro, con buena implantación capilar, sin lesiones.
Cara: simétrica, ovalada, piel hidratada, sin lesiones.
Frente: sin presencia de arrugas, frunce el entrecejo, sin lesiones.
Cejas: abundante, simétrica.
Ojos: redondos, pequeños, poca apertura de los parpados, pupilas isocóricas
normoreactivas a la luz con más o menos 2 mm de dilatación, iris chocolate,
escleras: blancas, cornea: transparente, conjuntiva: sin secreciones permeable,
sin laceraciones.
Oídos: pabellón auricular normal, lóbulos adheridos, canal auditivo externo limpio
con vellosidad, integro, sin lesiones, ni perforaciones.
Nariz: mesorrina, simétrica, con tabique nasal alineado, mucosas impermeables.
Boca: comisura labial simétrica, labios hidratados, gruesos, dentadura natural
incompleta, encías rosadas.
Cuello: cilíndrico, simétrico, con buena movilidad, sin lesiones.
Tórax anterior: simétrico,con buena entrada y salida de aire, con punción de cvc
en la subclavia derecha, sin secreciones, presenta herdia en la parte media axilar
a nivel de la tetilla derecha por hemotórax, con secreciones sanguinolentas, con
+/- de 2 cm de longuitud, tiene otra herida más por hemotórax en la parte media
axilar a nivel de la tetilla izquierda y otra debajo de la tetilla con +/- 3cm de
longuitud, presenta salida de secreciones abundante, con purulencia y sangre.
Abdomen: simétrico, depresivo, sin dolor a la palpación, con ruidos hidraéreos
normales.

Tórax posterior: simétrico, con dolor a la palpación por presenta herida quirúrgica
en el área lumbar central desde el L5 hasta el área sacra, con +/- 30 grapas, sin
salida de secreciones.
Genitales: normales, íntegros limpios, sin lesiones, sin secreciones, diuresis por
sonda Foley, orina concentra.
Miembros superiores: simétricos, movibles, con presencia de equimosis en la
parte del antebrazo derecho, con diámetro de 6cm, canalizado en MSI.
Miembros inferiores: simétricos, hidratados, presenta paraparesia y tiene
sensiblidad a la palpación, con edema en las falanges de ambos miembros.

5. Marco Teórico
El término 'columna lumbar' hace referencia a la parte más baja de la espalda,
donde la columna se curva hacia el abdomen. Comienza alrededor de cinco o seis
centímetros por debajo de los omóplatos, se conecta con la columna torácica en la
parte superior y se extiende hacia abajo a la columna sacra.

A. Anatomía
Las cinco vértebras lumbares son las vértebras individuales mayores y se
distinguen por la ausencia de agujeros transversos y carillas costales. Los
cuerpos vertebrales son más anchos de lado a lado que de delante a atrás, con
superficies superiores e inferiores que tienen forma de riñón y son casi
paralelas, excepto en el caso del V cuerpo vertebral que tiene una ligera forma
de cuña. Los agujeros vertebrales triangulares son mayores en las vértebras
torácicas y más pequeños que en las cervicales. Los pedículos son cortos y
fuertes y se originan a partir de las caras superior y posterolateral de los
cuerpos; las escotaduras vertebrales superiores son, por tanto, menos
profundas que las inferiores. Las láminas son unas placas cortas y anchas que
se unen en la línea media para formar las casi horizontales y cuadrangulares
apófisis espinosas. Los intervalos entre laminas y apófisis espinosas
adyacentes son relativamente amplios. Las apófisis articulares se proyectan
verticalmente hacia arriba y hacia abajo desde las áreas de unión entre los
pedículos y las láminas. Las carillas superiores son ligeramente cóncavas y
miran posteromedialmente para abrazar las carillas inferiores de las vértebras
de encima, que son curvadas y están dispuestas de forma recíproca. Esta
disposición permite una cierta flexión y extensión, pero muy escasa rotación.
Las apófisis transversas de L1 a L3 son largas y delgadas, mientras que las de
L4 y, especialmente, L5, son más piramidales.
La V vértebra lumbar (L5) es atípica. Es la mayor, su cuerpo es más profundo
anteriormente, sus carillas articulares inferiores miran casi hacia delante y están
 más separadas, y las raíces de sus apófisis transversas chatas se continúan
con las partes posterolaterales del cuerpo y con todas las superficies laterales
de los pedículos.

B. Fisiología
Los procesos óseos mantienen a las vértebras lumbares en contacto
cercano entre ellas. Sus supercies de contacto tienen una capa
cartilaginosa, lo que les permite funcionar como articulaciones. Las
terminales nerviosas se extienden a través de los canales ubicados entre
las vértebras lumbares. La columna lumbar permite que el tronco se doble,
estire e incline hacia los lados. La capacidad para girar longitudinalmente
sobre un eje (rotación) es limitada, ya que es el tipo de movimiento se hace
en el área de la columna torácica y cervical. Debido a la carga que tenemos
que soportar, las vértebras lumbares son, por mucho, las más grandes de
toda la columna vertebral. Las vértebras están unidas por un sistema de
ligamentos, músculos que controlan tanto los movimientos inconscientes
como los activos, conscientes. En la parte trasera de las terminales
nerviosas, los arcos neuronales o vertebrales forman un canal que encierra
los nervios espinales, los cuales salen a través de la foramina intervertebral.
Estos nervios controlan los músculos del tronco y las extremidades.
Adicionalmente, las vértebras están unidas por un poderoso sistema de
ligamentos. Los músculos unidos a varios puntos a lo largo de la columna
vertebral controlan tanto la estabilización inconsciente del torso, como los
movimientos activos, conscientes.
C. Etiología:
La incidencia y prevalencia de las fracturas vertebrales guardan relación
exponencial con la edad. En el mundo se produce una nueva fractura
vertebral cada 22 segundos (1). El riesgo de padecer una fractura a partir
de una edad se conoce con el nombre de “Lifetime risk”. Según Cummings
et al, este riesgo en una mujer mayor de 50 años es del 32% (2). Múltiples
factores elevan el riesgo de producir una fractura: Disminución de la
coordinación neuromuscular, descenso de la capacidad visual, auditiva y
pluripatología asociada: Osteoporosis, Cáncer. La prevalencia de las
fracturas vertebrales es difícil de cuantificar de manera exacta, ya que
existen diferentes criterios diagnósticos para considerar que tipo de
alteraciones pueden ser consideradas como fracturas, y en muchas
ocasiones pasan desapercibidas y no se consulta con el médico por la
escasa repercusión clínica que provocan. Esta prevalencia se ve afectada
por el sexo, raza, región geográfica, edad, antecedentes de osteoporosis,
fracturas previas, disminución de la actividad física, menopausia precoz con
déficit de estrógenos, tratamiento prolongado con corticoides, bajo peso
corporal, vida sedentaria, malnutrición, enfermedades endócrinas, etc. En la
raza blanca es mayor la proporción en mujeres 4:1 (3,4). Una de cada 5
mujeres con fractura de columna sufrirá otra en el lapso de 12 meses; el
denominado “efecto cascada”. En Europa, en el 2000, el costo de los
nuevos casos de fractura vertebral osteoportotica se estimaron en 719
millones de euros (1). Clasificación de las lesiones: Se clasifican en 3 tipos:
1. Fractura-acuñamiento: Más frecuente y menos grave. Se caracteriza
porque el cuerpo vertebral se acuña en su región anterior. Raramente se
asocia a lesión neurológica. 2. Fractura-estallido: El cuerpo vertebral estalla
en múltiples segmentos. Causada por traumatismo de alta energía. Puede
asociarse o no a lesiones neurológicas. 3. Fracturaluxación: Causada por
trauma de muy alta energía con ruptura ligamentaria, perdiéndose la
relación intervertebral, distorsionando el canal medular con probabilidad de
lesión de la médula espinal.

D. Patología:
Los huesos de la columna vertebral pueden romperse o colapsar como
resultado de pérdida ósea. La osteoporosis primaria y la menopausia no
son los únicos culpables cuando se trata de pérdida ósea. El cáncer, la
quimioterapia, la radioterapia, el hipertiroidismo y el uso prolongado de
corticosteroides también causan pérdida de masa ósea e incrementan el
riesgo de fractura.
Lamentablemente, tener una fractura en la columna incrementa de manera
considerable las posibilidades de tener otra. Con el tiempo, las fracturas
múltiples pueden afectar la alineación de tu columna y hacer que se incline
hacia adelante (joroba de Dowager).
 Esta curvatura hacia adelante puede volverse tan marcada que afectará tu
equilibrio y comprimirá tu cavidad torácica, lo que dificulta respirar, comer o
dormir correctamente.2,3 Otros factores de riesgo incluyen tu edad, género
y estilo de vida.

E. Signos y síntomas:
El dolor de espalda es una señal de que algo anda mal. La aparición súbita
de dolor o un dolor leve crónico en la espalda podrían indicar que se ha
producido una fractura en la columna. Si tienes dolor de espalda que dura
muchos días, programa una visita a tu médico para que se pueda
determinar y tratar la causa del dolor de espalda.
También es una buena idea vigilar tu postura y tu estatura. Comprométete
en acudir con frecuencia a un profesional de la salud para que mida tu
estatura. Las fracturas en la columna pueden hacer que los huesos de la
columna colapsen y, como resultado, puede haber pérdida de estatura.
Las fracturas múltiples en la columna también pueden causar cambios
posturales o una joroba de Dowager. Si has perdido estatura o tienes una
joroba de Dowager, debes consultar a tu médico.

F. Tratamiento:
Un tratamiento épico para una fractura por compresión puede incluir
inicialmente un tratamiento conservador.
Existen medicamentos para tratar la osteoporosis subyacente y/o
medicamentos para aliviar el dolor causado por la fractura. También se le
podría pedir que disminuya su actividad física y evite levantar objetos
pesados.
Otra forma común de tratamiento es el uso de un soporte externo para
apoyar la espalda y restringir el movimiento. El soporte mantiene la espalda
recta y evita que se doble hacia adelante. Esto disminuye la presión en la
vértebra fracturada y detiene un mayor colapso del hueso.
Estos tratamientos conservadores tienen como objetivo aliviar el dolor o
permitir que haya cicatrización.
Si no hay cicatrización, una opción de tratamiento quirúrgico podría ser
necesaria.
G. Complicaciones:
Hay muchas complicaciones asociadas a la fractura del raquis torácico y
lumbar. Una complicación potencialmente fatal son las trombosis venosas
profundas en las piernas que pueden desarrollarse a causa de la
inmovilización.
Los trombos pueden apartarse de las venas y viajar a lo largo de la
circulación sanguínea hacia los pulmones y pueden causar la muerte por
embolia pulmonar.
 Otras complicaciones frecuentes de las fracturas vertebrales lumbares son
la pulmonía y las llagas de decúbito.
También hay específicas complicaciones quirúrgicas, entre cuyo:
Hemorragias Infecciones Pérdidas de líquido espinal Pseudoartrosi

APLICACIÓN DE LA TEORIA DE ENFERMERIA

PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA APLICADO AL
MODELO DE V.H.
En el sentido filosófico del término, el método, ligado al dominio especifico de la
enfermería, en la actualidad es el Proceso de Enfermería, que comporta fines
particulares y una forma de proceder que le es propia.
El objetivo principal del Proceso de Enfermería es construir una estructura teórica
que pueda cubrir, individualizándolas, las necesidades del paciente, la familia y la
comunidad.
Existen otras teorías, todas ellas mantienen como constantes la conservación y el
progreso de salud de la persona, mediante acciones organizadas. Es decir,
conseguir la calidad en los cuidados y la calidad de vida.

ETAPAS DEL PROCESO DE ENFERMERÍA

Las etapas constituyen las fases de actuación concretas que tienen carácter
operativo. El Proceso de Enfermería es un todo cíclico, dinámico e inseparable,
pero estructurado en secuencias lógicas. Tal y como en el presente está
concebido el Proceso de Enfermería, se distinguen cinco etapas:
1. Valoración: esta fase incluye la recopilación de datos de la persona- sus
necesidades y problemas- y las respuestas humanas- limitaciones, incapacidades,
etc.- que se producen ante ellos. La validación y la organización de los datos,
según clasificaciones conceptuales.
2.- Diagnóstico: En esta etapa se produce la identificación de los problemas
interdependientes y de los Diagnósticos de enfermería.
3.- Planificación: es la etapa en la que se elabora el plan de cuidados adecuado a
la situación.
4.- Ejecución: es la etapa de puesta en práctica del Plan de cuidados.
5.- Evaluación: las actividades de esta fase determinan el
progreso del paciente hacia los objetivos. Actúa como mecanismo de
retroalimentación y de control para todo el proceso. La evaluación posibilita el
movimiento en el ciclo completo del proceso y da idea de globalidad.
VALORACIÓN:
Es el punto de partida del Proceso de Enfermería. Es la base de todas las etapas
siguientes, lo que la convierte en el banco de datos imprescindible para tomar
decisiones. Su objetivo es recoger datos sobre el estado de salud del paciente,
estos datos han de ser confirmados y organizados antes de identificar los
problemas clínicos y/o diagnósticos de enfermería.
La valoración incluye diferentes acciones: obtención de la información, su
interpretación y posterior organización de toda la información obtenida.
1.- Obtención de la información:
En la fase de valoración, la enfermera evaluaría a los pacientes a partir de cada
uno de los 14 componentes de los cuidados básicos de Enfermería. Tan pronto se
evaluara el primer componente, la enfermera pasaría al siguiente, y así
sucesivamente hasta que las 14 áreas quedaran cubiertas. Para recoger la
información, la enfermera utiliza la observación, el olfato, el tacto y el oído. Para
completar la fase de valoración, la enfermera debe analizar los datos reunidos.
Esto requiere conocimientos sobre lo que es normal en la salud y en la
enfermedad.
Según V. Henderson la enfermera y el paciente idean juntos el plan de cuidados.
La enfermera debe ser capaz no sólo de valorar las necesidades del paciente, sino
también las condiciones y estados patológicos que las alteran. Hend afirma que la
enfermera debe” meterse en la piel” de cada uno de sus pacientes para saber qué
necesita. Las necesidades deben entonces ser ratificadas con el paciente.

Siguiendo el modelo de y. Henderson la recogida de datos sería:

1.- Necesidad de respirar:
Términos que debemos valorar: amplitud respiratoria, ruidos respiratorios, color de
los tegumentos, frecuencia respiratoria, mucosidades, permeabilidad de vías
respiratorias, ritmo respiratorio, tos.
Factores que influyen en esta necesidad: postura, ejercicio, alimentación, estatura,
sueño, emociones, aire ambiental, clima, vivienda, lugar de trabajo..
2.- Necesidad de beber y comer:
Términos que debemos valorar: Alimentos, apetito, electrolito, hambre,
metabolismo, nutrientes o elementos nutritivos, nutrición, saciedad.
Factores que influyen en esta necesidad: edad y crecimiento, actividades físicas,
regularidad del horario en las comidas, emociones y ansiedad, clima, status
socioeconómico, religión, cultura..
3.- Necesidad de eliminar:
Términos que debemos valorar: defecación, diuresis, micción, heces, sudor, orina.
Factores que influyen en esta necesidad: alimentación, ejercicios, edad, horario de
eliminación intestinal, estrés, normas sociales.
4.- Necesidad de moverse y mantener una buena postura:
Términos que debemos valorar: amplitud, ejercicios activos, ejercicios pasivos,
ejercicios físicos, frecuencia del pulso, mecánica corporal, postura, presión
arteriaL presión diferencial, presión diastólica, pulsación, ritmo, tono muscular.
Factores que influyen en esta necesidad: edad y crecimiento, constitución y
capacidades físicas, emociones, personalidad, cultura, roles sociales, organización
social.
5.- Necesidad de dormir y descansar:
Términos que debemos valorar: descanso, sueño, ritmo circadiano, sueños.
Factores que influyen en esta necesidad: edad, ejercicio, hábitos ligados al sueño,
ansiedad, horario de trabajo.
6.- Necesidad de vestirse y desvestirse:
Términos que debemos valorar: vestimenta, ropa
Factores que influyen en esta necesidad: edad, talla y peso, creencias,
emociones, clima, status social, empleo, cultura.
7.- Necesidad de mantener la temperatura corporal dentro de los límites normales:
Términos que debemos valorar: producción de calor, eliminación de calor.
Factores que influyen en esta necesidad: sexo, edad, ejercicio, alimentación, hora
del día, ansiedad y emociones, lugar de trabajo, clima, vivienda.
8.- Necesidad de estar limpio, aseado y proteger sus tegumentos:
Términos que debemos valorar: faneras, tegumentos
Factores que influyen en esta necesidad: edad, temperatura, ejercicio,
alimentación, emociones, educación, cultura, corriente social, organización social.
9.- Necesidad de evitar los peligros:
Términos que debemos valorar: entorno familiar, medio ambiente, inmunidad,
mecanismos de defensa, medidas preventivas, seguridad física, seguridad
psicológica.
Factores que influyen ei esta necesidad: edad y desarrollo, mecanismos de
defensa, entorno sano, status socioeconómico, roles sociales, educación, clima,
religión, cultura.
10.- Necesidad de comunicar:
Términos que debemos valorar: accesibilidad de los que intervienen, conocimiento
del yo, intercambio, vía de relación, estímulo.

Factores que influyen en esta necesidad: integridad de los órganos de los sentidos
y las etapas de crecimiento, inteligencia, percepción, personalidad, emociones,
entorno, cultura y status
social.
11.- Necesidad de actuar según sus creencias y sus valores:
Términos que debemos valorar: creencias, fe, ideología, moraL religión, rituaL
espiritualidad, valores.
Factores que influyen en esta necesidad: gestos y actitudes corporales, búsqueda
de un sentido a la vida y a la muerte, emociones, cultura, pertenencia religiosa.
12.- Necesidad de ocuparse para realizarse:
Términos que debemos valorar: autonomía, autoestima, rol sociaL estatus social,
valoración.
Factores que influyen en esta necesidad: edad y
crecimiento, constitución y capacidades físicas, emociones, cultura, roles sociales.
13.- Necesidad de recrearse:
Términos que debemos valorar: diversión, juego, ocio, placer.
Factores que influyen en esta necesidad: edad, constituciones y capacidades
físicas, desarrollo psicológico, emociones, cultura, roles sociales, organización
social.
14.- Necesidad de aprender:
Términos que debemos valorar: aprendizaje, enseñanza
Factores que influyen en esta necesidad: edad, capacidades físicas, motivación,
emociones, entorno.

6. Marco Metodológico

1. Composición familiar: paciente refiere que vive con sus padres y su esposa.
2. Ingresos: más o menos B/600 por mes.
3. Escolaridad: completada.
4. Vivienda: Su vivienda tiene techo de zinc, las paredes de cemento. Compuesta
por 2 cuartos, sala, comedor y cocina. Tiene iluminación eléctrica, servicio
higiénico, y agua potable. Eliminación de basura en vertedero.
5. Hábitos alimenticios y de salud:
Antes de entra a su condición clínica comía tres veces al día y además merendaba
por las tardes o cuando le diese hambre, entre sus comidas favoritas sancocho
con arroz, dice comer habitualmente cremas, pan, y lo que encontrase en su
nevera, también consume sodas y jugos artificiales.
Se baña al irse a su trabajo, luego de llegar y antes de dormir, dice lavarse los
dientes después de cada comida.
6. Creencias: cree en Dios y es católico.
7. Medios Recreativos: suele jugar futbol en su tiempo libre, sale los fines de
semana a beber alcohol con sus amigos y suele ver televisión.
8. Aspecto emocional de la hospitalización:

8.1 Atención por parte del personal de salud

Paciente refiere que la atención es muy profesional y lo han tratado muy bien.

8.2 Adaptación al medio hospitalario

Paciente dice que al principio estaba muy intranquilo por su condición y deseaba
irse a casa, luego se adaptó al medio porque dice que era necesario hacerlo.

Evolución clínica
10-5-19 P/A: 143/82 mmHg R: 17 P:95 T: 36.7° Glasgow 15/15
Masculino de 27 años de edad trasladado del hospital Chiriquí con Dx:
1. S/P laminectomía por fractura de L1 L2 L3
2. Hemotórax bilateral
3. Efusión pleural bibasal + atelectasia pasiva
Paciente refiere sentirse bien, con ligero arlor al inspirar, cefalea, dolor torácico
opresivo, náuseas, vómitos u otra condición sintomática relevante. Paciente
entrevistado en su unidad en supina, tolerando oxigeno por mascara facial a
8L/min, signos vitales estables, cadiopulmonar con crepitos en ambos campos
pulmonares con disminución de ruidos respiratorios, efisema subcutáneo en
ambos campos pulmonares con prevalencia en hemitórax derecho, ruidos
cardiacos rítmicos sin soplo, galope o ruidos agregados patológicos, abdomen
blando depresible, ruidos hidroaéreos presentes sin rebote o signos de
peritonismo evidente. Neurológico con disminución de la fuerza motora en
extremidades inferiores, superiores conservados.

12-5-19 P/A: 143/82 mmHg R:18 P:81

Masculino de 27 años Dx de neumotórax bilateral en resolver, enfisema
subcutáneo bilateral, disminución de ruidos pulmonares, tiene trombroprofilaxis,
ulcera profilaxis.
 7. Laboratorios y Pruebas Diagnosticas
a. Química 11-5-2019

Tipo de prueba Resultados del paciente Valores normalesInterpretación

pCO2 49 35-48 mmHg el paciente está
hipoventilando
pO2 154 75-100 mmHg Presenta hiperoxemía
Na+ 131 136 a 145 mEq/L este desequilibrio de
líquidos con el sodio es
causado por una de tres
afecciones: Hiponatremia
euvolémica: el agua
corporal total se
incrementa, pero el
contenido de sodio del
cuerpo permanece igual.
K+ 4.1 3,4 a 4.5 mEq/L Normal
Glucosa 121 60-95 mg/dl La hiperglucemia ocurre
cuando el cuerpo no puede
fabricar insulina (diabetes
tipo 1) o bien cuando no
reacciona adecuadamente
a la insulina (diabetes tipo
2).
Lactato 0.8 0.9 mmol/l y 1.9 Unos niveles elevados de
mmol/l. lactato indican la
existencia de trastornos o
enfermedades en las que
el ácido láctico se
acumula. En general,
cuanto mayor es la
concentración de lactato,
más grave es la
enfermedad.
Htc 40 35-51 Normal

 GASES CALCULADOS
Tipo de prueba Resultados del paciente Valores normales Interpretación
HCO3- 31.1 18.0-23.0 mmol/l un bicarbonato plasmático
(HCO3-) superior a 25
mmol/l como alteraciones
primarias, y un aumento
de la presión parcial de
CO2 (pCO2) por
hipoventilación
compensatoria.
TCO2 32.6 22 a 29 mEq/L Los resultados anormales
pueden indicar que su
cuerpo tiene un
desequilibrio
hidroelectrolítico o un
problema para eliminar el
dióxido de carbono de los
pulmones.
SO2 99 95-100% Normal

.
Química 11-5-2019

Tipo de prueba Resultados del paciente Valores normales Interpretación

Creatinina 0.7 0.7-1.2 mEq/L Normal
Nitrógeno de urea 13 6-20 mEq/L Normal
Ácido úrico 1.5 3.4-7.0 mEq/L Un mal funcionamiento de
los riñones que excretan
(expulsan) por la orina
ácido úrico en exceso.
Cloruro 94.3 98-107 mEq/L La hipocloremia define la
disminución del cloro en
la sangre. Esta patología
raramente tiene que ver
con la carencia de alguna
sustancia, por lo general,
aparece como
consecuencia de una
disfunción como diarreas,
vómitos prolongados y
transpiración excesiva.
Sodio 132.0 136-145 mEq/L es el trastorno
hidroelectrolítico definido
como una concentración
de sodio en sangre por
debajo de 135 mEq/L.
Potasio 4.6 3.5-5.1 mEq/L Normal
Bilirrubina directa 0.8 0-0.2 mEq/L Una acumulación de
 bilirrubina en sangre
puede producir ictericia y
es un signo de que el
hígado no funciona bien.
Deshidrogenasa láctica 303 135-225U/L Cuando los tejidos se
dañan a causa de una
lesión o una enfermedad,
liberan más LDH en el
torrente sanguíneo.

b. Hematología 13-5-2018
Tipo de prueba Resultados del paciente Valores normales Interpretación
Neutrófilos % 77 50-70% Una condición conocida
como neutrofilia, puede
indicar la presencia de una
infección.
Linfocitos % 10 18-42% Dado que los linfocitos se
producen en la médula
ósea (un tejido que rellena
las aberturas de los
huesos), si no es suficiente
la producción de la
médula ósea o si la
actividad de la misma
disminuye, se puede
producir un recuento
anormalmente bajo de
linfocitos.
Monocitos% 11 2-11% Normal
Eosinófilos% 3 1-3% Normal
Basófilos% 2 0-2% Normal
 Serie roja

Tipo de prueba Resultados del paciente Valores normales Interpretación

RBC 4.18 4.60-6.00 x10^6/l Indica anemia
HGB 12.6 14.0-18.0g/dl Bajo nivel de
hemoglobina causado por
la deficiencia de
producción de glóbulos
rojos.
HCT 37 40-54% indica anemia
VCM 89 80-94fL Normal
HCM 30 26-32pg Normal
CHCM 34 32-36g/dl Normal
RDW-CV 11.8 11.5-14.5% Normal
 Serie plaquetaria
Tipo de prueba Resultados del paciente Valores normales Interpretación
Plaquetas 139 150-450450 Producción insuficiente de
x10^3/ul plaquetas en la médula
ósea.
MPV 9.3 6.5-1um^3 Normal

4. Medicamentos

Nombre del Presentación, dosis y Farmacodinamia, Usos clínicos

medicamento vía. modo de acción
Nombre genérico: CLEXANE 4.000 UI Inhibe la coagulación CLEXANE actúa de dos
Enoxaparina (40 mg)/0,4 ml potenciando el efecto formas.
Nombre comercial: inhibitorio de la 1. Impidiendo que los
Clexane El lugar recomendado antitrombina III sobre coágulos de sangre
para la inyección es la los factores IIa y Xa. ya existentes se
zona del tejido graso Posee elevada actividad hagan más grandes.
del abdomen bajo, al anti-Xa y débil Esto ayuda a su
menos a 5 cm del actividad anti-IIa. organismo a
ombligo y hacia romperlos y que no
cualquiera de ambos sigan haciéndole
costados. daño
2. Interrumpiendo la
Adm. 60mg, S.C c/d formación de
coágulos en la
sangre.

Farmacocinética Efectos secundarios Contraindicaciones Cuidados de enfermería

El promedio máximo de dolor tipo calambre, Si es alérgico a El paciente deberá estar en

actividad anti-Xa enrojecimiento, calor, o enoxaparina sódica o a decúbito supino.
plasmática se observó 3 hinchazón en una de alguno de los demás No frote el sitio de
a 5 horas después de la sus piernas – que son componentes de este inyección después de la
administración síntomas de trombosis medicamento (incluidos administración.
subcutánea. venosa profunda. en la sección 6). Los No adm. A niños.
se metaboliza dificultad para respirar, signos de una reacción Aplicar los 10 correctros
principalmente en el dolor en el pecho, alérgica incluyen:
hígado. desmayo o tos con erupción, problemas
sangre – que son para tragar o respirar,
síntomas de embolismo hinchazón de labios,
pulmonar. cara, garganta o lengua.

Nombre del Presentación, Farmacodinamia, modo de Usos clínicos

medicamento dosis y vía. acción
Nombre genérico: IV:Dosis inicial: Fármaco que inhibe la Tratar úlceras (lesiones en
Prysma, Ulceral 40-80 mg, secreción gástrica ácida el revestimiento del
Omapren administración mediante una inhibición estómago o del intestino).
lenta en 5 a 20 selectiva de la bomba de
Tratar las afecciones en las
minutos. protones. Su acción es
que el estómago produce
Nombre comercial: dosis-dependiente y
Dosis de demasiado ácido.
omeprazol reversible y afecta tanto a la
mantenimiento: 40
secreción ácida basal como Tratar la acidez estomacal
mg /12-24 h.
estimulada. frecuente.
Dosis Pte.40mg iv
Previene lesiones en la
c/12hrs
mucosa esofágica y
Adm. 20mg, v.o, cicatrice.
c/d
Farmacocinética: Efectos Contraindicaciones Cuidados de enfermería
secundarios
Inicio de acción Diarrea, náuseas, Pacientes con Orientar sobre los efectos
constipación, dolor hipersensibilidad a secundarios
1 h.
abdominal, omeprazol o a otros
+ Vigilar por efectos
Duración vómitos, cefalea, benzimidazoles sustituidos.
secundarios
mareos. Nefritis
8h.-24 h. intersticial Aplicar los 10 correctos
Eliminación No se debe administrar en
+ medir signos vitales
niños, embarazo y lactancia
80% eliminación renal y previamente principalmente
(a menos que su utilización
el resto por heces frecuencia cardiaca y
se considere imprescindible)
procedente de excreción respiratoria.
biliar.

Nombre delPresentación, Farmacodinamia, modo de Usos clínicos

medicamento dosis y vía. acción
Nombre genérico:Una AMPOLLA Algunos datos indican que Analgésico-antipirético.
lisalgil, metamizol de 5 ml contiene el metamizol y su principal Para el tratamiento
dipirona magnésica metabolito (4-N- sintomático de los procesos
Nombre comercial: 2 g. metilamino-antipirina) que cursen con dolor y/o
dipirona sodica Debe ser pueden tener un modo de fiebre. está indicado en el
administrado por acción local y periférico dolor agudo o crónico y en
vía parenteral sólo combinado. A dosis supra- algunos casos de dolor
en caso de dolor terapéuticas se puede visceral.
severo. alcanzar un efecto
Adm. 2g, I.V, c/h antiflogístico, el cual puede
ser resultado de la
inhibición de la síntesis de
prostaglandinas.
Farmacocinética: Efectos Contraindicaciones Cuidados de enfermería
 secundarios
La biodisponibilidad de Reacciones Está contraindicado en los  No debe
las tabletas fue del 85%. anafilácticas leves: pacientes que han administrarse en
En sujetos sanos, síntomas cutáneos demostrado tiempo prolongado.
después de la y mucosas, disnea, hipersensibilidad a los  Se debe hacer una
administración oral, más síntomas derivados de la pirazolona evaluación
del 90% de la dosis fue gastrointestinales; (metamizol, periódica del
excretada en la orina en y severas: urticaria, isopropilaminofenazona, paciente
un lapso de 7 días. angioedema, propifenazona fenazona o  Si el uso
la vida media de broncoespasmo, fenilbutazona). Debido a parenteralse
eliminación es de 3,7 a arritmias cardiacas, que puede ocurrir una prolonga por más de
11,2 horas. hipotensión, shock reacción de sensibilidad 7 días debe
En el hígado el 4-MAA circulatorio. cruzada, LISALGIL* está realizarse control
se metaboliza por Leucopenia, contraindicado en los con hemograma.
oxidación y agranulocitosis o pacientes que hayan  Especial cuidado
demetilación seguido de trombocitopenia. experimentado síntomas de con personas que
acetilación. Color rojo en orina. asma, rinitis o urticaria tienen circulación
después de la administración inestable.
del ácido acetilsalicílico,
paracetamol y
antiinflamatorios no
esteroideos (AINEs).

Nombre del Presentación, dosis Farmacodinamia, modo Usos clínicos

medicamento y vía. de acción

Nombre genérico Presentación: Inhibe la síntesis de Para aliviar el dolor leve a

Acetaminofén Comprimidos: 500 prostaglandinas en el SNC dolor moderado desde
mg Gotas: 100 y bloquea la generación dolores de cabeza, dolores
Nombre comercial: mg/ml Solución: 20 del impulso doloroso a musculares, períodos
Panadol, paracetamol, mg/ml nivel periférico. Actúa menstruales, resfriados y
tempra, tylenol. Vías: Oral sobre el centro dolores de garganta, dolor
hipotalámico regulador de de muelas dolores de
Dosis Pte. 1g SNG la temperatura. espalda reacciones a las
c/8hrs vacunas (vacunas), y para
reducir fiebre.
Adm. 1g, V.O, c/6h

Farmacocinética: Efectos Contraindicaciones Cuidados de enfermería

Absorción y excreción secundarios
Se absorbe rápida y Son raras y + Valorar los diez correctos.
completamente por el usualmente leves. Hipersensibilidad al + Evaluar cuidadosamente
tracto digestivo. Las Sin embargo; se han acetaminofén, el dolor del paciente antes y
concentraciones reportado: adminístrese con después de administrar el
plasmáticas máximas se angioedema, precaución a pacientes con analgésico
alcanzan a los 30-60 desorientación, insuficiencia renal o + Orientar sobre los efectos
min. La vida media de mareo, rash hepática. secundarios
eliminación es de 2 a 4 maculopapular + Vigilar por efectos
h en los pacientes con la pruriginoso, secundarios
función hepática normal urticaria,
y es prácticamente hemorragia
indetectable en el gastrointestinal.
plasma 8 h después de
su administración.

Nombre del Presentación, Farmacodinamia, modo de Usos clínicos

medicamento dosis y vía. acción

Nombre genérico: Composición: El efecto primario de la es un analgésico agonista

Morfina Inyectable 10 mg: morfina se manifiesta en el de los receptores opiáceos
Nombre comercial: cada ampolla de 1 SNC y órganos que contienen µ, y en menor grado de la
Cloruro Mórfico Braun ml contiene: músculo liso. kappa, en el sistema
Morfina Serra Clorhidrato de nervioso central. Se
MST Continus Retard Morfina 10 mg. combina con los
MST Unicontinus se administra por receptores opiáceos del
Retard vía oral, cerebro y bloquea la
Oglos parenteral, transmisión de estímulos
Oramorph intratecal, epidural dolorosos de forma que,
Sevredol y rectal. Solución incluso si la causa de
Skenan inyectable dolor persiste, hace que se
intravenosa: 2.5 a sienta menos dolor.
10 mg diluidos en
4 a 5 ml de agua
estéril para
inyección, en 4 a 5
minutos.

Adm. 5mg I.V,

PRN por dolor
Farmacocinética: Efectos Contraindicaciones Cuidados de enfermería
Absorción y excreción secundarios
Inicio de acción: Depresión  Cuando el paciente 1. Administrar
- IV < 1 min respiratoria, presenta una reacción lentamente por vía
- IM = 1-5 min somnolencia, alérgica de cualquier endovenosa
- SC = 15-30 min nauseas, vómito, tipo. 2. Valoración del
- VO = 15-60 min estreñimiento,  Cuando pueda estado de
- VO liberación lenta = hipotensión, interaccionar con otros conciencia
60-90 min confusión, medicamentos que está 3. Control estricto de
EPIDURAL/ESPINAL nerviosismo, tomando el paciente. signos vitales
= 15-60 min disforia, retención  Durante el embarazo y 4. Precaución con
Metabolismo: urinaria, la lactancia. pacientes que
Hepático alteraciones del  En los niños menores reciben
Excreción: comportamiento y de un año. tratamiento con
Orina y heces humor, ansiedad,  Si el paciente sufre medicamentos
alucinaciones. depresión respiratoria depresores del
o enfermedades sistema nervioso
respiratorias que central, con
cursan con adenoma de
obstrucciones graves. próstata,
 En los pacientes que hipertrofia
presenten traumatismo prostática o
craneal o una presión estenosis uretral
intracraneal elevada. 5. Control de
líquidos
 Antes de una
administrados y
intervención
eliminados
quirúrgica, o en las
6. Evitar el síndrome
primeras 24 horas tras
de abstinencia, por
la misma.
tanto, realizar
 Cuando el paciente
destete del
sufre trastornos
medicamento en el
convulsivos.
momento de
 En todos aquellos suspender
casos en que el 7. Conocer
paciente sufra una antecedentes de
enfermedad que el dependencia a
médico considere que drogas
pueda agravarse por el
empleo del fármaco.

5. Explicación científica de los diagnósticos de enfermería

 Diagnostico 1
00085 deterioro de la movilidad física relacionado a paraparesia y alteración de la
integridad de la estructura ósea lumbar manifestado por caída de +/- 15 mts de alto.
Explicación científica:
Deterioro de la movilidad física es la limitación del movimiento físico independiente,
intencionado del cuerpo o de una o más extremidades.
La movilidad es un problema de gran relevancia en la sociedad, tanto en el ámbito
individual, como en la comunidad teniendo consecuencias tales como: déficit de
autocuidados, mayor dependencia de las actividades diarias, entre otras. La pérdida de la
movilidad disminuye el concepto que el individuo tiene de sí mismo. Su inmovilidad afecta
una o más de sus principales partes locomotora, toma mayores proporciones. El poco aporte
de oxígeno en las células puede provocar una disminución de la movilización y actividad
física, ya que sus concentraciones necesarias de oxígeno no son las satisfactorias.
Es evidente que cualquier enfermedad que afecte al sistema nervioso o al
musculoesquelético influirá en la capacidad del individuo para moverse, permanecer activo
o adoptar determinadas posturas. No obstante, hay que tener en cuenta que además de las
alteraciones musculoesqueléticas o nerviosas, cualquier enfermedad que padezca el
individuo limitará en mayor o menor grado su actividad.
Necesidades Básicas de Virginia Henderson
NECESIDAD 4: MOVERSE Y MANTENER UNA POSTURA ADECUADA
Justificación. La mecánica del organismo determina en gran medida la independencia de las
personas para las actividades de la vida dairia, provocando la inmovilidad importantes
alteraciones del cuerpo humano a todos los niveles.
Pretende conocer las características de la actividad y ejercicio habitual de la persona.
Incluye:
Actividades de la vida diaria.
Actividad física (ejercicio y deporte).
Limitaciones y deformidades corporales.
Diagnóstico de Factores de Riesgo o Objetivo Intervención (NIC)
Enfermería Complicaciones (NOC) Actividades para c/u
Potenciales
00085 deterioro de -Ulceras por presión 2100 nivel de la -Cambio de posición
la movilidad física - Caídas comodidad (0840)
relacionado a 0208 nivel de la Animar al paciente a
paraparesia y movilidad participar en los cambios
alteración de la 1605 control del dolor de posición, según
integridad de la corresponda.
estructura ósea -Administración de
lumbar analgésicos (2210)
manifestado por Utilización de agentes
caída de +/- 15 mts farmacológico para
de alto. disminuir el dolor o
eliminar.
-Cuidado de la piel (3584)
Aplicación de sustancias
tópicas.
-fomento de ejercicio
(0200)
La realización de ejercicio
físicos con el fin de
mantener o mejorar
elestado físico y el nivel
de salud.

Fundamento Científico o Lógico de las Evaluación

intervenciones
 Es importante movilizar al Se brindó compañía y apoyo emocional al paciente
paciente constantemente para y al familiar durante el turno. También se le explico
favorecer el bienestar fisiológico y cada intervención realizada y la importancia de
psicológico, evitar lesiones estas.
cutáneas y ulceras por presión Se realizó masaje en los MsIs para disminuir
 Los analgésicos son medicinas que calambres y evitar atrofia muscular.
reducen o alivian los dolores de
cabeza, musculares, artríticos o
muchos otros achaques y dolores.
Existen muchos tipos diferentes de
analgésicos y cada uno tiene sus
ventajas y riesgos.
 La musculatura de nuestro cuerpo
se atrofia muy fácilmente con la
inactividad. Por esto es muy
importante que el paciente
mantenga al máximo su actividad
física. Con este fin se recomienda
hacer una serie de ejercicios
suaves diariamente.

Diagnostico 2
 00131 dolor agudo manifestado por intervención quirúrgica relacionado a fractura lumbar
en L1 L2 L3
Explicación Científica
Cada individuo aprende el significado de la palabra dolor a través de la experiencia
personal; tiene múltiples causas, diversas características anatómicas y fisiopatológicas, y
variadas interrelaciones con aspectos psicológicos y culturales. Esto hace que su definición
sea difícil y que la terminología usada en relación al dolor sea fuente permanente de
confusiones, entrabando la comunicación y comparación de resultados. La International
Asociación por the Study of Pain (IASP) define el dolor como "una experiencia sensorial y
emocional desagradable con daño tisular actual o potencial o descrito en términos de dicho
daño".
Esta definición incorpora varios elementos: el dolor es una experiencia individual, una
sensación, evoca una emoción y esta es desagradable. Habitualmente existe un estímulo
nocivo que produce daño tisular o eventualmente lo produciría de mantenerse. Por otra
parte, muchas personas refieren dolor en ausencia de daño tisular o causa fisiopatológica
conocida; sin embargo, esta experiencia debe ser aceptada como dolor, puesto que no hay
manera de distinguirla de aquella debida a un daño tisular efectivo. Otra manera de
expresar el concepto de la naturaleza subjetiva del sufrimiento, es "dolor es lo que el
paciente dice que es.
Necesidades básicas de Virginia Henderson
NECESIDAD 9: EVITAR LOS PELIGROS DEL ENTORNO
Justificación. Un correcto aprendizaje y desarrollo de los mecanismos y conocimientos para
la prevención de peligros externos y de la protección de sí mismos y de las personas que
nos rodean evitaría numerosos accidentes que ponen en compromiso la salud de las
personas.
Pretende conocer las habilidades y conocimientos de la persona sobre prevención de
accidentes, caídas, quemaduras ....
Incluye:
Conocimientos sobre medidas de prevención.
Desarrollo de medidas de prevención.
Ejecución de actuaciones de riesgo.
Diagnóstico de Factores de Riesgo o Objetivo Intervención (NIC)
Enfermería Complicaciones
(NOC) Actividades para c/u
Potenciales
00131 dolor agudo Debilitamiento Disminuirá la Valorar las percepciones
manifestado por muscular, taquicardia, intensidad del dolor que tenga el paciente sobre
intervención aumento del consumo de durante el turno cada 4 el dolor, en actitud hacia el
quirúrgica oxígeno. horas. mismo el uso de
relacionado a analgésicos específicos.
fractura lumbar en
Realizar una valoración
L1 L2 L3.
completa del dolor,
comprobando su
localización, duración,
factores desencadenantes.
Comprobar las presencias
de conductas asociadas al
dolor. Analizar el uso
actual y pasado de
medicamentos
Mantener reposo en cama
brevemente durante la fase
aguda. Colocar el paciente
en posición semi fowler
con la columna caderas y
rodillas flexionadas y
cabeza elevada en 30° o
decúbito lateral.
Administración de
analgésicos

Fundamento Científico o Lógico de las Evaluación

intervenciones
La percepción del dolor está influida por la Durante el turno el paciente mostró una disminución
edad y la fase de desarrollo, el problema de dolor luego de administración de medicamento se
subyacente que causa el dolor y la conducta mantiene tranquilo y cooperador.
cognitiva, y los factores socioculturales.
Ayuda a determinar la elección de las
intervenciones y proporciona la base para
comparar y evaluar el tratamiento.
Son indicadores no verbales de dolor. Estas
observaciones pueden ser o no coherentes con
los informes, indicando las necesidades una
mayor evaluación.
El reposo en cama, posición comoda,
disminuye el espasmo muscular, reduce el
estrés sobre la estructura y facilita la
disminución de dolor.
Utilización de agentes farmacológicos para
disminuir o eliminar el dolor.

Diagnostico 3
00108 déficit de autocuidado: baño relacionado al deterioro de la habilidad para acceder al
baño manifestado por el deterioro musculoesquelético y el deterioro de la habilidad para
percibir un pate del cuerpo.
Explicación científica:
La teoría del déficit de autocuidado desarrolla las razones por las cuales una persona puede
beneficiarse de la agencia de enfermería, mientras sus acciones están limitadas por
problemas de salud o de cuidados sanitarios, lo que les hace total o parcialmente incapaces
de descubrir sus requisitos actuales y emergentes que han de satisfacer en el cuidado de sí
mismos o de quienes están a su cargo. Déficit de autocuidado es por tanto la falta o una
capacidad no adecuada del individuo para realizar todas las actividades necesarias que
garanticen un funcionamiento (pro) saludable. Con el fin de ayudar a definir la magnitud de
la responsabilidad de enfermería, las funciones y acciones de pacientes y enfermeros, Orem
diseñó la teoría de los sistemas de enfermería, la más general de sus teorías, que incluyen
todos los términos esenciales, manejados en la teoría del autocuidado y del déficit del
autocuidado. El concepto de autocuidado es un constructo conceptual muy utilizado en la
disciplina de Enfermería.
Necesidades Básicas de Virginia Henderson
NECESIDAD 8: MANTENER LA HIGIENE CORPORAL
 Justificación. El grado de higiene corporal de la persona es un signo externo del
estado de salud que presenta, por lo que esta necesidad tiene un valor tanto
fisiológico como psicológico. 
 Pretende conocer la idoneidad de la higiene de la persona.
 Incluye:   
   Hábitos higiénicos: frecuencia, medios utilizados, duración, etc.   Capacidad física
para la higiene.
Diagnóstico de Factores de Riesgo o Objetivo Intervención (NIC)
Enfermería Complicaciones
(NOC) Actividades para c/u
Potenciales
00108 déficit de - Infección bacteriana 0301 cuidado personal 1.Cuidados del paciente
autocuidado: baño encamado (0740)
- Lesiones cutáneas 1200 imagen corporal
relacionado al
-74005 mantener la ropa de
deterioro de la
cama limpia, seca y sin
habilidad para
arrugas
acceder al baño
manifestado por el -74009 subir las barandillas
deterioro según corresponda
musculoesquelético y
el deterioro de la -74016 Vigilar estado de la
habilidad para piel
percibir un pate del -Ayudar con las medidas de
cuerpo. higiene, baño en cama.
2.Proteccion de los derechos
del paciente (7460)
-proteger la intimidad del
paciente durante las
actividades de higiene,
evacuación y aseo personal.

Fundamento Científico o Lógico de las Evaluación

intervenciones
1.Fomentar la comodidad, así como prevenir las Paciente permanece en su unidad limpio, sin ulceras,
complicaciones en el paciente que no puede lesiones cutáneas ni infecciones, cómodo, con respaldo
levantarse de la cama asistiéndolo en sus de 30° con barandales arriba logrando así el objetivo
necesidades de higiene y que permanezca en un planteado.
entorno agradable
2.Es importante proteger los derechos sanitarios
del paciente en todo momento debemos respetar su
intimidad y más aún si no es capaz de tomar
decisiones por su condición

6. Aspectos positivos que ayudan a la recuperación

Los aspectos que ayudan a una mejor recuperación del paciente son los que
promotores y guardianes de la salud, les podemos ofrecer en cuanto a ayuda
emocional y confianza a nuestros pacientes para que se sientan bien y
puedan tener una pronta recuperación.

Entre los aspectos que podemos mencionar están:

 Recibe cuidados oportunos.

 Recibe buen trato por parte del personal de salud
 Recibe apoyo del estudiante de enfermería.
 Acepta los cuidados del profesional de enfermería y estudiantes.
 Se le ofrece un ambiente limpio seguro.
 Cooperación para cualquier procedimiento que se le realice.
 Recibe apoyo emocional.
 Se le brinda apoyo espiritual.
 Fe en Dios
 Presencia del familiar de cuidado
 Conclusiones
 El proceso de enfermería es un instrumento veraz y objetivo que nos describe las
capacidades físicas, emocionales e intelectuales de una paciente evaluada
holísticamente.
 La enfermera en su rol como docente debe explicar la importancia de los
procedimientos realizados y la terapéutica a seguir, así como los cuidados que
deben seguir una vez a sus hogares.
 Gracias a los diferentes aspectos positivos antes mencionados se nota una gran
mejoría durante el turno en el cual el paciente puede descansar y se siente más
cómodo.
 Con ayuda de los diagnósticos de NANDA he podido dar posibles diagnósticos que
enfrenta el paciente y que pueden alterar de manera leve o grave, poniendo en
riesgo su vida.

Recomendaciones
 Conocer la condición clínica del paciente.
 Mantener la comodidad del paciente.
 Mantener las medidas higiénicas esenciales.
 Mantener disminuida la ansiedad del paciente.
 Mantener buenos hábitos de alimentación.
 Participación del paciente en el proceso de su rehabilitación, en el hogar.
 La enfermera debe ser muy pendiente del cuidado del paciente para evitar
complicaciones y actuar lo más pronto posible.
 Seguir los parámetros que fije el médico como: administración de fármacos,
realización de ejercicios activos o pasivos de acuerdo a la condición del paciente.
 Orientar sobre la importancia de la movilización en cama.
 Debemos conocer y relacionarnos con este tipo de patologías para poder brindar los
cuidados pertinentes que se deben ofrecer al paciente.
 La enfermera debe satisfacer todas las necesidades básicas del paciente, no debe
descuidarlo y estar siempre al cuidado de su salud.

Bibliografía
 Expediente del paciente
 Entrevista con el paciente
 Diagnósticos de enfermería de NANDA
 Plan de Atención de Enfermería
 Brunner Lilian y Suddath Doris. Enfermería Médico Quirúrgico.
V11 Edición. Editorial Interamericana. Mac Graw Hill. México, 1998.
 Diagnósticos de Enfermería de la Nanda. Definiciones y
clasificaciones 1997 1998. 1era edición en español. España 1997.