COMPONENTES DEL SISTEMA DE INFORMACIÓN EN SALUD

El sector de la salud en Colombia cuenta con varios sistemas de información, los cuales
frecuentemente no se encuentran integrados; esta situación ha llevado a una duplicación de
esfuerzos para la generación de los reportes, y por tanto, a la baja calidad de la información
recogida. Como en la mayoría de sistemas de salud, se encuentran dos grandes grupos de
actores: por un lado están los sistemas de información de los organismos públicos
ySistema de salud de Colombia

The health system of Colombia

Ramiro Guerrero, M en CI; Ana Isabel Gallego, BSII; Victor Becerril-Montekio,

Lic en Ec, M en SocIII; Johanna Vásquez, M Sc.IV

I
Centro de Estudios en Protección Social y Economía de la Salud, Colombia
II
Centro de Investigación en Economía y Finanzas, Universidad Icesi, Colombia
III
Centro de Investigación en Sistemas de Salud, Instituto Nacional de Salud Pública,
México
IV
Centro de Investigaciones Económicas, Universidad de Antioquia, Colombia

Solicitud de sobretiros

RESUMEN

En este trabajo se presenta una breve descripción de las condiciones de salud de

Colombia y una descripción detallada del sistema colombiano de salud. Esta última
incluye una descripción de su estructura y cobertura, sus fuentes de financiamiento, el
gasto en salud, los recursos con los que cuenta, quién vigila y evalúa al sector salud y
qué herramientas de participación tienen los usuarios. Dentro de las innovaciones más
recientes del sistema se incluyen las modificaciones al Plan Obligatorio de Salud y a los
montos de la unidad de pago por capitación, la integración vertical entre empresas
promotoras de salud y las instituciones prestadoras de servicios, así como el
establecimiento de nuevas fuentes de recursos para lograr la universalidad e igualar
los planes de beneficios entre los distintos regímenes.

Palabras clave: sistema de salud; seguridad social; Colombia

ABSTRACT

This document briefly describes the health conditions of the Colombian population and,
in more detail, the characteristics of the Colombian health system. The description of
the system includes its structure and coverage; financing sources; expenditure in
health; physical material and human resources available; monitoring and evaluation
procedures; and mechanisms through which the population participates in the
evaluation of the system. Salient among the most recent innovations implemented in
the Colombian health system are the modification of the Compulsory Health Plan and
the capitation payment unit, the vertical integration of the health promotion
enterprises and the institutions in charge of the provision of services and the
mobilization of additional resources to meet the objectives of universal coverage and
the homologation of health benefits among health regimes.

Keywords: health system; social security; Colombia

Contexto

Demografía

En 2010 la población de Colombia se estima en 45.5 millones de habitantes, 50.6%

mujeres y 49.4% hombres.1 Alrededor de siete millones de personas (16.2% del total)
viven en la ciudad de Bogotá y cerca de tres cuartas partes de la población en zonas
urbanas.2 Poco más de 10% de la población colombiana se reconoce a sí misma como
perteneciente a alguna minoría étnica (raizal, palenquero, negro, mulato, afro-
colombiano o afro-descendiente, mestizo, gitano) y 3.4% como indígenas.3

Según la CEPAL, la tasa anual media de crecimiento poblacional en el quinquenio

2000-2005 fue de 1.59%.4 Las proyecciones nacionales de población del Departamento
Administrativo Nacional de Estadística (DANE) indican que la tasa media anual de
crecimiento en el quinquenio 2005-2010 fue de 1.19 y será de 1.15 en el quinquenio
2010-2015.1 En 1995 la relación de dependencia demográfica en Colombia era de
63.7%; bajó a 59.9% en 2005 y descendió todavía más, a 54.6%, en 2010, cuando los
menores de 15 años concentraron a 28.5% de la población y los mayores de 65 años a
6.7%.5

Como en el resto de los países de la región, la tasa global de fecundidad se ha ido

reduciendo desde la segunda mitad del siglo pasado, cuando el número promedio de
hijos por mujer oscilaba entre seis y siete. Los datos de la Encuesta Nacional de
Demografía y Salud para el periodo 2000-2005 arrojan una tasa de fecundidad de 2.4
hijos por mujer.6

Condiciones de salud

El DANE reporta una esperanza de vida al nacer para el quinquenio 2005-2010 de 74

años.1 Por su parte, la tasa de mortalidad infantil bajó de 30.8 por 1 000 nacidos vivos
en 1990 a 20.6 en 2008.7 Sin embargo, persisten importantes diferencias entre los
departamentos, pues mientras algunos han logrado abatir la mortalidad infantil hasta
alcanzar 14.5 por 1 000 nacidos vivos en 2008 (Caldas), hay otros en donde la tasa
sigue siendo de hasta 68.1 por 1 000 nacidos vivos (Chocó).8

La meta del milenio para mortalidad materna en Colombia es disminuirla a 45 por 100
000 nacidos vivos en 2015.7 En 2008 la razón de mortalidad materna por 100 000
nacidos vivos reportada por el DANE fue de 62.75, con importantes diferencias entre
regiones. La gran mayoría de las muertes maternas son atribuibles a causas evitables
tales como hipertensión y hemorragia postparto.

En 2008 las principales causas de muerte en la población adulta fueron la enfermedad

isquémica del corazón, las agresiones y sus secuelas, las enfermedades
cerebrovasculares y las enfermedades crónicas de las vías respiratorias inferiores.9

La primera causa de mortalidad entre las mujeres de todas las edades son las
enfermedades isquémicas del corazón (15.2% de los decesos) seguidas por las
enfermedades cerebrovasculares (9.4%) (cuadro II).

 
 

 
 

En primer lugar como causa de muerte entre los hombres se encuentran las
enfermedades isquémicas del corazón (72.6 por 100 000 habitantes), seguidas por los
homicidios (70.8 por 100 000 habitantes).

La principal causa de muerte en los hombres y mujeres de entre 15 y 44 años de edad

en 2008 eran las agresiones y homicidios. Sin embargo, la mortalidad por esta causa
es 13 veces mayor en los hombres que en las mujeres (121.4 por 100 000 hombres de
entre 15 y 44 años versus 9.6 por 100 000 mujeres de entre 15 y 44 años). Si bien la
violencia armada ha cedido en los años más recientes, de acuerdo con datos del DANE,
en 2008 la violencia ocupó el segundo lugar como causa de mortalidad en la población
general (38.1 decesos por esta causa por 100 000 habitantes).

Por lo que se refiere a la carga de la enfermedad, alrededor del 26% de los años de
vida saludable (AVISAS) perdidos en Colombia en el año 2005 se debieron a
mortalidad prematura y 74% a discapacidad;9 66.5% de los AVISAS perdidos por
enfermedades infecciosas y perinatales de deben a discapacidad.9 En el grupo de
enfermedades crónico degenerativas, este porcentaje se eleva a 84.2%, mientras que
en el grupo de lesiones 99% de los AVISAS se pierden por mortalidad prematura. Las
lesiones son responsables de 8% de los AVISAS totales perdidos. De éstos, 72%
corresponde a agresiones (que son la quinta causa de pérdida de AVISAS) y el
restante 28% a accidentes de tránsito y otras lesiones no intencionales.

Estructura y cobertura
El sistema de salud colombiano está compuesto por un amplio sector de seguridad
social financiado con recursos públicos y un decreciente sector privado. Su eje central
es el Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS). La afiliación al sistema
es obligatoria y se hace a través de las entidades promotoras de salud (EPS), públicas
o privadas, que reciben las cotizaciones y, a través de las instituciones prestadoras de
servicios (IPS), ofrecen el Plan Obligatorio de Salud (POS) o el POS-S para los afiliados
al régimen subsidiado (RS). El sector exclusivamente privado es utilizado por la clase
alta y un sector de la población de ingresos medios que, por carecer de cobertura o en
busca de mejores condiciones de acceso que ofrece el SGSSS, acude a la consulta
privada.

¿Quiénes son los beneficiarios?

La Constitución Política de 1991 estableció el derecho de todos los colombianos a la

atención a la salud como un servicio público cuya prestación se realiza bajo la
dirección, coordinación y control del Estado con la participación de agentes públicos y
privados. La Ley 60 de 1993 dio impulso al mandato constitucional mediante normas
que dieron origen a la descentralización del sistema. La Ley 100 del mismo año creó el
actual SGSSS.

Hay dos regímenes de aseguramiento que pretenden dar cobertura a toda la

población: el régimen contributivo (RC) y el régimen subsidiado (RS), vinculados entre
sí a través de un fondo de recursos llamado Fondo de Solidaridad y Garantía
(FOSYGA). Todos los asalariados o pensionados, al igual que todos los trabajadores
independientes con ingresos iguales o superiores a un salario mínimo, tienen la
obligación de afiliarse al RC. Para hacerlo, pueden elegir libremente una EPS pública o
privada. La contribución obligatoria equivale a 12.5% de los ingresos laborales, pero
en el caso de los trabajadores asalariados o pensionados, estos sólo pagan el
equivalente a 4% de su salario, mientras que el empleador (o pagador de pensión) se
encarga de pagar el restante 8.5%. Los trabajadores independientes deben pagar la
totalidad de la contribución. Las EPS se encargan de afiliar y registrar a los usuarios,
recaudar las cotizaciones, y organizar y garantizar la prestación del POS. En 2010 la
cobertura del RC fue de 39.4% de la población.

El RS, por su parte, se encarga del aseguramiento de todas las personas sin capacidad
de pago y no cubiertas por el RC. La identificación de dicha población es competencia
municipal y se lleva a cabo mediante la aplicación de la encuesta del Sistema de
Identificación y Clasificación de Potenciales Beneficiarios para los Programas Sociales
(SISBEN). Los recursos para el financiamiento del RS son reunidos a través del
FOSYGA y equivalen a uno y medio puntos porcentuales provenientes de 12.5% de la
cotización del régimen contributivo que se suman a fondos provenientes de otras
fuentes fiscales y parafiscales. Los beneficiarios del RS acuden a las EPS de dicho
régimen. La cobertura del RS en 2010 alcanzó a 51.4% de la población.10

Además de los beneficiarios del SGSSS, existen varios grupos que gozan de otros
esquemas de seguridad social (4.9% de la población del país) y que pertenecen a los
regímenes especiales. Tal es el caso del Magisterio, las Fuerzas Militares, la Policía
Nacional, y quienes laboran en las universidades públicas y en la Empresa Colombiana
de Petróleos (ECOPETROL).

Adicionalmente se consideró la participación en el SGSSS de personas que lo harán en

forma transitoria mientras se logra la universalidad en la afiliación. Son aquellos que
por incapacidad de pago y mientras logran ser beneficiarios del régimen subsidiado
tendrán derecho a los servicios de atención de salud que prestan las instituciones
públicas y aquellas privadas que tengan contrato con el Estado.

De acuerdo con los registros del sistema, en 2010 el total de beneficiarios de algún
tipo de aseguramiento en salud representaba 95.7% de la población.10

El SGSSS, a través del RS, ha logrado afiliar y dar cobertura a los sectores
empobrecidos. No obstante, aún existe una porción de la población de ingresos medios
que carece de cobertura, ya sea porque se encuentra transitoriamente desempleada o
porque, tratándose de trabajadores independientes, no alcanzan la estabilidad laboral
necesaria para pagar regularmente 12.5% de sus ingresos como cotización al SGSSS.
En todo caso, esta población todavía se ve obligada a acudir a la consulta privada
haciendo pagos de bolsillo.

 
 

¿En qué consisten los beneficios?

El aseguramiento corre a cargo de las EPS y el objetivo del SGSSS es que los
beneficios de los regímenes subsidiado y contributivo lleguen a ser los mismos. Cada
EPS conforma y ofrece a sus afiliados una red de IPS públicas y/o privadas:
consultorios, laboratorios, hospitales y todos los profesionales que individualmente o
agrupados ofrecen sus servicios de atención a la salud. Los hospitales públicos, por su
parte, se han ido transformando en organizaciones autónomas, denominadas
Empresas Sociales de Estado, que venden sus servicios a las EPS.

Como mínimo, la red de IPS públicas y/o privadas conformada por cada EPS debe
cubrir el llamado POS, que cubre tanto al afiliado cotizante como a su grupo familiar en
lo que se refiere a todas las actividades de promoción y fomento de la salud y
prevención de la enfermedad que se prestan en el primer nivel de atención. Los
beneficios incluyen también la atención inicial de urgencias, atención al recién nacido,
y consulta médica general y odontológica. Previa referencia por parte del médico
general, también se incluyen la consulta médica especializada, exámenes de
laboratorio, medicamentos, hospitalización, intervenciones quirúrgicas de baja
complejidad, tratamientos de rehabilitación física, y diversas terapias, prótesis y
órtesis. El POS cubre la atención de algunas enfermedades de alto costo, dentro de las
que se incluyen el sida, la enfermedad renal crónica y el cáncer. Además, quienes
cotizan en el régimen contributivo tienen derecho a prestaciones económicas
suplementarias en casos de licencia por maternidad y de incapacidad por enfermedad.

En Colombia, el POS-C ha sido más amplio que el POS-S desde su definición en el año
1994. Sin embargo sucesivos mandatos legales y jurisprudenciales han ordenado la
unificación de ambos planes. En 2010 el POS-C cubrió más de 660 medicamentos y 5
832 actividades, procedimientos e intervenciones en salud y servicios hospitalarios.11
Existen tanto cuotas moderadoras como copagos que los afiliados tienen que realizar
de acuerdo con tabuladores y tarifas ajustados por servicios y por grupos de ingresos.
Las cuotas moderadoras tienen por objeto regular la utilización de los servicios y
estimular su uso racional al tiempo que se promueve la inscripción de los afiliados en
los programas de atención integral desarrollados por las EPS. Estos copagos tienen
como finalidad ayudar a financiar el sistema. Algunos servicios están exentos de cobro,
particularmente los de promoción de la salud y prevención de la enfermedad, así como
los de prescripción regular, como el tratamiento de la epilepsia, la hipertensión, el
asma y la diabetes. En el caso del régimen contributivo, el afiliado cotizante no está
obligado a hacer copagos por atención hospitalaria, pero sí los miembros de su núcleo
familiar.

Por lo que respecta a la participación de los usuarios en las cotizaciones, de acuerdo

con la clasificación por niveles del SISBEN, los niveles 1 y 2, que corresponden a la
población más pobre, gozan de subsidio total. El nivel 3 obtiene, en principio, subsidios
parciales, si bien en la práctica hay subsidio total. De igual manera, quienes han sido
identificados dentro del nivel 1 del SISBEN están exentos del pago de copagos y cuotas
moderadoras.

Las personas con capacidad de pago pueden adquirir voluntariamente seguros de salud
privados y complementarios, siempre y cuando cumplan primero su obligación de
cotizar al SGSSS. Los accidentes de trabajo y las enfermedades de origen profesional
se cubren mediante un seguro aparte del POS que los empleadores están obligados por
ley a contratar.

Financiamiento

¿Quién paga?

Los servicios de salud se financian con contribuciones de los trabajadores asalariados e

independientes afiliados a las EPS, con contribuciones del gobierno y con
contribuciones de los empleadores. Todas estas contribuciones se reúnen en el
FOSYGA, el cual las redistribuye a las EPS según la cantidad de afiliados que tienen en
cada uno de los dos regímenes, contributivo o subsidiado. En el caso del subsidiado,
los recursos del FOSYGA se suman a las trasferencias fiscales de la nación a los
municipios para completar la financiación de los servicios.

Las EPS a su vez pagan los servicios a las IPS bajo diferentes modalidades:
retrospectivo por evento, prospectivo por grupo diagnóstico y, en ocasiones, por
capitación a los prestadores de ciertos servicios.

¿A cuánto asciende el gasto en salud?

El gasto total en salud en Colombia está compuesto por el gasto público directo, el
gasto en seguridad social en salud y el gasto privado en salud.

El gasto público directo es el que realizan el Ministerio de la Protección Social (MPS) y

sus entidades adscritas, las entidades territoriales de salud (direcciones seccionales y
locales de salud y hospitales públicos) en relación con: la atención de personas aún no
afiliadas al sistema mediante gastos de administración e inversión que funcionan como
subsidio a la oferta, el saneamiento ambiental y los servicios de salud pública dirigidos
a la comunidad, los gastos de dependencias y programas oficiales y el FOSYGA.
También incluye el gasto en seguridad social correspondiente al régimen subsidiado, el
cual funciona como subsidio a la demanda.

El gasto en seguridad social en salud corresponde al régimen contributivo y está

basado en cotizaciones. Éste se realiza a través de las EPS (públicas y privadas) y los
regímenes especiales.

El gasto privado total comprende el gasto imputado en atención de salud por los
seguros privados voluntarios (pólizas de salud y de accidentes personales), los planes
de medicina prepagada y el gasto directo de las familias o gasto de bolsillo.

Según información del MPS, el gasto total en salud como porcentaje del PIB entre 1993
y 2003 en promedio fue de 8.5%.12 Sin embargo, se notan dos periodos con marcadas
diferencias. Entre 1993 y 1997 se registró un crecimiento del gasto que se fue
reduciendo hasta que, a partir de 1998 y hasta 2003, se registra un decrecimiento. Un
comportamiento similar tuvo el gasto público directo, el gasto privado y el gasto per
cápita en dólares constantes del año 2000. Este último alcanzó un valor máximo de
US$ 317 en 1997, reduciéndose a US$ 111 en 2003, lo cual en parte refleja una
marcada devaluación de la moneda a partir de 1998.

El gasto público en seguridad social en salud ha mantenido una tasa de crecimiento

positiva entre 1993 y 2003, excepto en 2000, como reflejo de la crisis económica de
1999, y en 2002. Como consecuencia, aumentó la participación del gasto público en
seguridad social en salud al tiempo que disminuyeron el gasto privado y el gasto de
bolsillo, lo cual podría deberse a los incrementos en la cobertura del sistema.

El 39.6% del gasto total en salud correspondió al gasto público y 44.5% al gasto en
seguridad social en salud del régimen contributivo. El 15.9% restante corresponde al
gasto privado que incluye el gasto de bolsillo (7.5% del gasto total en salud), los
seguros privados y la medicina prepagada.

Por otro lado, es importante resaltar que en el periodo 1996-2003 el porcentaje del
gasto total en salud dedicado a atención en salud fue de 66.2%, mientras que 17.0%
correspondió a gastos administrativos, 8.0% a inversión y 8.8% fue dedicado a otros
usos. De acuerdo con datos de la Organización Mundial de la Salud, en 2008 el gasto
total en salud en Colombia representó 5.9% del PIB.13

¿Cómo se distribuyen estos recursos?

El funcionamiento del régimen contributivo del SGSSS establece que los recursos
deben entregarse a la EPS que los trabajadores elijan libremente. Las EPS se encargan
de afiliar y registrar a los usuarios, así como de organizar y garantizar la prestación del
POS. Las EPS también remiten las cotizaciones de los trabajadores al FOSYGA, el cual
les devuelve una unidad de pago por capitación (UPC) por cada persona de la familia
afiliada. La UPC debe ser equivalente al valor actuarial, por grupo de edad y sexo, de
los servicios del POS.

Las Direcciones de Salud de los municipios contratan a las EPS que trabajan para el RS
y les pagan mediante la UPC del RS la UPC-S. Estas EPS pueden ser de tres tipos, EPS
del RC funcionando para el RS, Cajas de Compensación Familiar o Empresas Solidarias
de Salud, que son organizaciones comunitarias.

Todas las EPS contratan los servicios de atención a la salud con las IPS en el sector
privado y los hospitales públicos de acuerdo con el tipo de planes de salud que hayan
ofrecido a sus afiliados. La Ley 1122 de 2007 obliga a que, en el RS, al menos 60% del
valor de los servicios se contrate con hospitales públicos siempre y cuando se cumplan
ciertas condiciones de calidad. Algunas EPS incluyen dentro de su propia estructura a
las IPS que atienden a sus afiliados, aunque la Ley 1122 limitó el grado en que las IPS
pueden pertenecer o estar verticalmente integradas a las EPS. Por último, en el caso
de los regímenes especiales, estos han conservado sus propios mecanismos de
financiamiento, administración y, en algunos casos, también de prestación de
servicios.

En 2009 había 35 EPS del régimen subsidiado y 37 del régimen contributivo.15

Recursos

¿Con qué infraestructura y equipo se prestan los servicios de salud?

Los prestadores se constituyen legalmente en IPS públicas o privadas. Pueden ser

desde médicos individuales hasta grandes hospitales o clínicas. Para efectos del
registro especial de prestadores de servicios de salud (REPSS) establecido en el
Decreto 1011 de abril 3 de 2006, las IPS son los grupos de práctica profesional que
cuentan con infraestructura física para prestar servicios de salud. Una IPS puede tener
más de una sede. El profesional independiente es toda persona natural egresada de un
programa de educación en salud y con facultades para actuar de manera autónoma en
la prestación del servicio de salud.

En 2010 había un total de 46 358 prestadores de servicios de salud según el

REPSS.16 De éstos, 10 390 eran IPS (9 277 privadas y 1113 públicas), 34 933 eran
profesionales independientes, 341 eran de transporte especial (ambulancias) y 694
tenían un objeto social diferente.

De acuerdo con la clasificación de los niveles de atención (I, II y III) del Manual de
Actividades, Intervenciones y Procedimientos del POS (Resolución 5261 de 1994), en
2010 el sistema de salud colombiano estaba compuesto por alrededor de 56 597 sedes
de prestación de servicios. De éstas, 4 162 eran públicas; 3 362 son nivel I, 490 del
nivel II y 45 del nivel III. Hay 265 sedes sin clasificar

En 2010 el sistema de salud colombiano tenía registrados 1 219 prestadores de

servicios con naturaleza jurídica pública. Entre ellos había 964 empresas sociales del
Estado con 3 584 sedes, 27 140 camas, 1 743 salas y 1 504 ambulancias. Del total de
sedes, 79.4% eran de nivel I, 10.9% de nivel II y sólo 2.5% del nivel III (además de
7.2% que no están definidas). De acuerdo con el REPSS, la cantidad de camas
disponibles en 2010 era de alrededor de 68 000, lo cual arroja una razón de 1.5 camas
por 1 000 habitantes.
Hay un subconjunto de prestadores que cumple los estándares más altos del sistema
de garantía de la calidad y se denominan IPS acreditadas.17 En julio de 2010 se
contaba con 19 de estos prestadores.

¿Con qué recursos humanos se prestan los servicios?

De acuerdo con proyecciones del CENDEX, en 2010 había en Colombia alrededor de

226 600 profesionales del sector salud.18 De este total, 77 000 son médicos, lo que
arroja una razón de 1.7 médicos por 1 000 habitantes. Le siguen en importancia
numérica las enfermeras (42 000), los terapistas (40 000) y los odontólogos (40 000).

El Ministerio de Educación Nacional se encarga de definir y mantener actualizados los

criterios de calidad para el registro calificado y la acreditación de los programas de
formación en el campo de la salud teniendo en cuenta las recomendaciones del
Consejo Nacional del Talento Humano en Salud. Hasta septiembre de 2010 este
ministerio tenía registrados 1 513 programas de salud, 58 técnicas profesionales, 78
tecnológicas, 349 universitarias de pregrado, 937 especializaciones, 76 maestrías y 15
doctorados.19

Las llamadas medicinas alternativas y complementarias pueden ser practicadas por los
profesionales autorizados para ejercer en el área de la salud siempre y cuando
acrediten la certificación académica de su competencia por una institución de
educación superior legalmente reconocida por el Estado.

¿Cuánto se gasta en medicamentos y cuál es el nivel de acceso a ellos?

Dadas las particularidades del sistema de salud colombiano, en el mercado de

medicamentos coexisten dos submercados: el institucional, para los afiliados al
sistema de seguridad social, y el privado.

En el mercado institucional los medicamentos son entregados por las IPS

(normalmente los hospitalarios) o por farmacias adscritas a la EPS del afiliado
(normalmente los ambulatorios), y no existe ninguna posibilidad de sustitución entre
medicamentos, ya que dentro del SGSSS la prescripción de medicamentos se hace
bajo su nombre genérico y con base en el listado establecido por ley. Esta medida
busca promover la competencia entre productores de moléculas iguales y hacer que los
médicos orienten al paciente con base en criterios no ligados a marcas comerciales.

En el mercado privado, el médico prescribe el medicamento bajo su nombre genérico o

marca y el consumidor toma la decisión de comprar uno u otro motivado por precio,
fidelidad, etc. Ambos mercados son regulados por el Estado y existen normas
generales y particulares para el mercado institucional. La figura 1 muestra la
organización del mercado de medicamentos en Colombia.

¿Quién genera la información y quién produce la investigación?

Hay diversas fuentes de información en salud. La más importante es el MPS, a través

de diferentes sitios virtuales vinculados a su página electrónica, como el Observatorio
de Recursos Humanos, el Programa de Apoyo a la Reforma de Salud, el Registro de los
Afiliados al Sistema Integral de Seguridad Social, el Sistema Obligatorio de Garantía de
Calidad (información sobre habilitación, auditoría, acreditación y calidad de
prestadores), el Sistema de Información de Precios de Medicamentos y el Registro
Especial de Prestadores de Servicios de Salud de la Dirección General de Calidad de
Servicios, con información reportada por las Entidades Territoriales de Salud sobre
prestadores públicos y privados por nivel de complejidad y capacidad. El Departamento
Nacional de Planeación y el Sistema de Vigilancia en Salud Pública también producen
estadísticas del sector salud.

La investigación, por su parte, es coordinada por el Departamento Administrativo de

Ciencia, Tecnología e Innovación (Colciencias). Sin embargo, el MPS y el Instituto
Nacional de Salud (INS) también cumplen funciones de investigación.

Rectoría

¿Quién pone orden en el sector salud y cómo se regula la atención?

El MPS determina la política del Sistema de Protección Social en general y del sector
salud en particular. El MPS se creó a partir de la fusión de los ministerios de Salud y
Trabajo. En 2010 el gobierno nacional solicitó facultades legales al Congreso para
separar los ministerios y crear nuevamente el de salud.

A partir de 2009, el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud (CNSSS) ha sido

reemplazado en su papel como regulador general del sistema de salud a nivel nacional
por la Comisión de Regulación en Salud (CRES), quedando sólo como un órgano asesor
y consultor. La nueva Comisión de Regulación en Salud, conformada por cinco expertos
de tiempo completo elegidos para un período de tres años, además de dos ministros o
viceministros, cumple las funciones de regulación anteriormente atribuidas al CNSSS.
Algunas de las funciones de la CRES son la definición del valor de la UPC y del
contenido del POS incluyendo el establecimiento de un listado de medicamentos
esenciales y genéricos, y la regulación de los copagos y las cuotas moderadoras.

La Superintendencia Nacional de Salud (SNS) está legalmente facultada para realizar

actividades de inspección, vigilancia y control en prácticamente todos los niveles del
funcionamiento de los diversos actores que participan en el sector salud a fin de
garantizar la operatividad del SGSSS.

Por su parte, los distritos y municipios cuentan con sus propias direcciones locales de
salud, son responsables de hacer el diagnóstico de la situación de salud de la población
y se encargan de la vigilancia del sistema de salud pública en sus respectivas
jurisdicciones.

¿Quién vigila las actividades que impactan la salud?

Además de las funciones de la SNS descritas arriba, el INS y el Instituto Nacional de

Vigilancia de Medicamentos y Alimentos (INVIMA) tienen a su cargo la vigilancia,
regulación, inspección y el control de alimentos, medicamentos e insumos para la
salud, dispositivos médicos, bancos de sangre, tejidos y órganos. Desde 2004, el
INVIMA cuenta también con un comité evaluador de pruebas diagnósticas. De
cualquier manera, el MPS es quien dicta las políticas al respecto y establece las normas
al ejercer la dirección general del sistema.
El Instituto Colombiano de Bienestar Familiar también participa en actividades
relacionadas con la seguridad alimentaria en torno a la protección al consumidor
mediante el control de calidad y la inocuidad de alimentos, la prevención y tratamiento
de enfermedades infecciosas, la investigación y evaluación en aspectos nutricionales.
La Red Nacional de Laboratorios de Salud Pública se encarga de diagnosticar y detectar
los factores de riesgo y desde 2006 tiene la responsabilidad de la vigilancia en salud
pública. Por su parte el INS, además de cumplir con funciones como coordinador de
investigación científica, laboratorio de referencia nacional y coordinador de la red
nacional de laboratorios de salud pública, es el encargado del desarrollo, producción y
distribución de productos biológicos, químicos, biotecnológicos y reactivos para el
diagnóstico biomédico.

¿Quién evalúa?

Según la ley, corresponde al MPS formular y aplicar los criterios de evaluación de la

eficiencia en la gestión de las EPS, las IPS del SGSSS y de las direcciones seccionales,
distritales y locales de salud.

En el marco de la iniciativa "La salud pública en las Américas" impulsada por la

Organización Panamericana de la Salud, en Colombia se han llevado a cabo varias
evaluaciones del desempeño de las llamadas "funciones esenciales de salud pública"
tanto a nivel nacional como de algunos departamentos y de la capital.

Desde enero de 2007 el MPS tiene la facultad de establecer los mecanismos necesarios
para realizar evaluaciones a fin de determinar el nivel de desempeño alcanzado en
aspectos relacionados tanto con la gestión del sistema de salud como de los resultados
que en términos de bienestar de la población arrojan las actividades de los diferentes
actores que intervienen en el mismo. Sin embargo, estos mecanismos aún no
establecen una evaluación permanente del sistema en términos de indicadores finales
de impacto en la salud de la población, sino más bien del cumplimiento de metas
intermedias.

Voz de los usuarios

¿Cómo participan los ciudadanos en la gestión y evaluación del sistema?

La Ley 100 de 1993 establece que el SGSSS debe estimular la participación de los
usuarios en la organización y el control de las instituciones que lo constituyen. Los
afiliados al SGSSS tienen el derecho de formar asociaciones de usuarios que los
representen ante las EPS y las IPS. El gobierno, por su parte, reconoce su obligación
de fortalecer la capacidad negociadora, la protección de los derechos y la participación
comunitaria de los afiliados al SGSSS. Asimismo, los afiliados tienen derecho a ejercer
vigilancia y control sobre la calidad y la eficiencia de los servicios de salud mediante
veedurías comunitarias elegidas popularmente.

La SNS tiene entre sus funciones promover la participación ciudadana a través de

diversos mecanismos. La designación del Defensor del Usuario en Salud (DUS) también
es responsabilidad de la SNS. El DUS funge como vocero de los afiliados ante las EPS
en los departamentos por lo que se refiere a quejas sobre la prestación de los servicios
y es financiado con contribuciones aportadas por las mismas EPS.

Los ciudadanos acuden masivamente a la tutela, una acción judicial sumaria cuyo
propósito es proteger los derechos fundamentales, para solicitar servicios de salud. Los
jueces suelen fallar a favor del usuario y ordenar la prestación de servicios, con cargo
a los recursos del sistema.

¿Cómo perciben los usuarios la calidad de la atención a la salud?

De acuerdo con la Encuesta Nacional de Calidad de Vida realizada en 2008, 14.5% de

los encuestados reportaron haber estado enfermos en algún momento durante los
últimos 30 días previos a la encuesta.21 De ellos, 77.9% acudieron a un médico
general, especialista, odontólogo, terapeuta o institución de salud. Entre estos, 18.7%
debieron costear la enfermedad con recursos propios y/o familiares, 58% la entidad de
seguridad social a la que está afiliado les cubrió los costos de atención y tan solo un
0.9% hizo uso de medicina prepagada.

Entre quienes no solicitaron atención médica, las razones para no hacerlo fueron, en
primer lugar (47.0%) que el caso era leve y, en segundo lugar (24%) la falta de
dinero. El Primer Informe Nacional de Calidad de la Atención en Salud INCAS Colombia
2009, presenta indicadores de calidad para el primer semestre de 2009 relacionados
con accesibilidad, calidad técnica, gerencia del riesgo y satisfacción tanto para
aseguradoras como prestadores.22 En cuanto a la oportunidad para la asignación de
citas de consulta médica general, el menor tiempo de espera promedio lo tuvieron las
EPS del régimen subsidiado con 2.6 días y las peor libradas fueron la medicina
prepagada con 3.0 días y el régimen contributivo con 3.2 días. El número promedio de
días de espera para la asignación de cita de consulta médica especializada fue de 4.9
días en el régimen subsidiado, 9.8 en el régimen contributivo y 3.1 en la medicina
prepagada.

Las EPS del régimen contributivo tuvieron la más alta calificación en la entrega
oportuna de medicamentos con una calificación de 93.3% versus 88.4% del régimen
subsidiado.

Respecto a la tasa de satisfacción global medida como el número de afiliados

satisfechos sobre el total de afiliados encuestados, la medicina prepagada obtuvo una
tasa de 94.5%, seguida por las EPS del régimen contributivo, con 93.6% y el régimen
subsidiado con 82%.

Innovaciones

¿Qué innovaciones recientes se han implantado?

Pionera en América Latina, la reforma colombiana iniciada en 1993 se ha ido

transformando de manera paulatina aún cuando su esquema fundamental se ha
preservado durante los últimos 17 años. Puede decirse que las modificaciones
introducidas desde entonces han tenido como objetivo fortalecer el proceso de
implantación del nuevo sistema de seguridad social y tratar de resolver algunos de sus
problemas más apremiantes.
El planteamiento esencial de la reforma, construida sobre un esquema de participación
público-privada en el que la obligatoriedad de la afiliación al SGSSS se suma a los
principios de solidaridad de los mecanismos de cotización, financiamiento y prestación
(existencia de los dos regímenes de afiliación, definición de la unidad de pago por
capitación y del paquete obligatorio de servicios), parecería sentar las bases para
alcanzar la universalización de la seguridad social. La existencia de un plan de
beneficios explícito como el POS, que materializa el derecho a la salud en una oferta de
servicios concreta y exigible, se considera una innovación en el contexto regional. La
rectoría del Estado a través del ministerio del ramo y organismos como el CNSSS y
ahora la CRES, junto con la creciente participación del sector privado dentro de un
mercado cada vez más competitivo tanto del aseguramiento como de la prestación de
los servicios, se plantearon como cimientos de la eficiencia y la calidad en el sistema
de salud.

El proceso de reforma representa una profunda transformación institucional que

rompió con el modelo tradicional que segmentaba las poblaciones según su estatus
laboral o su empleador. En ese esquema, cada grupo de la población era atendido por
una institución diferente que integraba verticalmente las funciones de un sistema de
salud (financiamiento, aseguramiento, provisión). La nueva estructura adoptada en
Colombia cubre a toda la población en un mismo esquema sin discriminación por
estatus laboral, introduce mecanismos de solidaridad en el financiamiento y habilita la
competencia al darle al ciudadano la libertad de elegir su EPS.

Este cambio trajo grandes retos institucionales dentro de los que destacan el cambio
organizacional de los hospitales y aseguradores públicos para operar en un entorno de
competencia, y la necesidad desarrollar una mayor capacidad regulatoria y de
supervisión por parte del Estado.

A partir de 2007 el SGSSS nuevamente es objeto de modificaciones legales tanto en la

estructura institucional como en definiciones de aspectos tan concretos como el
contenido del POS, los montos de la UPC, la comisión de regulación y la integración
vertical ente EPS e IPS, así como en establecimiento de nuevas fuentes de recursos
para lograr la universalidad e igualar los planes de beneficios entre regímenes.

¿Qué impacto han tenido las innovaciones más recientes?

Aunque aún es pronto para evaluar el efecto de las innovaciones introducidas a partir
de 2007, en términos de cobertura se puede adelantar que las metas planteadas
parecen adaptarse mejor a las posibilidades reales de afiliación universal.

La menor dependencia del gasto privado (y del gasto de bolsillo), en comparación con
el periodo previo a la reforma, es un indicio de que el sistema provee una mayor
protección frente al riesgo financiero asociado a la enfermedad. La existencia de un
plan explícito de servicios y la asignación de presupuestos con base en la capitación
han reducido las inequidades en el financiamiento entre regiones y grupos de la
población. Las brechas en el acceso a los servicios entre los grupos más pudientes y
más pobres de la población se han reducido consistentemente en las dos últimas
décadas, periodo en el cual se ha incrementado la cobertura del seguro. Finalmente, la
afiliación a la seguridad se asocia con mejoras en el acceso a los servicios.23,24

¿Cuáles son los retos y perspectivas del sistema de salud?

Son múltiples los retos que todavía enfrenta el sistema de salud colombiano. En primer
lugar se plantean las dificultades vinculadas con la consecución de la universalidad y la
eficiencia en un contexto de solidaridad.

La universalidad en la afiliación debió haberse logrado en 2001 y tardó casi una década
más, por restricciones fiscales.25 La igualación de los planes aún no se ha logrado por
las mismas razones. Buena parte de este atraso está asociado a la informalidad en el
mercado laboral. Hay un segmento considerable de la población que, dada su situación
económica, tendría que estar afiliada al régimen contributivo y aún no lo hace.

En el corto y mediano plazo la sostenibilidad financiera está en entredicho por la falta

de control de los gastos. Los jueces han ordenado masivamente la prestación de
servicios de salud no incluidos en el POS. El grado en que ello ha ocurrido ha
comprometido la sostenibilidad financiera del sistema. Un reto primordial para el
sistema colombiano es fijar límites a la cobertura de los servicios de una manera que
sea respetada y acatada tanto por la comunidad médica y científica como por el sector
judicial.

Una observación recurrente es que el sistema ha puesto mucho énfasis en

instrumentos de financiamiento al punto de que, a pesar del avance en la cobertura de
afiliación al SGSSS, incluso se ha detectado estancamiento en ciertos indicadores de
salud, en particular en los relacionados con la prevención. El fortalecimiento de la
práctica de la salud pública, la información completa y oportuna, así como la
evaluación de sus procesos y resultados, aparece como un reto mayor sin el cual será
difícil orientar el sistema con criterios de promoción y prevención. Debe prestarse
especial atención a la mortalidad materno infantil, a la población desplazada y al
embarazo en los adolescentes.

Subsisten asimismo fallas y quejas en la prestación de los servicios. Hay una tensión
permanente entre pagadores y prestadores. Una mejor regulación y una supervisión
más efectiva de los actores públicos y privados que participan en el sistema continúan
siendo retos fundamentales.

Agradecimientos

Quisiéramos agradecer el apoyo que las siguientes personas nos brindaron para la
elaboración de este mapa: Carmen Amaya, Alexander Corcho, María Beatriz Duarte
Gómez y María Cecilia González Robledo.

Declaración de conflicto de intereses: Los autores declararon no tener conflicto de

intereses.

Referencias

1. DANE. Proyecciones nacionales y departamentales de población 2005-2020.

Estudios post-censales No. 7. [Consultado el 3 de septiembre de 2010]. Disponible
en: http://www.dane.gov.co/files/investigaciones/poblacion/proyepobla06_20/7Proyec
ciones_poblacion.pdf.         [ Links ]

2. DANE. Proyecciones de población municipales. [Consultado el 3 de septiembre de

2010]. Disponible en: http://www.dane.gov.co/daneweb_V09/index.php?
option=com_content&view=article&id=75&Itemid=72.         [ Links ]

3. DANE. Censo General 2005. [Consultado el 2 de septiembre de 2010]. Disponible

en: http://www.dane.gov.co/daneweb_V09/index.php?
option=com_content&view=article&id=307&Itemid=124.         [ Links ]

4. CEPAL. Estadísticas de América Latina y el Caribe. [Consultado el 3 de septiembre

de 2010]. Disponible en: http://websie.eclac.cl/sisgen/ConsultaIntegrada.asp?
idAplicacion=1&idTema=1&idioma.         [ Links ]

5. DANE. Proyecciones municipales de población 1985-2020 sexo y grupo de edad.

[Consultado el 3 de septiembre de 2010]. Disponible
en: http://www.dane.gov.co/daneweb_V09/index.php?
option=com_content&view=article&id=75&Itemid=72.         [ Links ]

6. ICBF. Encuesta Nacional de Demografía y Salud 2005. [Consultado el 2 de

septiembre de 2010]. Disponible
en: http://www.profamilia.org.co/encuestas/01encuestas/2005resultados_generales.ht
m.         [ Links ]

7. CONPES-DNP. Metas y estrategias de Colombia para el logro de los Objetivos de

Desarrollo del Milenio-2015. CONPES Social No. 91. [Consultado el 9 de agosto de
2010]. Disponible en: www.dnp.gov.co/PortalWeb/Portals/0/.../Conpes
%20Sociales/091.pdf.         [ Links ]

8. DANE. Estadísticas vitales. Nacidos vivos. [Consultado el 2 de septiembre de 2010].

Disponible en: http://www.dane.gov.co/daneweb_V09/index.php?
option=com_content&view=article&id=786&Itemid=119.         [ Links ]

9. Acosta N, Peñaloza RE, Rodríguez J. Carga de enfermedad Colombia 2005.

Resultados alcanzados. Bogotá: Pontificia Universidad Javeriana, CENDEX, 2008.
[ Links ]

10. Giedion U, Panopoulou G, Gomez-Fraga S. Diseño y ajuste de los planes explícitos

de beneficios: el caso de Colombia y México. Serie Financiamiento del Desarrollo.
Santiago de Chile: CEPAL, Asdi, 2009:219.         [ Links ]

11. Ministerio de la Protección Social. ¿Cómo es el POS vigente en Colombia?

[Consultado el 3 de septiembre de 2010]. Disponible
en: http://www.pos.gov.co/Paginas/default.aspx.         [ Links ]

12. Barón-Leguizamón G. Gasto nacional en salud en Colombia 19932003:

composición y tendencias. Rev Salud Pública 2007;9(2): 167-179. [Consultado el 3 de
septiembre de 2010]. Disponible
en: http://www.scielosp.org/pdf/rsap/v9n2/v9n2a02.pdf.         [ Links ]
13. World Health Organization. National health accounts. [Consultado el 8 de febrero
de 2011]. Disponible en: http://www.who.int/nha/country/col/en.         [ Links ]

14. DANE. [Consultado el 2 de septiembre de 2010]. Disponible

en: http://www.dane.gov.co/daneweb_V09/index.php?
option=com_content&view=article&id=786&Itemid=119.         [ Links ]

15. Superintendencia de Salud. Reporte de estados de resultados de las EPS.

[Consultado el 30 de agosto de 2010]. Disponible en: http://www.supersalud.gov.co.
[ Links ]

16. Ministerio de Protección Social. Registro Especial de Prestadores de Servicios de

Salud. Fecha de corte septiembre 1° de 2010. [Consultado el 3 de enero de 2011].
Disponible
en: http://www.minproteccionsocial.gov.co/consultaInformación/default.aspx.
[ Links ]

17. Acreditación en Salud. Instituciones prestadoras de servicios de salud acreditadas.

[consultado 2011 enero 10] Disponible
en: http://www.acreditacionensalud.org.co/catalogo/docs/IPSacreditadas.pdf        [ Lin
ks ]

18. Ruiz F, Matallana M,Amaya JL,Vásquez ME, Parada LA y Piña MR. Recursos
humanos de la salud en Colombia. Balance, competencias y prospectiva. Bogotá:
Pontificia Universidad Javeriana, CENDEX, Ministerio de la Protección Social, 2008.
[ Links ]

19. Ministerio de Educación. SNIES. [consultado 2010 septiembre 3] Disponible

en: http://www.mineducacion.gov.co/1621/article-156293.html.         [ Links ]

20. Vásquez J, Gómez K, Rodríguez S. Regulación en el mercado farmacéutico

colombiano. Revista de Ciencias Sociales 2010;16(2):197-209. [Consultado el 10 de
enero de 2011]. Disponible
en: http://www.revistas.luz.edu.ve/index.php/rcs/article/viewFile/4886/4755.
[ Links ]

21. DANE. Encuesta Nacional de Calidad de Vida 2008. [Consultado el 1° de

septiembre de 2010]. Disponible
en: http://www.dane.gov.co/daneweb_V09/index.php?
option=com_content&view=article&id=115&Itemid=66.         [ Links ]

22. Ministerio de la Protección Social. Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad.

Primer Informe Nacional de Calidad de la Atención en Salud "INCAS Colombia 2009".
[Consultado el 2 de enero de 2011]. Disponible
en: http://www.ocsav.info/ocs_contenidos/INCAS.pdf.         [ Links ]

23. Flórez C, Soto V, Acosta O, Claudio K, Misas J, Forero N, et al. Avances y desafíos
de la equidad en el sistema de salud colombiano. Bogotá: Fundación Corona,
Departamento Nacional de Planeación, Universidad del Rosario, Universidad de los
Andes, 2007.         [ Links ]
24. Giedion U, Uribe MV. Colombia's universal health insurance system. Health Affairs
2009; 28:853-863.         [ Links ]

25. Guerrero R. Financiación de la afiliación universal a la seguridad social en salud:

lecciones aprendidas de Colombia. Bienestar y Política Social 2008;4(2):81-105.
[ Links ]

 Solicitud de sobretiros:
Ramiro Guerrero.
Centro de Estudios en Protección Social y Economía de la Salud.
Calle 18 No. 122-135, Universidad Icesi,
Oficina B102 Cali, Colombia.
Correo electrónico: rguerrero@proesa.org.co

Fecha de aceptado: 9 de febrero de 2011

 Todo el contenido de esta revista, excepto dónde está identificado, está bajo una Licencia
Creative Commons

Av. Universidad 655, Edificio de Gobierno, Planta Baja, Col. Santa María Ahuacatitlán,
Cuernavaca, Morelos, MX, 62508, (52 73) 17-5745

LA POLÍTICA DE SALUD EN EL SIGLO XX

Durante el siglo XX los Estados incorporaron los derechos sociales, en distintas medidas,

con el objeto de garantizar que los ciudadanos pudieran acceder a condiciones que les

permitieran vivir en forma civilizada, de acuerdo con los criterios prevalecientes en las

distintas sociedades. La instalación de estos derechos contribuyó a aminorar los efectos

sociales y políticos de las desigualdades existentes en las sociedades y, por ende, a otorgar

mayor estabilidad social.

Los distintos países, de acuerdo con sus propios valores e ideologías, fueron optando por la

incorporación de estos derechos en diversas medidas, en una gama que abarcó desde las

políticas de derechos universales íntegramente aplicados por gobiernos europeos -como los
países escandinavos- en los que había máxima protección de los ciudadanos en aspectos

relativos a educación, previsión social y salud; hasta su opuesto en países como Estados

Unidos, los que optaron por modelos selectivos que cubrían sólo parcialmente estos

derechos, principalmente en aspectos como los accidentes del trabajo o las jubilaciones,

pero que no incorporaron la salud, la educación superior ni otros.

A fines de la década de 1980 se produjo la denominada crisis de los estados de bienestar, y

los países comenzaron a derivar hacia una modalidad más selectiva. Los sistemas sanitarios

no escaparon al debate que surgió en torno a este aspecto; por el contrario, forman parte

importante en dicho debate, pero agregan a éste elementos propios de su realidad que hacen

más complejo aún el enfrentamiento del tema.

Para resumir este contexto de la crisis sanitaria, podríamos decir que ella se manifestó en

tres aspectos centrales.

1. La crisis financiera, consecuencia del enorme incremento del gasto sanitario. Este

mayor gasto se relaciona con diversos factores, entre ellos los siguientes:

a) Cambios demográficos. Los cambios que acontecieron en el siglo XX causaron el

mejoramiento de las condiciones de vida, la mayor disponibilidad de alimentos y otros

artículos de consumo, la educación más extendida, etcétera; y tuvieron como consecuencias

la prolongación de las expectativas de vida, la disminución de las tasas de mortalidad y, por

ende, el envejecimiento de la población, junto con la prolongación de la vida de personas

portadoras de enfermedades crónicas e invalidantes.

b) Incorporación de nuevas tecnologías, tanto para el diagnóstico como para el tratamiento.

La disponibilidad de tecnología y de fármacos e insumos en la actualidad permite tratar

oportunamente patologías que antes causaban la muerte inminente; pero esta incorporación

de tecnología presenta aspectos complejos si se toma en cuenta la presión por el uso

indiscriminado de ella que ejercen tanto la industria farmacéutica como la de equipamiento

e insumos.

c) Incremento de la oferta de prestaciones, de acuerdo con las legítimas demandas

ciudadanas por más acceso a ellas y mayor cobertura de patologías.

d) Insuficiente aplicación de técnicas de organización y gestión en la prestación de

servicios sanitarios, debido a la dificultad que muestran las estructuras asistenciales clásicas

para adecuarse a las necesidades actuales de modernización del sector.

2. La crisis de racionalidad. Relacionada con la forma de entregar la asistencia, su

consecuencia inmediata es la disminución de la eficacia y eficiencia de los sistemas

sanitarios, la que se manifiesta en aspectos como: falta de coordinación de sus servicios en

los diferentes niveles y entre las unidades de un mismo servicio ante la demanda de

cuidados más complejos y variados; insuficiente atención a los aspectos preventivos y de

promoción de la salud; ausencia de políticas intersectoriales; falta de evaluación para la

incorporación de tecnología de alto costo; falta de evaluación del impacto que ejercen las

acciones de salud; inadecuada oferta de servicios frente a los cambios y condiciones

sociales; e inadecuación de los sistemas de pago a los prestadores que se transforma en

desincentivo a la eficiencia y pagar, independiente del mejor o peor resultado.

3. La crisis de legitimación del sector salud, caracterizada por la progresiva insatisfacción

de los ciudadanos con sus sistemas de salud, debido a la falta de oferta adecuada de

prestaciones y la forma de contactarse con las realidades y necesidades de los ciudadanos, a

la despersonalización de los individuos en el sistema sanitario, a la conciencia creciente del

aporte económico que los ciudadanos realizan al sector mediante impuestos o por

cotizaciones, y por ello la exigencia del derecho a ser escuchados en sus expectativas

respecto de los servicios.

La mayor educación e información de los ciudadanos también les ha ido permitiendo

vincular la calidad de los servicios que reciben, como parte de las políticas públicas, con su

voto en la elección popular de autoridades; en consecuencia, sus exigencias adquieren un

mayor protagonismo y son elementos de presión para exigir mejores servicios.

Los factores mencionados han sido muy relevantes al momento de explicar la ola mundial

de reformas a los Sistemas de Salud que han vivido numerosos países y de la que América

Latina y Chile no han escapado.

Los sistemas de salud

Existen tres dimensiones centrales para el análisis del sector salud en un país: sus políticas

de salud, el estado o situación de salud de la población, y el sistema de salud.

I. Las políticas de salud. Las políticas de salud son parte integrante de las políticas

sociales y se las puede definir como una iniciativa sistemática para reducir los problemas de

salud. Una política de salud lleva implícita la aceptación de la salud de las personas como

un problema público en el cual el Estado asume un papel activo y explícito. Definir

políticas de salud es decidir qué papel desempeña el Estado en salud. Son de desarrollo

reciente y en la mayoría de los países no se detectan verdaderas políticas de salud antes de

la década de los ‘50.

II. El estado de salud. El estado de salud de la población constituye una dimensión de su

calidad de vida. En él se expresan múltiples interacciones de una serie de factores, como las

condiciones económicas, sociales, educativas, los estilos de vida, el ambiente, la genética y

por último, en una parte menos relevante de lo que se pensó durante largo tiempo, están los

sistemas de salud. La salud de la población se puede medir por medio de indicadores como

las tasas de mortalidad y morbilidad, la esperanza de vida al nacer, y de indicadores

epidemiológicos más avanzados, como los AVPP (Años de Vida Potencialmente Perdidos)

o los indicadores de calidad de vida asociada con salud (AVISA).

III. El sistema de salud. El sistema de salud engloba la totalidad de acciones que la

sociedad y el Estado desarrollan en salud. El sistema de salud puede definirse como una

respuesta social organizada a los problemas de salud. La definición de este último concepto

evidencia su conexión con los dos anteriores y, al mismo tiempo, de él se desprende que

puede haber una respuesta social a los problemas de salud de la población en que no

participe el Estado.

El término “sistema de salud” hace alusión a un conjunto de actores y actuaciones más

amplio que el sistema de atención médica. En sentido estricto, el sistema de salud incluye

todas las funciones que el Estado y la sociedad desempeñan en salud. Todo sistema de

salud, de acuerdo con Tobar1, se puede pensar como la articulación de tres componentes:

 Político, que llamaremos modelo de gestión en el análisis del sector salud;

 Económico, que llamaremos modelo de financiamiento; y

 Técnico, que llamaremos modelo de atención o modelo asistencial.

Figura 1. Componentes del sistema de salud.
Modificado de Tobar F. Modelos de gestión en salud. Buenos Aires, 2002.

¿Qué es un modelo de gestión?

Modelo de gestión es la forma como se organizan y combinan los recursos con el propósito de cumplir las

políticas, objetivos y regulaciones. Un modelo de gestión depende de la definición que se dé a las prioridades

del sistema. En el análisis de los sistemas de salud, de acuerdo con Tobar 1, se pueden distinguir dos aspectos

centrales respecto del modelo de gestión: los valores que guían al sistema ¿universalidad de la cobertura o

efectividad de las acciones? (impacto sobre la calidad de vida de los ciudadanos); y las funciones del Estado

en Salud -informar a la población, proveer directamente servicios, financiar servicios y regular el mercado.

Entonces, para el modelo de gestión del sistema, es importante detectar en cada país cuáles son los principios

y valores que guían el sistema, cuáles son las principales decisiones relacionadas con la conducción del

sistema, quién las toma y cómo se toman.

En el plano histórico, las organizaciones se han dirigido de acuerdo con principios tayloristas de división y

especialización del trabajo, por departamentos o funciones. Las organizaciones de salud no han escapado a
esta tendencia. Los organigramas establecen la estructura organizativa y designan dichas funciones. Este tipo

de diagrama permite definir claramente las relaciones jerárquicas entre los distintos cargos de una

organización (cadena de mando), pero en un organigrama no se ve reflejado el funcionamiento de la

organización sanitaria, las responsabilidades, las relaciones con los usuarios, los aspectos estratégicos o clave,

ni los flujos de información y comunicación interna.

Esta visión departamentalizada de las organizaciones ha sido fuente de diversos problemas y críticas debido a

lo siguiente:

 Se establecen objetivos por servicios clínicos, los que suelen ser incoherentes y contradictorios con

los objetivos globales de la organización hospitalaria.

 La proliferación de actividades por servicios que no aportan valor al usuario ni a la propia

organización hospitalaria genera una injustificada burocratización de la gestión.

 Hay lentitud y fallas en el intercambio de información y materiales entre los diferentes servicios

(especificaciones mal definidas, actividades mal estandarizadas, actividades duplicadas, indefinición

de responsabilidades, etc.).

 Poca potenciación y motivación de las personas, por la separación entre los que piensan y los que

trabajan, y por un estilo de dirección autoritario y no participativo.

 No están orientadas a la satisfacción de sus clientes.

 Las estructuras organizativas más rígidas presentan menos posibilidades de responder con rapidez a

los cambios.

 La centralización de la autoridad impide la toma de decisiones oportuna y le imprime un ritmo lento

al quehacer.

En cuanto a las organizaciones de salud, las falencias del modelo de gestión actual se evidencian con los

llamados problemas de frontera, los que surgen por falta de una visión integral de los procesos: una

organización departamentalizada se convierte entonces en un archipiélago donde nadie gestiona los puentes

entre una isla y otra. Es frecuente encontrar que los pacientes van de un servicio a otro, pasan de la atención

especializada a la atención primaria, sin más puente que la conocida interconsulta, inventada por la
organización, consciente de su fragmentación, pero ¿quién gestiona que ese puente funcione? Como dato

importante, tenemos que 20% de los recursos de las organizaciones tradicionales están dedicados a resolver

los llamados problemas de fronteras, los que pueden convertirse en “tierras de nadie” o tierras en disputa.

Entonces, el modelo de gestión tradicional es: jerarquizado, burocrático, poco autónomo, carente de visión

integral de los procesos, centrado en normas y no en objetivos, proclive a controlar procedimientos pero no a

medir resultados o impactos, operante sobre mercados cautivos -ciudadanos que no pueden optar por quedarse

fuera del sistema-, falto de concentración en el cliente.

La complejidad de las demandas actuales sobre las organizaciones de salud por parte de usuarios cada día más

exigentes, la necesidad de readecuar su oferta sanitaria a los cambios demográficos y epidemiológicos, los

altos costos de la atención médica, el impacto ocasionado por la incorporación de la tecnología médica y de

información, presionan a las organizaciones de salud para adaptar su modelo de respuesta frente a estas

demandas.

Hacia el modelo de Gestión por Procesos

El nuevo modelo que se hace necesario debe cumplir con lo siguiente:

 Propiciar el trabajo cooperativo, la interacción de las experiencias individuales y colectivas, la

movilización de los distintos saberes que entran en el objetivo de salud.

 Fomentar la autonomía y la responsabilidad de los profesionales y su compromiso con la misión

institucional y con los resultados en salud.

 Flexibilizar la planificación, con miras a beneficiar el aprendizaje institucional que se hace en el

transcurso de las acciones y dar lugar a la visión de los procesos.

 Las normas rígidas deben ceder lugar a directrices flexibles, basadas en el flujo constante de

informaciones sobre la realidad y sobre las acciones institucionales, sus procesos y sus resultados.

 Propiciar mayor participación de los profesionales en la toma de decisiones, ya que éstas no deben

quedar sólo en las manos de los administradores.

 Velar por una visión integral de los procesos, con el fin de evitar las “tierras de nadie”.
  Establecer objetivos coherentes en toda la organización.

 Centrar la organización en las demandas y expectativas del usuario, actitud que deben compartir

todos sus miembros.

De lo anterior se desprende que las organizaciones de salud, para que puedan tomar decisiones adecuadas y

oportunas, deben tener estas características, las que significan un nuevo modelo de desempeño institucional

que traspase el modelo tradicional de gestión y evolucione hacia lo que se ha llamado la Gestión por Procesos.

Este modelo se enmarca en la Gestión Sistémica y la Administración por Contingencias.

Es necesario, entonces, que a las diferentes organizaciones de la sociedad las contemplemos como sistemas

complejos, de procesos de toma de decisiones, formados a su vez por un sistema ambiental externo y un

sistema interno de relaciones que son interdependientes.

Características de las organizaciones de salud

Para comprender adecuadamente la naturaleza y complejidad de las organizaciones de

salud es indispensable remontarnos a algunos los conceptos de la Teoría General de

Sistemas. La misma fue concebida por Bertalanffy en la década de 1940, con el objeto de

constituir un modelo práctico para conceptualizar los fenómenos que la reducción

mecanicista de la ciencia clásica no podía explicar. La teoría general de sistemas

proporciona un marco teórico unificador, para las ciencias tanto naturales como sociales, al

proporcionar conceptos amplios, tales como organización, totalidad, globalidad e

interacción dinámica, que toman en cuenta las circunstancias de ambas.

Concepto de sistema

Ludwig von Bertalanffy definió el sistema como: “un conjunto de elementos

interdependientes e interactuantes; un grupo de unidades combinadas que forman un todo

organizado y cuyo resultado es mayor que el resultado que las unidades podrían tener si

funcionaran independientemente”.

Las características de los sistemas tendrán que ver con el parámetro que se use para

compararlos. En cuanto a su constitución pueden ser sistemas físicos/concretos, o sistemas

abstractos. Ejemplos de cada uno de ellos son el hardware y el software. Los sistemas

pueden también ser abiertos o cerrados, según sea su relación con el entorno.

No hay sistema fuera de un medio específico; el sistema existe en un medio, que lo

condiciona. El medio es el conjunto de todos los elementos que, dentro de límites

específicos, puede ejercer alguna influencia sobre el funcionamiento del sistema Los

sistemas vivos son sistemas abiertos, pues intercambian con su entorno energía e

información. Ejemplos de estos sistemas podrían ser una célula, una planta, un insecto, el

hombre, una organización social. Entonces, la organización sanitaria la consideraremos un

sistema abierto.

Propiedades de los sistemas

1. La teoría general de sistemas establece que un sistema es una totalidad y que sus

componentes y atributos sólo se pueden comprender como funciones del sistema

total. Un sistema no es una colección aleatoria de componentes, sino una

organización interdependiente, en la que la conducta y expresión de cada uno

influye y recibe la influencia de todos los demás. El concepto de totalidad significa,

en otras palabras: “el todo constituye más que la simple suma de sus partes”.
 2. Los sistemas orgánicos y sociales siempre están orientados hacia un objetivo o

meta, aunque sólo sea la tendencia a luchar por mantenerse vivo, y pese a que se

haya desarrollado disfuncionalmente.

3. En los sistemas existen dos fuerzas contrarias y complementarias: A) La fuerza

homeostática, gracias a la cual el sistema tiende a mantenerse en el estado anterior,

es decir, en equilibrio. La homeostasis es el estado interno relativamente constante

de un sistema que se mantiene mediante la autorregulación o retroalimentación

negativa (Cannon introdujo el concepto en la fisiología en 1932, para explicar la

constancia relativa de ciertas dimensiones fisiológicas); y B) La fuerza

morfogenética, contraria a la anterior, que sería la causante de los cambios del

sistema (este concepto lo introdujo Maruyama para describir fenómenos de cambio

de las estructuras de un sistema, gracias a la retroalimentación positiva). Estas dos

fuerzas permitirían que el sistema se mantuviese estable y se adaptase a situaciones

nuevas gracias a los mecanismos de feedback.

4. En un sistema los resultados no están determinados, ni por las condiciones iniciales

ni por la naturaleza del proceso o los parámetros del sistema. La conducta final de

los sistemas abiertos se basa en su independencia frente a las condiciones iniciales.

Este principio de equifinalidad significa que idénticos resultados pueden tener

orígenes distintos, porque lo decisivo es la naturaleza de la organización.

  
HERRAMIENTAS DE GESTIÓN PARA ORGANIZACIONES Y
EMPRESAS DE SALUD
Medwave 2012 Mar/Abr;12(3):e5329 doi: 10.5867/medwave.2012.03.5329
Modelos de gestión en las organizaciones de salud
Management models in health organizations
Angélica Román

OBJETO Y FUNCIONES DE LA SALUD PUBLICA EN COLOMBIA

De conformidad con lo señalado en el Decreto Ley 4109 de 2011 en su carácter de

autoridad científico técnica el Instituto Nacional de Salud tendrá como objeto: (i) el
desarrollo y la gestión del conocimiento científico en salud y biomedicina para
contribuir a mejorar las condiciones de salud de las personas; (ii) realizar
investigación científica básica y aplicada en salud y biomedicina; (iii) la promoción
de la investigación científica, la innovación y la formulación de estudios de acuerdo
con las prioridades de salud pública de conocimiento del Instituto; (iv) la vigilancia
y seguridad sanitaria en los temas de su competencia; la producción de insumos
biológicos; y (v) actuar como laboratorio nacional de referencia y coordinador de las
redes especiales, en el lmarco del Sistema General de Seguridad Social en Salud y
del Sistema de ;~,Giencia. Tecnología e Innovación.

Funciones

1. Actuar como entidad de referencia nacional en salud pública y coordinador

técnico de las redes de: vigilancia epidemiológica, laboratorios, donación y
trasplantes de órganos y tejidos, bancos de sangre y servicios de transfusión,
en el marco del Sistema de Ciencia, Tecnología e Innovación.
2. Operar y desarrollar el sistema de vigilancia y control en salud pública en el
marco del Sistema General de Seguridad Social en Salud.
3. Fortalecer la gestión integral, a fin de lograr un alto nivel de eficiencia y
competitividad, garantizando la calidad y la excelencia en los productos y
servicios prestados por el INS.
4. Desarrollar, producir o comercializar directamente o mediante alianzas
estratégicas, bienes y servicios de interés en salud pública con estándares de
calidad en el marco del Sistema General de Seguridad Social en Salud y el
Sistema Nacional de Ciencia Tecnología e Innovación.
5. Promover, orientar, coordinar y ejecutar investigaciones en salud pública en
el marco del Sistema Nacional de Ciencia Tecnología e Innovación.
6. Analizar información sobre la situación de salud de la población colombiana
a fin de hacer propuestas de política para la toma de decisiones, en el marco
del Sistema General de Seguridad Social en Salud y el Sistema Nacional de
Ciencia Tecnología e Innovación.
7. Crear y articular una red de centros de investigación científico-técnicos en
materia de salud pública, en la cual participen todas las entidades que
desarrollen actividades de investigación, validación y transferencia de
tecnología en ciencias de la salud pública, con el fin de contribuir al
aprovechamiento racional de toda la capacidad científica de que disponga el
país en este campo.
8. Ejercer las funciones del Observatorio Nacional de Salud conforme a los
artículos 8° y 9" de la Ley 1438 de 2011.
9. Diseñar e implementar, en lo de su competencia, el modelo operativo del
Sistema de vigilancia y seguridad sanitaria en el marco del Sistema General
de Seguridad Social en Salud.
10. Emitir conceptos sobre clasificación toxicológica y evaluación del riesgo de
toxicidad, de plaguicidas que vayan a ser utilizados en el país, función que
asumirá el Instituto en los términos y plazos señalados en el decreto de
reorganización del Ministerio de Salud y Protección Social.
11. Participar en la planeación, desarrollo y coordinación de los sistemas de
información en salud pública, en coordinación con el Ministerio de Salud y
Protección Social, las entidades territoriales y demás entidades del sistema de
salud.
12. Formular, proponer y controlar, en el marco de sus competencias, la
ejecución de programas de prevención, promoción y protección de la salud
pública.
13. Elaborar los diagnósticos que determinen eventuales riesgos en salud
pública, que estén asociados a desastres de cualquier tipo u origen.
14. Coordinar y articular, en el ámbito de sus competencias, las acciones de
evaluación, superación y mitigación de los riesgos que afecten la salud
pública, con las entidades nacionales y territoriales.
15. Promover, orientar y realizar actividades de capacitación en competencias
del recurso humano que presta servicios en Salud Pública, de conformidad
con la política del Gobierno Nacional.
16. Promover la participación de los laboratorios e instituciones que realicen
análisis de interés en salud pública en los programas de evaluación externa
del desempeño para incentivar el mejoramiento de la calidad de las pruebas
que realicen dichos laboratorios.
17. Coordinar y asesorar la Red Nacional de Laboratorios de Salud Pública, Red
de Bancos de Sangre y Servicios de Transfusión y Red Nacional de Donación
y Trasplantes de Organos y Tejidos, en asuntos de su competencia y servir
como laboratorio nacional de salud pública y de referencia.
 18. Definir estrategias e impulsar y coordinar los planes y programas de
transferencia de tecnología y de asistencia técnica para la Red Nacional de
Laboratorios de Salud Pública, Red de Bancos de Sangre y Servicios de
Transfusión y Red Nacional de Donación y Trasplantes de Órganos y
Tejidos, en coordinación con el Ministerio Salud y Protección Social.
19. Participar en la evaluación de tecnologías en salud pública, en lo de su
competencia.
20. Investigar, desarrollar, producir, comercializar y proveer bienes y servicios
esenciales en salud pública, de conformidad con los parámetros establecidos
por el Ministerio de Salud y Protección Social, de manera directa o mediante
alianzas o asociaciones estratégicas.
21. Participar en coordinación con el Ministerio de Salud y Protección Social en
el diseño y ejecución de programas y actividades destinados a prevenir,
reducir o atender los efectos sobre la salud producidos por desastres,
calamidades o emergencias, en articulación con las autoridades del Sistema
Nacional de Prevención y Atención de Desastres, SINPAD.
22. Participar con las agencias especializadas u otras entidades, en el marco de
las formas asociativas o de cooperación previstas por las normas propias del
régimen de ciencia, tecnología e innovación.
23. Las demás funciones que le asigne la ley.

Las funciones esenciales de la salud pública: un tema

emergente en las reformas del sector de la salud
 

Fernando Muñoz,1 Daniel López-Acuña,2 Paul Halverson3 Carlyle Guerra de

Macedo,4 Wade Hanna,5 Mónica Larrieu,6 Soledad Ubilla,7 y José Luis
Zeballos8
 

RESUMEN En las Américas, las reformas del sector de la salud se enfrentan al

desafío de fortalecer la función rectora de las autoridades sanitarias
y una parte importante de este papel consiste en dar cumplimiento a
las funciones esenciales de la salud pública (FESP) que competen al
Estado en sus niveles central, intermedio y local. Para ello es
crucial mejorar la práctica de la salud pública y los instrumentos
para valorar su estado actual y las áreas en las que debe ser
fortalecida. En virtud de lo anterior, la Organización Panamericana
de la Salud (OPS) ha puesto en marcha la iniciativa "La salud
pública en las Américas", dirigida a la definición y medición de las
FESP como base para mejorar la práctica de la salud pública y
 fortalecer el liderazgo de las autoridades sanitarias en todos los
niveles del Estado. El presente artículo resume aspectos
conceptuales y metodológicos relacionados con la definición y
medición de las FESP y analiza las implicaciones de la medición del
desempeño de las mismas en el mejoramiento de las prácticas de la
salud pública en las Américas.

En las Américas, los procesos de reforma del sector de la salud se han concentrado
principalmente en los cambios estructurales, financieros y organizacionales de los sistemas
de salud y en los ajustes a la prestación de servicios de atención a las personas. La salud
pública ha sido descuidada como una responsabilidad social e institucional, justamente
cuando más atención requiere y cuando más se necesita apoyo de los gobiernos para
modernizar la infraestructura necesaria para su ejercicio (1).

La reinserción de la salud pública en la agenda de transformación del sector pasa por la

definición clara de su papel (2) y por la operacionalización de los conceptos que le dan
fundamento, entre ellos el de funciones esenciales de la salud pública (FESP) (3). Para la
recuperación de la salud pública y para su inserción en los procesos de transformación del
sistema, también es importante que estas categorías operacionales, como las FESP, puedan
ser caracterizadas y medidas, a fin de determinar su grado de cumplimiento, tanto por parte
del Estado como de la sociedad civil (4).

Las reformas del sector se enfrentan al desafío de fortalecer la función de rectoría de las
autoridades sanitarias y una parte importante de ese papel rector consiste en dar
cumplimiento a las FESP que competen al Estado en sus niveles central, intermedio y local.
Para ello es crucial mejorar la práctica de la salud pública y los instrumentos para valorar su
estado actual y las áreas en las que debe ser fortalecida (5).

En virtud de lo anterior, la Organización Panamericana de la Salud (OPS) ha dado los pasos

iniciales para poner en marcha una iniciativa continental denominada "La salud pública en
las Américas", dirigida a la definición y medición de las FESP como base para mejorar la
práctica de la salud pública y fortalecer el liderazgo de las autoridades sanitarias en todos
los niveles del Estado. Esta iniciativa, que está siendo coordinada por la División de
Sistemas y Servicios de Salud, involucra a todas las unidades técnicas de la sede así como a
las representaciones de la OPS en los países, ha contado con la participación del Director
Emérito de la OPS, Dr. Carlyle Guerra de Macedo, como asesor del proyecto y ha
desarrollado los instrumentos de medición del desempeño de las FESP en conjunto con los
Centros para el Control y Prevención de Enfermedades (Centers for Disease Control: CDC)
de los Estados Unidos de América (EUA) y el Centro Latinoamericano de Investigación en
Sistemas de Salud (CLAISS). El proyecto ha contemplado diversas instancias de
interacción con expertos procedentes del medio académico, sociedades científicas, servicios
de salud y organismos internacionales, congregados en una red de retroalimentación
continua a su desarrollo, y está representando una valiosa oportunidad para revisar el estado
actual de la práctica de la salud pública en la Región de las Américas.
El alcance de la iniciativa "La salud pública en las Américas" puede resumirse de la
siguiente manera:

• promover un concepto común de la salud pública y de sus funciones esenciales en las

Américas;

• crear un marco para la medición del desempeño de las FESP aplicable a todos los países
americanos;

• apoyar la evaluación de la práctica de la salud pública en cada país, basándose en la

medición del desempeño de las FESP;

• proponer un plan continental de acción para fortalecer la infraestructura y mejorar la

práctica de la salud pública, basado en los hallazgos de la medición del desempeño de las
FESP;

• publicar en el primer semestre de 2001 El estado de la salud pública en las Américas, un

libro en el que se reunirán los diferentes resultados del proyecto y se ofrecerá un panorama
del grado de cumplimiento de las FESP en las Américas.

A continuación se presentan algunos de los aspectos conceptuales y metodológicos que han

sido formulados como parte de la iniciativa "La salud pública en las Américas", con
especial énfasis en la definición y medición de las FESP que deben ser desarrolladas y que
constituyen el quehacer y la responsabilidad de las autoridades sanitarias de los países del
continente. Asimismo se analizan las implicaciones que tiene la medición del desempeño
de las FESP para mejorar la práctica de la salud pública en nuestro continente (6).

EL CONCEPTO DE FESP Y SU RELACIÓN CON EL FORTALECIMIENTO DE

LA FUNCIÓN RECTORA DE LAS AUTORIDADES SANITARIAS

El concepto de salud pública en el que se basa la definición de las FESP es el de la acción

colectiva, tanto del Estado como de la sociedad civil, encaminada a proteger y mejorar la
salud de las personas. Supone una noción que va más allá de las intervenciones
poblacionales o comunitarias e incluye la responsabilidad de asegurar el acceso a la
atención de salud y su calidad. No está referido a la salud pública como disciplina
académica, sino como una práctica social de naturaleza interdisciplinaria. La salud pública
no es sinónimo de responsabilidad del Estado en materia de salud, ya que su quehacer va
más allá de las tareas propias del Estado y no abarca todo lo que el Estado puede hacer en
materia de salud.

Definición

Las FESP se han definido como las condiciones que permiten un mejor desempeño de la
práctica de la salud pública.

Una de las decisiones más importantes de la iniciativa "La salud pública en las Américas"
está relacionada con la necesidad de adecuar la definición de los indicadores y estándares
de las FESP para permitir que la práctica de la salud pública se fortalezca a través del
refuerzo de las capacidades institucionales necesarias. Este enfoque parece mejor que un
planteamiento metodológico que incluya tanto funciones como campos de la actividad de la
salud pública. Si las funciones son bien definidas para incluir todas las capacidades
requeridas para una buena práctica de la salud pública, estará asegurado el buen
funcionamiento en cada uno de los campos de acción o áreas de trabajo de la salud pública
(cuadro 1).

Es importante referirse aquí a la frecuente confusión entre el papel del Estado en salud,
ejercido normalmente por el Ministerio de Salud o su equivalente como autoridad sanitaria,
y la responsabilidad del mismo como garante del buen desarrollo de las FESP. Si bien el
Estado tiene un papel indelegable en la entrega directa o en la garantía del cumplimiento de
las FESP, estas solo representan una fracción de las responsabilidades estatales en el ámbito
de la salud. Es una fracción muy relevante, sin duda, cuyo adecuado cumplimiento resulta
fundamental no solo para elevar los niveles de salud y la calidad de vida de la población,
sino que es parte de la responsabilidad rectora que el Estado tiene en materia de salud,
caracterizada asimismo por tareas de conducción, regulación, modulación del
financiamiento, vigilancia del aseguramiento y armonización de la provisión. Para
enfatizarlo con un ejemplo, una agencia de salud pública que no cuenta con un sistema
integral y confiable de vigilancia de eventos en salud difícilmente puede aspirar a ser
creíble cuando opina o actúa en materia de asignación financiera a los distintos
componentes o sectores del sistema de salud.

También es relevante referirse aquí a la dificultad que entraña el establecimiento de una

separación nítida entre las responsabilidades propias de la salud pública en la conducción
de servicios dirigidos a la prevención de enfermedades y a la promoción de la salud en
grupos poblacionales definidos, y aquellas que tienen que ver con la organización de
servicios dirigidos a la atención curativa individual. Los énfasis en esta materia son sin
duda diferentes. Es patrimonio esencial de la salud pública el dedicarse a la primera de
estas funciones. En lo que respecta a la segunda, sus responsabilidades esenciales apuntan
más a la preocupación por el acceso equitativo a los servicios, la garantía de su calidad y la
incorporación de la perspectiva de la salud pública a las políticas nacionales de salud. Esto
no impide que los salubristas se capaciten para gestionar servicios de atención a los
pacientes. Por el contrario, resulta deseable que lo hagan, precisamente para incorporar los
conceptos de la salud pública al quehacer de tales organizaciones. Esta última actividad
utiliza, sin embargo, disciplinas que trascienden a lo que damos en llamar "salud pública".

La habitual concepción de la salud pública como sinónimo del quehacer de salud

contribuye a una dilución de las responsabilidades en diferentes ámbitos de esta última
actividad y puede conducir a un uso ineficiente de los recursos de salud. La medición de las
FESP y la evaluación de su desempeño por parte de las autoridades sanitarias debería
contribuir a evitar este riesgo.

Antecedentes

En los últimos años se han llevado a cabo importantes esfuerzos para buscar una mejor
definición y medición de las FESP. Entre ellos cabe destacar el estudio Delphi conducido
por la Organización Mundial de la Salud (OMS) y el Programa Nacional de Desempeño y
Estándares de la Salud Pública (National Public Health Performance Standards Program:
NPHPSP) de los EUA. A continuación se reseñan brevemente estas iniciativas.

El estudio Delphi de la OMS sobre FESP

En enero de 1997, el Consejo Ejecutivo de la OMS recomendó impulsar el desarrollo

conceptual de las FESP como forma de contar con una herramienta para implementar la
renovación de la política de "salud para todos en el año 2000". Para ello se decidió realizar
un estudio internacional con la técnica Delphi, dirigido a redefinir el concepto de FESP y a
obtener un consenso internacional sobre las características centrales de estas funciones (7).
En ese estudio se consultaron en tres rondas consecutivas 145 expertos en salud pública de
diferentes nacionalidades. El resultado fueron nueve FESP, a saber:

1. Prevención, vigilancia y control de enfermedades transmisibles y no transmisibles.

2. Monitoreo de la situación de salud.

3. Promoción de la salud.

4. Salud ocupacional.

5. Protección del ambiente.

6. Legislación y regulación en salud pública.

7. Gestión en salud pública.

8. Servicios específicos de salud pública.

9. Atención de salud para grupos vulnerables y poblaciones de alto riesgo.

Los autores recomendaron encarecidamente la realización de nuevos estudios nacionales e

internacionales. También se resaltaron algunos temas controvertidos, como la relación entre
los servicios de atención de salud y las FESP, área donde no hubo consenso en torno al
grado en que la atención de salud individual de pacientes puede ser considerada una
función básica y esencial de la salud pública.

El Programa Nacional de Desempeño y Estándares de la Salud Pública (NPHPSP) de

los EUA

El informe de 1998 sobre salud pública de los Institutos Nacionales de Salud (National
Institutes of Health: NIH) de los EUA, producido después de más de 60 años de diferentes
intentos de definir y medir las funciones de la salud pública y de evaluar el funcionamiento
de las agencias de salud pública, definió tres grupos de funciones (evaluación, desarrollo de
políticas y aseguramiento) para las organizaciones de salud pública, y entregó un marco
racional para muchos de los esfuerzos dirigidos a evaluar los servicios de salud pública
realizados en la última década en ese país (8).
En 1994, un grupo de trabajo sobre las principales funciones de la salud pública, codirigido
por el Director de los CDC y el Secretario Adjunto para el Control de Enfermedades
Crónicas y Promoción de la Salud y compuesto por representantes de las agencias de
servicios de salud pública y las principales organizaciones de salud pública del país, señaló
la confusión causada por las múltiples versiones de las "principales funciones" y encargó a
un subgrupo encabezado por la Oficina del Programa de Prácticas en Salud Pública (Public
Health Practice Program Office) y el Centro Nacional de Prevención de Enfermedades
Crónicas y Promoción de la Salud (National Center for Chronic Disease Prevention and
Health Promotion) de los CDC, el desarrollo de un consenso sobre los "servicios esenciales
de salud pública" . Este grupo elaboró una declaración de consenso que pretende: 1)
9

explicar qué es la salud pública; 2) clarificar el papel esencial de la salud pública en todo el
sistema de salud, y 3) dar transparencia a la vinculación del funcionamiento de la salud
pública con los resultados de salud (9).

En 1994, el Comité Directivo de Funciones de la Salud Pública (Public Health Functions

Steering Committee) adoptó el documento "Salud pública en los Estados Unidos de
América" (10), en el que la visión "personas sanas en comunidades sanas" y la misión de
promover la salud física y mental y prevenir las enfermedades, daños y discapacidades se
sostienen en los siguientes objetivos principales de la salud pública:

• Prevención de epidemias y de la propagación de enfermedades.

• Protección contra los daños ambientales.

• Prevención de daños a la salud.

• Promoción y fomento de conductas saludables.

• Respuesta a los desastres y asistencia a comunidades damnificadas.

• Garantía de calidad y accesibilidad a los servicios de salud.

En el mismo documento se definieron 10 servicios esenciales de salud pública:

1. Monitoreo del estado de salud para identificar los problemas de salud de la comunidad.

2. Diagnóstico e investigación de los problemas de salud y de los riesgos en la comunidad.

3. Información, educación y empoderamiento de las personas en temas de salud.

4. Movilización de asociaciones comunitarias para identificar y resolver problemas de

salud.

5. Desarrollo de políticas y planes que apoyen la salud individual y colectiva.

6. Cumplimiento de leyes y regulaciones que protejan la salud y den seguridad.

7. Vinculación de las personas con servicios de atención de salud y garantía de provisión de

servicios de salud donde no estén disponibles.
8. Garantía de recursos humanos competentes para la salud pública y la atención de salud.

9. Evaluación de la eficacia, accesibilidad y calidad de los servicios de salud individual y

colectiva.

10. Investigación sobre nuevos enfoques y soluciones innovadoras para los problemas de
salud.

Como se puede ver, estos servicios pueden agruparse en cada una de las funciones
principales definidas previamente. Los servicios 1 y 2 se incluyen en la función de
evaluación; los servicios 3, 4 y 5 en la de desarrollo de políticas, y los servicios 6, 7, 8 y 9
en la de aseguramiento. El servicio 10 (investigación) se considera relacionado con todas
las funciones principales como base para la gestión del sistema de salud pública (10).

Actualmente, el NPHPSP está liderando un esfuerzo conjunto para el desarrollo de

estándares para la práctica de la salud pública. Las herramientas de medición para la
evaluación de la práctica de la salud pública, tanto en el nivel local como estatal, han sido
diseñadas en conjunto con otras organizaciones de salud pública. Estos instrumentos son
cuestionarios detallados con secciones para cada uno de los 10 servicios esenciales. Cada
servicio es definido en detalle, con indicadores que representan los estándares locales y
estatales, y con mediciones y submediciones para cada uno de los indicadores incluidos.
Después de un período de diseño de tres años, los instrumentos están siendo probados en
las distintas realidades estatales y locales de los EUA.

Avances en la definición de las FESP para la Región de las Américas

En una primera etapa, el proyecto se dedicó a la tarea de examinar los avances

desarrollados previamente en la definición de las FESP, para buscar coincidencias entre los
diversos enfoques (11). El resultado se presenta en la figura 1.

 
  

Como se aprecia en la intersección de estos tres enfoques, hay un grado importante de

coincidencia entre los avances hechos por el NPHPSP, el estudio de la OMS y la propuesta
de la OPS.

Hay dos funciones en el estudio de la OMS y en la reflexión inicial de la OPS que

representan campos de acción importantes de la salud pública. Usando un enfoque
funcional en lugar de uno de campos de acción, estas dos funciones (salud ambiental y
salud ocupacional) podrían ser tratadas como áreas de trabajo de la salud pública donde
todas las FESP incluidas en la intersección de estos tres enfoques deben ser aplicadas para
mejorar el funcionamiento de la salud pública en dichos campos de acción. La función de
preparación para el enfrentamiento de desastres requiere acciones muy específicas que no
son necesariamente parte del resto de las FESP y puede ser incluida como una función
separada.

El estudio de la OMS definió una función específica para la gerencia de la salud pública
que será importante incorporar para la medición en la Región de las Américas. Algo similar
ocurre con el desarrollo de recursos humanos en el campo de la salud pública, incluida en el
NPHPSP.

LAS FESP QUE HAN SIDO IDENTIFICADAS A FIN DE MEDIR SU

DESEMPEÑO EN LOS PAÍSES DE LAS AMÉRICAS
A continuación se describen cada una de las 11 FESP que han sido identificadas como
críticas para la práctica de la salud pública en los países de las Américas y que están
contenidas en el instrumento de medición de su desempeño que ha sido desarrollado por la
OPS en colaboración con el CDC y el CLAISS. El listado que sigue al título de cada una de
ellas corresponde a los componentes que la integran y que forman la base para la definición
de estándares, indicadores, mediciones y submediciones actualmente en desarrollo.

Función esencial No. 1: monitoreo y análisis de la situación de salud de la población

• Evaluación actualizada de la situación y tendencias de salud del país y de sus

determinantes, con especial énfasis en la identificación de desigualdades en los riesgos, en
los daños y en el acceso a los servicios.

• Identificación de las necesidades de salud de la población, incluyendo la evaluación de

los riesgos de salud y la demanda de servicios de salud.

• Manejo de las estadísticas vitales y la situación específica de grupos de especial interés o

mayor riesgo.

• Generación de información útil para la evaluación del desempeño de los servicios de

salud.

• Identificación de recursos extrasectoriales que contribuyen a la promoción de la salud y

al mejoramiento de la calidad de vida.

• Desarrollo de tecnología, experiencia y métodos para el manejo, interpretación y

comunicación de la información a los responsables de la salud pública (incluyendo actores
extrasectoriales, proveedores y ciudadanos).

• Definición y desarrollo de instancias de evaluación de la calidad de los datos

recolectados y de su correcto análisis.

Función esencial No. 2: vigilancia de salud pública, investigación y control de riesgos y

daños en salud pública

• Capacidad para hacer investigación y vigilancia de brotes epidémicos y patrones de

presentación de enfermedades transmisibles y no transmisibles, accidentes y exposición a
sustancias tóxicas o agentesambientales nocivos para la salud.

• Infraestructura de salud pública diseñada para conducir la realización de tamizajes

poblacionales, detección de casos e investigación epidemiológica en general.

• Laboratorios de salud pública capaces de conducir tamizajes rápidos y de procesar el

gran volumen de exámenes necesarios para la identificación y el control de amenazas
emergentes para la salud.

• Desarrollo de programas activos de vigilancia epidemiológica y de control de

enfermedades infecciosas.
• Capacidad de conectarse con redes internacionales que permitan un mejor
enfrentamiento de los problemas de salud de interés.

• Preparación de las autoridades nacionales de salud para activar una respuesta rápida,
dirigida al control de problemas de salud o riesgos específicos.

Función esencial No. 3: promoción de la salud

• Acciones de promoción de la salud en la comunidad y desarrollo de programas para

reducir riesgos y daños a la salud que cuenten con una activa participación ciudadana.

• Fortalecimiento de la intersectorialidad con el fin de hacer más eficaces las acciones de

promoción de la salud, especialmente las dirigidas al ámbito de la educación formal de
jóvenes y niños.

• Empoderamiento de los ciudadanos para cambiar sus propios estilos de vida y ser parte
activa del proceso dirigido a cambiar los hábitos de la comunidad y a exigir a las
autoridades responsables la mejoría de las condiciones del entorno para facilitar el
desarrollo de una "cultura de la salud".

• Implementación de acciones dirigidas a que la ciudadanía conozca sus derechos en salud.

• Colaboración activa del personal de los servicios de salud en el desarrollo de programas

educativos en escuelas, iglesias, lugares de trabajo y cualquier otro espacio de organización
social relevante para proporcionar información sobre salud.

Función esencial No. 4: participación social y empoderamiento de los ciudadanos en salud

• Facilitación de la participación de la comunidad organizada en programas de prevención,

diagnóstico, tratamiento y rehabilitación.

• Fortalecimiento de la construcción de alianzas intersectoriales con la sociedad civil que

permitan utilizar todo el capital humano y los recursos materiales disponibles para mejorar
el estado de salud de la población y promover ambientes que favorezcan la vida saludable.

• Apoyo en tecnología y experiencia a la constitución de redes y alianzas con la sociedad

organizada para la promoción de la salud.

• Identificación de los recursos comunitarios que colaboren en las acciones de promoción

y en la mejoría de la calidad de vida, reforzando su poder y capacidad de influir en las
decisiones que afecten a su salud y a su acceso a servicios adecuados de salud pública.

• Información y defensa ante las autoridades gubernamentales en materia de prioridades de

salud, en particular con relación a aquellas cuyo enfrentamiento depende de mejorías de
otros aspectos del nivel de vida.

Función esencial No. 5: desarrollo de políticas, planes y capacidad de gestión que apoyen
los esfuerzos en salud pública y contribuyan a la rectoría sanitaria nacional
• Desarrollo de decisiones políticas en salud pública a través de un proceso participativo
en todos los niveles que resulte coherente con el contexto político y económico en que estas
se desarrollan.

• Planificación estratégica a escala nacional y apoyo a la planificación en los niveles

subnacionales.

• Definición y perfeccionamiento de los objetivos de la salud pública, que deben ser

mensurables, como parte de las estrategias de mejoramiento continuo de la calidad.

• Evaluación del sistema de atención de salud para la definición de una política nacional
que garantice la entrega de servicios de salud con enfoque poblacional.

• Desarrollo de códigos, regulaciones y leyes que guíen la práctica de la salud pública.

• Definición de los objetivos nacionales de salud pública para apoyar el papel de rectoría
del Ministerio de Salud, o su equivalente, en lo que respecta a la definición de los objetivos
y prioridades para el conjunto del sistema de salud.

• Gestión de la salud pública, en cuanto proceso de construcción, implantación y

evaluación de iniciativas organizadas diseñadas para enfrentar problemas de salud
poblacionales.

• Desarrollo de competencias para la toma de decisiones basadas en pruebas científicas y

que incorporen la gestión de recursos, la capacidad de liderazgo y una comunicación eficaz.

• Desempeño de calidad del sistema de salud pública, en cuanto a resultados de la gestión

exitosa, demostrable a proveedores y usuarios de los servicios.

Función esencial No. 6: regulación y fiscalización en salud pública

• Desarrollo y fiscalización del cumplimiento de los códigos sanitarios y/o las normas
dirigidas al control de los riesgos de salud derivados de la calidad del ambiente;
acreditación y control de la calidad de los servicios médicos; certificación de calidad de
nuevos fármacos y sustancias biológicas para uso médico, equipos, otras tecnologías y
cualquier otra actividad que implique el cumplimiento de leyes y reglamentos dirigidos a
proteger la salud pública.

• Generación de nuevas leyes y regulaciones dirigidas a mejorar la salud, así como a

promover ambientes saludables.

• Protección de los consumidores en sus relaciones con los servicios de salud.

• Ejecución de todas estas actividades de regulación de forma oportuna, correcta,

coherente y completa.

Función esencial No. 7: evaluación y promoción del acceso equitativo de la población a los
servicios de salud necesarios
• Promoción de la equidad en el acceso a la atención de salud, que incluye la evaluación y
la promoción del acceso efectivo de todos los ciudadanos a los servicios de salud
necesarios.

• Evaluación y promoción del acceso a los servicios de salud necesarios a través de

proveedores públicos o privados, adoptando un enfoque multisectorial que permita trabajar
con diversos organismos e instituciones para resolver las inequidades en la utilización de
los servicios.

• Desarrollo de acciones dirigidas a superar barreras de acceso a las intervenciones de

salud pública.

• Facilitación de la vinculación de grupos vulnerables a los servicios de salud (sin incluir

el financiamiento de esta atención) y a los servicios de educación para la salud, promoción
de la salud y prevención de enfermedades.

• Estrecha colaboración con agencias gubernamentales y no gubernamentales para

promover el acceso equitativo a los servicios de salud necesarios.

Función esencial No. 8: desarrollo de recursos humanos y capacitación en salud pública

• Educación, capacitación y evaluación del personal de salud pública para identificar las
necesidades de servicios de salud pública y atención de salud, enfrentar con eficiencia los
problemas de salud pública prioritarios y evaluar adecuadamente las acciones de salud
pública.

• Definición de requerimientos para la licenciatura de profesionales de salud en general y

adopción de programas de mejoramiento continuo de la calidad de los servicios de salud
pública.

• Formación de alianzas activas con programas de perfeccionamiento profesional que

aseguren la adquisición de experiencias en salud pública relevantes para todos los
estudiantes, educación continua en gestión y desarrollo de liderazgo en el ámbito de la
salud pública.

• Desarrollo de capacidades para el trabajo interdisciplinario en salud pública.

Función esencial No. 9: garantía de calidad de los servicios de salud individual y colectivos

• Promoción de la existencia de sistemas permanentes de garantía de calidad y desarrollo

de un sistema de monitoreo permanente de los resultados de las evaluaciones hechas
mediante esos sistemas.

• Facilitación de la publicación de normas sobre las características básicas que deben tener
los sistemas de garantía de calidad y supervisión del cumplimiento de esta obligación por
parte de los proveedores de servicios.

• Existencia de un sistema de evaluación de tecnologías sanitarias que colabore en los

procesos de toma de decisiones de todo el sistema de salud.
• Utilización de la metodología científica para evaluar intervenciones de salud de diferente
grado de complejidad.

• Uso de este sistema para elevar la calidad de la provisión directa de servicios de salud.

Función esencial No. 10: investigación, desarrollo e implementación de soluciones

innovadoras en salud pública

• Innovación constante, que va desde los esfuerzos de investigación aplicada para impulsar
cambios en las prácticas de salud pública hasta los esfuerzos de investigación científica
formal.

• Desarrollo de investigación propia de las autoridades sanitarias en sus diferentes niveles.

• Establecimiento de alianzas con los centros de investigación e instituciones académicas

para realizar oportunamente estudios que apoyen la toma de decisiones de las autoridades
sanitarias nacionales en todos sus niveles y en lo más amplio de su campo de acción.

Función esencial No. 11: reducción del impacto de emergencias y desastres en salud

• Planificación y ejecución de acciones de prevención, mitigación, preparación, respuesta

y rehabilitación temprana relacionadas con la salud pública.

• Enfoque múltiple de los daños y la etiología de todas y cada una de las emergencias o
desastres posibles en la realidad del país.

• Participación de todo el sistema de salud y la más amplia colaboración intersectorial en

la reducción del impacto de emergencias y desastres en la salud.

LA MEDICIÓN DEL DESEMPEÑO DE LAS FESP

La idea de la medición del desempeño es la de identificar globalmente las fortalezas y las

debilidades de la práctica de la salud pública, además de permitir un diagnóstico operativo
de las áreas que requieren mayor apoyo para fortalecer la infraestructura de la salud
pública, entendida en su más amplia acepción, esto es, incluyendo las capacidades humanas
y las instalaciones y equipamientos que resultan necesarios para su buen desempeño.

Para avanzar en el logro de este objetivo resulta importante que la decisión de medir sea
seguida por el desarrollo de instrumentos que puedan perfeccionarse continuamente hasta
alcanzar el "óptimo razonable" que permita su utilización rutinaria en los distintos niveles
en los que se ejerce la salud pública en la Región . El desarrollo de instrumentos de
10

medición de las FESP implica un largo proceso de definición de la función a medir, de los
indicadores y estándares de desempeño o cumplimiento de la misma y de las mediciones y
submediciones que actúan como verificadores.

Definición de estándares "óptimos razonables", en lugar de "mínimos aceptables", de

funcionamiento
Como en otros procesos de medición del desempeño, debe decidirse entre definir
estándares aceptables o usar estándares óptimos. La definición de niveles aceptables
implica una difícil opción y es necesariamente arbitraria, tanto si se elige un nivel
comparable a la hipotética realidad promedio de la Región como si se opta por lo que algún
experto o grupo de expertos juzguen como mínimo necesario para el desarrollo de una
función. Obviamente, la decisión de optar por estándares óptimos debe relativizarse de
acuerdo con la realidad global de la Región. Dada la heterogeneidad de este panorama, los
estándares serán óptimos para las mejores condiciones que es posible demandar, en un
plazo mediato, a la totalidad de los países de la Región, lo cual implica confiar en un juicio
"experto" para tal efecto. Pese a ello, optar por estos óptimos razonables parece más
adecuado y coherente con el objetivo de reforzar la infraestructura de la salud pública a la
mayor brevedad posible.

Desarrollo inicial de los instrumentos de medición

El equipo a cargo del proyecto ha distribuido a diversos grupos de profesionales y expertos

en salud pública un primer borrador del instrumento que incluye la definición de las
funciones a medir. Este proceso tuvo su culminación formal en la reunión de la red de
instituciones y expertos convocada por la OPS para este fin. 11

Para minimizar sesgos, la validación y posterior aplicación del instrumento se harán

ayudándose de la experiencia de un conjunto de personas encargadas de la toma de
decisiones, procedentes de vertientes diversas de la práctica de la salud pública y de
distintos niveles del sistema de salud en diversos países.

Un listado de FESP como el presentado está obviamente sujeto a errores y no puede

pretender satisfacer todas y cada una de las visiones que el mundo de la salud pública tiene
acerca del tema. Decisiones tales como la inclusión del empoderamiento de los ciudadanos
o del estímulo de la intersectorialidad en las funciones de promoción o participación social
implican algún grado de arbitrariedad, por lo que resulta imposible evitar la repetición de
áreas propias de más de una función, con énfasis distintos. Obviamente, la realidad de la
práctica cotidiana de la salud pública no permite una separación absoluta de funciones, ni
siquiera en el trabajo de una misma persona.

La medición de las FESP no es solo un ejercicio metodológico interesante, sino que debería
permitir mejorar las prácticas de la salud pública y establecer estándares de buen
funcionamiento y puntos de referencia para el mejoramiento continuo. El proceso apunta
también hacia una mayor transparencia de las prácticas y servicios de salud pública y a dar
mayor claridad a la generación de conocimientos y prácticas de salud pública basados en
pruebas científicas. Por último, la medición debería crear la base para una mejor y mayor
asignación de recursos para las acciones de salud pública.

PRUEBAS PILOTO PARA LA VALIDACIÓN DEL INSTRUMENTO Y PLAN

PARA SU APLICACIÓN EN LA REGIÓN
Durante los meses de abril y mayo de 1999 se llevó a cabo un ejercicio de validación del
instrumento de medición del desempeño de las FESP en tres países: Bolivia, Colombia y
Jamaica. Esto se efectuó con un grupo de informantes clave que incluye funcionarios de los
distintos niveles de autoridad sanitaria (central, intermedia y local), expertos académicos y
representantes de sociedades profesionales de salud pública.

El instrumento está siendo ajustado en función de los resultados obtenidos en las pruebas
piloto y se contará con una versión afinada a principios de septiembre de 2000. Con
posterioridad se contempla su diseminación en todos los países miembros, a fin de definir
mecanismos de aplicación del instrumento entre octubre de 2000 y abril de 2001.

El objetivo fundamental es que cada país lo utilice como un instrumento de auto-valoración

del estado de la práctica de la salud pública, como una herramienta de diagnóstico que sea
comparable entre todos los países y como un vehículo para incentivar el desarrollo de
planes nacionales de mejoramiento de la práctica de la salud pública.

EL USO DE LOS RESULTADOS DE LA MEDICIÓN DEL DESEMPEÑO PARA

GENERAR UN PLAN DE ACCIÓN PARA MEJORAR LA PRÁCTICA DE LA
SALUD PÚBLICA EN LAS AMÉRICAS

La definición y medición de las FESP se concibe como una contribución al desarrollo

institucional de la práctica de la salud pública y al mejoramiento del diálogo entre la salud
pública y otras disciplinas involucradas en el quehacer de la salud. Por otra parte, una mejor
definición de lo esencial debe contribuir a mejorar la calidad de los servicios y a obtener
definiciones más precisas de las responsabilidades institucionales. En este sentido, parece
lógico esperar que la disposición de la salud pública a rendir cuentas ante la ciudadanía de
los resultados de su quehacer se inicie por lo que le es más propio y exclusivo, y no por las
responsabilidades que comparte con los enfoques o disciplinas que intervienen en las
decisiones generales en materia de política de salud o acerca del destino de los sistemas de
salud. La legitimidad y la capacidad de convocatoria de la salud pública para el desarrollo
de acciones intersectoriales debería verse fortalecida por una medición más precisa de la
esencia de su quehacer.

Una mejor medición de las FESP debería permitir también una mejor cuantificación de los
recursos necesarios para asegurar una infraestructura de salud pública adecuada,
información que resulta esencial para gobiernos, personas responsables de tomar decisiones
y agencias de cooperación internacional.

Finalmente, la definición y medición de las FESP son fundamentales para contribuir al

fortalecimiento de la educación en salud pública en la Región, actividad que hoy vive una
crisis en gran medida relacionada con la falta de definición de los papeles mencionados.

REFERENCIAS
1. Lopez-Acuña D. Monitoring and evaluating health sector reform in Latin America and
the Caribbean. London: Health Care International, The Economist Intelligence Unit (in
press).         

2. Mullan F. Don Quixote, Machiavelli and Robin Hood: public health practice, past and
present. Am J Public Health 2000;90;702-706.         

3. Organización Panamericana de la Salud/Organización Mundial de la Salud. Desafíos de

la educación en salud pública. Washington, D.C.: OPS/OMS; 2000.         

4. Musgrove P. Public and private roles in health. World Bank Discussion Paper N° 339.
Washington, D.C.: World Bank; 1996.         

5. Organización Panamericana de la Salud/Organización Mundial de la Salud. XL Reunión

Consejo Directivo. La Rectoría de los Ministerios de Salud en los procesos de reforma
sectorial. Washington, D.C.: OPS/OMS; 1997.         

6. Organización Panamericana de la Salud/Organización Mundial de la Salud. II

Conferencia Panamericana de Educación en Salud Pública, México, D.F., 11-13 de
Noviembre de 1998. Informe. Washington, D.C.: OPS/OMS; 1999. (Serie 15. Desarrollo de
recursos humanos).         

7. Bettcher DW, Sapirie S, Goon EH. Essential public health functions: results of the
international Delphi study. World Health Stat Q 1998; 51:44-54.         

8. Mays GP, Halverson PK, Miller CA. Assessing the performance of local public health
systems: a survey of a state health agency efforts. J Public Health Manag Pract 1998;4:63-
78.         

9. Harrel J, Baker E. The essential services of public health. Leadersh Public Health
1994;3.         

10. American Public Health Association, Association of Schools of Public Health,

Association of State and Territorial Health Officials, ECS, National Association of County
and City Health Officers, National Association of State Alcohol and Drug Abuse Directors,
National Association of State Mental Health Program Directors, Public Health Foundation,
United States Public Health Service, Agency for Healthcare Research and Quality, Centers
for Disease Control, Food and Drug Administration, Health Resources and Services
Administration, Indian Health Service, National Institutes of Health, Office of the Assistant
Secretary for Health, Substance Abuse and Mental Health Services Administration: Report
of the Public Health Functions Steering Committee, 1995.         

11. Organización Panamericana de la Salud/Organización Mundial de la Salud. 126a.

Sesión del Comité Ejecutivo: funciones esenciales de salud pública. Washington, D.C., 26
al 30 de Junio de 2000. Washington, D.C.: OPS/OMS; 2000. [CE126/17(esp)].         

 
 ABSTRACT In the Americas, health sector reforms are facing the challenge of
strengthening the steering and leadership role of health authorities.
The An important part of that role consists of fulfilling the essential
essential public health functions (EPHFs) that are incumbent on all levels of
functions of government. For that, it's crucial to improve public health practice, as
public well as the instruments used to assess the current state of public
health: an health practice and the areas where it needs to be strengthened. For
emerging that purpose, the Pan American Health Organization has started an
theme in initiative called "Public Health in the Americas," with the objective
health of defining and measuring EPHFs, as a way of improving public
sector health practice and strengthening the leadership provided by health
reforms authorities at all levels of government. This article summarizes
conceptual and methodological aspects of defining and measuring
EPHFs. The article also analyzes the implications that measuring
performance on these public health roles, responsibilities, and
activities would have for improving public health practice in the
Americas.

 Centro Latinoamericano de Investigación en Sistemas de Salud (CLAISS). Toda la

1

correspondencia debe ser enviada a Fernando Muñoz a la siguiente dirección postal:

CLAISS, José Miguel de la Barra 412, Piso 3, Santiago, Chile. Correo
electrónico: claiss@ctcreuna.cl
2
 División de Desarrollo de Sistemas y Servicios de Salud, Organización Panamericana de
la Salud/ Organización Mundial de la Salud (OPS/OMS), Washington, D.C., Estados
Unidos de América.
3
 CDC, Atlanta, Estados Unidos de América.
4
 Director Emérito, OPS/OMS, Washington, D.C., Estados Unidos de América.

 Centros para el Control y Prevención de Enfermedades (CDC), Atlanta, Estados Unidos de

5

América.
6
 OPS/OMS, Washington, D.C., Estados Unidos de América.
7
 CLAISS, Santiago, Chile.

 Programa de Organización y Gestión de Sistemas y Servicios de Salud, OPS/OMS,

8

Washington, D.C., Estados Unidos de América.

 A efectos de esta publicación, el término "servicio esencial de salud pública" acuñado por
9

el proyecto estadounidense, se homologa al de "función esencial de salud pública".

  Organización Panamericana de la Salud/Organización Mundial de la Salud. La salud
10

pública en las Américas. Instrumento para la medición de las funciones esenciales de salud
pública. HSP (documento mimeografiado), Washington, D.C., Abril 2000.

 Reunión de Consulta de Expertos. Funciones esenciales de salud pública y medición del

11

desempeño de la práctica de la salud pública. Washington, D.C., 9 a 10 de septiembre,

1999.

Organización Panamericana de la SaludWashington - Washington - United States

E-mail: contacto_rpsp@paho.org
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