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Hepatitis C en niños coinfectados con humanos

Virus de inmunodeficiencia

Giuseppe Indolfi, Elisa Bartolini y Daniele Serranti, y Chiara Azzari y Massimo Resti

RESUMEN

Objetivos: El objetivo de esta revisión sistemática fue resumir la evidencia con respecto a la
hepatitis C en niños infectados con el virus de la hepatitis C / virus de inmunodeficiencia humana
(VHC / VIH), centrándose en la transmisión maternoinfantil, las características clínicas y de
laboratorio, los resultados y las terapias.
Métodos: Se realizó una búsqueda bibliográfica utilizando múltiples palabras clave y terminología
estandarizada en las bases de datos MEDLINE, EMBASE y Cochrane desde su inicio hasta el 1 de
abril de 2015, utilizando los siguientes términos virus de hepatitis C, VIH y niño.
Resultados: Cincuenta y cinco de 367 publicaciones fueron seleccionadas para su inclusión. En
niños coinfectados, el VIH afectó a todos los diferentes aspectos de la infección por el VHC. La
infección materna por VIH aumentó el riesgo de transmisión vertical de hepatitis C. Los niños con
coinfección por VHC / VIH presentaron una tasa más baja de aclaramiento espontáneo de VHC,
fueron más comúnmente viraémicos de VHC y tuvieron valores más altos de alanina
aminotransferasa en comparación con los VHC monoinfectados. niños. No se informaron
diferencias relevantes entre la monoinfección y la coinfección con respecto a los hallazgos
clínicos. Aunque los datos sobre el resultado de la hepatitis C en el contexto de la coinfección
fueron limitados, sugirieron un resultado más grave en términos de fibrosis en niños coinfectados.
No hubo datos pediátricos disponibles sobre el papel de la terapia antirretroviral como cofactor de
la lesión hepática en la coinfección por VHC / VIH. La eficacia del interferón pegilado una y la
ribavirina en niños con coinfección por VHC / VIH fue menor que en niños monoinfectados.
Conclusiones: El efecto de la coinfección por VIH sobre la enfermedad relacionada con el VHC fue claro en la
mayoría de los estudios que indican que el VIH acelera la progresión del VHC y reduce la eficacia de las terapias
disponibles contra el VHC.
C El viruslinical
Manejo (VHC)dey niños
el viruscoinfectados
de la inmunodeficiencia humana
con hepatitis C (VIH) es un desafío.
Debido a la baja prevalencia de la coinfección, los médicos generalmente se enfrentan a
pacientes individuales y carecen de la oportunidad de desarrollar una experiencia
adecuada. El manejo óptimo de los niños coinfectados que puede conducir a las mejores
estrategias diagnósticas y terapéuticas para las infecciones por el VHC y el VIH se basa
en habilidades y conocimientos que abarcan las especialidades de hepatología y
enfermedades infecciosas. El aumento de la patogenicidad de cada virus en el contexto
de la coinfección exige el enfoque clínico más preciso posible. El objetivo de esta
revisión sistemática es proporcionar a los médicos una herramienta activa que resuma la
literatura publicada sobre la transmisión maternoinfantil, las características clínicas y de
laboratorio, los resultados y las terapias de la hepatitis C en niños coinfectados con VIH.
MÉTODOS
Se realizó una búsqueda bibliográfica utilizando múltiples palabras clave y
terminología estandarizada en las bases de datos MEDLINE, EMBASE y Cochrane
desde su inicio hasta el 1 de abril de 2015. Se utilizaron los siguientes términos: virus de
la hepatitis C, virus de inmunodeficiencia humana y niños con Limita el idioma inglés, la
especie humana y las edades desde el nacimiento hasta los 18 años. Se evaluaron los
resultados de estas búsquedas y se excluyeron los artículos que se consideraron
redundantes o basados ​en pacientes adultos o que no eran pertinentes para la
búsqueda. Se consideró que los artículos no eran pertinentes si no se enfocaban en la
coinfección por VHC / VIH en niños. Se evaluaron las bibliografías de todos los artículos
relevantes.

Palabras clave: cirrosis, agentes antivirales de acción directa, interferón pegilado, ribavirina, tratamiento

RESULTADOS
A través de la base de datos MEDLINE se identificaron inicialmente 348 publicaciones.
( JPGN 2015; 61: 393–399)
Se agregaron 19 publicaciones no duplicadas adicionales utilizando las otras bases de datos y
búsquedas bibliográficas. De las 367 publicaciones, 312 fueron excluidas (29 revisiones, 58
artículos de texto completo sobre pacientes adultos, 225 artículos de texto completo no
pertinentes a la búsqueda de consultas). Por lo tanto, se seleccionaron 55 publicaciones para su
Recibido el 3 de mayo de 2015; aceptado el 19 de junio de 2015. Del Unidad de Pediatría y Hígado,
Hospital Meyer Children's University inclusión en esta revisión sistemática (Fig. 1 y contenido digital complementario 1,

de Florencia y el y Departamento de Ciencias de la Salud, Universidad de Florencia,

Florencia, Italia. http://links.lww.com/MPG/A512).
Dirigir solicitudes de correspondencia y reimpresión al Dr. Giuseppe Indolfi, MD,
Unidad de Pediatría e Hígado, Hospital Meyer Children's University de Florencia, Viale
Pieraccini 34, I-50139 Firenze, Italia (correo electrónico: g.indol fi @ meyer.it).
TRANSMISIÓN DE MADRE A NIÑO DE VHC Y VIH DE
MADRES CO-INFECTADAS
El contenido digital suplementario está disponible para este artículo. URL directa La transmisión de la madre al niño, comúnmente conocida como transmisión
las citas aparecen en el texto impreso, y los enlaces a los archivos digitales se proporcionan en vertical, es la ruta principal de adquisición de la monoinfección por VHC y de la
el texto HTML de este artículo en el sitio web de la revista ( www.jpgn.org).
coinfección por VHC / VIH en niños (1-3). Tanto el VHC como el VIH pueden
transmitirse verticalmente de la madre infectada al feto o al niño durante el embarazo
El estudio fue parcialmente apoyado por una subvención recibida de EnteCassa di
o en el período perinatal. La infección postnatal a través de la lactancia materna es
Risparmio di Firenze.
anecdótica para el VHC (4) pero es posible y bien reconocida para el VIH. La
Los autores informan que no hay conflicto de intereses.

Copyright # 2015 por la Sociedad Europea de Gastroenterología Pediátrica, transmisión vertical del VHC se considera un fenómeno de baja eficacia (4,5). El
Hepatología y Nutrición y Sociedad Norteamericana de Gastroenterología, Hepatología y metaanálisis más reciente sobre el tema (5) mostró que el riesgo de infección por
Nutrición Pediátrica DOI: 10.1097 / MPG.0000000000000895 VHC vertical para los niños con VHC

JPGN Volumen 61, Número 4, octubre de 2015 393

Copyright 2015 por ESPGHAN y NASPGHAN. Se prohíbe la reproducción no autorizada de este artículo.
 Indolfi y cols.
Registros identificados a través de la búsqueda Registros adicionales no duplicados
en la base de datos MEDLINE identificados a través de otras fuentes
(n = 348)
Registros seleccionados
(n = 367)
Estudios incluidos en la
revisión sistemática.
(n = 55)
FIGURA 1. Selección de estudios para la revisión sistemática. Criterios de inclusión / exclusión como se informa en el texto y en el contenido digital complementario ( http://links.lww.com/MPG/A512).
las madres con anticuerpos positivos y ARN con VHC positivo fueron del 5,8% (intervalo de
confianza [IC] del 95%: 4,2 a 7,8). Este valor es menor que el
10.8% (IC 95% 1.5–7.8) calculado para madres coinfectadas con VIH y no tratadas con medicamentos
antirretrovirales anti-VIH (2,3,5–15). Curiosamente, la transmisión vertical del VHC de las madres coinfectadas
parece ser mayor cuando el niño también está infectado por el VIH (2,3). Se descubrió que la coinfección
materna por VIH no es un factor de riesgo para la transmisión vertical del VHC per se, pero el mayor riesgo
relacionado con la coinfección dependía del uso previo de drogas intravenosas, un hábito asociado con las
infecciones por VIH y VHC en adultos. (16,17). Tanto la coinfección por VIH como el uso de drogas por vía
intravenosa facilitan la entrada y la replicación del VHC en las células mononucleares de sangre periférica, que
es un importante factor de riesgo de `` reunión '' para la transmisión vertical del VHC (18,19). Además, Como las
mujeres coinfectadas tienen mayores cargas virales de VHC que las monoinfectadas como resultado de la
inmunosupresión mediada por el VIH (20), se ha sugerido que una mayor carga viral de VHC podría contribuir a
un mayor riesgo de transmisión vertical de VHC de madres coinfectadas . Esta hipótesis, aunque reforzada por la
observación de que el uso de la terapia antirretroviral para el VIH se asoció con una fuerte tendencia hacia la
reducción de la transmisión vertical del VHC (odds ratio 0.26, IC 95% 0.07–1.01) (8), se considera improbable
como directo y no se ha demostrado una correlación clara entre la carga viral del VHC y la transmisión vertical
(21). Las tasas informadas de transmisión vertical del VIH de madres infectadas con mono van del 15% al ​40%
sin intervenciones preventivas (22). Se dispone de datos limitados sobre el posible papel de la coinfección
materna por VHC / VIH en la transmisión maternoinfantil del VIH, con solo 1 estudio que demuestra que la
coinfección materna por VHC / VIH aumenta el riesgo de transmisión vertical del VIH (23). Pocos estudios se
centraron en la transmisión vertical de la coinfección por VHC / VIH e informaron que la transmisión de la
coinfección es menos frecuente que la transmisión del VIH o el VHC solo (2,3,9,10,24). Estos resultados sugieren
que la transmisión vertical del VIH o VHC, en madres con infecciones múltiples o individuales, está regulada por
una interacción específica del virus con el huésped (24). Aunque hasta el momento no se ha identificado una
intervención efectiva para prevenir la transmisión vertical del VHC, el estudio de los factores de riesgo para la
transmisión vertical del VIH condujo a la identificación Pocos estudios se centraron en la transmisión vertical de la
coinfección por VHC / VIH e informaron que la transmisión de la coinfección es menos frecuente que la
transmisión del VIH o el VHC solo (2,3,9,10,24). Estos resultados sugieren que la transmisión vertical del VIH o
VHC, en madres con infecciones múltiples o individuales, está regulada por una interacción específica del virus
con el huésped (24). Aunque hasta el momento no se ha identificado una intervención efectiva para prevenir la
transmisión vertical del VHC, el estudio de los factores de riesgo para la transmisión vertical del VIH condujo a la
identificación Pocos estudios se centraron en la transmisión vertical de la coinfección por VHC / VIH e informaron
que la transmisión de la coinfección es menos frecuente que la transmisión del VIH o el VHC solo (2,3,9,10,24).
Estos resultados sugieren que la transmisión vertical del VIH o VHC, en madres con infecciones múltiples o
individuales, está regulada por una interacción específica del virus con el huésped (24). Aunque hasta el
momento no se ha identificado una intervención efectiva para prevenir la transmisión vertical del VHC, el estudio
de los factores de riesgo para la transmisión vertical del VIH condujo a la identificación
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(n = 19)
Registros excluidos
(n = 312)
revisiones = 20 no pertinentes a la búsqueda de búsqueda
= 225 artículos sobre pacientes adultos = 58
de medidas preventivas efectivas en madres y niños infectados por el VIH. La tasa de
transmisión vertical del VIH se reduce a <2% cuando se implementan todas las
intervenciones, incluida la terapia antirretroviral altamente activa (22). La Tabla 1 describe
la estrategia generalizada utilizada para reducir el riesgo de transmisión del VIH de madre
a hijo y la relevancia de cada medida para prevenir la transmisión del VHC de madre a
hijo. Aunque no es eficaz para la prevención de la transmisión vertical de la monoinfección
por VHC, las mismas estrategias utilizadas para las madres monoinfectadas por VIH
también deberían aplicarse a las madres coinfectadas por VHC / VIH.
CÓMO LA CO-INFECCIÓN POR VIH INFLUYE EN
HISTORIA NATURAL DE LA HEPATITIS C EN
NIÑOS
Son posibles dos resultados diferentes de hepatitis C en niños con monoinfección
por VHC adquirida verticalmente. Primero, se ha descrito la eliminación espontánea del
virus en aproximadamente el 20% de los niños infectados (1). Este resultado generalmente
ocurre en los primeros 30 meses de vida y es más frecuente en niños infectados por el
genotipo 3 del VHC, con niveles elevados de alanina aminotransferasa en el primer año de
vida y con el alelo C favorable del polimorfismo de un solo nucleótido rs12979860 del interferón
l 3 gen (25,26). La infección crónica se ha descrito en el 80% restante de los niños
infectados verticalmente (1,27). En un gran estudio prospectivo multicéntrico europeo de
niños nacidos de madres infectadas por el VHC, la hepatomegalia fue el único signo clínico
informado en el 10% de las personas con infección crónica (27). En la misma cohorte, el
50% de los niños tienen evidencia de infección crónica asintomática (viremia intermitente,
generalmente niveles normales de aminotransferasa y hepatomegalia rara) y el 30% tienen
evidencia de infección crónica activa (viremia persistente, niveles anormales frecuentes de
aminotransferasa y hepatomegalia en algunos casos) (27). En general, la enfermedad
hepática inducida por el VHC en los niños se considera de movimiento lento y progresivo.
Un estudio reciente basado en biopsias hepáticas repetidas en niños con monoinfección
por VHC encontró que durante solo 5 años de infección aproximadamente el 30% de los
niños mostraron un aumento en la severidad de la fibrosis (28). La enfermedad hepática
avanzada con fibrosis de puente, cirrosis e insuficiencia hepática fue
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 JPGN Volumen 61, Número 4, octubre de 2015 Hepatitis C en niños coinfectados con VIH

TABLA 1. Estrategia para reducir el riesgo de transmisión del VIH de madre a hijo y la relevancia de cada medida para prevenir la transmisión del VHC de madre a hijo

Intervenciones para prevenir la transmisión del VIH de madre a hijo Relevancia para la transmisión maternoinfantil del VHC

Prueba prenatal universal No indicado

Administración de medicamentos antirretrovirales a la madre durante el embarazo. Interferón una y interferón pegilado una no se recomiendan y ribavirina
e intraparto está contraindicado durante el embarazo; faltan datos para nuevos agentes antivirales de acción
directa
Administración de medicamentos antirretrovirales al recién nacido. Ningún tratamiento anti-VHC ha sido aprobado para su uso en niños menores de 3 años.

de edad

Parto por cesárea programado Actualmente no se recomienda como intervención para reducir el riesgo. Hay con-
evidencia contrastante de que la ruptura prolongada de membranas puede aumentar el riesgo de

transmisión

Evitar la lactancia materna La lactancia materna no es un factor de riesgo para la transmisión vertical del VHC

VHC ¼ virus de la hepatitis C; VIH ¼ virus de inmunodeficiencia humana.

descrito en general en <5% de los niños monoinfectados por el VHC en el seguimiento a largo plazo en
las cohortes más grandes descritas hasta ahora (1,28).
Los datos disponibles sobre el curso natural de la enfermedad hepática en la
coinfección por VHC / VIH en niños son escasos. Los estudios realizados en adultos
mostraron que la coinfección por VHC / VIH conduce a una progresión acelerada de la fibrosis
hepática, tasas más altas de insuficiencia hepática y muerte en comparación con los
pacientes monoinfectados (29). Además, los adultos coinfectados desarrollan carcinoma
hepatocelular a edades más tempranas que aquellos con monoinfección por VHC, lo que
sugiere que la sinergia entre los 2 virus posiblemente aumenta la probabilidad de oncogénesis
(30). La patogenia de la progresión de la enfermedad hepática en la coinfección por VHC /
VIH a menudo es difícil de entender debido a las complejas interacciones entre el VHC, el
VIH, la inmunosupresión inducida por el VIH y los fármacos antirretrovirales. Daño hepático
en
La monoinfección por VHC y la coinfección por VHC / VIH están mediadas por la respuesta
inmune del huésped. Varios estudios han demostrado que la infección por VIH debilita la
respuesta inmune celular a la hepatitis C, lo que lleva a una reducción en la tasa de
eliminación espontánea del VHC, a niveles más altos de viremia por VHC, pero, por otro
lado, podría asociarse con una posible protección hacia el desarrollo de daño hepático
mediado por el sistema inmunitario más grave (31). A pesar de eso, según la evidencia de
una enfermedad hepática más grave relacionada con el VHC en pacientes coinfectados,
se ha demostrado que el VIH por sí solo, independientemente de sus efectos sobre la
inmunidad celular, empeora la historia natural de la hepatitis C (31). Los datos pediátricos
sobre la coinfección por VHC / VIH son limitados, se describen sintéticamente en la Tabla
2 (2,3,9,35,41,43,54) y se resumen en detalles en las siguientes secciones.

TABLA 2. Estudios pediátricos seleccionados que informan datos sobre la historia natural de la coinfección por VHC / VIH

Sin hijos Eliminación Infección crónica activa % De insuficiencia

Estudiar inscrito espontánea de VHC hepática Notas

Nigro y otros (9) 2 00 100 No Trombocitopenia detectada en ambos pacientes.

(edades 10 y 10.6 años al final del seguimiento) posiblemente
signo de enfermedad hepática avanzada o relacionada con
zidovudina
Thomas y otros (3) 8 1/8 No proporcionado No proporcionado El estudio se centró en la transición de madre a hijo
misión
Papaevangelou y otros (2) 66 00 50 No Niveles de viremia más altos en coinfectados que en
niños monoinfectados ( PAGS ¼ 0.3)
Hepatitis C pediátrica europea 26 26/2 No proporcionado No Niveles de viremia más altos en coinfectados que en
Red de virus (27) niños monoinfectados ( PAGS ¼ 0.3); El 27% de los niños
coinfectados mostraron hepatomegalia.
Micheloud y otros (35) 23 No provisto No proporcionado No proporcionado Los niños coinfectados por VIH-1 / VHC mostraron
valores más altos de enzimas hepáticas (alanina y
aspartato aminotransferasas y sol- glutamil
transpeptidasa) que el grupo control
England y otros (55) 160 No provisto 75 No proporcionado Los niños fueron infectados por vía parenteral y el
el artículo se centró principalmente en la infección por VIH

Rosso y otros (43) 44 00 100 No Los pacientes fueron descritos en el contexto de un

artículo enfocado en tratamiento
Turkova y otros (41) 225 No provisto No proporcionado No proporcionado Se proporcionaron resultados de elastografía transitoria:
17 (39%) tenían fibrosis hepática equivalente a Metavir
F2 (> 7.3 kPa), incluyendo 8
(19%) con fibrosis severa o cirrosis

VHC ¼ virus de la hepatitis C; VIH ¼ virus de inmunodeficiencia humana.

Determinaciones de ARN del VHC persistentemente positivas y alanina aminotransferasa elevada.

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 Indolfi y cols.
Niveles de viremia y alanina aminotransferasa en niños
coinfectados
Un estudio prospectivo español realizado por Claret-Teruel et al (32) informó
datos clínicos y bioquímicos de una cohorte de 13 niños que adquirieron coinfección por
VHC / VIH de las madres. La mediana de seguimiento de los niños en el estudio
prospectivo español fue de 14 años (rango 4.1-20). Los niños coinfectados se
compararon con una cohorte de 57 pares infectados con VHC. Se encontró que los
niños con coinfección eran virémicos con más frecuencia que los monoinfectados
(92.3% vs 77.2%, PAGS ¼ 0.07) y tener valores máximos más altos de alanina
aminotransferasa. Resultados similares con respecto a la viremia (2,27,33,34) y los
niveles de aminotransferasa (35) se informaron en estudios retrospectivos anteriores,
mientras que 2 estudios adicionales no mostraron ninguna diferencia en los niveles de
alanina aminotransferasa entre el VHC / VIH-coinfectado y Niños monoinfectados por
VIH (36,37). En general, se descubrió que la viremia era más común y que el nivel de
alanina aminotransferasa era más alto en los niños coinfectados y monoinfectados por el
VHC / VIH, respectivamente.
Una observación interesante se informó recientemente en el estudio de Dapena et al (38)
en el que de 17 niños coinfectados, 2 (12%) eran positivos para el ARN del VHC pero negativos
para el VHC, lo que sugiere que los ensayos de anticuerpos para el VHC en el contexto de la
coinfección podría pasar por alto algunos casos de hepatitis C seronegativa
Signos y síntomas en niños coinfectados
En el estudio prospectivo español (32), las tasas de infección crónica
asintomática (viremia positiva intermitente, valores normales de alanina
aminotransferasa y ausencia de síntomas) y de infección crónica activa
(determinaciones de ARN del VHC persistentemente positivas y alanina
aminotransferasa elevada) fueron similares entre mono - y pacientes coinfectados
(32). Con respecto a los síntomas relacionados con el VHC, se encontró
hepatomegalia en el 27% de los niños coinfectados en el estudio por la Red Europea
de Virus de la Hepatitis C Pediátrica (27) y en el 60% en otro estudio (39), pero no
hubo diferencias en el La prevalencia de hepatomegalia se encontró con niños
monoinfectados (39).
Eliminación espontánea del VHC en niños coinfectados
El aclaramiento espontáneo del VHC es más frecuente en la monoinfección por
VHC (34) que en la coinfección por VHC / VIH (32,33). En el estudio prospectivo español,
la tasa de aclaramiento espontáneo fue
17.5% en niños monoinfectados, mientras que ningún niño coinfectado eliminó
espontáneamente el virus (32). En general, solo 12 niños de las diferentes cohortes
pediátricas de VHC / VIH presentaron una depuración espontánea del VHC y no se
proporcionaron datos sobre su momento (3,27,32-34,38).
Enfermedad hepática avanzada en niños coinfectados
La enfermedad hepática avanzada definida por la presencia de fibrosis de
puente o cirrosis se ha descrito en <5% de los niños monoinfectados (1,27). Es difícil
comparar las diferencias en el curso de la enfermedad hepática relacionada con el VHC
en niños monoinfectados versus coinfectados. Aunque hay algunos estudios pediátricos
bien realizados que describen la historia natural de la monoinfección por hepatitis C
(1,27), hay pocos datos disponibles sobre niños coinfectados. En general, la hepatitis C
en niños y adolescentes parece más agresiva con respecto al desarrollo de fibrosis en el
contexto de la coinfección.
Una niña de 11 años infectada por el VHC / VIH en el estudio español evolucionó a
insuficiencia hepática (32). Dos pacientes anteriores fueron
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JPGN Volumen 61, Número 4, octubre de 2015
describió la presentación de trombocitopenia como un posible signo de
hiperesplenismo asociado a enfermedad hepática avanzada, aunque es imposible
excluir que el bajo número de plaquetas sea una complicación hematológica de
infección avanzada por VIH o una consecuencia del tratamiento con zidovudina y de
anticuerpos antiplaquetarios (9). Se descubrió que un niño más con el genotipo 1a
del VHC tenía evidencia de formación de micronódulos al salvar la fibrosis y la
hepatitis de la interfaz focal en la biopsia hepática realizada a los 12 años de edad
(40). Se informaron datos de elastografía transitoria en una cohorte de 44 niños
coinfectados con 19% de ellos con valores> 9.5 kPa sugestivos de fibrosis en etapa
3–4 (fibrosis de puente y cirrosis) (41). Estos resultados, aunque sugieren un
resultado grave en términos de fibrosis en niños coinfectados, debe evaluarse con
precaución ya que la elastografía transitoria aún no se ha validado en niños con
hepatitis C. Los métodos no invasivos para la evaluación de la fibrosis y, sobre todo,
la elastografía transitoria han recibido una consideración cada vez mayor como
medios para evaluar la progresión de la enfermedad en la enfermedad hepática
crónica pediátrica. Hasta ahora, la elastografía transitoria ha demostrado ser una
metodología precisa y reproducible para identificar a niños sin fibrosis o con fibrosis
avanzada. El método ha sido evaluado entre niños con hepatitis viral crónica (42) y
más ampliamente solo entre niños con enfermedad de hígado graso no alcohólico.
Nobili et al (43) mostraron que los valores de al menos 9 kPa se asociaron en niños
con enfermedad hepática grasa no alcohólica con presencia de fibrosis avanzada. 9.5
kPa fue significativamente más frecuente en pacientes coinfectados (44).
Terapia antirretroviral y lesión hepática en niños
coinfectados
No hay datos pediátricos disponibles sobre el papel de la terapia
antirretroviral como cofactor de la lesión hepática en la coinfección por VHC / VIH. Se
han caracterizado diferentes síndromes clínicos de toxicidad hepática antirretroviral
con posibles consecuencias devastadoras en adultos. Entre estas reacciones de
hipersensibilidad y acidosis láctica se han reconocido como eventos agudos y
potencialmente fatales, mientras que otros síndromes se han asociado con
complicaciones hepáticas más crónicas a largo plazo. Entre el último grupo se han
descrito esteatohepatitis, fibrosis hepática, hipertensión portal e hiperplasia nodular
regenerativa (45). La hepatitis viral crónica aumenta el riesgo de hepatotoxicidad
antirretroviral (45). Aunque no hay datos pediátricos específicos disponibles,
En general, sobre la base de los pocos datos pediátricos disponibles y sobre
la extrapolación de series de adultos, la coinfección por VHC / VIH parece ser más
agresiva que la monoinfección por VHC con respecto a la fibrosis hepática y se
asocia con niveles más altos de viremia y aminotransferasa. Además, no vale nada
que la enfermedad hepática avanzada con insuficiencia hepática sea rara en
pacientes monoinfectados, pero se ha descrito entre los pocos niños coinfectados
reportados. Esta observación plantea la discusión sobre el posible papel del
trasplante de hígado en niños coinfectados. La supervivencia en receptores de
hígado coinfectados con VHC / VIH es más pobre que en adultos monoinfectados
con VHC; sin embargo, el factor más efectivo que influye en el resultado del
trasplante es el tratamiento exitoso de la recurrencia del VHC con medicamentos
contra el VHC.
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 JPGN Volumen 61, Número 4, octubre de 2015
CÓMO INFLUENCIA POR INFECCIÓN POR VIH-VHC
TRATAMIENTO EN NIÑOS CO-INFECTADOS
Los adultos con coinfección por VHC / VIH hasta ahora se han considerado un grupo especial de
tratamiento contra el VHC. Los regímenes basados ​en interferón demostraron una menor eficacia en pacientes
coinfectados, lo que también plantea preocupaciones sobre el posible riesgo de interacciones entre
medicamentos con el tratamiento antirretroviral. Pocos datos pediátricos están disponibles sobre el tratamiento
del VHC en la coinfección por VHC / VIH. Hasta ahora, solo se publicaron 4 series de casos sobre el tema. Rosso
et al (46), por primera vez, informaron de 4 niños coinfectados. Dos de ellos, infectados perinatalmente por el
genotipo 3a del VHC, fueron tratados con interferón pegilado y ribavirina y presentaron una respuesta virológica
sostenida (SVR) 24 semanas después del final del tratamiento (SVR24). Ambos niños presentaron una respuesta
virológica rápida (ARN negativo del VHC en la semana 4 del tratamiento). El primer niño fue tratado durante 24
semanas y para mejorar el cumplimiento no recibió tratamiento antirretroviral combinado, mientras que el otro fue
tratado durante 36 semanas y continuó el tratamiento antirretroviral combinado. Los 2 pacientes restantes fueron
infectados por los genotipos 1a y 3a y presentaron ambos avances virológicos (reaparición del ARN del VHC en
suero después de un resultado negativo, mientras todavía estaban en terapia) (46). Escobar-Gutiérrez y otros
(47) informaron que 2 niños más, uno infectado por el genotipo 1b del VHC y el otro por el genotipo 1a, recibieron
tratamiento con interferón. Los 2 pacientes restantes fueron infectados por los genotipos 1a y 3a y presentaron
ambos avances virológicos (reaparición del ARN del VHC en suero después de un resultado negativo, mientras
todavía estaban en terapia) (46). Escobar-Gutiérrez y otros (47) informaron que 2 niños más, uno infectado por el
genotipo 1b del VHC y el otro por el genotipo 1a, recibieron tratamiento con interferón. Los 2 pacientes restantes
fueron infectados por los genotipos 1a y 3a y presentaron ambos avances virológicos (reaparición del ARN del
VHC en suero después de un resultado negativo, mientras todavía estaban en terapia) (46). Escobar-Gutiérrez y
otros (47) informaron que 2 niños más, uno infectado por el genotipo 1b del VHC y el otro por el genotipo 1a,
recibieron tratamiento con interferón. una y ribavirina e interferón pegilado una y ribavirina durante 42 y 12
semanas, respectivamente, y no lograron respuesta virológica. Un niño más en el estudio de Quesnel-Vallie`res
et al (40) infectados por el genotipo 1b del VHC tratado con interferón. una- 2b y ribavirina, presentaron respuesta
virológica temprana (ARN del VHC negativo en la semana 12 de tratamiento) y avance virológico. En el mismo
estudio, un niño de 17 años con VHC genotipo 1a y con evidencia de puenteo de fibrosis y hepatitis de interfaz
focal en la biopsia hepática fue tratado con el mismo protocolo sin respuesta. Recientemente se describió una
cohorte de 225 pacientes coinfectados de edad <25 años, de los cuales 55 recibieron o recibieron tratamiento
contra el VHC. Veintiuno de ellos tenían <18 años de edad. Desafortunadamente, esta gran serie se ha
presentado solo como un resumen hasta ahora y hay poca información disponible. Las tasas de SVR24
informadas fueron del 8% (1/12), 100% (1/1) y 50% (2/4) para los genotipos 1, 2 y 3, respectivamente. Ningún
niño con genotipo 4 o con genotipo desconocido presentó SVR24 (41).
En general, la eficacia del interferón pegilado una y la ribavirina en niños
coinfectados con VHC / VIH ha sido decepcionante, confirmando la gran necesidad de
nuevos medicamentos seguros, efectivos y fáciles de administrar. Se han obtenido
resultados similares en adultos coinfectados en los que las tasas de RVS con interferón
pegilado una y la ribavirina varía del 15% al ​70%, según el genotipo del VHC, la carga viral
y altamente efectivos y seguros. Por lo tanto, el seguimiento de rutina para la hepatitis C en niños coinfectados
interferón l 3 haplotipo Además, los estudios en adultos caracterizaron el perfil de
toxicidad de estos medicamentos en el contexto de la coinfección. En el estudio
PARADIGM, que incluyó a 410 adultos (edad media de 45 años) con coinfección por el
genotipo 1 del VHC / VIH, <22% de los tratados con interferón pegilado y ribavirina
lograron RVS sin diferencias significativas entre los tratados con bajo (800 mg) o dosis
altas (1000-1200mg) de ribavirina. La menor edad fue uno de los factores positivos y
significativamente asociados con la RVS (48). En el estudio APRICOT, un ensayo
controlado aleatorio que compara la eficacia y la seguridad del interferón pegilado. una- 2a
junto con ribavirina o placebo con los de interferón- una- 2a junto con ribavirina para el
tratamiento de adultos coinfectados con VHC / VIH, las tasas de RVS entre los 289 que
reciben interferón pegilado una junto con ribavirina fueron 29% y 62% para la infección
por genotipo 1 y 2/3, respectivamente. Estas tasas fueron más bajas que las que
generalmente se informan para pacientes monoinfectados con VHC. En este estudio, la
edad no se identificó en el análisis de regresión logística múltiple como factor predictivo
previo al tratamiento de la RVS (49).
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Hepatitis C en niños coinfectados con VIH
La nueva era en el tratamiento de la hepatitis C crónica, que comenzó con nuevos agentes antivirales
de acción directa, cambiará drásticamente el enfoque de la coinfección por VHC / VIH. Ya los datos del inhibidor
de la proteasa de primera generación telaprevir y boceprevir indican que estos regímenes de tratamiento contra
el VHC pueden conducir a tasas más altas de erradicación del VHC en pacientes coinfectados con VHC / VIH
con tasas de RVS12 de aproximadamente 74% y 60%, respectivamente (50,51) . Los resultados alentadores se
asociaron con toxicidad manejable e interacciones farmacológicas con medicamentos antirretrovirales.
Recientemente se han publicado resultados sorprendentes de eficacia. El uso de sofosbuvir, un inhibidor de
NS5B, en combinación con ledipasvir, un inhibidor de NS5A, o con ACH-3102, un inhibidor de NS5A de segunda
generación, dio como resultado 98% de SVR12 en sujetos con infección por genotipo 1 (52). Tasas SVR12> El
90% se observó en pacientes con el genotipo 1 del VHC coinfectados tratados con la asociación de paritaprevir
dosificado conjuntamente con ritonavir (inhibidor de la proteasa), ombitasvir (inhibidor de NS5A), dasabuvir
(inhibidor de la polimerasa no nucleósido) y ribavirina (53) y en genotipos pacientes no infectados con el genotipo
1 tratados con sofosbuvir y ribavirina (54). En general, estas combinaciones fueron bien toleradas sin ninguna
toxicidad específica. Dada la alta eficacia de estos regímenes, no hay más espacio para considerar grupos de
tratamiento especiales para adultos coinfectados con VHC / VIH y, con la limitación de la extrapolación, niños. y
ribavirina (53) y en genotipos no infectados con genotipo 1 pacientes tratados con sofosbuvir y ribavirina (54). En
general, estas combinaciones fueron bien toleradas sin ninguna toxicidad específica. Dada la alta eficacia de
estos regímenes, no hay más espacio para considerar grupos de tratamiento especiales para adultos
coinfectados con VHC / VIH y, con la limitación de la extrapolación, niños. y ribavirina (53) y en genotipos no
infectados con genotipo 1 pacientes tratados con sofosbuvir y ribavirina (54). En general, estas combinaciones
fueron bien toleradas sin ninguna toxicidad específica. Dada la alta eficacia de estos regímenes, no hay más
espacio para considerar grupos de tratamiento especiales para adultos coinfectados con VHC / VIH y, con la
limitación de la extrapolación, niños.
CONCLUSIONES
Con una mayor efectividad del tratamiento para la infección por VIH, la coinfección con VHC se ha
convertido en una causa importante de morbilidad y mortalidad en adultos coinfectados por VHC / VIH. Los
adultos coinfectados por el VHC / VIH tienen un mayor riesgo de enfermedad hepática progresiva, incluida la
cirrosis, la enfermedad hepática en etapa terminal y el carcinoma hepatocelular. Hay pocos datos disponibles en
niños con coinfección por VHC / VIH. Según los resultados del presente estudio, es concebible que la misma
tendencia observada en pacientes adultos hacia una enfermedad hepática más grave relacionada con el VHC en
el contexto de la coinfección sea cierta también para los niños. Los niños coinfectados en comparación con los
monoinfectados tienen una tasa más baja de aclaramiento espontáneo del VHC, tienen valores máximos más
altos de alanina aminotransferasa y son más frecuentemente virémicos (32-35). La progresión acelerada de la
fibrosis hepática y la insuficiencia hepática se describieron en <5% de los niños monoinfectados con VHC (1) y
parece ser más común en los coinfectados (41). Por lo tanto, el seguimiento de rutina para la hepatitis C en niños
coinfectados debe ser más prudente y puntual que en los niños monoinfectados con el objetivo de identificar
rápidamente a aquellos con una progresión rápida a enfermedad hepática avanzada. Las nuevas y futuras
opciones de tratamiento para la hepatitis C harán que esta afirmación sea aún más fuerte dada la oportunidad de
tratar tempranamente a los niños con todas las combinaciones de agentes antivirales de acción directa orales,
altamente efectivos y seguros. Por lo tanto, el seguimiento de rutina para la hepatitis C en niños coinfectados
debe ser más prudente y puntual que en los niños monoinfectados con el objetivo de identificar rápidamente a
aquellos con una progresión rápida a enfermedad hepática avanzada. Las nuevas y futuras opciones de
tratamiento para la hepatitis C harán que esta afirmación sea aún más fuerte dada la oportunidad de tratar
tempranamente a los niños con todas las combinaciones de agentes antivirales de acción directa orales,
debe ser más prudente y puntual que en los niños monoinfectados con el objetivo de identificar rápidamente a aquellos con una progresión rápida a
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Sobre la necesidad de amamantar

Como testimonio de la popularidad de la forma del verso médico en los siglos XV y XVI, Luigi Tansillo (1510-1569) escribió La balia
( La nodriza) en 1552. Tansillo era un soldado con inclinación por la poesía que incursionó en el asesoramiento médico. Abogó apasionadamente por la lactancia materna,
y fue escandalizada por la madre que "seca" sus senos con drogas y alcohol:

O quanto, Donne, gravemente pecca Colei, che con

liquori, od erba, o polve Quelle fonti santissime distcca!
¡Oh, cuán gravemente pecas, señora, cuando con
alcohol, hierbas y polvos secas esas fuentes sagradas!

Advirtió a las madres de todo tipo de desgracias a las que los bebés privados de la leche materna eran víctimas, desde el maltrato y la enfermedad hasta la sustitución o el
cambio:

Una vez exiliado de tu pecho, y condenado a traer Su nutrición diaria de un

extraño manantial, Ah, ¿quién puede decir los peligros que aguardan a Tu
bebé, así abandonado a su destino? Digamos, ¿hay alguien con sentimientos
humanos cargados? Puede soportar pensar, ni enfermar ante el
pensamiento, Que mientras su bebé, con los labios no contaminados, como
la naturaleza pregunta, la fuente vital sorbe.

- Contribuido por Angel R. Colo´n, MD

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