Actualización, Junio 2020

LINEAMIENTOS Y POLÍTICAS DE GESTIÓN DE PRE-AUTORIZACIONES Y AUTORIZACIONES

MÉDICAS NACIONAL

Definiciones

Emergencia: Toda contingencia de gravedad que afecte a la salud del ser humano con inminente
peligro para la conservación de la vida o de la integridad física de la persona, como consecuencia
de circunstancias imprevistas e inevitables, independientemente del lugar de
su acontecimiento, la referencia de su definición es el Triage de Manchester 1 y 2.

Accidente: Suceso imprevisto, traumático, causado por factores externos y repentinos,

no provocado deliberadamente por el Usuario, que produzca una lesión orgánica o un
daño funcional, permanente o temporal, que deba ser atendido dentro de las primeras 24 horas
de ocurrencia. No se considerarán como accidente las complicaciones derivadas de
un tratamiento o procedimiento médico.

Urgencia: Es todo estado patológico de rápida instauración y condiciones de salud o patologías

derivadas de circunstancias imprevistas o inevitables que no ponen en riesgo inmediato la vida
del paciente, pero que generan la necesidad imperiosa de recibir atención de salud.

POLÍTICAS DE GESTIÓN AUTORIZACIONES MÉDICAS NACIONAL

1. Todas las cartas de cobertura iniciales no programadas las otorgará el equipo de Dr Salud.

2. El equipo Insitu será el responsable de realizar los aumentos de cupo, altas, honorarios
médicos en horario laboral o de presencia en la clínica indicada de 08:30 a 17:15 de lunes a
viernes y son responsables del seguimiento de paquetes, externalización y gestión de altas
tempranas y de detección de ineficiencias y mejoras de la calidad de la atención en actividades
de concurrencia (costo).

3. El Equipo Insitu en caso de una ausencia programada notificará a su clínica que todo será
canalizado por Dr Salud.

4. Las pre-autorizaciones (programadas presenciales o web) para los clientes Salud, el tiempo
máximo de respuesta es de 72 horas laborables (salvo en aquellos casos que, por su baja
complejidad, o impacto pueda ser emitidos en un tiempo menor) y los Experience de 24 horas.
El tiempo de respuesta podrá ser mayor a las 72h, en los casos que, por complejidad, sospecha
de preexistencia o excepción así lo justifiquen y se deberá informar al cliente si tomara más
tiempo del ofrecido con las macros establecidas en Zendesk y los comentarios internos
respectivos.

5. Dr. Salud es responsable del triaje inicial, el direccionamiento de los casos al servicio indicado
(paquetes, externalización, emergencias, consulta externa según corresponda), al prestador
más conveniente, así como de la aplicación de la prelación de pagos si es un accidente que
puede ser cubierto por el Spatt y debe dejar constancia de todo este proceso, la gestión y
definición debe ser registrado en la observación interna de la autorización y Zendesk.

6. En casos donde existe duda o falta de información que nos permita tomar una decisión segura
y basada en evidencia no es obligatorio emitir autorización de crédito hospitalario, toda la
información que sirva para respaldar la decisión tomada debe ser registrada en zendesk esto
incluye respaldos físicos como Historia Clínica.

7. El Jefe de Auditoria Médica coordinará con el Jefe de Dr Saludsa la realización de

autorizaciones que fueron solicitadas presencialmente o por Web y que no pudieron ser
gestionadas en su horario laboral de 8h30 a 17h30, para que el equipo de Dr. Saludsa las emita
durante los periodos fuera del horario laboral del personal presencial y esto será realizado en
horarios nocturnos, con el registro respectivo de la entrega y recepción. Se debe incluir la
documentación e información completa, los casos a gestionar no serán casos que ameriten
seguimiento o un análisis de jefatura de Auditoría.

8. Los casos por patologías catastróficas, raras, que se presenten por primera vez así como los
procedimientos o tratamientos de alto costo deben ser reportados al Jefe de Auditoria Médica
y Coordinador Médico previa recopilación de la información (informe médico o lo conversado
con el médico tratante, historias clínicas, evidencia científica, evidencia de hallazgos en IESS,
MSP, veris en caso de que se necesite) para el seguimiento del caso y/o soporte en la toma de
decisión.

9. En caso de que existan pacientes hospitalizados que superen un monto de 15.000 en clínicas
donde no existe un auditor in situ, se debe realizar el seguimiento estricto por parte de Dr
Saludsa e informar y copiar en el ticket al Coordinador Médico Regional.

10. Los montos otorgados desde el inicio de la cobertura y los aumentos de cupo deben ser
acordes a las tarifas en convenio (SharePoint), a los días de estancia y revisando que los
valores de los suministros e insumos sean los usuales y acostumbrados y que lo solicitado este
en relación a los consumidos por el cliente.

11. Toda pre-autorización y autorización oncológica, debe ser copiada e informada al

Coordinador Oncológico Nacional y con copia en Zendesk. Aplica en nuevos tratamientos y en
cambios de tratamiento.

12. Toda preautorización y autorización oncológica de contratos antiguos con cobertura de

hospital del día al 100% y que no se lograron migrar, se excepcionó continuar con la cobertura
de hospital al 100%; sin embargo, si el cliente presenta una nueva terapia y solicita cobertura,
se debe otorgar la cobertura según el plan actual contratado y no perpetuar la excepción. La
excepción al 100% permanece cuando se reedirecciona a centros costo-eficientes ejemplo
Cenoni como incentivo.

12. En toda pre-autorización y autorización debe existir un análisis de asesoría de costo-

eficiencia y de gestión de REEDIRECCIONAMIENTO, para todo tipo de cobertura.
 Actualización, Junio 2020

LINEAMIENTOS DE PRE-AUTORIZACIONES Y AUTORIZACIONES MÉDICAS NACIONAL

Generales

El financiamiento de la emergencia es una condición obligatoria que en caso de ser negada

puede originar una sanción severa para la empresa.

En casos donde exista duda o falta de información que nos permita tomar una decisión segura
y basada en evidencia cuando exista una autorización de cobertura emergente o programada
NO es obligatorio emitir autorización de crédito hospitalario, pero si es obligatorio realizar la
investigación, comunicar y emitir carta de solicitud de información y realizar el análisis del caso
para la toma de decisión.

Toda la información que sirva para respaldar la decisión tomada debe ser registrada
en Zendesk, esto incluye respaldos físicos como Historias Clínicas, prints de pantalla, audios y el
análisis médico en las Observaciones Internas del CRM, que incluya: vigencia, cronología de
evidencia, siniestralidad, y conclusión justificada con MBE)

Se podrá modificar una combinación de carta de No Cobertura Crédito/ Reembolso a Cobertura

pero una carta de Cobertura Crédito/Reembolso no podrá cambiar a No Cobertura; para esto
se deberá generar una nueva carta como No Cobertura, ya que para el pago es necesario
realizarlo con la carta generada de Cobertura y se deben colocar las observaciones internas en
ambas cartas para el tracking.

En observaciones internas es obligatorio colocar: Coordinación de Beneficios en caso de que

aplique, el número del ticket, motivos de los cambios de cobertura a no cobertura en ambas
cartas, cualquier otra eventualidad importante y necesaria.

Específicos

Solicitud de cobertura en procedimientos que se encuentren en carencia de 1 año

Si la solicitud se realiza de manera emergente:

 Revisar condición contractual, cláusula vigésima numeral 7

 Validar que no sea una patología preexistente
 Sí es una patología preexistente no declarada no tiene cobertura de ningún tipo de
gastos
 Sí la patología no es preexistente, Y el paciente se encuentra en emergencia vital (triage
de Manchester 1-2) con soporte en 008, la cobertura será únicamente para los
gastos del manejo clínico, pero se excluirá la cobertura desde el ingreso a quirófano.

Nota: En el caso de Artroscopias, Septumplastias solicitados como causa de un accidente se debe

justificar en Historia clínica y en imágenes que demuestren un caso agudo, es decir, se debe
descartar la preexistencia y cambios crónicos.

Si la solicitud se realiza de manera programada:

 Se emite carta de No Cobertura – Procedimiento en Carencia de 1 año

 Se le comunica al cliente preexistente
Solicitud de cobertura en casos de carencia hospitalaria y el motivo de la solicitud es por un
accidente

Si la solicitud se realiza de manera emergente:

 La carencia para estos procedimientos es de 24 horas desde el inicio de la vigencia del

plan.
 Debe realizarse el triaje de Manchester en la 008 para saber si es una emergencia o una
urgencia causada por el accidente.
 Que no esté relacionada o haya sido originada a causa de una condición de base, por
ejemplo, un desmayo en una condición cardiaca o por una convulsión se manejara como
urgencia por condición clínica. Así como los efectos adversos de la medicación recetada
o auto prescrita para algún tratamiento clínico.
 Sí como parte del tratamiento de la emergencia a causa del accidente requiere un
tratamiento hospitalario, sea clínico o quirúrgico este tendrá la cobertura establecida
en el producto aun cuando no haya sido superada la carencia para este tipo de
procedimiento.
 Si es una urgencia médica que se resuelve de forma ambulatoria, se cubre al porcentaje
de acuerdo con el plan.
 Si el contrato no ha superado la carencia ambulatoria, gastos por tratamientos
posteriores a las 48 horas de atención, de la urgencia por accidente no tienen cobertura
hasta que pase el tiempo de la carencia establecida.
 Si requiere un procedimiento de cirugía menor, que se hace en el quirófano de
emergencia tiene la cobertura ambulatoria.
 El manejo de cada una de ellas es igual a una emergencia o urgencia causada por una
enfermedad.

Si la solicitud se realiza de manera programada:

 Que la atención haya sido realizada en sala de emergencia dentro de máximo las 48
horas de haberse producido el accidente.
 Contar con los documentos previos que soporten la atención de emergencia, hoja 008.
 Para calificar como accidente el mecanismo de producción del mismo debe cumplir con
todas las 5 características descritas en el contrato, la falta de una de ella hace que
desaparezca el concepto de accidente y deberá ser manejado como solicitud de
cualquier otra incapacidad y si el contrato no ha superado la carencia ambulatoria,
gastos por tratamientos posteriores a las 48 horas de atención, de la urgencia por
accidente no tienen cobertura hasta que pase el tiempo de la carencia establecida.

Solicitud de cobertura en casos de Carencia Hospitalaria

Si la solicitud se realiza de manera emergente:

 Se debe realizarse el triaje de Manchester en la 008 para saber si es una emergencia o

una urgencia.
 En pacientes de con triaje (rojo y naranja) se da la cobertura dentro de un monto
máximo de hasta $500 dólares hasta la estabilización del paciente (solo gastos
incurridos en el área de emergencia).
 En casos de solicitud de aumento de cupo, se emite carta de No Cobertura – Carencia
Hospitalaria.
  Sí el contrato no tiene impedimento (mora, carencia, preexistencia) En caso que el gasto
incurrido en el área de emergencia hasta la estabilización del paciente supere los $500
Saludsa asumirá el total de los gastos según los porcentajes del plan contratado.
 Si es una urgencia médica que se resuelve de forma ambulatoria, y no requiere ingreso
en la clínica y ha superado la carencia ambulatoria, se cubre al porcentaje de acuerdo
con el plan.
 Si la urgencia necesita hospitalizarse, no tiene cobertura para los gastos hospitalarios.

Si la solicitud se realiza de manera programada:

 Se emite carta de No Cobertura – Carencia Hospitalaria

Solicitud de cobertura en casos de carencia de Preexistencia Declarada

Si la solicitud se realiza de manera emergente:

 Debe realizarse el triaje de Manchester en la 008 para saber si es una emergencia o una
urgencia.
 En pacientes de con triaje (rojo y naranja) se da la cobertura dentro de un monto
máximo de hasta $500 dólares hasta la estabilización del paciente (solo gastos
incurridos en el área de emergencia).
 Si se solicita aumento de cupo, se emitirá nueva carta de No cobertura – Monto Máximo
Autorizado para que el cliente pueda usar su carta en RPIS.
 Si es una urgencia médica se emite carta de No Cobertura – Carencia De Preexistencia
Declarada.

Si la solicitud se realiza de manera programada:

 Se emite carta de No Cobertura – Carencia Preexistencia Declarada

Solicitud de cobertura en casos de Sospecha de Preexistencia No Declarada

Si la solicitud se realiza de manera emergente:

 Debe realizarse el triaje de Manchester en la 008 para saber si es una emergencia o una
urgencia.
 Se debe validar en los diferentes sistemas de información (IESS, MSP, Sistemas en
Convenio) además de, obtener información directa del médico y cliente.
 Si en historia clínica o en sistemas de información en convenios (Veris, Metrored,
Reclamos en el Sistema, etc ) se evidencia clara preexistencia no declarada, se emite
carta de No Cobertura/Crédito – Preexistencia No Declarada
 Si se valida en IESS, MSP o en otros sistemas de no convenio, y se obtiene clara evidencia
de preexistencia, se emite carta de No cobertura/Reembolso – Solicitud de
Información, y se realizará estricto seguimiento por 24 horas y si el cliente no envía
información de respaldo y contamos con clara evidencia de preexistencia se emite carta
de No Cobertura/Crédito– Preexistencia No Declarada.
 Si el cliente envía la información, DrSaludsa realizará la auditoria médica pertinente y
queda en total libertad de determinar el financiamiento de los gastos vía crédito o
reembolso.
  En pacientes con triaje (rojo y naranja Manchester) se debe realizar el análisis con toda
la información y considerar la cobertura dentro de un monto máximo de hasta $500
dólares hasta la estabilización del paciente (solo gastos incurridos en el área de
emergencia)
 Se colocará todo el respaldo y análisis en Zendesk
 Se colocará la causa de negativa en las observaciones internas de las dos cartas emitidas.
 Se colocará el hallazgo o preexistencia no declarada en el sistema Armonix.
 Si es una urgencia médica se emite carta de No Cobertura – Preexistencia No Declarada

Si la solicitud se realiza de manera programada:

 Se debe validar en los diferentes sistemas de información (IESS, MSP, Sistemas en

Convenio) además de, obtener información directa del médico y cliente.
 Si en historia clínica o en sistemas de información en convenios (Veris, Metrored,
Reclamos en el Sistema, etc ) se evidencia clara preexistencia no declarada, se emite
carta de No Cobertura/C– Preexistencia No Declarada
 Si se valida en IESS, MSP o en otros sistemas de no convenio, y se obtiene clara evidencia
de preexistencia, se emite carta de No cobertura – Solicitud de Información. S el cliente
no envía información de respaldo y contamos con clara evidencia de preexistencia se
emite carta de No Cobertura – Preexistencia No Declarada. (ambas gestiones deben de
tener llamada explicativa al cliente)
 Si el cliente envía la información, el Auditor realizará la auditoria médica pertinente y
queda en total libertad de determinar el financiamiento de los gastos vía crédito o
reembolso.
 Se colocará todo el respaldo y análisis en Zendesk
 Se colocará la causa de negativa en las observaciones internas de las dos cartas emitidas.
 Se colocará el hallazgo o preexistencia no declarada en el sistema Armonix.

Solicitud de cobertura en clientes en MORA / LEY HUMANITARIA hasta la finalización del

estado de excepción o hasta que se notifique

 Todos los contratos en MORA de 1, 2 o más de 3 cuotas, no se puede suspender la

cobertura.
 Si el contrato se encuentra en mora y la incapacidad tiene cobertura, esto quiere decir
que no se encuentra en carencia y/o es preexistencia declarada, se emite una carta de
Cobertura – Reembolso, aún si son los 500 dólares que dicta el contrato, ya sea para
atención hospitalaria o ambulatoria. Y en el área de Observaciones Importantes se
coloca la siguiente letanía “Lamentamos informarle que al momento estamos
imposibilitados de otorgar el crédito hospitalario sin que implique que Usted no pueda
recibir la atención hospitalaria que requiere. Para aplicar su cobertura usted podrá
ingresar su requerimiento en la App o al portal de Reembolso On Line. Tenga en cuenta
que la validez de sus facturas que soportan sus gastos es de 90 días.”
 Si el contrato se encuentra en mora y la incapacidad NO tiene cobertura, esto quiere
decir, se encuentra en carencia y/o es preexistencia no declarada o por monto máximo,
etc , se emite una carta de No Cobertura – (Motivo de Negativa ).