Código: FO-FIN-10 Fecha: 01 Julio de 2020 Versión: 01

Proceso: Financiera Formato: Conocimiento del Estudiantes

Diligenciar de acuerdo al Instructivo

Fecha de Solicitud:

Aspirante Responsable Economico AA MM DD

1. INFORMACIÓN DEL PROGRAMA

Valor Solicitado

Valor Semestre : $ Nombre del Programa

2. INFORMACIÓN BÁSICA

Primer Nombre Segundo Nombre Primer Apellido Segundo Apellido

Tipo de Identificación Número de Identificación Fecha de Expedición del Documento Lugar de Expedición del Documento Sexo

cc ce A M D F M

Fecha de Nacimiento Lugar de Nacimiento Estado Civil

A M D Soltero Casado Unión Libre Divorciado Personas a Cargo

Tipo de Identificación Número de Identificación Teléfono Celular

NIT CC

Dirección de residencia BARRIO

Estrato socio-económico

Correo electronico Tipo de Vivienda

Propia con Hipoteca Arrendada
Propia sin Hipoteca Familiar

Nombre del Arrendador Ciudad Teléfono

3. OCUPACIÓN PRINCIPAL

Empleado Público Empleado Privado Microempresario Rentista Pensionado Ama de Casa Estudiante Sin Ocupación

Administra Recursos Públicos Si No Profesión Especifica

4. INFORMACIÓN ACTIVIDAD ECONÓMICA PRINCIPAL

Nombre de la Empresa o Negocio donde desarrolla su actividad Antigüedad en la Actividad

Años Meses

Dirección de la Empresa

Barrio Ciudad Teléfono Ext.

INFORMACIÓN ESPECIFICA ASALARIADO

Tipo de Contrato: Indefinido Fijo Prestación de Servicios Temporal Tiene Participación en la Empresa? Si No Qué %?

Nombre de la Empresa o Negocio donde trabajo anteriormente Tiempo de Servicio

Años Meses

INFORMACIÓN ESPECIFICA INDEPENDIENTE

Desarrolla su Actividad en un sitio fijo Tiempo de funcionamiento donde desarrolla su actividad No. De Empleados

Si No Años Meses Fijos Temporales Total Empleados

Código: FO-FIN-01 Fecha: 01 Julio de 2020 Versión: 01

Proceso: Financiera Formato: Conocimiento del Estudiantes

6. INGRESOS Y GASTOS - TITULAR

SALARIO / PENSIÓN $ Gastos Familiares (alimentación, transporte, salud, educación, otros)$

gresos Mensuales por la

gresos Mensuales por la

Actividad Principal

Actividad Principal
Ingresos Mensuales por la

Egresos Mensuales por la

SI ES INDEPENDIENTE Valor de Arriendo / Hipoteca (Por concepto de Vivienda) $
Actividad Principal

Actividad Principal
A. Ventas o Ingresos Mensuales $ Cuota(s) crédito(s) con el Banco $

B. Total Costos y Gastos $ Cuota Tarjetas de Crédito $

C. Utilidad del Negocio (A+B=C) $ Cuotas créditos con otras entidades $

Otros Ingresos $ Otros Egresos $

TOTAL INGRESOS (brutos) $ TOTAL EGRESOS (brutos) $

Describa Comparte Gastos de Arriendo Si es dedudor Solidario diligencie:

Otros Ingresos o Cuotas de vivienda Si No % Pertenece al mismo grupo familiar Si No

Activos Corrientes Activos Fijos Otros Activos Total Activos Total Pasivos (Deudas)

$ $ $ $ $

7. REFERENCIAS
FAMILIAR (que no

Primer Nombre Segundo Nombre Primer Apellido Segundo Apellido

convivan)

Parentesco Teléfono Residencia Teléfono Oficina Extensión Celular Ciudad

Primer Nombre Segundo Nombre Primer Apellido Segundo Apellido

PERSONAL

Parentesco Teléfono Residencia Teléfono Oficina Extensión Celular Ciudad

8. AUTORIZACIONES Y DECLARACIONES

AUTORIZACIÓN CONSULTA Y REPORTE A CENTRALES DE INFORMACIÓN

Autorizo (amos) a la FUNDACION UNIVERSIDAD DE AMERICA, y/o a quién delegue o sea titular de los derechos incorporados en el presente documento para que consulte, reportes, retire y actualice mis (nuestros)
datos personales y la información correspondiente de mi (nuestros) comportamiento como dedudor(es) y/o usuario de cualquier servicio financiero contratado con la FUNDACION UNIVERSIDAD DE AMERICA, a la
central de información de la Asociación Bancaria, Instituciones Financieras de Colombia o cualquier otra Central de información debidamente Constituida. Así mismo, autorizo(amos) que en cualqueir momento puedo
(podemos) conocer la información de la cual soy (somos) titular (es), y solicitar su rectificación o actualización, en caso de que haya lugar a ello. Manifiesto(amos), que conozco(cemos) y acepto(amos) que en caso de
que mi comportamiento crediticio no sea adecuado, los reportes negativos que realice la FUNDACION UNIVERSIDAD DE AMERICA a la central de información de la asociación bancaria y de instituciones financieras en
colombia o a cualquier otra central de información debidamente constituida, pueden generar consecuencias negativas en mi (nuestro) acceso al crédito y demás servicios financieros.

Para constancia firmo en la ciudad de AA MM DD

FIRMA DEL SOLICITANTE

HUELLA ÍNDICE DERECHO

NOMBRE:

C.C. No.
 Instructivo Diligenciamiento

Tenga en cuenta que el formato debe ser diligenciado con letra legible, de lo contrario será devuelto

1. Marque en la casilla con una X si usted es estudiante o responsable económico.

2. Fecha de solicitud: se debe colocar la fecha en la cual se realiza el diligenciamiento del formato, siguiendo el formato AAAA/MM/DD
Información del programa:
3. Valor semestre: Se debe diligenciar el valor del semestre actual del programa académico.
4. Nombre de programa: se debe diligenciar el nombre del programa académico.
Información básica:
5. Primer nombre diligencie en este campo su primer nombre tal y como figura en el documento de identificación
6. Segundo nombre diligencie en este campo su segundo nombre tal y como figura en el documento de identificación
7. Primer apellido diligencie en este campo su primer apellido tal y como figura en el documento de identificación
8. Segundo apellido diligencie en este campo su segundo apellido tal y como figura en el documento de identificación
9. Tipo de identificación marque con una X según su tipo de documento
10. Número de identificación escriba el número de identificación en ningún caso escriba puntos, guiones o letras.
11. Fecha de expedición del documento escriba la fecha de expedición que se encuentra en el documento de identidad siguiendo el formato AAAA/MM/DD
12. Lugar de expedición del documento escriba el lugar de expedición en la cual se encuentra en el documento de identidad en caso de ser Bogotá D.C. se debe
13. Sexo marque con una X la opción femenino o masculino como aparece en su documento de identidad.
14. Fecha de nacimiento diligencie su fecha de nacimiento siguiendo el formato AAAA/MM/DD
15. Lugar de nacimiento escriba la cuidad de nacimiento en caso de ser Bogotá D.C. se debe escribir Bogotá D.C.
16. Estado civil marque con una X según sea su estado civil
17. Personas a cargo indique en número el total de personas que usted tiene a cargo
18. Tipo de identificación marque con una X según su tipo de documento
19. Número de identificación: escriba el número de identificación en ningún caso escriba puntos, guiones o letras.
20. Teléfono: indique el número de teléfono local fijo de no tener uno deje estas casillas en blanco
21. Celular: Indique el número de celular este debe diligenciarse sin indicativos o prefijos.
22. Dirección de residencia: escriba la dirección del lugar donde reside incluido su apto o casa
23. Barrio: escriba el barrio en el cual se encuentra su lugar de residencia
24. Estrato socioeconómico: escriba el estrato socio-económico de su lugar de residencia
25. Correo electrónico: escriba el correo electrónico de su pertenencia sin dejar espacios y usando una casilla por digito
26. Tipo de vivienda: marque con una X según el tipo de vivienda en el que reside
27. Nombre de arrendador: Si en la casilla tipo de vivienda se diligenció que la vivienda es arrendada escriba el nombre y apellido del
arrendador de la vivienda en la que reside.
28. Cuidad: indique la cuidad en la que reside el arrendador en caso de ser Bogotá D.C. se debe escribir Bogotá D.C.
29. Teléfono: escriba el número de contacto del arrendador
Ocupación principal
30. Marque con una X según su ocupación principal
31. Administra recursos públicos: marque con una X según sea
32. Profesión especifica: escriba su profesión sin dejar espacios en blanco
Información actividad económica principal
33. Nombre de la empresa o negocio donde desarrolla su actividad: diligencie el nombre de la organización en la cual desarrolla su
ocupación principal sin dejar espacios en blanco.
34. Antigüedad en la actividad: indique la antigüedad de su actividad siguiendo el formato AA/MM
35. Dirección de la empresa: escriba la dirección principal de la empresa en donde desarrolla su actividad.
36. Barrio: indique el barrio donde reside la empresa en donde ejecuta su actividad.
37. Cuidad: escriba la cuidad en la que se encuentra la empresa en caso de ser Bogotá D.C. se debe escribir Bogotá D.C.
38. Teléfono: diligencie el número de contacto de la empresa donde desarrolla su actividad.
Información específica asalariado
39. Tipo de contrato: marque con una X el tipo de contrato que tiene
40. ¿Tiene participación en la empresa? Marque con una x según sea y especifique el % de participación que posee
41. Nombre de la empresa o negocio donde trabajó anteriormente escriba el nombre de la empresa donde haya laborado anteriormente sin dejar espacios en bla
42. Tiempo de servicio: indique el tiempo que duro en esta empresa siguiendo el formato AA/MM
Información específica independiente
43. Desarrolla su actividad en un sitio fijo: marque con una X según corresponda
44. Tiempo de funcionamiento donde desarrolla su actividad: escriba el tiempo de funcionamiento de la empresa siguiendo el formato AA/MM
45. No de empleados: indique el número de empleados según el tipo de contratación y el número total de empleados.
Ingresos y gastos – titular
46. Ingresos mensuales por la actividad principal:
Salario / pensión: indique el monto total de sus ingresos sin escribir puntos y dejar espacios en blanco
Si es independiente:
A ventas o ingresos: indique el monto de sus ingresos mensuales
B total costos y gastos: indique el monto total de sus costos y gastos
C Utilidad del negocio: Escriba el monto de la suma (A+B=C) de las ventas y el total de los costos y gastos de su negocio
Otros ingresos: Escriba el monto total si tiene otros ingresos
Egresos mensuales por la actividad principal
47. Gastos Familiares: indique el monto de los gastos familiares mensuales sin escribir puntos o dejar espacios en blanco
48. Valor del arriendo/hipoteca: indique el monto del arriendo o de la hipoteca mensual sin escribir puntos o dejar espacios en blanco
49. Cuota tarjetas de crédito: indique el monto de las cuotas de la tarjeta de crédito sin escribir puntos o dejar espacios en blanco
50. Cuotas créditos con otras entidades: indique el monto de las cuotas que tenga con otras entidades financieras sin escribir puntos o
dejar espacios en blanco
51. Total ingresos: Indique el monto de sus ingresos brutos sin escribir puntos o dejar espacios en blanco
52. Total egresos: Indique el monto de sus egresos brutos sin escribir puntos o dejar espacios en blanco.
53. Describa otros ingresos: de tener una fuente de ingresos diferente descríbalos en este espacio sin dejar espacios en blanco
54. Comparte gastos de arriendo o cuotas de vivienda: marque con una X según sea el caso.
55. Si es deudor Solidario diligencie: marque con una X según corresponda.
56. Activos corrientes: indique el monto de sus activos corrientes sin escribir puntos o dejar en blanco espacios
57. Activos fijos: indique el monto de sus activos fijos sin escribir puntos o dejar en blanco espacios
58. Otros activos: de ser el caso indique el monto de sus otros activos sin escribir puntos o dejar en blanco espacios
59. Total activos: indique el monto total de sus activos sin escribir puntos o dejar esoacios en blanco
60. Total pasivos (deudas): indique el monto total de sus pasivos sin escribir puntos o dejar espacios en blanco
Referencias:
61. Familiar (que no convivan):
Primer nombre: diligencie según corresponda y aparezca en el documento de identidad.
Segundo nombre: diligencie según corresponda y aparezca en el documento de identidad.
Primer apellido: diligencie según corresponda y aparezca en el documento de identidad.
Segundo apellido: diligencie según corresponda y aparezca en el documento de identidad.
Parentesco: indique el parentesco que tiene con la referencia
Teléfono de residencia: indique el número telefónico de residencia de la referencia sin escribir prefijos e indicativos.
Teléfono oficina: indique el número telefónico de oficina de la referencia, si no tiene deje en blanco el espacio
Extensión: indique la extensión del número telefónico de la referencia, si no tiene deje el espacio en blanco
Celular: indique el número de celular de la referencia sin escribir prefijos e indicativos.
Cuidad: indique la cuidad de residencia de la referencia de ser Bogotá D.C. escribir Bogotá D.C.
62. Personal:
Primer nombre: diligencie según corresponda y aparezca en el documento de identidad.
Segundo nombre: diligencie según corresponda y aparezca en el documento de identidad.
Primer apellido: diligencie según corresponda y aparezca en el documento de identidad.
Segundo apellido: diligencie según corresponda y aparezca en el documento de identidad.
parentesco: indique el parentesco que tiene con la referencia
Teléfono de residencia: indique el número telefónico de residencia de la referencia sin escribir prefijos e indicativos.
Teléfono oficina: indique el número telefónico de oficina de la referencia, si no tiene deje en blanco el espacio
Extensión: indique la extensión del número telefónico de la referencia, si no tiene deje el espacio en blanco
Celular: indique el número de celular de la referencia sin escribir prefijos e indicativos.
Cuidad: indique la cuidad de residencia de la referencia de ser Bogotá D.C. ponga Bogotá D.C.
Autorizaciones y declaraciones
Lea atentamente la información incluida en el párrafo
63. Para constancia firmo en la cuidad de: indique la cuidad donde se firmó el formato de ser Bogotá D.C. escriba Bogotá D.C.
64. Fecha: escriba la fecha en la que se firma el formato siguiendo el formato AAAA/MM/DD
65. Firma del solicitante: diligencie con su firma lo más semejante a la que aparece en el documento de identidad
66. Huella índice derecho: suavemente coloque la impresión de la huella de su índice derecho
67. Nombre: indique el nombre del solicitante
68. C.C. No.: escriba el número del documento de identidad