COMPAÑÍA DE SEGUROS _________

D/Dª ______________________________, mayor de edad, vecino/a de

____________________, con domicilio en
_________________________________________________ y D.N.I.
_________________, asegurado de esta compañía con el vehículo marca
______________ con matricula _____________ y con número de póliza
____________________, EXPONE:

Que dentro de la garantía de defensa penal fianzas y reclamación de daños

cubierta por mi póliza de seguro, vengo a poner en conocimiento de esta compañía lo
siguiente:

Que debido al accidente de circulación ocurrido el día __ de ____________ de

20__, con referencia de siniestro _______________ en el que sufrí daños personales y
materiales,(tachar si alguno no procede) he designado a la Letrada DOÑA Mª ANGELES CALLEJA
CHECA, Abogado del Ilustre Colegio de Abogados de Málaga, con despacho profesional
sito en C/ Alférez Yáñez Jiménez, 8, Bajo derecha, 29007 de Málaga, para la defensa de
mis intereses y al procurador de los tribunales D/Dª _________________________, lo que
pongo en conocimiento de esta compañía de seguros, rogando que entreguen copia del parte
de siniestro y cualquier documento que obre en su poder para llevar a buen término la
reclamación de daños y perjuicios sufridos, así como que facilite cualquier dato que sea
solicitado por el Letrado en referencia a este siniestro autorizando también a esta compañía
para que en su dia se haga cargo de los honorarios de estos profesionales designados de
acuerdo con la póliza suscrita con ustedes.

De conformidad con lo manifestado firmo el presente escrito, el día __ de

_______________ de 20__.

Fdo: __________________

Nota: En cumplimiento de la Ley Orgánica 15/1999 de 13 de Diciembre, de Protección de Datos de Carácter

Personal, sus datos quedarán incorporados a los ficheros de Maria de los Angeles Calleja Checa, autorizando a que éstos
sean tratados y enviados tanto a terceros relacionados con el expediente como al interesado, por cualquier medio, con la
finalidad de llevar a buen término la resolución del asunto encomendado. También se pone en su conocimiento la
posibilidad de ejercer sus derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición, en los términos establecidos en la
legislación vigente, que podrá hacer efectivos dirigiéndose por escrito al despacho de la titular situado en la calle Alférez
Yáñez Jiménez Nº 8 Bj Dcha 29007 de Málaga.

C/ Alférez Yáñez Jiménez Nº 8 Bj Dcha 29007 Málaga Telf.- 952102637 Fax.- 952072090 Móvil.- 626250598
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