Centro Diagnostico Psicológico Torrez

Katheryn Torrez – Psicóloga Clínica

S/ Desiderio Arias, c/N #7, Valverde, mao.

Tel: 809-896-6079.
Informe de evaluación Psicológica

Datos de identificación.
Nombre:

Apellido:

Fecha de nacimiento:

Documento de identidad:

Edad:

Sexo:

Estado civil:

Nacionalidad:

Religión:

Dirección actual:
Grado:

Nombre del padre:

Nombre de la madre:
❖ HISTORIA FAMILIAR

⮚ Padre:

● Nombre: __________________

● Edad: __________

● Nacionalidad: _________________

● Estado civil: ___________________

● Profesión u oficio: _________________

● Teléfono: _______________________

● Religión: ___________________

⮚ Madre:

● Nombre: __________________

● Edad: __________

● Nacionalidad: _________________

● Estado civil: ___________________

● Profesión u oficio: _________________

● Teléfono: _______________________

● Religión: ________________ ___

❖ Hermanos:

● ¿Cuántos hermanos tiene?

● ¿Qué lugar ocupa?

● ¿Cómo es su relación con ellos?

Motivo de consulta
_____________________________________________________________________________________
_________________________________________
Familiares que viven con el paciente

Nombre

Edad

Relación

Educación

Ocupación

Salud

Otro

Familia inmediata que no vive con el paciente

Nombre

Edad

Relación

Educación

Ocupación

Salud

otro
Con quien se relaciona más el paciente:

_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_________________________________________________

Con quien duerme el paciente

_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_________________________________________________

Cuantas habitaciones tiene la casa

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_____________________________________________________________________________________
_________________________________________________

❖ HISTORIA DEL DESARROLLO

● Embarazo planificado: Si____ No _____

● Deseado: Si____ No _____

● Fue el sexo deseado:

● Asistía a consultas médicas para atender su embarazo

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● Complicaciones durante el embarazo: No_____ Si ______(explique):

_________________________________________________________________________

Embarazo a término:

● Termino temprano: (37 o 38 semanas) _________

● Termino temprano: (39 o 40 semanas) _________

● Termino tarde:(42 semanas) __________

Explique:

Parto

● Eutócico (normal) ____ (cesárea)_____

● Causas ______________

● Lloro al nacer: Si___ No_____

● Requirió hospitalización: Si___ No_____

● Causas

● Tiempo ______________

● Uso de incubadora: Si___ No_____ Cuantos días ______________

¿Porque?
_____________________________________________________________________________________
______________________________________________________

● Lactancia materna: Si___ No_____ Tiempo__________________

● Uso de bobo: Sí___ No_____ Tiempo__________________

● Uso de biberón: Sí___ No_____ Tiempo__________________

● Crianza: Padre/ madre/ Tutores (con quien se crio el niño)

Estado del paciente al nacer:

● Esfuerzos respiratorios___________________

● Frecuencia cardiaca ___________________

● Tono muscular ___________________

● Reflejos ___________________

● Color de la piel___________________
Hitos del desarrollo

● Gateo___________________

● Caminar ___________________

● Primeras palabras ___________________

● Habla ___________________

● Control de esfínteres ___________________

❖ HISTORIA MEDICA

Hospitalizaciones/ Operaciones/ Accidentes previos/ duración de la hospitalización:

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_____________________________________________________________________________________
_________________________________________________

Enfermadas mayores

Alergias: Si___ No_____ (explicar)

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Problemas médicos que afectan al paciente en la actualidad/ inicio/ curso/ síntomas

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_____________________________________________________________________________________
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Historia familiar de enfermedades mayores/ trastornos neurológicos/ trastornos emocionales (explique)

Golpes en la cabeza (describir duración de la pérdida de conciencia, amnesia retrograda, anterógrada)

Medicamentos actuales tipo/ dosis

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_____________________________________________________________________________________
_________________________________________________

Cambios recientes en la medicación

_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_________________________________________________

Convulsiones: Si___ No_____

Causas_______________

Edad _______________

Cantidad de qué veces que se ha presentado

_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________

Amigdalitis: Si___ No_____

Asma: Si___ No_____

Cambio en apetito/ peso: Sí___ No_____ ¿Por qué?

_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________

Cambio en el patrón de sueño: Sí___ No_____ ¿Por qué?

_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________

Desmayos: Sí___ No_____ ¿Por qué?

_____________________________________________________________________________________
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Estudios/ pruebas/ procedimientos médicos y psicológicos aplicados

_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_________________________________________________

Escolaridad

Inicio de la etapa escolar:

_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________

Grado actual

_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________

Rendimiento escolar

_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________

Conducta en la escuela

_____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________

Comentarios de la maestra

_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________

Experiencia durante los estudios primarios (reprobado/ meritorio)

_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________
Actividades extracurriculares (Hobby/deportes/actividades culturales/)

_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_________________________________________________

Desempeño social del paciente

_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_________________________________________________

Que le gusta hacer

_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________

Como se ve así si mismo

_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_________________________________________________

Que lo hace ponerse agresivo

_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_________________________________________________
Inquietudes conductuales

Miedos inusuales______

Agresividad ________

Desafiante________

Problemas de alimentación______

Pesadillas ______

Retraimiento ______

Desobediente ______

Irritabilidad ______

Auto-destructividad ______

Problemas de sueño______

Pensamientos suicidas______

Incomunicativo______

Altos niveles de actividad ______

Inquietud_____

Conducta inmadura ______

Cambios de humor______

Frustración fácil ______

Distraído ______

Destructividad ______

Tristeza excesiva ______

Terquedad ______

Muy dócil ______

Aislamiento______

Indiferente ______
Inquietudes sensoriales

Se muestra cómodo explorando distintas texturas (Arena/ hierba/piedras, etc.):

_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________

Detonantes (cosas que no le gustan o le pudieran provocar algún tipo de crisis o incomodidad)

_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________

Conductas repetitivas (movimientos, sonidos, aleteos)

_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________

Tolera actividades como columpiarse, girar o mecerse en juegos

_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________

Tolera distintos niveles de iluminación

_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________

Escucha sonidos o música en un volumen promedio sin cubrirse los oídos o mostrar rechazo

_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________

Inquietudes intelectuales

Nivel general intelectual

_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________

Problemas planificando/ organización

_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________

Problemas complementando una actividad

_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________

Problemas adaptándose a cambios

_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________

Inhabilidad para concentrarse

_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________

Se distrae fácilmente

_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________

Impulsivo

_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________

Dificultad aprendiendo o recordando

_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________

Problemas de comprensión
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________

Actividades de la vida diaria

Baño

_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________

Vestimenta

_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________

Movilidad

_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________

Alimentación

_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________

Historia de problemas actuales

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_____________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________
Historia personal (ámbito social/ educativo)

_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________

Personalidad básica

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_____________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________

Historia familiar

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_____________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________

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_____________________________________________________________
Impresión clínica o diagnostico

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_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________

Focalización

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_____________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________
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Fundamento de la impresión clínica o diagnostico

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Pruebas y exámenes

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Conclusión

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Recomendaciones
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Firma del psicólogo/a