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Formulario de Petitorio Minero - 2019
Formulario de Petitorio Minero - 2019
PETITORIO MINERO
Llenar con letra imprenta y legible. Presentar un original y 01 copia.
L O S J O V E N E S D E L 2 0 2 0
(Si el nombre está compuesto por dos o más palabras deje un casillero en blanco. No utilice rayas, puntos, comas u otros
símbolos. No use un nombre igual a otro Derecho Minero vigente, sólo utilice los recuadros asignados)
PROVINCIA(S) : LAMPA
DEPARTAMENTO(S) : PUNO
EXTENSIÓN(hectáreas) : 1 0 0
17 18 19
ZONA : , ó 1/100,000
ESCALA_____
1 8 2 6 7 0 0 0 . 0 0 3 2 6 0 0 0 . 0 0
2 8 2 6 6 0 0 0 . 0 0 3 2 6 0 0 0 . 0 0
3 8 2 6 6 0 0 0 . 0 0 3 2 5 0 0 0 . 0 0
4 8 2 6 7 0 0 0 . 0 0 3 2 5 0 0 0 . 0 0
5 . .
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NOTA: SI EL ÁREA A SOLICITAR TIENE MÁS DE 20 VÉRTICES, FOTOCOPIE ESTA PÁGINA Y CONSIGNE LAS
COORDENADAS UTM DE LOS SIGUIENTES VÉRTICES.
PERSONA NATURAL
A) PORCENTAJE DE PARTICIPACIÓN EN EL PETITORIO 1 0 0%
B) DATOS PERSONALES
NACIONALIDAD : PERUANO
Marcar según corresponda Av., Jr., Mz, Pasaje, Calle Nº, Cooperativa, AA.HH., Comunidad Urbanización
APELLIDO PATERNO :
APELLIDO MATERNO :
NOMBRES :
NACIONALIDAD :
SEPARACIÓN DE PATRIMONIO:
DATOS DE INSCRIPCIÓN: Nº DE ASIENTO__________ PARTIDA REGISTRAL N°_______________
INSCRITO EN LOS REGISTROS PÚBLICOS DE: __________________________________________
NOTA: Si el Petitorio es solicitado por dos o más Personas Naturales, fotocopie esta página y consigne los datos
solicitados.
R.U.C. (activo) :
TELÉFONO : EMAIL :
Nº DE RESOLUCIÓN :
(Si se tratase de SMRL constituida de oficio por el INGEMMET o Gobierno Regional)
APELLIDO MATERNO :
NOMBRES :
NACIONALIDAD :
TELÉFONO :
NOTA: Si el Petitorio es solicitado por dos o más Personas Jurídicas fotocopie esta página y consigne los datos
solicitados.
APELLIDO PATERNO :
APELLIDO MATERNO :
NOMBRES :
NACIONALIDAD :
R.U.C. (activo) :
TELÉFONO : : EMAIL :
FIRMA :
(Firmar conforme al D.N.I. o Carné de Extranjería)
Marcar según corresponda Av., Jr., Mz, Pasaje, Calle Nº, Cooperativa, AA.HH., Comunidad Urbanización
Marcar según corresponda Av., Jr., Mz, Pasaje, Calle Nº, Cooperativa, AA.HH., Comunidad Urbanización
SOCIEDAD CONTRACTUAL
NÚMERO DE PARTICIPACIONES:
VALOR DE CADA UNA DE LAS PARTICIPACIONES:
NOMBRES Y APELLIDOS DEL GERENTE:
- Nº de constancia de pago
- Nº de constancia de pago
- Fecha / Hora de pago
- Monto
- Nº de Certificado
- Fecha de Caducidad
- Monto
- Titular del Certificado
- Si el Certificado de Devolución es de un tercero, llenar lo siguiente:
Yo, ,
titular del Certificado de Devolución antes indicado, pago el derecho de vigencia del petitorio minero que
Fecha de expiración
12.- OBSERVACIONES: