UNIVERSIDAD NACIONAL DEL CENTRO DEL PERU

FACULTAD DE INGENIERIA METALURGICA Y DE MATERIALES

UNIDAD DE POSGRADO

MAESTRIA EN : SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO - GESTION INTEGRAL

CASO PRACTICO No. 01

1. TRAGEDIA DEL DORADO : Goyllarisquizga era una unidad de Producción de Carbón

sub-butiminoso y antracítico de la Cerro de Pasco Corporación ubicado a 30 km. de
C.de P. y a 3500 msnm, el 20 de diciembre de 1964 ocurrió una tragedia con la muerte
de 58 mineros y 50 heridos. Las vetas de carbón heran de potencia 2.50 m.x 0.80 m,
empleaban el sistema Longwall, existiendo metano en proporciones considerables, los
gases heran dispersado con una buena ventilación y el polvo con abundante agua.
Aquella mañana parecía que las aves se habían quedado dormidas, unas pocas
silbaban, el sol opacado por algunas nubes alumbraba la unidad minera, los mineros
del primer turno iniciaban sus labores de costumbre pasando las 8 horas en los
socavones. Ese día, al salir los mineros de sus labores, el reporte del Jefe de guardia
una vez mas daba aviso que “la combustión interna en algunas áreas del nivel 12 de El
Dorado hera motivo de constante preocupación, que obliga a tomar cuidadosas
medidas de precaución por falta de agua y ventilación”. Sin que esto hiciera eco en las
oficinas de Seguridad y del Superintendente General y no daban solución a los
requerimientos de los ingenieros de seguridad frente a este riesgo. En el segundo
turno, Encarnación Rodríguez un perforista con mucha experiencia tenía que ingresar a
trabajar pero por cosas del destino llegó un poco tarde y lo hicieron volver para que
ingrese en la siguiente guardia. Era un sábado cotidiano a puertas de Navidad y
mientras pasaban las horas llegó la noche. Los mineros del tercer turno de 11 p.m. a 7
a.m., antes de iniciar sus labores se pusieron a masticar la coca como siempre lo
hacían y mientras conversaban muchos de ellos presintían que algo malo hiba a
ocurrir, se sentían nerviosos y pensativo mirándose entre sí y se alistaban a trabajar.
Después de un arduo trabajo ya habían avanzado notablemente sus labores y
quedando listo un paquete de 74 cartuchos de dinamita para el disparo en el nivel 12
de El Dorado. Eran aproximadamente las 2.30 de la madrugada del domingo 20 de
diciembre, cuando de pronto el resplandor de una chispa hizo un involuntario y fortuito
contacto entre los explosivos y el gas grisú causando la explosión antes de tiempo.
Explotó el silencio y cayeron, al pie del alba muchos mineros, todo se incendió entre
gritos y quejas que nadie escuchaba, el fuego se extendió por toda la galería
aumentado por el polvo de carbón, dejando regado decenas de cadáveres. Presos de
pánico indecible, algunos mineros todavía con vida trataron de ganar la salida. No
pudieron. Las negras galerías sacudidas por la explosión, se habían cerrado una a una,
convirtiendo a los corredores mineros en una horrible sepultura que era iluminada por
las detonaciones en cadena del gas metano. El piso de los frontones se arqueó
horriblemente, tocando, en muchos tramos, el techo de la mina. El movimiento
originado por el estallido, retorció, como si fueran alambres, infinidad de rieles; aplastó
un gran número de vagonetas y desmenuzó los cuadros que sostenían los techos de la
mina. Al momento de producirse la explosión Serapión Leyva un mecánico que estaba
en la superficie de la bocamina a unos 2 km. del lugar de la tragedia, al oir el estallido y
minutos mas tarde observa mucha humareda que salía por la boca mina comunicó
telefónicamente al Superintendente General y al de Seguridad sobre el suceso y se dio
la orden de “Auxiliar a los heridos”, Sin embargo, no habían personas preparadas en
salvataje minero y primeros auxilios, habían muchos trabajadores heridos que pedían
ser atendidos por presentar heridas de consideración , en el interior de la mina todo
hera confusión y desesperación , a las 4.30 a.m. aproximadamente llegaron miembros
de la C. de P. Corporación con cuadrillas de salvamento. Junto a ellos el Comandante
de la Guardia Civil al mando de 70 hombres para colaborar en el salvamento y
resguardar el orden. Después de media hora de ardua labor, se anunciaba la salida de
algunos rescatistas. Los gritos de dolor, de sorpresa y gemidos dominaban el
panorama. Poco a poco fueron emergiendo los cuerpos destrozados, mutilados,
quemados, irreconocibles, convertidos en guiñapos humanos. Los médicos y
enfermeras hacían titánicos esfuerzos para atender a los trabajadores heridos, pero no
era suficiente y los más graves fueron trasladados al Hospital Central Americano que
se hallaba en C. de P. La empresa no acreditaba ningún Sistema de Gestión.

a. ¿Cuál pudo haber sido la causa de esta tragedia?

La causa es la falta de ventilación y agua en este nivel 12 creando una chispa de

contacto con los cartuchos y el gas grisú, exponiéndose directamente a una
explosión por haber gas metano y polvo de carbón a nivel de subsuelo.

b. ¿La unidad minera tuvo un plan de contingencias?

No, ya que indican que no acreditaba ningún Sistema de Gestión y suscitado la

emergencia nos indican que no había personas preparadas en salvataje minero y
primeros auxilios.
Debido a la forma en la cual evacuaron también hace constar que los
colaboradores no tenían capacitación en temas de Plan de Contingencias y
Emergencias ni se realizaron simulacros, teniendo total responsabilidad la alta
dirección.

c. ¿Qué herramientas de Gestión debieron asumir los miembros del Comité

Central de Emergencias y como debieron ser sus niveles de acción,
notificación y comunicación frente a una emergencia como es en este caso?
 Contar con niveles de alerta como:
Nivel de Alerta I: Cuando la emergencia o sus consecuencias pueden ser
controladas por los trabajadores del área afectada.
Nivel de Alerta II: Cuando la emergencia o sus consecuencias, (que no causan
ningún daño público o al ambiente) deben ser controladas por las brigadas de
emergencia al mando del Jefe de Emergencia.
Nivel de Alerta III: Un evento mayor o de gran magnitud, cuya emergencia o
consecuencias superen la capacidad de respuesta y mitigación de las brigadas de
emergencia, causando además daños al medioambiente. En este nivel se podrá
solicitar la ayuda externa (bomberos, policía) de organizaciones regionales,
nacionales o internacionales, según sea el caso.

 Debió activarse de forma inmediata la evacuación de los colaboradores no

esperar que haya desesperación y pánico ya que el Comité de crisis y el
Comité de Campo debieron implementar sistemas de comunicación en
esta zona de modo que los colaboradores debieron alertar rápidamente
dada la emergencia y sobre todo realizar la evacuación se esperó hasta las
4.30 a.m. aproximadamente llegaron miembros de la C. de P. Corporación
con cuadrillas de salvamento, perdiendo varias vidas.

d. ¿Qué procedimientos debieron de realizarse en una emergencia de mina El

Dorado?
Se debió aplicar de acuerdo al flujograma:
 MINERA CERRO DE PASCO

Incidente

¿Puede ser
controlado el Acciones de control inmediata
Incidente?

Informar al área de medio Ambiente y/o

Seguridad. Disponer de los residuos
adecuadamente según sea el caso

Activar Plan de Contingencias según el nivel

correspondiente

Informar a las autoridades y/o personas correspondientes

Fin de la
emergencia

ANTES
El personal de la Minera en su conjunto deberá estar capacitado en el uso de extintores,
mangueras contra incendio y Primeros Auxilios.

- Todo el personal deberá participar en simulacros parciales y totales.

- Almacenar los materiales combustibles por afinidad en envases seguros y etiquetados.
- Mantener el orden y limpieza en las áreas de trabajo donde se labora.
- Informar a Seguridad, cuando se detecten condiciones sub - estándares que
representen riesgo de incendio.
- Almacenar los materiales según la compatibilidad de material.
- Las instalaciones eléctricas deben ser estandarizadas, con canaletas y/o entubadas y
tener una inspección mensual.
- Implementar extintores contra incendio según NTP en cantidad y capacidad suficiente.
- Inspeccionar mensualmente los equipos de seguridad para emergencias (camillas,
botiquines, extintores, grifo contra incendio luces de emergencia, alarmas de
evacuación, señalización y otros).
- Ejecutar simulacros periódicos de incendio en las instalaciones

DURANTE

 Si la emergencia pasa a Nivel III, se procederá de la siguiente manera:

- El Coordinador Operativo de la Emergencia, se comunicará con el Coordinador
General de la Emergencia, para dar inicio al rol de llamadas para la ayuda externa, si el
incendio no pudiera ser controlado rápidamente.
 - Para proceder a la evacuación total del personal a las zonas de seguridad, se alertará
por medio de alarmas (perifoneo) estará a cargo del Jefe de Brigada.
- El personal evacuará de manera ordenada a las zonas seguras determinadas según el
plan de emergencia, para ello tendrán que seguir las instrucciones dadas por los
integrantes de la brigada (Ver procedimiento de evacuación).
- El personal designado para proteger la información importante de la Empresa tendrá
que realizar su labor de manera rápida y tendrá que seguir las instrucciones de los
brigadistas.
- La brigada verificará que todo el personal haya evacuado.
 El Equipo de Apoyo de Protección física en apoyo a la brigada, delimitará el área de
emergencia.
 El Jefe de Brigada de SMCSA es el único que está autorizado a dar por concluida la
emergencia.
DESPUES

 No se retornará a la zona afectada a menos que el personal de la brigada hayan

mitigado el incendio y que se haya realizado una inspección en la zona siniestrada.
 Se reiniciarán las tareas de restablecimiento y limpieza de las zonas afectadas, así
también la inspección de las instalaciones con el fin de detectar algún desperfecto.
 Se elaborará el reporte de investigación del incidente (incendio, explosión, derrame,
lesiones personales, etc.) el Gerente de Unidad/Operaciones dará continuidad a las
operaciones.
 La brigada de emergencias coordinará con el responsable del área de Medio Ambiente
para la disposición de los residuos generados.
 Se repondrá los materiales y equipos utilizados en la emergencia.

e. ¿Qué tipos de auditoría debieron haberse aplicado y que acciones correctivas

y preventivas debieron realizarse?
 Debido a que en ese tiempo no se tenía presión por parte del Estado a elaborar,
implementar y presentar Planes de Preparación y Respuesta ante emergencias por lo
menos se debió realizar una Auditoria Interna por parte del Superintendente de Mina;
ya que los Ingenieros de Seguridad ya habían identificado este riesgo latente no
teniendo ni una respuesta por alta dirección.
 El cual se debió como acción correctiva suspendido la actividad porque en áreas de
alto riesgo y teniendo ya dificultades, de probable explosión por falta de agua y
ventilación no se debió laborar exponiendo a tantos colaboradores

 Y como acción preventiva se debió revisar todas las instalaciones y verificar si

realmente sucedía ese problema e implementar soluciones inmediatas como dotación
de equipos de ventilación e instalación de agua entre otros, como instalación de
sistemas de comunicación en el interior de mina y capacitación a los trabajadores en
como evacuar ante un evento.
 una alarma en caso se diera alguna emergencia.
 Ya que actualmente DS 024 de Minería nos indica lo siguiente:
 El cumplimiento del Plan de Preparación y Respuesta para Emergencias, elaborado
por el titular de actividad minera, será fiscalizado por la autoridad competente. El Plan
de Preparación y Respuesta para Emergencias estará a disposición de la autoridad
competente cuando lo solicite.
 El titular de actividad minera informará y capacitará a las brigadas de emergencia
conformadas por los trabajadores de todas las áreas, de acuerdo a los estándares,
PETS y prácticas reconocidas nacional o internacionalmente
 Las Brigadas de Emergencia deben estar preparadas para responder tanto en las
zonas de superficie como en el interior de las minas.
 En toda operación minera será obligación del titular de actividad minera:
 Efectuar simulacros de emergencia por lo menos una (1) vez cada trimestre, con el fin
de familiarizar a los trabajadores en las operaciones de respuesta a emergencias.
 Activar los sistemas de alarma por lo menos cuatro (4) veces cada año con el fin de
capacitar y evaluar la respuesta de los trabajadores.
 Contar con equipos mínimos de salvataje

f. ¿Cómo sería un Plan de Contingencias dentro del Sistema Integrado SSOMAC

y quien formaría parte de ese proceso?

 Un plan de Contingencias debe constar como mínimo:

1. Introducción
2. Alcance
3. Objetivos
4. Evaluación de Riesgos e Identificación de áreas y actividades críticas
5. Niveles de Emergencia para el desarrollo del Plan
6. Organización de la Respuesta a los niveles de Emergencias
7. Comunicaciones internas y externas, incluyendo a comunidades y
autoridades competentes
8. Protocolos de respuesta a emergencias
9. Entrenamiento y Simulacros
10. Mejora Continua
11. Anexos:
a) Definiciones.
b) Teléfonos de Emergencia y Directorio de Contactos.
c) Comunicaciones de Emergencia por niveles.
d) Equipamiento de Emergencia.
e) Hojas de datos de Seguridad de Materiales (HDSM).
f) Protocolos de Respuesta a Emergencias por Áreas.

 Formarían parte de este proceso, así como se indica el flujograma desde

Alta dirección (Comité de Manejo de Crisis), Jefaturas (Comité de manejo
de Campo) y Colaboradores (Equipo de Respuesta ante una Emergencia).