1

Nº
Nº
Nº

FECHA;
FECHA;
FECHA;

GRADO:
GRADO:
GRADO:

PARROQUIA:
PARROQUIA:
PARROQUIA:

MUNICIPIO ESCOLAR:
MUNICIPIO ESCOLAR:
MUNICIPIO ESCOLAR:

NOMBRE DE LA INSTITUCIÒN:
NOMBRE DE LA INSTITUCIÒN:
NOMBRE DE LA INSTITUCIÒN:

NOMBRE Y APELLIDO
NOMBRE Y APELLIDO
NOMBRE Y APELLIDO

ESTADO
ESTADO
ESTADO

SECCIÓN:
SECCIÓN:
SECCIÓN:

ESCOLAR
ESCOLAR
ESCOLAR

CÉDULA DE
CÉDULA DE
CÉDULA DE

IDENTIDAD O
IDENTIDAD O
IDENTIDAD O

FECHA DE
FECHA DE
FECHA DE

NACIMIENTO
NACIMIENTO
NACIMIENTO

EDAD
EDAD
EDAD

F
F
F

M
M
M

GÉNERO
GÉNERO
GÉNERO

MATERNAL MATERNAL MATERNAL

INICIAL INICIAL INICIAL
PREESCOLAR PREESCOLAR PREESCOLAR

1° a 6° GRADO PRIMARIA 1° a 6° GRADO PRIMARIA 1° a 6° GRADO PRIMARIA

MEDIA - MEDIA - MEDIA -
1° a 6° AÑO GENERAL- 1° a 6° AÑO GENERAL- 1° a 6° AÑO GENERAL-
NIVEL EDUCATIVO
NIVEL EDUCATIVO
NIVEL EDUCATIVO

TÉCNICA TÉCNICA TÉCNICA

SI
SI
SI

CARIES EVIDENTE CARIES EVIDENTE CARIES EVIDENTE

(Marque X) (Marque X) (Marque X)

NO
NO
NO

ÓN BUCAL
ÓN BUCAL
ÓN BUCAL

EVALUACI
EVALUACI
EVALUACI

TALLA (cm) TALLA (cm) TALLA (cm)

A
A
A

PESO ( Kgr ) PESO ( Kgr ) PESO ( Kgr )

CIRCUNFERENCIA CIRCUNFERENCIA CIRCUNFERENCIA

EVALUACIÓN
EVALUACIÓN
EVALUACIÓN

BRAQUIAL (cm) BRAQUIAL (cm) BRAQUIAL (cm)

NORMAL NORMAL NORMAL

BAJO PESO BAJO PESO BAJO PESO

Dx.
Dx.
Dx.

(Marque con X)
(Marque con X)
(Marque con X)

SOBREPESO SOBREPESO SOBREPESO

ANTROPOMÉTRIC NUTRICIONAL
ANTROPOMÉTRIC NUTRICIONAL
ANTROPOMÉTRIC NUTRICIONAL

DISCAPACIDAD FÍSICO
DISCAPACIDAD FÍSICO MOTORA DISCAPACIDAD FÍSICO MOTORA
FICHA PARA LA EVALUACIÓN DE SALUD ESCOLAR
FICHA PARA LA EVALUACIÓN DE SALUD ESCOLAR
FICHA PARA LA EVALUACIÓN DE SALUD ESCOLAR

MOTORA (Marque X si está

(Marque X si está presente) (Marque X si está presente)
EVALUACIÓN FÍSICA Y NUTRICIONAL
EVALUACIÓN FÍSICA Y NUTRICIONAL
EVALUACIÓN FÍSICA Y NUTRICIONAL

presente)
CEGUERA No CEGUERA No CEGUERA No
percibe luz percibe luz percibe luz
con X)
con X)
con X)

VISUAL
VISUAL
VISUAL

DEFICIENCIA VISUAL DEFICIENCIA VISUAL DEFICIENCIA VISUAL

EVALUACIÓN
EVALUACIÓN
EVALUACIÓN

VISIÓN NORMAL= 20/20 VISIÓN NORMAL= 20/20 VISIÓN NORMAL= 20/20

DEFICIENCIA AUDITIVA DEFICIENCIA AUDITIVA DEFICIENCIA AUDITIVA

NORMAL NORMAL NORMAL

(Marque AUDITIVA
(Marque AUDITIVA
(Marque AUDITIVA

EVALUACIÓN
EVALUACIÓN
EVALUACIÓN

TRASTORNOS DEL TRASTORNOS DEL TRASTORNOS DEL

LENGUAJE LENGUAJE LENGUAJE
X)
X)
X)

N DEL
N DEL
N DEL

NORMAL NORMAL NORMAL

LENGUAJE

LENGUAJE
LENGUAJE

(Marque con X) (Marque con

(Marque con X) (Marque con
(Marque con X) (Marque con

EVALUACIO
EVALUACIO
EVALUACIO

DESPARASITACIÓN DESPARASITACIÓN DESPARASITACIÓN

(Marque X si se aplicó desparasitante) (Marque X si se aplicó desparasitante) (Marque X si se aplicó desparasitante)
ESQUEMA DE VACUNACIÓN ESQUEMA DE VACUNACIÓN ESQUEMA DE VACUNACIÓN
(Maque X si se aplicó vacunas) (Maque X si se aplicó vacunas) (Maque X si se aplicó vacunas)
ODONTOLOGÍA ODONTOLOGÍA ODONTOLOGÍA

NUTRICIÓN NUTRICIÓN NUTRICIÓN

OFTALMOLOGÍA OFTALMOLOGÍA OFTALMOLOGÍA

OTORRINOLARINGOLOGÍA OTORRINOLARINGOLOGÍA OTORRINOLARINGOLOGÍA

ESPECIALIDADES
ESPECIALIDADES
ESPECIALIDADES

TERAPIA DE LENGUAJE TERAPIA DE LENGUAJE TERAPIA DE LENGUAJE

opciones con X)
opciones con X)
opciones con X)

FONIATRíA FONIATRíA FONIATRíA

REFERENCIA A
REFERENCIA A
REFERENCIA A

TRAUMATOLOGÍA TRAUMATOLOGÍA TRAUMATOLOGÍA

(Marque
(Marque
(Marque

FISIATRíA FISIATRíA FISIATRíA

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