1762 265.
 ESPONDILOARTROPATÍAS
Tofacitinib
El tofacitinib ha sido aprobado hace poco tiempo para el tratamiento de la
AR en EE. UU. Es el primer inhibidor de la Jak cinasa aprobado para la AR. Se
administra por vía oral en dosis de 5 mg dos veces al día, y requiere seguimiento
del hemograma y de las pruebas de función hepática. Otros efectos secundarios
son las infecciones, como tuberculosis, y el cáncer. El tofacitinib ha sido efectivo
como FARME inicialA5 combinado con metotrexato, en los pacientes con res-
puestas incompletas a este, y en los pacientes con fracaso de los inhibidores
del TNF. No ha sido aprobado todavía en Europa.
Fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad biológicos
La investigación reciente ha seguido analizando el importante papel de las
citocinas, sobre todo TNF-α, IL-1 e IL-6, en la fisiopatología de la AR (cap. 36). Ello
ha llevado directamente a la preparación y el uso clínico de fármacos biológicos
contra el TNF-α11 (etanercept, infliximab, adalimumab, golimumab y certolizumab),
la IL-1 (anakinra) y la IL-6 (tocilizumab). Además, los anticuerpos monoclonales que
eliminan los linfocitos B (anti-CD20, rituximab) y bloquean la segunda señal para la
activación de los linfocitos T (abatacept) son efectivos en el tratamiento de la AR.
Todos los pacientes con AR tratados con fármacos biológicos precisan seguimiento
a cargo del reumatólogo y sus médicos deben conocer el riesgo de infecciones,
generalmente atípicas.12 Todos los fármacos biológicos, comparados con el meto-
trexato, disminuyen la actividad de la enfermedad y ralentizan el avance radiográfi-
co en pacientes con AR con enfermedad activa a pesar del metotrexato.A6 En la AR
erosiva temprana, el tratamiento temprano con abatacept más metotrexato logró
mejores resultados clínicos, funcionales y radiográficos prolongados que el meto-
trexato solo, con seguridad y tolerabilidad aceptables. En la actualidad no deben
combinarse fármacos biológicos entre sí, porque todos los estudios han mostrado
un aumento considerable de las infecciones. Consulte el capítulo 36 para obtener
más detalles sobre el uso de los fármacos biológicos en el tratamiento de la AR.
Orden del tratamiento en la artritis reumatoide
Varios estudios aleatorizados doble ciego han analizado el orden del trata-
miento en la AR. El estudio Treatment of Early Aggresive Rheumatoide Arthritis
(TEAR) mostró que el tratamiento inicial con metotrexato en pacientes con AR
de mal pronóstico no fue inferior a los 2 años que las combinaciones iniciales
de FARME convencionales o la combinación de metotrexato y etanercept.A7 El
estudio Rheumatoid Arthritis: Comparison of Active Therapies (RACAT) ha mos-
trado también que en los pacientes que no están estabilizados con metotrexato
solo, la adición inicial de sulfasalacina e hidroxicloroquina al metotrexato (terapia
triple) no fue inferior que la adición de etanercept al metotrexato.A8 Por tanto,
debido a las ingentes ventajas económicas, el paciente con AR característica
debe empezar el tratamiento con metotrexato y, si no se estabiliza después
de 3 meses con la dosis máxima de metotrexato, debe avanzar a terapia triple.
Cuando no se consigue una estabilización adecuada después de 3 a 6 meses de
terapia triple, debe añadirse un inhibidor del TNF o abatacept al metotrexato.
Tratamiento de los trastornos subyacentes
El tratamiento óptimo de los pacientes con AR requiere reconocer los tras-
tornos asociados, como el mayor riesgo de muerte cardiovascular, osteoporosis,
infecciones (en especial neumonía) y ciertos cánceres.
Enfermedad cardiovascular
Con frecuencia creciente están identificándose enfermedades cardiovas-
culares como causas de gran parte del exceso de mortalidad en la AR. A esta mor-
talidad elevada contribuyen diversos factores, como un estilo de vida sedentario
y el tratamiento con glucocorticoides. Sin embargo, se ha identificado una firme
correlación entre inflamación crónica y enfermedades cardiovasculares, y es pro-
bable que este sea el factor más relevante. Es previsible que los tratamientos que
neutralizan antes y mejor la AR disminuyan la morbimortalidad cardiovascular.
Tanto el metotrexato como los inhibidores del TNF han reducido la mortalidad
cardiovascular en la AR. Los médicos deben considerar la AR como un factor de
riesgo de enfermedades cardiovasculares y deben abordar de manera intensiva
otros factores de riesgo cardiovascular (cap. 52) en sus pacientes con AR.13
Otras enfermedades asociadas
La osteoporosis es frecuente en los pacientes con AR, y el tratamiento tem-
prano ofrece dividendos duraderos. Los pacientes con AR tienen mayor riesgo
de infecciones y algunas formas de tratamiento aumentan más este riesgo. Debe
advertirse a los pacientes que busquen atención médica pronto incluso por sín-
tomas leves indicativos de infección, en especial si reciben tratamiento biológico.
Todos los pacientes con AR deben recibir una vacuna neumocócica a intervalos
apropiados y vacunas de la gripe anuales. Finalmente, los pacientes con AR
tienen un mayor riesgo de linfoma. En ocasiones, los linfomas de linfocitos B se
asocian a la inmunodepresión y remiten después de suspenderla. Los pacientes
con AR tienen un riesgo significativamente menor de sufrir cáncer de colon.
Se cree que esto es secundario a la inhibición crónica de la COX por los AINE.
PRONÓSTICO
La AR no es una enfermedad benigna y no se limita a las articulaciones. Una vez establecida,
la AR es una enfermedad progresiva que dura toda la vida y que produce una morbilidad
significativa en la mayoría de los pacientes y la muerte prematura en muchos. Los estudios
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Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2019. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
prolongados han encontrado que el 50% de los pacientes con AR ha tenido que dejar de
trabajar 10 años después (∼10 veces la frecuencia media). Los pacientes con FR o ACPA
y los que tienen el epítopo compartido tienen un peor pronóstico con más erosiones y
mayor afectación extraarticular (v. tabla 264-1). Una vez que se encuentran deformidades
en la exploración o erosiones en la radiografía, el daño es en gran medida irreversible. Se
ha mostrado claramente que las erosiones se producen en la mayoría de los pacientes en
los primeros 1 o 2 años y que el índice del daño radiográfico puede verse afectado por el
tratamiento temprano. Un estudio de cohortes reciente ha mostrado que el uso intensivo
de fármacos modificadores de la enfermedad y la introducción de fármacos biológicos se
asocian a una disminución considerable de la incapacidad. Por tanto, es importante el tra-
tamiento temprano con FARME. Aunque están disponibles datos limitados a largo plazo,
la información actual hace pensar firmemente que los pacientes tienen la oportunidad de
beneficiarse en gran medida si se ponen en práctica los nuevos principios terapéuticos.
ORIENTACIONES FUTURAS
Se han producido avances significativos en el tratamiento eficaz de la AR gracias al
conocimiento del desequilibrio citocínico que acompaña a esta enfermedad. Casi
toda la investigación está centrada en el desarrollo futuro de productos biológicos
para modular este desequilibrio. Sigue existiendo una gran necesidad de un termos-
tato citocínico que podría permitir el ajuste del equilibrio citocínico deseado para
el control de la enfermedad sin alterar las funciones inmunitarias fundamentales.
Incluso con los tratamientos existentes, hay distintas opciones eficaces para los
pacientes con AR. El reto para el médico es elegir la opción correcta para cada pacien-
te. Actualmente disponemos de pocos datos que ayuden a tomar esta decisión, y el
establecimiento de los parámetros, génicos o de otro tipo, que permitieran seleccionar
la mejor opción inicial para cada paciente sería un progreso importante. Por último,
aclarar el desencadenante o desencadenantes de la AR podría permitir el desarrollo
de estrategias para evitar el inicio de la enfermedad clínica.
Bibliografía de grado A
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BIBLIOGRAFÍA GENERAL
Bibliografía general y otros recursos adicionales, disponibles en línea en Expert Consult
(https://expertconsult.inkling.com).
265
ESPONDILOARTROPATÍAS
ROBERT D. INMAN
© 2017. Elsevier España, S.L.U. Reservados todos los derechos
CARACTERÍSTICAS COMUNES
DE LAS ESPONDILOARTROPATÍAS
DEFINICIÓN
Las espondiloartritis (EpA) engloban un grupo de síndromes clínicos ligados entre
sí por las manifestaciones de la enfermedad y la proclividad génica. Los subgrupos
clínicos más frecuentemente reconocidos son la espondilitis anquilosante (EA),

  FIGURA 265-1.  Relaciones esquemáticas entre los diferentes subgrupos de espon-
diloartritis (EpA). Espondilitis anquilosante (EA), considerada la clásica EpA, abarca
los rasgos esenciales de esta familia de enfermedades. La EA puede solaparse con la
artritis psoriásica (APs), la artritis enteropática (AE) o la artritis reactiva (ARe). Muchos
pacientes tienen rasgos clínicos de EpA que no han cumplido los criterios diagnós-
ticos para alguno de los cuatro subgrupos definidos. Estos casos se denominan EpA
indiferenciada (EpA-I).
la artritis reactiva (ARe), la artritis psoriásica (APs) y la artritis enteropática (AE)
(fig. 265-1). Además, un número considerable de pacientes no se ajusta a ninguna
de estas categorías diagnósticas definidas pero comparte algunas de las manifes-
taciones clínicas frecuentes descritas en este capítulo. Presentan lo que se denomina
espondiloartritis indiferenciada (EpAI), que con el tiempo puede evolucionar a un
patrón clásico como la EA, o puede detenerse en un patrón indiferenciado en estudios
de seguimiento a largo plazo.
BIOPATOLOGÍA
Los estudios familiares que detectan múltiples individuos con EpA han subrayado
algunas de las manifestaciones frecuentes que hay en los cuatro subgrupos diferentes.
La impresión que dejan tales estudios es que hay una vía frecuente compartida de
predisposición inmunógena, con influencias génicas y ambientales que llevan a sub-
grupos clínicos característicos. De este modo, la AE puede aparecer en una de estas
familias, pero en otra familia la enfermedad puede ser una APs. En este sentido, los
subgrupos de EpA parecen «engendrarse». Algunas manifestaciones clínicas pueden
ser muy similares en unas y otras (p. ej., la psoriasis en gotas y la queratodermia
blenorrágica) lo que dificulta su discriminación.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Hay varias manifestaciones frecuentes en los subgrupos clínicos de EpA que sirven
para ligarlas entre sí y distinguirlas de otro proceso importante que lleva a la poliar-
tritis crónica, la artritis reumatoide (AR) (cap. 264). Las EpA tienen una fuerte
predilección por la columna, en particular las articulaciones sacroilíacas. Hay una
tendencia compartida a la formación de hueso nuevo en las zonas de inflamación
crónica, y una consecuencia es la anquilosis articular. Cuando se produce una artritis
periférica, suele hacerlo con frecuencia en las extremidades inferiores y es asimétrica.
Hay predilección por las zonas de inserción tendinosa (entesis), de forma que la
entesitis es en una de las manifestaciones clínicas más específicas de las EpA. Las
teorías que proponen la base de esta afectación han invocado factores biomecánicos,
de inervación, de vascularización local y de mediadores inflamatorios derivados de
la médula ósea, pero no se ha definido completamente el mecanismo preciso. Cual-
quiera que sea la razón, la inflamación en la entesis y el hueso subcondral contiguo
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
es una característica de esta forma de artritis, y la aparición de esta inflamación en la
resonancia magnética (RM) es suficientemente característica como para aplicar esta
técnica cada vez en mayor medida con fines diagnósticos, sobre todo si las radiografías
no son diagnósticas.
Una predilección por la inflamación ocular, en particular la uveítis anterior aguda,
es una característica frecuente de la EpA. De hecho, algunos investigadores consi-
deran la uveítis anterior una manifestación de la EpA por su propio derecho porque
puede aparecer en la misma población proclive de pacientes incluso sin la afectación
articular y puede tener una predisposición génica especial. Finalmente, todos los sub-
grupos de EpA muestran una asociación al alelo B27 del antígeno leucocítico humano
(HLA) de la clase I, y la fuerza de esta asociación varía algo entre ellos. Nuevas
asociaciones de riesgo genético, como la presencia del gen IL23R, compartidas entre
la EpA, la artritis psoriásica y la enfermedad intestinal inflamatoria (EII), vinculan
todavía más los subgrupos clínicos de EpA.
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265. ESPONDILOARTROPATÍAS 1763
TABLA 265-1   C
 RITERIOS DE CLASIFICACIÓN DE LA ASAS
DE LA ESPONDILOARTRITIS AXIAL
Sacroilitis* HLA-B27
Más O Más
†
≥ característica de EpA ≥ otras dos características de EpA†
†
*Sacroilitis (radiografía o RM) Características de EpA
• Sacroilitis radiográfica confirmada según • Lumbalgia inflamatoria
los criterios de Nueva York modificados • Artritis
(v. tabla 265-3) • Entesitis (talón)
O • Dactilitis
• Inflamación activa (aguda) en RM muy • Psoriasis
sospechosa de sacroilitis asociada a EpA • Enfermedad de Crohn/colitis ulcerosa
• Buena respuesta a los AINE
• Antecedentes familiares de EpA
• CRP elevada
• HLA-B27
AINE = antiinflamatorios no esteroideos; ASAS = Assessment in Spondyloarthritis International
Society; CRP = proteína C reactiva; EpA = espondiloartritis; RM = resonancia magnética.
DIAGNÓSTICO
Cada vez se usan más criterios diagnósticos (tabla 265-1 [criterios de la Assessment in
Spondyloarthritis International Society]) que subrayan las manifestaciones clínicas
frecuentes, en concreto el dolor inflamatorio vertebral o la sinovitis asimétrica de
la extremidad inferior. Varias manifestaciones especiales diferencian la EpA de la
AR, la otra enfermedad importante incluida en el diagnóstico diferencial de las
poliartritis crónicas (tabla 265-2). Estas manifestaciones incluyen la predilección
por el sexo, la asociación al HLA, el patrón de afectación articular y la presencia
de factor reumatoide, que distinguen entre la enfermedad seropositiva (AR) y la
seronegativa (EpA).
En la anatomía patológica de la articulación, las zonas de inflamación crónica en
la AR se asocian a erosiones, pero en la EpA tales lugares se asocian a la formación
de hueso nuevo. Esta distinción indica una diferencia fundamental en el perfil de las
citocinas del microambiente de la articulación, pero el asunto no se ha resuelto, y no
se han identificado los mediadores de la nueva osificación. La pérdida de la regulación
de la vía de la catenina wnt/β puede desempeñar una función clave en el proceso
anquilosante. El estudio anatomopatológico de la EpA se caracteriza por abundantes
neutrófilos, macrófagos e hipervascularidad, mientras que en la AR las manifes-
taciones destacadas son los agregados linfáticos, las células dendríticas, la hiperplasia
de las células que recubren la articulación y las proteínas citrulinadas. Estas diferencias
indican que la EpA refleja una alteración fundamental en la inmunidad innata, mien-
tras que la AR refleja la pérdida del control de la inmunidad adaptativa.
TRATAMIENTO Tto
Medidas generales
Las EpA necesitan un enfoque terapéutico global en el que la educación de
los pacientes sea la piedra angular.1-3 Debido que el inicio típico se produce
durante la fase adulta joven, estos pacientes pueden experimentar una frus-
tración o depresión significativas si la artritis aguda pasa a una enfermedad
crónica que reduzca de una forma significativa sus capacidades funcionales y
su calidad de vida. Un médico que trate pacientes con EpA debe ser consciente
de que estos aspectos psicosociales son una parte importante de la carga de la
enfermedad. De forma análoga, pueden tener implicaciones importantes en el
lugar de trabajo, en particular si un trabajo exige inclinarse o girarse de forma
significativa. Es importante incluir las exigencias mecánicas del lugar de trabajo
en la valoración global de los pacientes con EpA.
El ejercicio es una parte importante del plan de tratamiento para los pacientes
con EA.4 En general deben evitarse los deportes de impacto alto, mientras que
la natación es un ejercicio ideal. Hay que hacer hincapié en el estiramiento para
mantener la movilidad y la postura, y un fisioterapeuta con experiencia puede
ayudar mucho a enseñar a los pacientes ejercicios diarios. Los viajes largos en
coche o avión deben contemplar un estiramiento periódico. La posición durante
el sueño debe hacer hincapié en una posición recta de la espalda en lugar de
encorvada sobre un lado. Hay que fomentar los ejercicios con respiraciones
profundas y la evitación del tabaco.
Un área clave que preocupa a los pacientes es el pronóstico, porque las EpA,
en particular la ARe, aparecen a menudo en sujetos jóvenes y activos para los
que la actividad deportiva es una prioridad. Hay un reconocimiento general
de que la ARe tiene una mayor tendencia a la cronicidad de lo que se pensaba
antes, y esto debe llevar a moderar una proyección demasiado optimista de la
evolución natural de la enfermedad. A los 5 años de seguimiento de una cohorte
1764 265. ESPONDILOARTROPATÍAS
TABLA 265-2   D
 IAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LA POLIARTRITIS CRÓNICA
ARTRITIS ESPONDILITIS
RASGO REUMATOIDE ANQUILOSANTE
Proporción hombre:mujer 1:3 3:1
Asociación al HLA DR4 B27
Patrón articular Simétrica, periférica Axial
Sacroilíaco 0 Simétrica
Sindesmofitos 0 Liso, marginal
Ojos Escleritis Iritis
Piel Vasculitis 0 0
Factor reumatoide > 80% 0 0
HLA = antígeno leucocítico humano.
de pacientes con una ARe inducida por Salmonella, dos tercios continuaron
presentando síntomas subjetivos y un tercio mostró cambios objetivos en las
articulaciones. La variabilidad en el pronóstico para el gran grupo de pacientes
que se encuadra dentro del grupo EpAI es desconcertante. En este momento
carecemos de factores pronósticos fiables sobre la progresión de los pacientes
con este grupo heterogéneo de manifestaciones articulares y extraarticulares.
Tratamiento médico
Fármacos antiinflamatorios no esteroideos
En general, la inflamación articular en las EpA mejora significativamente
después de la introducción de fármacos antiinflamatorios no esteroideos
(AINE). La indometacina y el diclofenaco (hasta 150 mg/día en dosis divididas)
o naproxeno (más de 1.000 mg/día en dosis divididas) suelen tolerarse bien en
esta población. Estos fármacos deben usarse con precaución en la AE porque
puede exacerbar una posible EII subyacente. En el caso de la EA, el objetivo de
este tratamiento antiinflamatorio es conseguir el suficiente alivio del dolor y la
rigidez para permitir un programa activo y mantenido de ejercicio y actividad
física que mantenga la postura y mejore la calidad de vida. Algunos estudios
han indicado que los AINE tienen capacidad modificadora de la enfermedad,
aunque su efecto puede limitarse a los pacientes con proteína C reactiva (CRP)
o velocidad de sedimentación globular (VSG) elevadas.
Corticoides
La respuesta a las infiltraciones intraarticulares de esteroides en las articu-
laciones periféricas de los pacientes con EpA no es a menudo tan llamativa
ni mantenida como en los pacientes con AR. La infiltración de corticoides en
las articulaciones sacroilíacas se realiza habitualmente con la guía de pruebas
de imagen (radioscopia o tomografía computarizada [TC]). Un estudio esta-
bleció que tales infiltraciones consiguieron una buena respuesta en el 79%
de pacientes y que la mejora persistió durante muchos meses. Los corticoides
sistémicos (por vía oral o un protocolo de bolo intravenoso) se han usado para
reagudizaciones sintomáticas intensas, pero hay pocos estudios controlados
que validen su eficacia. El objetivo debe ser una reducción rápida y progresiva
de la dosis cuando se consigan controlar los síntomas. El reconocimiento de
que la osteoporosis (cap. 243) es un problema significativo en la EA proporciona
un mayor ímpetu al uso conservador de los corticoides. Los esteroides tópicos
suelen ser eficaces en el tratamiento de las manifestaciones mucosas y cutáneas
de la ARe. Para la uveítis, los colirios de corticoides son un componente integral
del tratamiento, y debe ser controlada por un oftalmólogo.
Sulfasalacina
Ensayos clínicos controlados con placebo y con asignación aleatoria han
proporcionado cierto apoyo al uso de la sulfasalacina (SSC), en particular en la
APs. Se realizaron tres estudios multicéntricos de 36 semanas con asignación
aleatoria y a doble ciego con EA, APs y ARe, respectivamente, para comparar la
SSC (2 g/día) con el placebo en cada caso. Un análisis de estos estudios estratificó
a los pacientes en los que tenían una enfermedad axial y los que tenían una
enfermedad periférica. En los pacientes que solo tenían una enfermedad axial,
los criterios de respuesta se cumplieron por igual en el grupo de SSC y placebo.
En pacientes con artritis periférica, se vieron respuestas significativamente supe-
riores en el 59% del grupo de SSC y en el 43% del grupo placebo (P < 0,0005).A1
Estas observaciones son útiles para guiar la selección de pacientes para el trata-
miento con SSC. Un estudio reciente comparativo entre SSC y etanercept en la
EA demostró la superioridad del tratamiento con inhibidor del factor de necrosis
tumoral (TNF) en la mejora sintomática y en los signos de inflamación en la RM.A1
Metotrexato
Al mismo tiempo que se ha generalizado el tratamiento de la AR con meto-
trexato (MTX), ha aumentado el uso del fármaco en los pacientes con EpA, si
bien las respuestas solo han sido buenas en la artropatía periférica. No hay
datos de que el MTX sea efectivo en la inflamación vertebral característica de
la EA, ni de que el MTX cambie la evolución de la afectación axial en la EA. La
experiencia del tratamiento a largo plazo con MTX en los pacientes con APs ha
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ARTRITIS
ENTEROPÁTICA ARTRITIS PSORIÁSICA ARTRITIS REACTIVA
1:1 1:1 10:1
B27 (axial) B27 (axial) B27
Axial y periférica Axial y asimétrica periférica Axial y asimétrica periférica
Simétrica Asimétrica Asimétrica
Liso, marginal Tosco, no marginal Tosco, no marginal
+/− 0 Iritis y conjuntivitis
Psoriasis Queratodermia
0 0
aumentado, aunque se dispone de pocos estudios comparativos aleatorizados.
En ocasiones es necesario un seguimiento a largo plazo para saber si el MTX
ejerce un efecto protector articular en la APs.
Fármacos modificadores de la enfermedad
Se han utilizado otros enfoques terapéuticos para neutralizar la APs. La
impresión clínica del tratamiento con leflunomida ha sido positiva en general,
aunque hay pocos estudios formales que ratifiquen esta impresión. No se
conoce el mecanismo de acción de los fármacos antirreumáticos modificadores
de la enfermedad (FARME) en la EpA. La respuesta a la SSC de los pacientes con
EpA es atribuible a la fracción antibiótica de este fármaco (sulfapiridina) o a la
fracción antiinflamatoria (ácido 5-aminosalicílico).
Tratamiento antibiótico
La actual concepción de la patogenia de la ARe indica que una infección bac-
teriana, habitualmente digestiva o genitourinaria, es el factor desencadenante
en un huésped con predisposición inmunogenética. En los otros tipos de EpA,
hay menos evidencias concluyentes de la función etiológica de la infección. Es
adecuado tratar todos los casos de uretritis por clamidias confirmada mediante
cultivo, así como a las correspondientes parejas sexuales. Para esta indicación,
una dosis única de 1 g de azitromicina es tan efectiva como una dosis de doxici-
clina de 100 mg dos veces al día durante 7 días. Existe controversia sobre la
utilidad de los antibióticos en el tratamiento de la ARe. Un metaanálisis con-
cluyó que hay pocos datos a favor de la eficacia del tratamiento antibiótico en
la ARe.A2 Sin embargo, un estudio reciente comparó rifampicina/azitromicina,
rifampicina/doxiciclina y placebo en la ARe crónica causada por Chlamydia
y mostró que las articulaciones inflamadas y dolorosas en la palpación res-
pondieron significativamente mejor a la combinación de antibióticos que al
placebo.A3 Todavía no se ha determinado el papel preciso de los antibióticos
en la ARe crónica tras la infección por Chlamydia.
Tratamiento antifactor de necrosis tumoral
No se ha aclarado la función de las citocinas inmunorreguladoras en la
patogenia de la EpA, aunque el descubrimiento de los fármacos biológicos ha
cambiado el panorama en la EpA.5,6 Se han usado fármacos biológicos, como los
anticuerpos monoclonales frente al TNF-α (infliximab, adalimumab, golimumab)
o el receptor soluble del TNF (etanercept), en el tratamiento de la EpA. Hasta
el momento estos cuatro fármacos frente al TNF han mostrado una eficacia
comparable en ensayos de EA y APs.A4-A7 Estos estudios comunicaron en general
una respuesta rápida en las medidas del resultado clínico y en los indicadores
de laboratorio de la inflamación, y las evaluaciones con RM han mostrado una
mejora de la inflamación local en las articulaciones sacroilíacas y en la columna.
Los tratamientos contra el TNF se han tolerado bien, sin una incidencia significa-
tiva de acontecimientos adversos graves, pero parece que los pacientes recaen
cuando se suspende el tratamiento. La experiencia con el tratamiento más largo
con fármacos contra el TNF ha sido alentadora en lo que respecta a la persistencia
del efecto terapéutico y a la escasa frecuencia de efectos adversos tardíos. Se ha
observado que los fármacos biológicos retrasan el avance radiográfico de la APs,
y un estudio reciente indica un efecto parecido en la EA.7 Datos adicionales de RM
pueden ser útiles para evaluar la capacidad de estos fármacos en la modificación
del pronóstico estructural y funcional a largo plazo de la EA.
PREDISPOSICIÓN GENÉTICA
Estudios recientes de asociación pangenómicos en la EA han identificado otros
marcadores de predisposición génica de las EA. Los polimorfismos del gen IL-23R
se asocian a la EA, y estas variantes particulares son las mismas que las vistas en la
EII y la psoriasis.8 Así la convergencia clínica de estas dos enfermedades distintas,
bien conocidas por los médicos, parece tener ahora un elemento génico común. Los
polimorfismos del gen de la aminopeptidasa del retículo endoplásmico (ERAP)
constituyen el factor de riesgo génico más importante de EA después del HLA-B279

y la asociación a EA se limita a los pacientes con EA HLA-B27+, lo que indica una
interacción gen a gen. La ERAP desempeña una función clave en el recorte de
péptidos en el retículo endoplásmico antes de cargar estos complejos peptídicos
en una molécula del MHC de la clase I incipiente. Estos datos continúan atribuyendo
una función central a la presentación del péptido en la clase I del MHC en la patogenia
de la EA. Al ampliar su número, la lista de los genes candidatos que predisponen a la
EA se ha extendido a más de 20, pero el cociente de probabilidades de cualquiera de
estos genes es bajo, con la excepción notable de HLA-B27.
Se cree que la prevalencia de EA en varias partes del mundo va paralela a la
prevalencia de B27 en esa población y en general, este patrón es válido. Lo que
introduce complejidad en esta idea es el reconocimiento de que hay más de 30
subtipos de B27. El HLA-B2705 se considera el subtipo primordial que ha variado
con el tiempo por alteraciones del ADN genómico. Algunos subtipos, sobre todo
el B2706 y el B2709, no parecen conferir una mayor propensión al desarrollo de
la EA. Esta observación ha llevado a buscar «péptidos artritógenos» que son
presentados por subtipos asociados a la enfermedad como el B2705 y el B2704
pero no por subtipos que no se asocian a la enfermedad. Hasta la fecha no se ha
demostrado ninguna relación entre algún péptido y la propensión, pero esta es una
pista importante sobre la función patogénica del B27 y se están realizando estudios
para explorar esta relación. Estudios recientes han señalado que ciertos subtipos
B27 registran interacciones específicas con ERAP, que pueden alterar de manera
fundamental la estructura y la función del MHC.
Se están haciendo estudios genómicos amplios de múltiples familias con EpA,
en particular con EA, en varios países para identificar otros genes implicados en
la predisposición a estas enfermedades. La asociación más fuerte en la EpA sigue
siendo hasta ahora la del HLA, de forma que en la EA familiar, el B27 puede ser
hasta cierto punto necesario (pero no suficiente) para conferir la predisposición
a la enfermedad. Los estudios de RM en sujetos asintomáticos que tienen el B27
indican que hay una prevalencia mucho mayor de sacroilitis de lo que se creía, y se
continúan haciendo estudios para definir esa prevalencia y la prevalencia de EpA
en la población general. Algunos investigadores han concluido que las EpA son tan
frecuentes como la AR.
SUBGRUPOS CLÍNICOS
DE ESPONDILOARTROPATÍAS
Espondilitis anquilosante
EPIDEMIOLOGÍA
La EA es el trastorno inflamatorio más frecuente del esqueleto axial.10 La siguiente
es una regla sencilla: la EA se produce en el 0,2% de la población general, en el
2% de la población que expresa el B27 y en el 20% de los sujetos con el B27 y un
familiar afectado. Hay un predominio masculino de la enfermedad, con un cociente
hombre:mujer de 2,5:1 a 5:1; sin embargo, estudios epidemiológicos recientes
han encontrado una mayor afectación femenina que la indicada en estos cálculos
anteriores. No se ha resuelto la base del sesgo en el sexo. Pero se mantiene que la EA
no se detecta lo suficiente en las mujeres, quizás por una afectación axial más leve y
un inicio de la enfermedad más tardío, aunque los diagnósticos alternativos de dolor
pélvico y lumbar en las mujeres pueden ocultar la conciencia del médico sobre esta
enfermedad en las pacientes.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
La EA comienza habitualmente en la primera fase de la vida adulta, pero los síntomas
pueden aparecer en la adolescencia o antes. Hasta al 15% de los niños con artri­
tis idiopática juvenil se les clasifica como poseedores de una EA juvenil. Tales niños
pueden tener un patrón pauciarticular, con una predilección por las articulacio­
nes del tarso y con frecuencia mínimos síntomas vertebrales. Durante los años de
adolescencia hay una mayor prevalencia de sacroilitis radiográfica, y una proporción
significativa de los pacientes manifiesta esta característica al final de los años de la
adolescencia. En el otro extremo del espectro de edad, un pequeño número de
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pacientes con EA de inicio tardío puede tener sacroilitis y oligoartritis. La afectación
axial y la afectación asimétrica de las extremidades inferiores pueden servir para
diferenciar a tales pacientes de los que tienen una AR de inicio tardío, aunque
las manifestaciones clínicas pueden solaparse. Estudios recientes indican que la
velocidad de progresión radiográfica puede ser menor en la EA de inicio juvenil que
en la EA de inicio en el adulto.
La manifestación clásica de la EA es el inicio de una lumbalgia que persiste más
de 3 meses, se acompaña de rigidez matutina y mejora de forma característica con el
ejercicio, pero no con el reposo (tabla 265-3). Algunos estudios incluirían la respuesta
al tratamiento con AINE como una característica adicional para diferenciar la EA de
la lumbalgia mecánica. El dolor de espalda que despierta al paciente es a menudo una
pista de la presencia de un dolor de espalda inflamatorio que puede haberse diagnos-
ticado erróneamente como una discopatía degenerativa, que es una causa mucho
más frecuente de lumbalgia en la población. El dolor se produce típicamente en las
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265. ESPONDILOARTROPATÍAS 1765
TABLA 265-3   C
 RITERIOS DE NUEVA YORK MODIFICADOS
PARA LA ESPONDILITIS ANQUILOSANTE (1984)
CRITERIOS CLÍNICOS
Dolor y rigidez lumbar durante > 3 meses que mejora con el ejercicio pero no se alivia
con el reposo
Limitación del movimiento de la columna lumbar en los planos frontal y sagital
Limitación de la expansión del tórax
CRITERIOS RADIOGRÁFICOS
Sacroilitis: grado ≥ 2 bilateral, o grado 3 o 4 unilateral
GRADO
EA definitiva si el criterio radiográfico se asocia al menos a uno clínico variable
EA probable si:
Si hay tres criterios clínicos
Si hay un criterio radiográfico sin el criterio clínico
EA = espondilitis anquilosante.
articulaciones de la región sacroilíaca, con o sin una ligera radiación a la zona de la
nalga. El dolor en la región torácica media y cervical, particularmente por la noche,
es menos frecuente pero indica con fuerza un dolor de origen inflamatorio. La astenia
también es un síntoma indicativo y suele ser una preocupación importante del típico
paciente varón joven, que da mucha importancia al objetivo funcional en cuanto a
deporte y actividades recreativas. Si la inflamación se controla de forma inadecuada,
cada vez hay una mayor rigidez, que puede persistir la mayor parte del día, así como
una pérdida progresiva de movilidad y flexibilidad.
La oligoartritis periférica se ve en hasta el 30% de los pacientes con EA. Suele
ser una oligoartritis asimétrica con predilección por las extremidades inferiores.
Es importante preguntar sobre tendinitis concurrentes o previas (p. ej., tendinitis
de Aquiles) o dolor en el talón (p. ej., fascitis plantar) porque pueden reflejar una
entesitis que es parte del cuadro clínico. La afectación de la cadera puede surgir en
cualquier momento de la evolución de la EA y puede progresar hasta destruir la
articulación. Una contractura en flexión de la cadera en esta situación puede con-
tribuir a aumentar la inclinación mientras se permanece de pie o se camina, lo que
podría por otro lado atribuirse a una afectación vertebral de la enfermedad.
Las manifestaciones extraarticulares afectan con más frecuencia al ojo. El ojo puede
afectarse en hasta el 40% de los pacientes con EA, sobre todo en forma de uveítis
anterior aguda (iritis). La uveítis se manifiesta a menudo por un ligero deterioro de la
agudeza visual y puede ir acompañada de fotofobia y dolor. Suele ser unilateral y recu-
rrente. La EII y la psoriasis aparecen en aproximadamente el 10% de los estudios de
cohortes de la EA. Con menor frecuencia hay manifestaciones como la insuficiencia
aórtica, los defectos de la conducción cardíaca y la fibrosis pulmonar.
DIAGNÓSTICO
Exploración física
La exploración física de la columna indica de un modo característico la restricción
del movimiento, lo que en las primeras fases puede reflejar en parte el espasmo
de los músculos paravertebrales; en fases posteriores se refleja la anquilosis de las
articulaciones cigapofisarias y los puentes de sindesmofitos de los cuerpos verte-
brales. La flexión hacia delante está restringida y puede vigilarse mediante la prueba
de Schober. Esta prueba se usaba para medir la movilidad en la parte inferior de
la espalda: con el paciente erguido se marca un espacio de 10 cm desde la quinta
vértebra lumbar hacia arriba. En la flexión máxima hacia delante vuelve a medirse
la distancia entre las marcas. Con una movilidad normal de la columna la distancia
flexionada debe ser de 15 cm, o un incremento de 5 cm. La afectación torácica se
mide en la expansión torácica, de forma que la circunferencia torácica, con la máxima
inspiración, es mayor de 5 cm que la circunferencia con la máxima espiración. Los
cambios en la movilidad cervical pueden medirse en forma de distancia desde
el occipucio a la pared, con los talones del paciente contra la pared mientras el
paciente intenta tocar la pared con la parte posterior de la cabeza. La restricción de
la movilidad de la columna al principio del curso de la enfermedad se detecta muy
bien mediante la flexión vertebral lateral, medida como la diferencia en la distancia
del dedo al suelo en posición erecta comparada con la inclinación máxima hacia un
lado. La inflamación de la articulación sacroilíaca produce dolor en la palpación de
la línea articular mediante presión directa o con la maniobra de FABERE (flexión,
abducción, rotación externa y extensión) o la maniobra de Gaenslen. En la primera,
el paciente se coloca en decúbito supino mientras el explorador flexiona y rota en
sentido externo la cadera. En la última, el explorador extiende la cadera dejando
colgar la pierna por fuera de la camilla de exploración. En ambos casos, se ejerce una
sobrecarga sobre la articulación sacroilíaca y puede reproducirse el dolor de espalda
si procede de esta zona.
1766 265. ESPONDILOARTROPATÍAS
Pruebas de laboratorio dolor crónico y la deformidad pueden aparecer con el tiempo. En las fases tem-
Las pruebas de laboratorio en la evaluación del dolor de espalda inflamatorio son prana y tardía de la enfermedad, la incapacidad laboral puede tener una influencia
relativamente inespecíficas. La VSG y la CRP suelen estar elevadas, pero las cifras significativa en la calidad de vida. Solo en una minoría de los pacientes se desarrolla
normales no excluyen un dolor de espalda inflamatorio y el grado de elevación al final el cuadro completo de la columna de bambú, pero en la actualidad hay pocas
suele ser menor de lo que sería de esperar en una AR aguda. Puede observarse variables que puedan ayudar de forma fiable a pronosticar la evolución. Actualmente,
anemia de enfermedad crónica si el trastorno ha durado mucho. El HLA-B27 el indicador más fuerte de la formación de sindesmofitos nuevos es la presencia de
raramente es el factor definitivo para el diagnóstico, y las frecuencias de falsos sindesmofitos al inicio. En los pacientes con EA en los que aparece un dolor vertebral
positivos y falsos negativos ya se han expuesto; sin embargo en el marco de unos nuevo y refractario hay que considerar una fractura intervertebral, que puede aparecer
síntomas de espalda característicos, la prueba tiene una sensibilidad y especificidad solo después de un traumatismo mínimo.
razonablemente altas. Otras complicaciones tardías adicionales pueden ser el síndrome de la cola de caba-
llo, las fracturas por compresión osteoporóticas, la espondilodiscitis y la enfermedad
Pruebas de imagen pulmonar restrictiva.
La evaluación radiográfica es importante para confirmar la enfermedad, aunque en las
primeras fases puede no haber cambios radiográficos en las articulaciones sacroilíacas.
Si el médico tiene un índice alto de sospecha en tales casos, una RM puede mejorar
la sensibilidad de las radiografías simples porque los cambios inflamatorios en la RM
preceden a los cambios radiográficos.11,12 Al solicitar radiografías pueden pedirse
proyecciones específicas de las articulaciones sacroilíacas. La radiografía diagnóstica
de referencia es por lo general una proyección anteroposterior de la pelvis. Las obser-
vaciones clásicas son cambios bilaterales en las articulaciones sacroilíacas (fig. 265-2).
Entre las alteraciones están las erosiones en la línea articular, el seudoensanchamiento,
la esclerosis subcondral y, finalmente, la anquilosis que refleja una sustitución ósea
completa de las articulaciones sacroilíacas.
Las radiografías de la columna pueden revelar una forma cuadrada de los cuerpos
vertebrales (pérdida de la concavidad anterior normal de las vértebras lumbares) y
«esquinas brillantes» (esclerosis subcondral en el borde superior del cuerpo verte-
bral), que son manifestaciones de la entesitis. Los sindesmofitos, que representan
puentes marginales de las vértebras (figs. 265-3 y 265-4), aparecen finalmente y dejan
claro el diagnóstico. Como puede producirse una anquilosis de las articulaciones apo-
fisarias sin la formación de sindesmofitos, es importante evaluar las articulaciones
posteriores en las proyecciones laterales de la región lumbosacra de la columna, así
como el borde anterior de las vértebras. Finalmente, los cambios pueden dar lugar a
una «columna de bambú», llamada así porque los puentes de sindesmofitos pueden
imitar el aspecto del bambú. Ahora sabemos que la osteoporosis (cap. 243) es una
manifestación significativa de la EA, probablemente reflejo de la inflamación local
crónica y de las cargas biomecánicas anormales sobre las vértebras a medida que la
enfermedad progresa.
  FIGURA 265-3.  Izquierda. Espondilitis lumbar en la espondilitis anquilosante con
sindesmofitos puente marginales, simétricos y calcificación del ligamento vertebral.
Diagnóstico diferencial Derecha. Sindesmofitos abultados, no marginales, asimétricos de la artritis reactiva con
El diagnóstico diferencial de la EA comprende lo siguiente: la osteítis condensante espondilitis lumbar.
ilíaca; la hiperostosis esquelética idiopática difusa (HEID); el síndrome de la sinovi-
tis, el acné, la pustulosis, la hiperostosis y la osteomielitis (SAPHO); y algunos estados
de hiperostosis inducidos (intoxicación por vitamina A, fluorosis). La formación de
hueso nuevo se produce en la enfermedad discal degenerativa, pero el aspecto
voluminoso y horizontal de los osteófitos es normalmente fácil de distinguir de los
sindesmofitos, y el estrechamiento del espacio discal no es una característica de la
EA. Hace poco se ha reconocido que la artrosis de la articulación sacroilíaca tiene
una prevalencia superior que la apreciada antes.
La evolución clínica y la gravedad de la EA son muy variables. El dolor de espalda
inflamatorio y la rigidez dominan el cuadro en las primeras fases, mientras que el

  FIGURA 265-4.  Hombre de 34 años que tuvo espondilitis anquilosante durante 9 años
y dolor en el cuello. Las radiografías muestran el estrechamiento de las articulaciones
apofisarias C2-C3 en la parte anterior y posterior de los sindesmofitos marginales puente
  FIGURA 265-2.  Sacroilitis bilateral simétrica en la espondilitis anquilosante. que se extienden desde C2 a C5.

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 265. ESPONDILOARTROPATÍAS 1767
Artritis reactiva
DEFINICIÓN
La ARe es una artritis séptica que aparece después de una infección extraarticular,
sobre todo en el tubo digestivo o la vía genitourinaria. En la primera, los microorganis-
mos patógenos clave son Salmonella typhimurium, Yersinia enterocolitica, Shigella flexneri
y Campylobacter jejuni. En la segunda, la causa más frecuente es Chlamydia trachomatis.

EPIDEMIOLOGÍA
No se han definido bien la verdadera incidencia y prevalencia de la ARe. En epidemias
de Salmonella (cap. 308) o Yersinia (cap. 312), se calcula que la ARe aparece en el 2-7%
de los sujetos infectados pero en hasta el 20% de los sujetos infectados que expresan
el B27. En tales estudios epidémicos, el B27 confiere riesgo no solo para el inicio de la
artritis sino también para la afectación axial y la cronicidad. Las variantes génicas en el
receptor 2 de tipo toll (TLR-2) se asocian a la ARe aguda, lo que implica el papel central
de la inmunidad innata del huésped en la ARe. La variabilidad en la frecuencia de ARe
está determinada por la heterogeneidad de las cohortes publicadas, lo que introduce
variables de confusión de diferentes fondos génicos en la población y diferentes espe-
cies de microorganismos patógenos. Incluso en el marco de un brote epidémico en
una sola fuente, el inóculo varía ampliamente entre los sujetos expuestos y el trasfondo
génico de la población en riesgo (p. ej., la prevalencia de B27) puede diferir mucho
entre diferentes estudios. La certeza sobre el caso y el riesgo relativo son incluso más
difíciles de determinar en la ARe posterior a Chlamydia. Los adultos jóvenes de   FIGURA 265-5.  Queratodermia blenorrágica del pie en la artritis reactiva.
EE. UU. tienen una prevalencia alta de estado de portador asintomático de Chlamydia
en la vía genitourinaria y puede ser difícil establecer un nexo causal entre Chlamydia y
la sinovitis. No obstante la ARe tras Chlamydia es la que más se ha estudiado.

BIOPATOLOGÍA
Aunque los estudios de inmunofluorescencia han identificado antígenos bacterianos
en las articulaciones de los pacientes con ARe tras infecciones digestivas y genitou-
rinarias, es sobre todo en la ARe posterior a Chlamydia donde resultan positivos
los estudios de la reacción en cadena de la polimerasa, lo que indica que Chlamydia
viable puede persistir en las articulaciones de tales pacientes, aunque en un estado
de alteración metabólica.
De forma característica, el inicio de la artritis ocurre de 1 a 3 semanas después de
la infección digestiva o genitourinarias, pero los detalles temporales son a menudo
difíciles de definir con precisión.
Aunque la definición de artritis séptica tras una infección extraarticular puede
incluir un espectro amplio de microorganismos patógenos (p. ej., Chlamydia pneu-
moniae), zonas de infección (p. ej., faringitis estreptocócica) y tipos de infecciones
(p. ej., infecciones por Giardia del tubo digestivo), estos escenarios clínicos no se han
incluido generalmente en la categoría de la ARe. Carecen de otras manifestaciones
clínicas asociadas del grupo de EpA y de la asociación al B27.

DIAGNÓSTICO
El patrón de afectación articular en la ARe es el de una oligoartritis asimétrica con
predilección por la extremidad inferior, un patrón compartido por la mayoría de los
síndromes de EpA. La entesitis puede presentarse como una tendinitis de Aquiles o
una fascitis plantar. También puede verse una dactilitis, que aparece como un dedo en
salchicha. La dactilitis es el resultado neto de los cambios inflamatorios que afectan a
la cápsula articular, las entesis, las estructuras periarticulares y el hueso perióstico. La
sacroilitis puede verse en la fase aguda, pero los cambios radiográficos suelen verse
en pacientes con una evolución más crónica.13
Cuando la ARe se acompaña de ciertas manifestaciones extraarticulares como la
uretritis, la conjuntivitis o las lesiones mucocutáneas, se ha aplicado habitualmente
el término síndrome de Reiter, pero este término ya no se emplea para uso común. La
uretritis puede manifestarse con disuria o secreción y el exantema como una balanitis
circinada, que aparece como vesículas o úlceras superficiales en el glande del pene.
También pueden verse úlceras linguales u orales indoloras. El hecho de que la cervicitis
pueda ser menos sintomática podría ser parcialmente responsable de su menor diagnós-
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  FIGURA 265-6.  Sacroilitis asimétrica en la parte bilateral en la artritis reactiva. Hay
erosiones, seudoensanchamiento y esclerosis ileal.
Diagnóstico diferencial
El diagnóstico diferencial más importante de estas artropatías reactivas es la artritis
séptica. Tanto Yersinia como Salmonella pueden causar una artritis séptica, de forma
que un cultivo adecuado del líquido sinovial debe preceder al diagnóstico de ARe
siempre que sea posible. La evolución de la ARe es variable, y disponemos de pocos
marcadores pronósticos para predecir la evolución en un caso individual. La mayoría
de los pacientes tiene episodios iniciales que duran 2-3 meses, pero la sinovitis puede
persistir 1 año o más. En un seguimiento de 5 años de una cohorte tras ARe por un
brote único de Salmonella, el 20% de los pacientes tenía una enfermedad articular
inflamatoria, y se observó algún grado de incapacidad funcional en el 30% de los
pacientes 5 años después del inicio de la enfermedad.

tico en mujeres. La manifestación cutánea clásica de la ARe es la queratodermia bleno-
rrágica, una erupción papuloescamosa indolora en las palmas o las plantas (fig. 265-5).
En ocasiones puede verse una distrofia ungueal con punteado y onicólisis o queratosis
subungueal. La conjuntivitis puede ser bilateral y dolorosa; en contraste, la uveítis ante-
rior aguda que también puede verse en este marco, suele ser menos dolorosa y unilateral.
Pueden observarse cambios radiográficos de la ARe en las articulaciones peri-
féricas afectadas, con signos tempranos que consisten en la inflamación de tejidos
blandos y osteopenia yuxtaarticular. En las articulaciones periféricas pueden surgir
zonas de periostitis y de formación de hueso nuevo. Cuando se ven cambios en las
articulaciones sacroilíacas, suelen ser asimétricos (fig. 265-6), en contraste con el
patrón simétrico de la EA. En la fase crónica pueden surgir sindesmofitos, pero se
describen como formaciones voluminosas, no marginales y a menudo asimétricas que
difieren de los sindesmofitos clásicos de la EA. La frecuencia con la que evoluciona
la EA a una EA auténtica no se ha determinado definitivamente.
ARTRITIS REACTIVA Y VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA
Puede verse una forma muy intensa de EpA en pacientes infectados por el VIH.14
No hay una mayor frecuencia de ARe en los pacientes con el VIH, pero el VIH
puede alterar el curso de estas artropatías, con una tendencia a una afectación
articular más grave y refractaria. La afectación cutánea y articular grave puede
verse en pacientes en los que aparece una APs en el marco de una infección por
el VIH. La mayoría de los pacientes estadounidenses con ARe y VIH expresa
el B27, pero estudios en pacientes africanos comparables han encontrado una
fracción considerable sin el B27 en estos pacientes. La artritis en estos pacientes se
encuadra en dos patrones clínicos: 1) una poliartritis aditiva y asimétrica, o 2) una
oligoartritis intermitente que afecta con más frecuencia a las extremidades inferio-
res. En tales pacientes pueden observarse entesitis, fascitis, conjuntivitis y uretritis.
Puede aparecer una sacroilitis, aunque no es frecuente que se formen muchos
sindesmofitos vertebrales.

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1768 265. ESPONDILOARTROPATÍAS
Artritis psoriásica Diagnóstico diferencial
EPIDEMIOLOGÍA El diagnóstico de la APs depende de la observación de cambios cutáneos o ungueales
La APs aparece en el 5-7% de los pacientes con psoriasis. Aunque la mayoría de los típicos asociados a una de las variantes articulares descritas antes. El diagnóstico diferen-
casos surge en pacientes con una enfermedad cutánea establecida, algunos pacientes cial de las lesiones cutáneas puede incluir la dermatitis seborreica, el eccema dishidrótico,
(en particular los niños) tienen una artritis que antecede a la aparición de las lesiones las infecciones micóticas, la queratodermia blenorrágica y la pustulosis palmoplantar.
cutáneas.15 Aunque la extensión de la psoriasis cutánea se correlaciona poco con la
aparición de la artritis, el riesgo de APs aumenta con el antecedente familiar de EpA.
La edad de inicio puede ir de los 30 a los 55 años, con la misma predilección por APs TRATAMIENTO Tto
en mujeres y hombres. La espondilitis psoriásica tiene un ligero predominio mas-
culino. Dos estudios prospectivos que incluyeron un elevado número de pacientes
indican que la obesidad es un factor de riesgo relevante de APs.16,17 Los pacientes suelen recibir un tratamiento intensivo para la psoriasis
(cap. 438). La llegada de los fármacos biológicos ha tenido una repercusión
importante en el tratamiento de la APs. Los fármacos frente al TNF se han estudia-
BIOPATOLOGÍA do de forma más extensa; se ha observado la eficacia de infliximab, etanercept,
Las asociaciones génicas en la APs son complejas. La propia psoriasis se asocia a adalimumab y golimumab. En un estudio aleatorizado comparativo con placebo
diferentes locus HLA; se han descrito algunos alelos B, pero el elemento domi- de fase III, el tratamiento de la APs con golimumab subcutáneo (50-100 mg cada
nante es HLA-Cw6. El HLA-B39 y el HLA-B27 se han asociado a la sacroilitis 4 semanas) inhibió el avance del daño estructural y mantuvo la eficacia clínica
y a la afectación axial. No se ha encontrado ninguna causa de la APs, aunque continua y la seguridad a lo largo de 1 año.A8 En un estudio de pacientes con
APs, ustekinumab, un anticuerpo monoclonal frente a la interleucina 12/23, bien
algunos investigadores han propuesto que el proceso morboso representa la ARe
tolerado, redujo la extensión y la gravedad de la psoriasis, y fue inocuo.A9 El bro-
en respuesta a bacterias cutáneas. La anatomía patológica de la sinovitis de la APs dalumab, un anticuerpo monoclonal humano antirreceptor A de interleucina 17
es comparable a la de otras formas de EpA, y la falta de la producción local de (IL17RA), mejoró significativamente la tasa de respuesta en los pacientes con APs
inmunoglobulinas y de factor reumatoide diferencia esta enfermedad de la AR. en un estudio aleatorizado doble ciego comparativo con placebo de fase 2.A10 La
Hay posibilidad de una osteólisis intensa, una anquilosis fibrosa y la formación European League Against Rheumatism publicó en 2012 unas recomendaciones
de hueso nuevo heterotópico en la APs. Como se mencionó antes, la coexistencia para el tratamiento de la APs con fármacos antirreumáticos modificadores de la
de VIH y APs parece sentar las bases para una evolución grave de la destrucción enfermedad y sintomáticos, sistémicos y locales (no tópicos). Se recomendaron
articular en algunos pacientes. antiinflamatorios no esteroideos para los signos y síntomas osteoarticulares,
fármacos modificadores de la enfermedad, como metotrexato, sulfasalacina o
leflunomida, en los pacientes con articulaciones inflamadas, daño estructural
DIAGNÓSTICO en presencia de inflamación o manifestaciones extraarticulares clínicamente
La APs tiene manifestaciones y evolución variables, pero se han identificado varios relevantes, y fármacos anti-TNF en los pacientes con entesitis activa y/o dactilitis
patrones clínicos en cohortes de pacientes vigiladas de forma prospectiva. Los sub- y respuesta insuficiente a otros fármacos. Los pacientes deben cambiar a otro
grupos clínicos no son mutuamente excluyentes, ni estáticos en el tiempo. La forma fármaco anti-TNF si el primero no es efectivo.
más frecuente, que afecta del 30 al 50% de los pacientes, es una oligoartritis asimétrica
que puede afectar a las articulaciones grandes y pequeñas. Puede verse una dactilitis,
en forma de dedos en salchicha, en los dedos de las manos y de los pies que en
Artritis enteropática
realidad representa una entesitis. En el segundo subgrupo hay una afectación selectiva
de las articulaciones interfalángicas distales, que se ve en el 10-15% de los pacientes. DEFINICIÓN
Estos cambios se asocian con fuerza a la distrofia ungueal, que se manifiesta con La AE se refiere a las artritis asociadas a la enfermedad de Crohn (EC) o la colitis
onicólisis, queratosis subungueal, punteado y tinción en forma de gota (fig. 265-7). ulcerosa (CU) (cap. 141; tabla 265-4).
El tercer subgrupo (15-30% de los pacientes) tiene una poliartritis simétrica que se
parece a la de la AR en muchas formas, excepto en la falta de nódulos reumatoides y BIOPATOLOGÍA
factor reumatoide. La cuarta variante clínica es la espondilitis psoriásica, que aparece Todas las manifestaciones extraentéricas, incluida la artritis, son más frecuentes en
en el 20% de los pacientes; el 50% de ellos expresa el B27. Finalmente, la artritis la EC que en la CU. La artritis periférica aparece en el 10-20% de los pacientes con
mutilante (5% de los pacientes) es una artritis erosiva destructiva que afecta a las EC y en el 2-7% de los pacientes con CU. Este patrón de artritis es más frecuente en
articulaciones grandes y pequeñas y puede asociarse a deformidades acentuadas e pacientes con otras manifestaciones extraentéricas (p. ej., eritema nudoso, iritis). Es
incapacidad significativa. de forma característica una poliartritis inflamatoria no erosiva, predominantemente
Los cambios radiográficos en la APs son la inflamación de los tejidos blandos de articulaciones grandes. En general, la actividad clínica de la artritis periférica va
(en particular en el caso de la dactilitis), las erosiones y la periostitis. La afectación
axial puede llevar a la aparición de una sacroilitis asimétrica con sindesmofitos que
son voluminosos, asimétricos y no marginales. La deformidad clásica en «bolígrafo TABLA 265-4   ARTRITIS ENTEROPÁTICA
en su funda» puede verse en pacientes con una enfermedad de las articulaciones
SACROILITIS,
interfalángicas distales o la artritis mutilante. La acroosteólisis se observa en una RASGO ARTRITIS PERIFÉRICA ESPONDILITIS
minoría de los pacientes y refleja un proceso erosivo intenso.
ENFERMEDAD DE CROHN (EC)
Frecuencia en la EC 10-20% 2-7%
Asociado al HLA-B27 No Sí
Patrón Transitorio, simétrico Crónico
Evolución Relacionada con la actividad No relacionada con
de la EC la actividad de la EC
Resultado de la intervención Remisión de la artritis Sin resultado
quirúrgica infrecuente
Resultado del tratamiento Eficaz Eficaz
frente al TNF
COLITIS ULCEROSA (CU)
Frecuencia en la CU 5-10% 2-7%
Asociada al HLA-B27 No Sí
Patrón Transitorio Crónico
Evolución Más frecuente en la pancolitis No tiene relación
que en la proctitis; se relaciona
con la actividad de la CU

  FIGURA 265-7.  Punteado ungueal en la psoriasis. Los puntos son más discretos
Resultado de la intervención Remisión de la artritis Sin resultado
y regulares en comparación con los puntos que afectan a la placa ungueal en la quirúrgica
dermatitis. HLA = antígeno leucocítico humano; TNF = factor de necrosis tumoral.

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paralela a la actividad de la inflamación intestinal, y las medidas que controlan la
afectación digestiva controlan habitualmente también la afectación articular. La
artritis periférica de la AE no se asocia al B27. Como se mencionó antes, la EII y la
EA comparten una predisposición génica asociada a numerosos genes.
Por el contrario, la sacroilitis o espondilitis de la AE sigue un patrón en el
que la inflamación articular aumenta y disminuye independientemente de la
inflamación intestinal. La afectación axial se produce en el 2-7% de pacientes
con EC y CU. El HLA-B27 se encuentra en el 50% de los pacientes con artritis
axial. La evolución tiende a ser crónica, a diferencia de la evolución transitoria
de la artritis periférica.
La asociación entre la inflamación intestinal y la artritis se apoya en estudios ileo-
colonoscópicos en los que se ha demostrado una inflamación subclínica del intestino
en enfermedades que cubren todo el espectro de las EpA. La evaluación histológica
demuestra que se ven cambios de ileítis aguda en la ARe posdisentérica, mientras que
los cambios inflamatorios crónicos son más probables en los pacientes con EA. Como
se mencionó antes, las alteraciones intestinales de las ratas transgénicas que expresan
el B27 son muy parecidas a las lesiones de la EC, y un ambiente libre de gérmenes
minimiza los cambios inflamatorios en el intestino y en las articulaciones. Esta
observación apoya el argumento de que una permeabilidad intestinal alterada, con
un aumento de la bacteriemia o la antigenemia, puede ser un nexo en los dos casos.
DIAGNÓSTICO
Es importante reconocer que las manifestaciones osteomusculares de la AE pueden
preceder a cualquier síntoma o signo digestivo. Al contrario, la diarrea que precede
al inicio de una artritis periférica o axial en un paciente joven podría representar
probablemente un microorganismo patógeno vehiculizado por el alimento (p. ej.,
Salmonella, Yersinia) con una ARe secundaria o una EII y una EA acompañante. En
la evaluación inicial de tales pacientes, es importante realizar coprocultivos com-
pletos y cuidadosos. Si los síntomas digestivos persisten, a menudo es necesaria una
colonoscopia diagnóstica para resolver la situación.
Espondiloartritis indiferenciada
A pesar de una evaluación clínica y radiográfica cuidadosa, todavía hay un número
importante de pacientes que no se encuadran en ninguno de los subgrupos diagnós-
ticos clásicos de EpA señalados antes. Estos pacientes se definen a menudo como
poseedores de una EpAI con entesitis periférica, artritis asimétrica o sacroilitis o iritis
sin ningún antecedente identificable de infección o EII concurrente ni psoriasis. La
evolución natural de la EpAI no se ha definido bien, y la heterogeneidad de los casos
y los dilemas diagnósticos dificultan un enfoque sistemático o multicéntrico del
problema. Cuando se estudia la evolución clínica, varios pacientes pueden cumplir
finalmente los criterios diagnósticos de la EA, pero muchos retienen un patrón de
EpAI diferente durante períodos prolongados.18
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BIBLIOGRAFÍA GENERAL
Bibliografía general y otros recursos adicionales, disponibles en línea en Expert Consult
(https://expertconsult.inkling.com).
Descargado para Raúl González (raulgonzalezosorio@gmail.com) en Organización de Estados Iberoamericanos - Remote Access de ClinicalKey.es por Elsevier en enero 29, 2019.
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266.  LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO 1769
266
LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO
MARY K. CROW
© 2017. Elsevier España, S.L.U. Reservados todos los derechos
DEFINICIÓN
El lupus eritematoso sistémico (LES) es una enfermedad autoinmunitaria multisis-
témica debida a una lesión tisular mediada por el sistema inmunitario. Las manifes-
taciones del LES pueden afectar a la piel, las articulaciones, el riñón, el sistema
nervioso central (SNC), el sistema cardiovascular, las serosas y los sistemas sanguíneo
e inmunitario. La enfermedad es muy heterogénea, con pacientes que manifiestan
combinaciones variables de manifestaciones clínicas. En la mayoría de los pacientes
con LES la enfermedad se caracteriza por una evolución clínica con reactivaciones
y remisiones, aunque algunos muestran un patrón de actividad crónica. Los desen-
cadenantes moleculares de la enfermedad son desconocidos, pero se sabe que en
la patogenia interviene la producción de autoanticuerpos que muestran múlti­
pl­es especificidades, entre los que son frecuentes los que tienen reactividad por
proteínas ligadoras de ácidos nucleicos. Los inmunocomplejos, junto a las células y
mediadores solubles del sistema inmunitario, generan inflamación y lesión tisular.
Los métodos de tratamiento suelen consistir en la inmunodepresión.
EPIDEMIOLOGÍA
Una característica notable del LES es que aparece con mucha mayor frecuencia en
las mujeres que en los hombres. Además de la tiroiditis de Hashimoto y el síndrome
de Sjögren, la relación mujer:hombre es de aproximadamente 8:1 a 10:1 en los
adultos, y en la mayoría de los casos se diagnostica entre las edades de 15 a 44 años.
En niños y mujeres mayores de 55, el cociente es cercano a 2:1. La prevalencia de
LES se calcula en aproximadamente 73 por 100.000 en EE. UU., y la incidencia
de casos nuevos es de 5,5 por 100.000 por año. La prevalencia, gravedad y caracterís-
ticas de la enfermedad difieren en diferentes grupos étnicos, y el LES es 2,3 veces
más frecuente en los estadounidenses de raza negra que en la población blanca. La
gravedad de la enfermedad es mayor en los hispanos que en los blancos, aunque hay
menos datos sobre las poblaciones hispanas. Los asiáticos también pueden tener una
mayor prevalencia de la enfermedad que los blancos. Estudios recientes del lupus
en poblaciones minoritarias indican que los factores socioeconómicos contribuyen
de manera importante a la mayor prevalencia y gravedad de la enfermedad en los
estadounidenses de raza negra y en los hispanos estadounidenses.
BIOPATOLOGÍA
El conocimiento actual de la patogenia del lupus incorpora el papel de la predis-
posición génica basada en un modelo de umbral en el que participan múltiples
genes;1 desencadenantes ambientales, como la infección microbiana, la luz del sol
y ciertos fármacos; y la alteración de la función del sistema inmunitario. Avances
recientes en la inmunología han centrado su atención en los mecanismos que son
responsables de la activación del sistema inmunitario innato.2 Es probable que al
menos algunos de los contribuyentes génicos y ambientales al lupus favorezcan la
activación del sistema inmunitario innato y la consiguiente autoinmunidad. Otros
pueden contribuir a la inflamación y la lesión tisular. La inducción de respuestas de
estrés celular, como la modificación oxidativa de las proteínas celulares, tiene interés
en la actualidad como mecanismo que vincula los desencadenantes ambientales y
la disfunción inmunitaria.
Los modelos múridos han resultado útiles para identificar genes que podrían
contribuir a la proclividad al lupus o definir patrones de enfermedad. La producción
de autoanticuerpos característica del LES y el desarrollo de la nefritis y la muerte
acelerada se han demostrado en numerosas cepas múridas en las que se habían modi-
ficado genes del sistema inmunitario. En la mayoría de los casos no se han observado
alteraciones en genes humanos homólogos. La fácil inducción de la enfermedad
lúpica en modelos múridos indica que hay numerosas posibles vías patogénicas que
podrían conducir a las manifestaciones clínicas del lupus. Se desconoce si estas vías
moleculares son responsables del LES humano, aunque los mediadores de la res-
puesta inmunitaria a la infección viral, sobre todo los componentes de la respuesta
de interferón de tipo I, están asociados a lupus, tanto en sistemas murinos como
humanos, y es probable que sean importantes en la patogenia de la enfermedad.3
Genética
La importante contribución génica a la proclividad al lupus señala la alta concor-
dancia de la enfermedad que hay en los gemelos monocigotos (14-57%). Los genes
que podrían ser responsables de la mayor proclividad al lupus o a su gravedad son