FICHA REGISTRO CLINICO FAENA

Fecha de registro: ___________________

Empresa : ____________________________

Antecedentes Personales
Nombre Completo
Fecha de Nacimiento RUT
Grupo sanguíneo y RH Teléfonos personales Casa:
(confirmado) Celular:
Domicilio actual

Fonasa, Isapre, Seguro

Teléfono Nombre: Teléfono Nombre:
contacto de Relación: contacto de Relación:
emergencia 1 Número: emergencia 2 Número:
Antecedentes Médicos
¿Tienes o has tenido alguna de estas enfermedades?
Asma bronquial Diabetes Epilepsia Anemia Infartos
Arritmias Enfermedades al Hipertensión Colesterol alto Tabaquismo
corazón arterial
¿Tienes alguna otra enfermedad? Sí No ¿Cuál(es)?

En tu familia cercana (padres, tíos, hermanos) ¿se ha presentado alguna de estas enfermedades?
Diabetes Enferm. al corazón Infarto Arritmias Hipertensión Colesterol alto
¿Alguna otra enfermedad? Sí No ¿Cuál(es)?

¿Usas algún medicamento frecuentemente? Sí No ¿Cuál(es)? Nombre y dosis

¿Eres alérgico/a a algún medicamento? Sí No ¿Cuál(es)?

¿Eres alérgico/a al polvo, picadura, polen, etc.? Sí No ¿Cuál(es) y que te han producido?

¿Has tenido alguna cirugía? Sí No ¿Cuál(es) y hace cuántos años?

¿Has tenido alguna reacción a la anestesia? Sí No ¿Cuál?

¿Has tenido alguna lesión, o lesión deportiva durante Sí No ¿Cuál?

el último tiempo? (últimos 6 meses)

¿Has ido al dentista durante el último año? Sí No Si tuviste un problema dental, ¿Cuál?

¿Deseas registrar otra información médica Sí No ¿Cuál?

relevante o alguna enfermedad pre-existente?

Declaro que esta información es verdadera y asumo mi responsabilidad en informar la existencia de alguna
enfermedad o condición médico física que me impida realizar mi desempeño como colaborador en este proyecto.

Firma: ______________________________