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 Serie:

GUÍAS TÉCNICAS

Directores:

Manuel Muñoz López Carmelo Vázquez Valverde

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MARÍA DIÉGUEZ PORRES FRANCISCO GONZÁLEZ AGUADO ALBERTO FERNÁNDEZ
LIRIA

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Presentación

Prólogo

Capítulo 1. Aspectos generales

1.1. Terapia interpersonal: de placebo a fórmula magistral

1.2. Antecedentes históricos

1.3. Base teórica de la terapia interpersonal

1.3.1. La corriente interpersonal

1.4. Base empírica de la terapia interpersonal

1.4.1. Acontecimientos interpersonales relacionados con la depresión

1.4.2 Dificultades interpersonales como consecuencia de la depresión clínica

1.5. Características de la terapia interpersonal

1.5.I. Breve y de tiempo limitado

1.5.2. Manualizada

1.5.3. Concepción de los trastornos mentales

1.5.4. Rol de enfermo

1.5.5. Objetivos

1.5.6. Estrategia de tratamiento

1.5.7. Técnicas basadas en los factores comunes

1.5.8. Actitud terapéutica

1.6. Diferencias con otros modelos

1.6.I. Duración del tratamiento

1.6.2. Focalizada

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 1.6.3. Énfasis en las relaciones actuales

1.6.4. Interpersonal, no intrapsfquica

1.6.5. Interpersonal, no cognitivo-conductual

1.7. Principales aplicaciones de la terapia interpersonal

1.7.1. Depresión mayor y trastorno bipolar

1.7.2. Tratamiento de mantenimiento de la depresión

1.7.3. Distimia

1.7.4. Depresión en adolescentes

1.7.5. Depresión en ancianos

1.7.6. Terapia de pareja

1.7.7. Aconsejamiento interpersonal en atención primaria

1.7.8. Embarazo y postparto

1.7.9. Trastornos de la conducta alimentaria

1.7.10. Trastornos de ansiedad y trastorno por estrés traumático

1.7.11. Trastornos somatoformes

1.7.12. Trastorno borderline

1.7.13. Otros encuadres

Caso clínico

Preguntas de autoevaluación

Capítulo 2. Protocolo de aplicación

2. 1. Estructura de la terapia interpersonal

2.2. Sesiones iniciales

2.1.1. Ocuparse de la depresión

2.1.2. Relacionar la depresión con el contexto interpersonal

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 2.1.3. El comienzo de las sesiones intermedias

2.2. Sesiones intermedias

2.2.I. Duelo

2.2.2. Disputas interpersonales

2.2.3. Transiciones de rol

2.2.4. Déficits interpersonales

2.3. Sesiones finales. La terminación del tratamiento

2.4. Técnicas

2.4.I. Habilidades de entrevista

2.4.2. Características de la entrevista en terapia interpersonal

2.4.3. Técnicas de la terapia interpersonal

2.4.4. Contextos terapéuticos

2.5. Dificultades frecuentes en el curso de la terapia

2.5.1. Dificultades frecuentes generadas por el paciente

2.5.2. Dificultades frecuentes generadas por el terapeuta

Caso clínico

Preguntas de autoevaluación

Claves de respuesta

Lecturas recomendadas

Nota bibliográfica

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Los psiquiatras Alberto Fernández Liria, María Diéguez y Francisco González Aguado han
escrito un espléndido texto de Terapia Interpersonal describiendo su trabajo y su experiencia
docente en España, Portugal y otros países de habla hispana. Este libro es una muy necesaria
traducción al español de los fundamentos y la práctica de TIP que hace accesible el tratamiento
a profesionales de habla hispana de todo el mundo. Su texto contribuirá a promover la
diseminación de la Terapia Interpersonal, uno de los tratamientos empíricamente validados que
todos los clínicos deberían conocer.

El libro es también una adaptación cultural de la TIP. Además de su importancia para los
pacientes, es también una buena noticia para los clínicos, los investigadores y los docentes que
quieran incorporar la TIP en los planes docentes de medicina y psicología. Su libro
proporciona a todos los psicoterapeutas TIP una interesante perspectiva en la enseñanza y el
trabajo clínico.

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En lo que hoy son los Servicios de Salud Mental correspondientes al Hospital Universitario
Príncipe de Asturias comenzamos a utilizar el manual de Terapia Interpersonal (TIP) de
Klerman (Klerman, Rousanville, Chevron, Neu y Weissman, 1984) en 1991. El propósito de
hacerlo así era doble. Por un lado nos proporcionaba un método de formación estructurado y
poco disonante con el modelo médico en el que venían formados los residentes de Psiquiatría,
que nos permitió que estos comenzaran a familiarizarse con la psicoterapia desde muy al
principio de su formación y que pudieran embarcarse en su práctica sin necesidad de haber
acumulado previamente una cantidad importante de conocimientos teóricos (a los que en todo
caso iban accediendo lentamente a lo largo de la residencia). Por otro, proporcionaba una guía
útil para que los residentes de Psicología clínica, que tenían un mayor bagaje teórico desde el
que afrontar la práctica de la psicoterapia, pudieran orientar su interés en las entrevistas y las
preguntas con las que guiaban hacia áreas diferentes a las que los orientaban lecturas a veces
muy estrechas del modelo cognitivo-conductual dominante en las facultades de Psicología. El
enfoque no doctrinal de partida fue, sin duda, parte del atractivo de este manual. El otro
atractivo tenía que ver con el hecho de tratarse de un método de tratamiento sometido a
contrastación empírica y que por sus características de localidad y brevedad podía ser
incorporado a la práctica estándar en el sistema público de atención a la salud mental.

A partir de ese año la organización de seminarios al principio de la residencia, la práctica

supervisada individualmente o en grupo y la utilización para ello de grabaciones en audio o
vídeo se incorporaron a la rutina de formación de residentes de los servicios. En torno a esa
práctica se configuró un primer núcleo de terapeutas con base en Madrid y, sobre todo, en
Alcalá de Henares, que en 1996 confluyó con el que se había desarrollado independientemente
en Barcelona en torno a Josep Solé (que había registrado la Sociedad Española de Terapia
Interpersonal), confluencia a la que se uniría posteriormente desde Valencia Lecina Fernández.

El núcleo de Madrid realizó desde muy pronto trabajo de formación y supervisión en otras
ciudades españolas: Valencia, Zaragoza, Barcelona, Galicia, Canarias y Baleares (en estas dos
últimas la formación se ha extendido a los profesionales de Atención Primaria); y fuera de
España: Lisboa y Panamá. La formación en terapia interpersonal se incorporó como parte del
programa del Máster de Psicoterapia de la Universidad de Alcalá y de los cursos impartidos
por el equipo de profesores de éste en otros lugares de España (Baleares, Asturias, Tarragona,
Almería y Zaragoza). Paralelamente miembros del grupo publicaron en español casos
(González Suárez y Fernández Liria, 1994, 1996); artículos de revisión de Terapia
Interpersonal en general (Solé, 1995; Fernández Liria, Rodríguez Vega, Diéguez, González y
Morales, 1997) o de aplicaciones de la TIP (Diéguez, Rodríguez Vega y Fernández Liria, 2001;
Diéguez, 1999a, 1999b; Guerra, Diéguez, 2011); y capítulos de libro (Fernández Liria,
Rodríguez Vega y Diéguez, 2010. A.Fernández Liria y Rodríguez Vega, 2003).

El primer contacto con los practicantes de la terapia interpersonal en otros países se

produjo en el año 1996 con ocasión del Congreso de la Asociación Mundial de Psiquiatría que
se celebró en aquel año. Desde entonces, el grupo original español se ha mantenido en

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contacto y algunos de sus miembros pertenecen a la Sociedad Internacional de Terapia
Interpersonal, aunque los intercambios concretos entre los anglo e hispanohablantes han sido
escasos precisamente por la barrera del idioma.

Llama la atención que ni el manual original (Klerman et al., 1984) ni las actualizaciones
(Klerman y Weissman, 1993; Weissman, Markowitz y Klerman, 2000; Stuart y Robertson,
2003; Weissman; Markowitz y Klerman, 2007) estén traducidos al español, excepto por el
hecho de que el original está, de algún modo, "incluido" en el manual que la alemana Elisabeth
Schramm escribió en su país al volver de trabajar en Pittsburg con el grupo de Ellen Frank y
que fue traducido al español por Josep Solé (Solé, 1998).

El que sigue a esta presentación es el primer texto en forma de libro producido por el
grupo español. Se ajusta rigurosamente al manual aunque creemos que, de algún modo, se ha
hecho - por los ejemplos clínicos, por el estilo - más transculturalmente aceptable y más
adaptado a la práctica en la atención pública a la salud mental, en cuyo seno ha tenido lugar el
desarrollo de la terapia interpersonal en nuestro país.

Alberto Fernández Liria Presidente de la Sociedad Española de

Terapia Interpersonal (SETIP)

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1.1. Terapia interpersonal: de placebo a fórmula magistral

La idea que subyace a la terapia interpersonal es simple: los síndromes

psiquiátricos como la depresión, a pesar de su naturaleza multifactorial,
habitualmente suceden en un contexto social e interpersonal. (...) En la terapia
intepersonal el paciente aprende: 1) a entender la relación entre el comienzo y la
fluctuación de sus síntomas y lo que está actualmente sucediendo en su vida - sus
problemas interpersonales - y 2) a encontrar la forma de afrontar estos problemas
y los síntomas.

Comprehensive guide to Interpersonal psychotherapy. M.Weissman,

J.Markowitz, G.Klerman, 2000.

La terapia interpersonal (TIP) es una modalidad de psicoterapia breve creada por Gerald
Klerman y sus colaboradores y descrita en un manual cuya primera publicación data de 1984.
La cita con la que arrancamos (extraída de la actualización del manual original de terapia
interpersonal, publicado en 2000 y firmado por sus continuadores Mirna Weissman y John
C.Markowitz - además del propio Gerald Klerman, fallecido en 1992, a título póstumo-)
expresa en pocas líneas lo esencial de la intervención y sus postulados básicos (Weissman,
2000).

La terapia interpersonal surge en los años setenta del pasado siglo, cuando el modelo
médico y la eficacia de los tratamientos farmacológicos copaban la investigación en
psiquiatría. Se podría decir que la TIP fue construida de manera "retrógrada" ya que, más que
una intervención basada en una teoría psicopatológica, fue inicialmente concebida como
"condición placebo manualizada" en un estudio sobre la eficacia de psicofármacos en la
depresión. Lo que luego sería la terapia interpersonal se llamó en los primeros ensayos
clínicos "condición alto contacto", presuponiendo que podría haber algunos beneficios
terapéuticos inespecíficos como efecto del contacto con un terapeuta, pero no atribuibles a
una técnica específica. En contra de las expectativas de los investigadores, los primeros
estudios con TIP demostraron eficacia terapéutica. Es entonces cuando Klerman y su grupo de
colaboradores, en un trabajo coordinado. Desde varios lugares de EEUU, amplían la
descripción de la técnica y comienzan su fundamentación teórica y empírica. Los autores
destacan su carácter plural, no doctrinario y empírico y su construcción sobre la base de la
experiencia clínica y la evidencia experimental. Desde sus orígenes pretendieron diseñar un
procedimiento específico para intervenir sobre trastornos depresivos (definidos con los
criterios del DSM para trastorno depresivo mayor).

En 1984 se publica el manual fundacional de Psicoterapia interpersonal de la depresión

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firmado por Klerman, Weissman, Rousanville y Chevron, donde se describe la intervención
original en depresión en la que se basan, con pocas modificaciones, el resto de aplicaciones en
otros trastornos psicopatológicos y tipos de encuadre (Klerman et al., 1984).

Este interés en la investigación que ha guiado las acciones del grupo desde los orígenes se
ha mantenido a lo largo de todo su desarrollo posterior, de manera que cada propuesta de nueva
aplicación ha sido sustentada en una demostración de su eficacia a través de ensayos clínicos
y, generalmente, buscando la comparación al menos con placebo y tratamiento farmacológico
y, frecuentemente, con otros tratamientos psicológicos y terapia combinada. Probablemente
hay pocos tratamientos psicológicos cuya eficacia esté tan bien establecida como la de la TIP
para episodios agudos de depresión mayor. Ya en el momento de la publicación del manual
había sido demostrada su eficacia frente a "tratamiento habitual", a tricíclicos y a combinación
de TIP y tricíclicos (Weissman et al., 1979; Klerman et al., 1974). La TIP para depresión
mayor fue uno de los tratamientos estudiados en el que pro bablemente es el proyecto más
ambicioso de evaluación de eficacia de tratamientos psicológicos terminado hasta la fecha: el
Proyecto Coordinado de Investigación sobre el Tratamiento de la Depresión del Instituto para
la Salud Mental Americano (NIMH). En este estudio se compararon cuatro condiciones de
atención a pacientes deprimidos (excluidos bipolares y psicóticos): Terapia Cognitivo-
conductual de la Depresión (TCD), Terapia interpersonal de la depresión (TIP), Imipramina
más Manejo Clínico (IMI-MC) (especificado en un manual elaborado al efecto) y Placebo más
Manejo Clínico (PLA-MC). Entre sus conclusiones destacan:

1)Las cuatro condiciones estudiadas produjeron diferencias significativas en las medidas

de síntomas pre y post-tratamiento. La condición PLA-MC obtuvo una tasa de
respuesta inesperadamente alta, posiblemente atribuible al componente de terapia de
apoyo incluido en el manual de Manejo Clínico, lo que en realidad podría también
convertir la opción IMI-CM en una suerte de tratamiento combinado, más que en un
tratamiento farmacológico puro.

2)Todas las formas de tratamiento activo resultaron más eficaces que el placebo (efectos
que son más evidentes para TIP y IMI-MC - no así para TCD - si se utilizan criterios de
recuperación en lugar de respuesta).

3)No se pudieron demostrar diferencias significativas entre las tres formas de tratamiento
activo empleadas al final del tratamiento - ni siquiera en las medidas en las que cabía
esperar una mayor especificidad debida a las hipótesis de base o a las estrategias
empleadas en cada forma de tratamiento (excepto mejores resultados para TIP en
funcionamiento social y para TCD e IMI-MC para disfunción cognitiva en los
pacientes con alteración menos grave de estos parámetros).

4)La modalidad IMI-MC resultó de acción más rápida que el resto.

5)La tasa de retención fue mayor para TIP.

6)Las depresiones más graves tendían a responder mejor a IMI-MC y, en segundo lugar, a

20
 TIP (Elkin et al., 1988, 1985, 1988 19891994).

Después del estudio del NIMH la investigación en terapia interpersonal ha dado origen a
múltiples estudios de eficacia y eficiencia en los trastornos del espectro depresivo. La terapia
interpersonal que, como señala Myrna Weissman en un editorial del American Journal de 2007
(Weissman, 2007), treinta años después de su creación continúa siendo una de las
psicoterapias más estudiadas junto con la TCC, es una intervención recomendada para el
tratamiento de la depresión (también de la bulimia nerviosa) en las Guías Clínicas de la
Asociación Psiquiátrica Americana (APA), del National Institute for Health and Clinical
Excelence (NICE), o la Guía clínica de la Depresión de Australia y Nueva Zelanda. (Fernández
Liria, Rodríguez Vega, Diéguez, 2010).

En los últimos años los estudios se han orientado a tratar de probar la eficacia de la TIP en
depresión frente a psicofármacos; frente a otras modalidades de terapia breve -
fundamentalmente TCC pero también terapia de apoyo o terapia de pareja-; en diferentes
grupos de edad (adolescentes, ancianos), en poblaciones de riesgo (embarazadas y puérperas);
depresión asociada a duelo complicado; en la prevención del comienzo de cuadros depresivos,
así como en la depresión en diferentes encuadres como atención primaria o unidades de
hospitalización y en poblaciones culturalmente diferentes. Además de en depresión mayor, la
investigación hasta el momento alcanza, con resultados y grados de evidencia variables, otros
trastornos afectivos, desde la distimia a la depresión recurrente; trastornos de ansiedad como
trastorno de pánico, fobia social o estrés postraumático; y bulimia nerviosa. Hay también
trabajos sobre trastorno somatomorfo y trastorno borderline sin evidencia demostrada hasta la
actualidad.

No faltan voces críticas a este entusiasmo sobre la eficacia de la TIP. En algunos

metaanálisis recientes (Parker et al., 2006; Parker, 2007) se sugiere que, a pesar de 30 años de
investigación y aceptación de la TIP por pacientes y profesionales, la utilidad específica de la
intervención para el tratamiento de la depresión continúa siendo poco clara y refleja
dificultades clásicas de la investigación en psicoterapia. Denuncian que la manualización de las
psicoterapias ha permitido la multiplicidad de ensayos clínicos y estudios controlados, al
estilo de los que evalúan los tratamientos farmacológicos, que enfatizan los resultados, pero
que no hay suficiente investigación de proceso. Por otro lado, señalan que el diagnóstico
"depresión mayor" homogeniza múltiples condiciones del espectro de los trastornos afectivos
(ej., VIH deprimidos, depresión postparto) y plantean que se debe evaluar si la TIP ha de ser
considerada como la "psicoterapia universal" para todos los tipos de depresión o si podría
tener más utilidad en determinadas circunstancias. Según su análisis, las depresiones en las que
existe un fuerte componente de "endogenicidad" responderían más rápidamente y mejor a la
medicación, y la psicoterapia ofrecería, como mucho, un efecto potenciador, la recurrencia
sería mayor cuando solo se utiliza TIP. Además, los estudios demuestran que las depresiones
con comorbilidad predicen una peor respuesta mientras que las depresiones que suceden en el
contexto de cambios vitales o problemas reales tendrían una mejor respuesta a TIP. El grupo
de De Mello llega a esta misma conclusión al tratar de explicar los mejores resultados de TIP
frente a TCC y plantea que la terapia interpersonal tendría una indicación y mayor efectividad
en aquellas depresiones que suceden en el contexto de problemas reales, precisamente por ser

21
éstos el foco del tratamiento (De Mello et al., 2005). Con todo, un reciente metaanálisis
firmado por el grupo de Cruijpers (Cruijpers et al., 2011) que incluye estudios que comparan
la TIP en Depresión con varias condiciones - ausencia de tratamiento, tratamiento como de
costumbre, otras psicoterapias, psicofármacos y tratamiento combinado - y con un total de
4.356 pacientes, confirma que la terapia interpersonal es un tratamiento eficaz en depresión en
monoterapia o como tratamiento combinado.

Scott Stuart, coautor junto con M.Robertson de Guía Clínica de Psicoterapia

Interpersonal (Stuart y Robertson, 2003) y uno de los clínicos más implicados en el estudio y
difusión de la TIP, plantea la necesidad de revisar las estrategias de investigación para el futuro
y cuestiona el presupuesto de que la Terapia Interpersonal pueda ser considerada un
tratamiento de aplicación universal y mejor que otras intervenciones. Sugieren la necesidad de
trabajar para definir un lugar propio para la intervención e identificar en qué circunstancias la
TIP puede tener una utilidad específica. Este trabajo es antecedente de uno posterior, de
reciente publicación, donde Stuart propone una revisión de los fundamentos de la TIP con una
mayor atención al papel del apego en la génesis de las dificultades sociales de los pacientes y
una nueva dirección en el desarrollo de la intervención y de la investigación.

1.2. Antecedentes históricos

El manual encarna un proyecto que cobra cuerpo en relación con algunas circunstancias
históricas. En primer lugar, se inscribe en el movimiento que comienza a desarrollar por
entonces un trabajo sistemático que pretende contradecir con pruebas y aseveraciones como
las del célebre informe en el que Eysenck afirmaba, no sólo que no existía ninguna prueba de
que la psicoterapia fuera eficaz para el tratamiento de los trastornos mentales, sino que
además los indicios existentes parecían indicar lo contrario. Se trata de someter la modalidad
de psicoterapia propuesta a las mismas pruebas a las que somete a cualquier tratamiento
médico. Para ello habrá que ceñirse a entidades diagnósticas bien definidas y generalmente
aceptadas.

Por otra parte, en los primeros años ochenta se produce lo que uno de los más lúcidos
teóricos de la psicoterapia - psicoanalíticamoderna, Lester Luborsky calificó como una
pequeña revolución: la aparición de los primeros manuales de psicoterapia (Luborsky,
DeRubies, 1984). Estos se presentan en primer lugar como un instrumento para la
investigación y lo que pretenden es homogeneizar las intervenciones de los diversos
participantes en una investigación y proporcionar un canon con el que compararlas. Como
efecto secundario proporcionan un procedimiento de entrenamiento en intervenciones bien
definidas. Su utilidad a ambos efectos ha hecho proliferar, desde entonces, las
manualizaciones de psicoterapias, ya sea de orientación cognitiva, como la terapia cognitiva de
la depresión de Beck (Beck, Rush, Shaw, Emery, 1979) o el modelo de Clark (Clark, 1991) en
trastorno de pánico e hipocondría; psicoanalítica, como las intervenciones propuestas por
Luborsky, Strupp y Binder o Sifneos (Luborsky, 1984; Strupp y Binder, 1984; Sifneos, 1992),
por mencionar algunas de las más representativas y ya sean diseñadas para intervenir sobre un
tipo de trastornos - depresión, ansiedad, trastornos adaptativos, trastornos de la conducta
alimentaria, trastornos de la personalidad e incluso trastorno bipolar o esquizofrenia - o para

22
atender trastornos neuróticos en general.

La terapia interpersonal reconoce un antecedente en el modo de pensar la psiquiatría que

se conoció en Estados Unidos como psiquiatría interpersonal que arranca de la obra de Adolf
Meyer, y Harry Stack Sullivan; incorpora ciertos descubrimientos de la psi quiatría social y
retorna las concepciones sobre roles sociales de la escuela de Chicago de psicología social.
Pero -y en esto se manifiesta su carácter no doctrinario - no se trata de una aplicación a los
trastornos depresivos de los principios generales de la psiquiatría interpersonal.

Efectivamente, en el manual los autores creen encontrar antecedentes remotos de su

modo de entender las cosas en el tratamiento moral de los protopsiquiatras de la Francia
revolucionaria, con Philipe Pinel (1732-1819) a la cabeza. Pero la referencia clave es, sin
duda, Adolf Meyer (1866-1950). Klerman y sus colaboradores reconocen inicialmente como
el antecedente inmediato de su propuesta a la escuela americana de psiquiatría interpersonal,
que cobró vigor, sobre todo en los años treinta y cuarenta, en el área de Washington-Baltimore
y que, como queda dicho, se basó sobre todo en los trabajos de Sullivan e incluyó psiquiatras,
inicialmente psicodinámicos, de la importancia de Frieda FrommReichman, Karen Horney,
Erich Fromm o Arieti.

Así, aunque el texto originario transpira una sensibilidad hacia lo relacional, el modo en el
que se presenta hoy la terapia interpersonal no es como aplicación de la psicoterapia
interpersonal tal y como fue concebida por los psicoterapeutas de esa escuela, sino como un
procedimiento específicamente ideado para un determinado trastorno y legitimado no por su
coherencia con una teoría, sino por la eficacia demostrada en ensayos clínicos. Por eso, más
que a sus raíces históricas, a los proponentes les gusta centrarse en lo que consideran los
fundamentos empíricos de la propuesta.

1.3. Base teórica de la terapia interpersonal

Como ya se ha comentado, los autores de la terapia interpersonal reconocen explícitamente

sus raíces teóricas en la Escuela interpersonal americana. Pero, la TIP fue concebida con un
claro énfasis en su utilidad clínica y en la investigación, como ellos mismos destacan cuando
aseguran: "...nuestra intención no fue desarrollar una nueva psicoterapia en pacientes
depresivos, sino describir lo que consideramos razonable y de práctica habitual..". Los
continuadores han persistido en el empeño inicial de mantener el foco en la técnica y en
demostrar su eficacia en depresión y en cada nueva aplicación, desatendiendo los aspectos teó
ricos. Tal como señala uno de los más activos representantes de la terapia interpersonal en la
actualidad, John Markowitz, esto ha llevado a una cierta confusión sobre su identidad y las
diferencias con otras intervenciones psicoterapéuticas (Markowitz, 1998). Stuart señala la
falta de elaboración conceptual de la TIP como uno de los factores que ha impedido una mayor
difusión al no tener un claro lugar propio y diferenciado frente a otras intervenciones (Stuart,
2006). Conviene, pues, recordar que esta elaboración se ha ido conformando a posteriori por
los propios autores y sus continuadores pero que, aunque sin desarrollar explícitamente, la
influencia teórica ya está presente en el momento de su fundación. Un análisis detenido de los
fundamentos empíricos deja entrever, como destacan Scott Stuart y Michael Robertson, una

23
clara influencia de la Teoría del apego, en concreto en los trabajos de Bowlby, y de la Teoría
social basada en los trabajos de Henderson y Brown, que merecen ser desarrolladas de forma
independiente (Stuart y Robertson, 2003).

1.3.1. La corriente interpersonal

A) La psicobiología de Adolf Meyer

La influencia más clara y explícita para la TIP es el psiquiatra americano Adolf Meyer
(1866-1950), originariamente interesado en la neuropatología, orientación que predominaba
en la psiquiatría americana de los años veinte del siglo xx que, al entrar en contacto, una vez
emigrado a los Estados Unidos, con los seguidores del pragmatismo de William James,
desarrolló un modelo al que calificó de psicobiológico en el que contemplaba la salud y los
trastornos mentales como resultado de intentos de adaptación a un ambiente cambiante (que en
el caso del hombre es, sobre todo, un ambiente social). El modelo psicobiológico combinaba
la tradicional psiquiatría médica kraepeliniana reinante con los conocimientos procedentes de
la psicología y las ciencias sociales. Por otro lado, contrastaba también con el énfasis
puramente intrapsíquico del psicoanálisis freudiano, centrando la mirada en las experiencias
sociales e interpersonales actuales de los pacientes. Es otra importante contribución de Meyer
el enfoque en el aquí y ahora de la entrevista terapéutica.

Meyer ha sido considerado justamente como uno de los padres fundadores de la moderna
psiquiatría americana y tuvo una influencia inmensa no sólo en la conceptualización de los
trastornos, sino también en la configuración de las alternativas asistenciales.

B) El psicoanálisis interpersonal. Harry Stack Sullivan

Harry S.Sullivan (1892-1949) es la figura más representativa de la teoría interpersonal y

se le atribuye el haber tendido un puente entre la psiquiatría y las ciencias sociales. Muy
inspirado por los postulados de Meyer, tuvo contacto durante su formación en Chicago con
representantes de la escuela de filosofía y ciencias sociales y su pensamiento está muy
influido por los trabajos de autores como George Herbert Mead, Charles Cooley y Edward
Sapir. Sullivan revolucionó el psicoanálisis creando un enfoque puramente interpersonal al
trabajo analítico, que aun hoy continúa vigente (Sullivan, 1953, 1955, 1956, 1989). Este
enfoque enfatiza las relaciones, más que los impulsos, como el aspecto esencial y más básico
de la experiencia humana. Contemplaba al ser humano como esencialmente interpersonal, lo
que formuló en propuestas como que "la psicopatología es fundamentalmente, el estudio de las
relaciones sociales" y que, en última instancia, un psiquiatra es un "experto en relaciones
interpersonales". Para Sullivan, la necesidad de relaciones sociales no es secundaria a otras
necesidades esenciales, sino la necesidad más importante y básica del individuo.

Un aspecto importante de la teoría de Sullivan tiene que ver con el rol del terapeuta
durante la entrevista. Por un lado planteaba la importancia de que éste asuma un rol de experto
que consiga inspirar en el paciente confianza y respeto hacia su competencia, lo que facilita la
progresión del proceso terapéutico. Pero esta posición no debe generar distancia por parte del

24
terapeuta que más bien se posiciona como un observador-participante en la relación. Sullivan
contemplaba la relación terapéutica como una relación interpersonal recíproca en la que las
motivaciones y características de ambos, terapeuta y paciente, influían en la propia
interacción. Desafió el método psicoanalítico de asociación libre, en favor de intervenciones
que permitieran trabajar sobre acon tecimientos e interacciones reales, abogando por el uso de
preguntas directas.

Después de Sullivan, tres de las figuras más destacadas de la Escuela interpersonal fueron
Frieda Fromm-Reichman, Karen Horney y Erich Fromm. La primera aplicó el psicoanálisis
interpersonal para tratar pacientes con esquizofrenia (Fromm-Reichman, 1960). Karen Horney
se centró en la comprensión interpersonal de las reacciones neuróticas. Propuso que el
individuo neurótico se veía forzado a asumir roles sociales artificiales para conseguir y
mantener la aprobación y aceptación de los demás (Horney, 1950). Desde el punto de vista de
Erich Fromm (Fromm, 1941), el ser humano se queda estancado y se aferra a patrones
interpersonales infantiles, a menudo destructivos, por temor a afrontar la soledad y la
existencia de forma independiente.

C) Teoría del apego

El concepto de Apego evolucionó del psicoanálisis, concretamente de la teoría de las

relaciones objetales. El primero en desarrollar una teoría del apego fue John Bowlby (Bowlby,
1969, 1973, 1979, 1980) quien, integrando conceptos procedentes de la etología, la teoría
evolucionista y el psicoanálisis, intentó dar una explicación a la tendencia de los niños a
establecer lazos afectivos preferentes con sus cuidadores y, sobre todo, las reacciones que se
suceden a la ruptura de esos lazos. La teoría del apego se basa en la premisa de que los seres
humanos tienen una tendencia innata a formar relaciones interpersonales con otros. La
conducta de apego está destinada a mantener cerca al cuidador para satisfacer el necesario
impulso de explorar y enfrentarse al mundo. Una de las observaciones más interesantes,
extraída de la observación sistemática de niños que eran separados de sus cuidadores
principales, es que la ruptura de los vínculos de apego llevaba a una secuencia predecible de
fuertes reacciones emocionales: una primera reacción de protesta con evidente malestar y
conductas motoras; seguida de desesperación, con llanto y disminución de la actividad motora;
finalmente el bebé mostraba indiferencia, y se retiraba del contacto social dejando de mostrar
interés por los demás.

El apego es un sistema complejo, determinado biológicamente, y la capacidad de

mantener vínculos es crucial para la supervi vencia humana. De cómo se realicen los apegos en
la infancia dependerá la forma de vincularse y establecer relaciones interpersonales en la edad
adulta, puesto que las relaciones de apego tempranas configuran los modelos a partir de los
cuales se organizan las previsiones que el adulto hará sobre lo que puede esperarse de él y de
los otros en su interacción con los demás. Aunque en la infancia el apego es una cuestión de
supervivencia, el sistema continúa siendo esencial a lo largo de la vida, ya que es la vía para
conseguir afecto y protección del entorno. El apego organiza la conducta en las relaciones
interpersonales impulsando a la persona a buscar cuidados. En la infancia se desarrollan lo que
Bowlby denominó modelos internos de trabajo, que guiarán las expectativas y las conductas

25
interpersonales en relaciones futuras, un guion interno que permite predecir la conducta de los
demás en diferentes circunstancias. Estos patrones internos de funcionamiento interpersonal
son consistentes para cada relación particular y a lo largo de todas las relaciones y llegan a
conformar estilos característicos de apego que marcan la manera en la que el individuo crea
nuevas relaciones y sus vicisitudes. Esto incluye, por ejemplo, la relación con un terapeuta.

Después de Bowlby, Mary Ainsworth propuso una clasificación de los estilos de apego,
basándose en los resultados obtenidos experimentalmente primero mediante la observación y
luego experimentalmente mediante la situación del extraño (Ainsworth, Blehart, Waters y
Wall, 1978). Diferenció tres tipos de apego: apego seguro, apego inseguro evitador y apego
inseguro ambivalente. Las personas con un apego seguro generalmente confían en los demás,
anticipan que sus necesidades van a ser cubiertas; suelen ser sanos y flexibles y pueden
explorar confiadamente el mundo y nuevas relaciones, han tenido cuidadores que respondían
de forma consistente a las necesidades. Las personas con un apego inseguro evitativo han
tenido cuidadores rechazantes y con aversión al contacto; anticipan que no van a recibir
cuidados adecuados cuando los necesitan y se muestran esquivos de la intimidad que sacrifican
por la autonomía. Por último, las personas que desarrollan un apego inseguro ambivalente han
tenido cuidadores inconsistentes (intrusivos o indiferentes) y tienen la necesidad de buscar
constantemente el cuidado, se muestran ambivalentes y con ansiedad de separación.

Después de estas primeras conceptualizaciones del apego se han descrito nuevos estilos
como el desorganizado (Main et al., 1999; Main et al., 1985; Main y Solomon, 1985) y el
mixto (Crittenden, 1985) que desarrollarían los niños víctima con abuso o negligencia.

En lo que podríamos llamar la tercera ola de la investigación sobre el apego cuyo

principal exponente es Peter Fonagy (Allen, Fonagy y Bateman, 2008; Fonagy, Gergely y
Target, 2004) se ha puesto de manifiesto la importancia de la capacidad reflexiva como
modulador por un lado de la transmisión intergeneracional del apego y, por otro, de los
efectos sobre los individuos de las experiencias adversas. Según esto, lo que condiciona el
efecto que van a tener sobre un individuo las experiencias adversas o el tipo de apego que
como cuidador va a tener con su bebé no es tanto lo que sucedió en sus relaciones tempranas
como el modo en que éstas han cobrado significado para él o ella, el modo en el que se las
cuenta. Estos hallazgos proporcionan una base experimental para entender el modo en el que
actúa la psicoterapia que podría ser genéricamente - en todas sus versiones y orientaciones -
entendida como un procedimiento para desarrollar la capacidad reflexiva.

A la vez la teoría del apego ha tenido un papel central en los intentos de establecer nexos
entre la práctica de la psicoterapia, los hallazgos de las investigaciones sobre el desarrollo y la
neurobiología (Siegel, 1999; Stern, 1985, 2004) hasta el punto de ser el articulador de lo que
hoy se conoce como neurobiología interpersonal construida sobre el hallazgo de que el ser
humano está biológicamente determinado para la relación y que, sin una compleja relación con
el otro no sólo no se logra un desarrollo psicológico sano, sino que no se completa de un
modo adecuado la maduración del sistema nervioso (Siegel, 1999).

Sobre esta base se han propuesto en los últimos años diversas formas de psicoterapia

26
basadas en la teoría del apego que, aunque no están históricamente relacionadas con ella,
contienen claves que permitirían leer desde esa perspectiva las propuestas de la terapia
interpersonal de la depresión (Holmes, 2001; Wallin, 2007).

1.4. Base empírica de la terapia interpersonal

La intervención se construyó en torno a cierto número de evidencias procedentes de varios

campos de investigación que ponen de manifiesto los aspectos psicosociales de la depresión,
así como la importancia de los acontecimientos interpersonales en el origen y como
consecuencia de los trastornos depresivos. El desarrollo de la TIP y la investigación que lo
sustenta ha mostrado la validez de los presupuestos iniciales en todos los trastornos mentales
con los que se ha trabajado con escasas modificaciones de la técnica original. La evidencia
empírica se puede agrupar bajo dos conceptos: aquella que relaciona los trastornos mentales
con acontecimientos interpersonales; y los estudios que apuntan a que las enfermedades
mentales generan conflictos interpersonales que actuarían como sus perpetuadores.

1.4.1. Acontecimientos interpersonales relacionados con la depresión

Una amplia revisión de la evidencia en varios campos de investigación a la fecha de

publicación del manual original ya ponía de manifiesto la importancia de acontecimientos
interpersonales y otros acontecimientos vitales estresantes en la aparición y mantenimiento de
la depresión. Esta evidencia es la que sirvió de base para describir las cuatro áreas problema en
las que se centra la intervención. Para cada uno de ellos - Duelo, Disputas interpersonales,
Transiciones de rol y Déficits interpersonales-, como se muestra en adelante, hay evidencia
que los relaciona con la depresión.

En duelo, los autores apelan a los trabajos ya clásicos de Bowly (1969, 1977) sobre la
necesidad de vinculación en humanos y primates y la aparición de cuadros que recuerdan los
depresivos cuando se rompen esos vínculos. Las publicaciones de Lindeman (1944), Clayton
(1968), Maddison et al. (1967, 1968) o la propia Mirna Weissman (1979) ilustran la relación
de duelos complicados con la aparición posterior de cuadros depresivos. Los trabajos de
Paykel et al. (1969); Pearlin y Lieberman, (1977) y la propia Weissman et al. (1974, 1979)
confirman la relación de dificultades conyugales con la aparición de cuadros depresivos.
Overholser y Adams, (1977) destacan la presencia de cambios vitales asociados a depresión.

En cuanto a la experiencia infantil de las personas que desarrollan depresión, se revisa

también la evidencia sobre la pérdi da de uno de los progenitores a determinadas edades en el
desarrollo de cuadros depresivos en la edad adulta o lo conocido sobre la calidad de la
relación paternofilial en la infancia y el riesgo de desarrollo de cuadros depresivos en la edad
adulta y sobre el mayor riesgo de padecer problemas de salud mental en general y cuadros
depresivos en particular de los hijos de los pacientes deprimidos o víctimas de rechazo,
abandono o abuso parental (Tenant, Bebbington y Hurry, 1989; Parker 1979; Rolf y Gamezy,
1974;Weintraub, Neale y Liebert, 1975; Gamer et al., 1977; Welner et al., 1977; Weissman,
Paykel y Klerman, 1972; Orvaschel,Weissman y Kidd, 1980).

27
 Destacan los trabajos de Holmes (1950) sobre la relación de estrés y acontecimientos
vitales y prestan especial atención a los estudios que relacionan la protección que confiere la
presencia de soporte social frente a los cuadros depresivos Henderson (1977, 1979, 1981);
Brown, Harris y Copeland (1977) o Miller e Ingham, (1976), entre otros.

Estudios posteriores confirman esta relación entre acontecimientos vitales estresantes y

dificultades interpersonales tanto en el comienzo como en el curso de la depresión y de otros
trastornos mentales (Colman y Ataullahjan, 2010).

1.4.2. Dificultades interpersonales como consecuencia de la depresión clínica

Los creadores de la TIP destacan - basándose en estudios de Coyne (1976) Kreitman (1971),
Merikangas (1979) - el impacto que la depresión tiene sobre la comunicación y la interacción
interpersonal y cómo el paciente, que en un principio despierta compasión y suscita conductas
de apoyo del entorno, más adelante se convierte en una carga. De tal forma, depresiones que se
originan en un contexto de duelo, con el paso del tiempo pueden mantenerse debido a las
dificultades de pareja consecuentes.

1.5. Características de la terapia interpersonal

La terapia interpersonal es una modalidad de psicoterapia breve, localizada y de tiempo

limitado. El trabajo terapéutico se centra en los acontecimientos interpersonales conectados
con el episodio actual por el que el paciente consulta, a la vez que reconoce el papel de los
factores genéticos, bioquímicos, evolutivos y de la personalidad, en el desarrollo de una
vulnerabilidad a padecer trastornos mentales.

Una serie de características convierten a la TIP en una intervención que ocupa un lugar
propio entre el resto de modelos y que constituye un aporte original. En su origen fue diseñada
como un tratamiento que abordara específicamente las necesidades de los pacientes
deprimidos y con la clara finalidad de investigar la eficacia. Con la misma vocación se han
concebido las adaptaciones para otros trastornos mentales. En su diseño y descripción están
más presentes los elementos que orientan a la práctica y la posibilidad de reproducir de
manera fiable la intervención en condiciones de investigación, que la filiación a una escuela
psicoterapéutica ni a unos principios teóricos. Los autores tuvieron más interés en describir
milimétricamente la técnica que los fundamentos que la sustentan, con tal precisión y tal
sentido práctico, que apenas han hecho falta modificaciones para cada nueva aplicación, salvo
las relativas al encuadre y los elementos psicoeducativos. La manualización, paradójicamente,
hace de la TIP una intervención muy plástica que un terapeuta entrenado, de cualquier
procedencia teórica, puede practicar. Proporciona, además, una forma ágil de entrenar a
futuros terapeutas sin experiencia.

Cuadro 1.1. Características de la terapia interpersonal (Ti P)

28
 Es, pues, una intervención práctica e intuitiva, que incorpora estrategias de uso habitual en
la práctica clínica. Cualquier profesional con experiencia en clínica - desde psiquiatras a
trabajadores sociales - y un entrenamiento específico que incluye una supervisión de casos
exigente y reglada, puede convertirse en terapeuta interpersonal.

1.5.1. Breve y de tiempo limitado

La terapia interpersonal está diseñada originalmente para desarrollarse en unas 12 a 20

sesiones de periodicidad semanal. Tal especificación del número de sesiones tiene
originalmente su justificación estratégica en la posibilidad de ser comparable con otras
condiciones de tratamiento en investigación, pero también se han tenido en cuenta otros
aspectos para que sea así. Por un lado, caracteriza típicamente a la TIP la promoción de la
participación activa del paciente y la definición precisa del proceso y las reglas del juego. En
este sentido, es uno de los elementos centrales el contrato terapéutico que se formaliza en las
primeras sesiones y que debe incluir, entre otros, el número de sesiones y la frecuencia de las
mismas. Pero también es cierto que la experiencia clínica muestra que tener un final
predeterminado promueve una actitud más activa del paciente y le "empuja" a realizar cambios
activos en sus relaciones. Los autores clásicos de terapias breves de orientación psicoanalítica
(Malan, 1979; Sifneos, 1992) también lo han destacado en sus modelos como una estrategia
específica.

La investigación ha demostrado que este tipo de encuadre es útil en el tratamiento de la

fase aguda pero también que, en determinadas circunstancias, ha sido necesario un tratamiento
de mantenimiento o variaciones del encuadre para reducir el riesgo de recaída. Pero esta fase
de mantenimiento tiene características específicas y debe ser contratada explícitamente con el
paciente en algún momento del tratamiento.

Por último, en la práctica habitual no es infrecuente que se utilicen encuadres diferentes

del semanal y sesiones más breves en función de la disponibilidad del terapeuta y del contexto
asistencial con buenos resultados (González, Fernández Liria, 1996; Stuart, 2003). Los
terapeutas que trabajan con pacientes graves (Ej., tras torno borderline o somatizadores)

29
plantean que la técnica puede ser eficaz con modificaciones del encuadre en este sentido.

1.5.2. Manualizada

La técnica está descrita en un manual que ha sufrido pocas modificaciones a lo largo de los
años. Los propios autores enfatizan que no debe tomarse como un recetario de cocina sino
como una guía para cada fase del tratamiento. El manual organiza las intervenciones en función
de las fases, objetivos y tareas específicas de cada una y a las técnicas; y propone modelos,
pero no incluye intervenciones muy estandarizadas ni tiempos rígidos de manera que la marcha
del tratamiento, el estado emocional y sintomático del paciente y la alianza terapéutica son los
que determinan en cada momento qué estrategia o que intervención utilizar.

1.5.3. Concepción de los trastornos mentales

La terapia interpersonal se inscribe dentro del modelo médico. Esto significa varias cosas en
la práctica. Por un lado, la depresión y otros síndromes psicopatológicos se conciben no
como manifestaciones de un conflicto interno ni como síntomas o estados de ánimo, sino
como entidades clínicas bien definidas, tal y como son descritas en las clasificaciones
oficiales de los trastornos mentales (DSM y CIE). Es decir, que se habla de enfermedad. Esto,
que no se debe tomar como una "verdad" y con criterios de realidad, tiene su explicación en los
objetivos para los que fue creada la TIP, pero también se puede considerar una estrategia más
del tratamiento. Conviene destacar que ni la intención ni el efecto de esta forma estratégica de
definir los problemas son "psicopatologizar o psiquiatrizar" manifestaciones normales, propias
del malestar cotidiano derivado de circunstancias vitales - de hecho, la TIP no se propone
como tratamiento, por ejemplo, del duelo normal-, sino de redefinir como enfermedad las
manifestaciones que sí son síntomas de un trastorno bien definido y trabajar con la idea de que
quien los padece, mientras duren, puede ser considerado como enfermo y, entre otros, tiene
derecho a recibir comunicación explícita de su diagnóstico, pronóstico y posibles
tratamientos. El reco nocimiento del paciente como enfermo constituye uno de los elementos
esenciales del tratamiento y merece consideración aparte cuando se hable del rol de enfermo.

Esta forma de concebir las manifestaciones psicopatológicas delata la influencia del

enfoque psicobiológico de Meyer. En ese sentido, se consideran tres componentes implicados
en los procesos psicopatológicos: los síntomas, característicos y precipitados por factores
biológicos y psicológicos; las relaciones sociales e interpersonales, que derivan de patrones
adquiridos en la infancia y en otras interacciones sociales significativas, del tipo de soporte
social actual y de la capacidad de adaptación del individuo; y la personalidad y el carácter,
rasgos persistentes de funcionamiento que determinan la reacción del individuo a los
acontecimientos interpersonales y forman parte de la vulnerabilidad a determinadas
condiciones psicopatológicas. La terapia interpersonal, y quizá sea esta una de las
características por las que ha encontrado un lugar específico entre el resto de enfoques,
interviene directamente para disminuir los síntomas y producir cambios sobre las relaciones
interpersonales y la adaptación social actuales del paciente. Por ser una terapia breve, no
interviene sobre la personalidad pero los autores destacan que un trabajo directo y sistemático
sobre el funcionamiento interpersonal puede ayudar a compensar problemas a ese nivel.

30
Téngase en cuenta, además, la dificultad de diagnosticar trastornos del eje II en pacientes
agudamente deprimidos y la capacidad de trastornos depresivos crónicos de remedar
alteraciones persistendes de la personalidad.

1.5.4. Rol de enfermo

En la forma como la TIP enfoca el rol de enfermo confluyen la teoría social y el modelo
médico, dos de las influencias más claras que sustentan la intervención. Es además una de las
estrategias principales durante las fases iniciales, como se describirá más adelante.

Coherentemente con el enfoque médico, Klerman y sus colaboradores definen la

depresión como una enfermedad comparable a cualquier otra - como la hipertensión o la gripe
- pero destacan que, mientras que los pacientes de cualquier otra condición médica reconocen
que están enfermos, los pacientes depresivos, y se puede decir lo mismo de cualquier otra
psicopatología, tienden a pensar que ellos o el entorno son culpables de lo que les pasa (como
mínimo, que, "si en realidad quisieran", podrían tener un control mayor sobre ello). Esta
manera de interpretar los síntomas perpetúa las dificultades al generar retrasos en el
diagnóstico y el tratamiento, pero también porque entender las manifestaciones cognitivas y
conductuales como una prueba de que el paciente "no pone suficiente de su parte" para salir de
la situación genera dificultades nuevas en la relación con las personas del entorno inmediato -
es decir, con las personas significativas y fuente de soporte social y cuidados-.

El concepto de rol de enfermo proviene de Talcott Parsons (1951), profesor de

sociología de la Harvard Medical School y uno de los fundadores de la sociología médica.
Parsons destacó que el hecho de estar enfermo no es únicamente un acontecimiento médico,
sino también un rol social. Lo que define un rol social es la actitud del paciente y del entorno
en relación con determinadas normas sociales que definen la manera en que es apropiado
comportarse según ese rol. Parsons describió cuatro funciones del rol de enfermo:

1)la persona enferma puede estar eximida de determinadas obligaciones sociales. Esta
exención debe ser socialmente definida y validada;

2)la persona enferma está exenta de determinadas responsabilidades;

3)la persona enferma está considerada en un estado socialmente definido como "no
deseable", del que es necesario salir lo antes posible. Además es alguien que puede
necesitar ayuda externa;

4)detentar el rol de enfermo tiene obligaciones intrínsecas, especialmente la de cooperar

con el entorno y los cuidadores en el proceso de mejoría.

La revisión sistemática de los síntomas (y su interpretación en función de las categorías

diagnósticas oficiales), que se propone como estrategia al comienzo del tratamiento, permite
al terapeuta determinar si el paciente puede ser "etiquetado" con el rol de enfermo. En caso
afirmativo la información se transmite explícitamente al paciente y, si es preciso, a la familia.
El rol de enfermo, en el caso de enfermedades agudas, se ostenta durante un tiempo limitado y

31
se otorga a la vez que se describe el proceso de recuperación y se destaca el papel activo del
paciente.

Dos ideas fundamentales subyacen a la estrategia de trabajar con el rol de enfermo: la

persona que padece un trastorno psiquiátrico no tiene un control completo sobre los síntomas;
y las enfermedades psiquiátricas son suscteptibles de mejoría o curación con un abordaje
adecuado. Y dos son los objetivos:

1)prevenir una interpretación moral de la enfermedad como resultado de una debilidad, un

fallo en la persona o el castigo por una mala conductada. Utilizar la estrategia narrativa
de "externalización" de la culpa en la enfermedad facilita que el paciente vuelva la
mirada desde los síntomas hacia el terreno interpersonal que va a ser el foco del
tratamiento. Es difícil que esto suceda si no se legitima y se da un nombre al
sufrimiento actual de la persona;

2)conseguir que el entorno se implique el los cuidados y supla temporalmente las

carencias del paciente (compañía, baja médica, etc.) a la vez que refuerza los logros y
la mejoría.

1.5.5. Objetivos

Por tratarse de una psicoterapia breve, no se espera que la terapia interpersonal tenga un
impacto marcado sobre la personalidad y, desde luego, no es objetivo de la intervención
producir cambios significativos a ese nivel, ya se ha comentado. Los autores que se han
planteado adaptar la técnica para trabajar con pacientes diagnosticados de trastorno borderline
(Markowitz, 2006) han propuesto modificaciones del encuadre, además de incorporar técnicas
específicas procedentes de otros enfoques como se verá detenidamente en el apartado
correspondiente.

La personalidad es reconocida como uno de los factores que participan en el desarrollo

de vulnerabilidad a los trastornos psicopatológicos y, por tanto, fuente de posibles problemas
interpersonales recurrentes y de recaídas. Pero la habilidad del terapeuta en diagnosticar los
rasgos patológicos de personalidad y los patrones de apego ayuda a comprender las pautas
recurrentes en las relaciones interpersonales actuales y a anticipar posi bles problemas en las
relaciones futuras y en la relación con el terapeuta. El tipo de personalidad afecta a aspectos
como el curso del tratamiento y la calidad de la relación terapéutica. Los pacientes con
patología de la personalidad pueden adaptarse mal a encuadres breves y necesitar tratamientos
más largos. La relación terapéutica puede verse dificultada en la medida en que se reproduzcan
en ella patrones de comunicación y vinculación patológicos que interfieran con la
construcción de una buena alianza terapéutica.

La TIP tiene dos objetivos generales: reducir los síntomas y tratar los problemas sociales
e interpersonales asociados con el comienzo de los síntomas. Y desarrolla técnicas
específicas para llegar a ambos objetivos.

El abordaje explícito de los síntomas implica su revisión sistemática, la legitimación del

32
rol de enfermo, el uso conjunto de la medicación, y técnicas psicoterapéuticas dirigidas
directamente a manejar los síntomas como la reformulación, el manejo de las emociones, el
refuerzo o el role playing.

Los problemas interpersonales que constituyen el foco del tratamiento son los cambios o
dificultades recientes en las relaciones significativas y actuales del paciente que se relacionan
cronológicamente con el comienzo de los síntomas y se pueden considerar desencadenantes.
Los conflictos inconscientes, la infancia del paciente o las relaciones significativas del pasado
son reconocidos como parte significativa del problema pero - con la única excepción en
algunas situaciones muy determinadas en uno de los focos, como detallaremos en su momento
- no constituyen el foco del tratamiento. La TIP mantiene el énfasis en el "aquí y ahora" de la
vida del paciente y trabaja para mejorar las relaciones tal y como son en el momento actual. La
meta es conseguir que el paciente reconozca estos problemas, los relacione con el comienzo
de los síntomas y aprenda formas concretas de manejarlos y de adaptarse al entorno social. A
diferencia de la terapia de apoyo, la TIP pretende que el paciente haga cambios en su
funcionamiento interpersonal previo y en la forma de comunicarse con el entorno. Para ello
propone técnicas de reconocimiento y manejo de las emociones en las relaciones, técnicas de
resolución de problemas, análisis comunicacional, etc.

1.5.6. Estrategia de tratamiento

La terapia interpersonal propone tres niveles de intervención: las estrategias, las técnicas y una
determinada actitud terapéutica. Como se verá más adelante, las técnicas no son específicas
del tratamiento sino que se consideran como tal los factores comunes a todo tratamiento
psicoterapéutico y la relación terapéutica se describe en un apartado independiente.

La estrategia de la TIP supone trabajar en tres fases que vienen definidas por unos
objetivos específicos en cada una de ellas, así como unas tareas concretas al servicio de tales
objetivos que son las que guían la actividad del terapeuta. Las fases iniciales están dedicadas al
diagnóstico psicopatológico y de los problemas interpersonales en cuyo contexto surgen los
síntomas; a la psicoeducación del paciente y la familia; a determinar las áreas problema que
van a ser el foco del trabajo en sesiones intermedias; a hacer un contrato terapéutico y explicar
los conceptos básicos del mismo con la idea de fomentar la actividad del paciente desde un
inicio.

Durante las fases intermedias el trabajo se centra en el área que ha sido identificada como
relacionada con los síntomas. El supuesto básico de la TIP es considerar que los cuadros que
van a tratarse con ella tienen que ver con problemas que se manifiestan en una de cuatro áreas
problema: a) duelo, b) disputas interpersonales, c) transiciones de rol o d) déficits
interpersonales. En la terapia se trabaja en una, o en todo caso en dos de estas áreas, que se
seleccionan de acuerdo con el paciente en las fases iniciales. En el Cuadro 1.2 se resume el
contenido de las fases.

Cuadro 1 .2. Estrategias de la terapia interpersonal

33
34
35
36
1.5.7. Técnicas basadas en los factores comunes

Muchos autores han tratado de pensar qué componentes tiene el cambio en psicoterapia.
Durante buena parte del siglo xx las diferentes escuelas trabajaron para demostrar que los
cambios en cada una de sus disciplinas se deben a la especificidad de cada una de sus técnicas.
Otros autores, como Jerome Frank (1993, 1988) trataron de hacer ver que quizás las mejorías
que lograban las intervenciones desarrolladas por cada una de las grandes escuelas no se
debían a lo que tenían de específico sino a lo que tenían en común entre ellas. Frank añadió la
perspectiva sociocultural de la sanación y de los profesionales que se encargan de promover
esos cambios en las diferentes culturas. Esta atención por lo que es común a todas las
intervenciones ha sido continuada por múltiples autores hasta los ya clásicos estudios de Asay
y Lambert, en 1999, que señalaban que los factores específicos de cada terapia explicarían
aproximadamente un 15% de la totalidad del cambio en psicoterapia (frente a un 40% de
factores del paciente y eventos extraterapia, un 30% en factores de la relación terapéutica y un
15 % en las expectativas del paciente y efecto placebo).

En esta línea el manual de terapia interpersonal constituye un mapa preciso del proceso
terapéutico que estructura el quehacer habitual de los clínicos en el tratamiento de los
pacientes depresivos. Las técnicas en TIP no le son propias ni son, por tanto, específicas del
modelo.

1.5.8. Actitud terapéutica

En el uso y significado que se le da a la relación terapéutica, la TIP se distancia abiertamente

de sus inspiradores de la corriente interpersonal. Mientras que Sullivan, y el popio Bowlby
desde la tradición psicoanalítica, proponían el examen sistemático de la transferencia como
uno de los instrumentos terapéuticos más poderosos a la hora de corregir distorsiones en las
relaciones; los autores de la terapia interpersonal excluyen explícitamente su utilización en
esos términos, enfatizando el trabajo sobre las relaciones actuales del paciente. Únicamente
cuando no existen relaciones significativas fuera de la terapia, se plantea centrar la discusión
en la relación con el terapeuta utilizada en este caso como temporalmente sustituta de otras

37
relaciones actuales.

El terapeuta TIP se posiciona como un aliado del paciente en el proceso de recuperación y

no es neutral sino que toma partido por él y se muestra activo. Se propone como experto en el
tratamiento de trastornos mentales, desde el modelo médico, y se muestra optimista con
respecto a las posibilidades de mejoría, instilando esperanza. Es sostenedor y utiliza
generosamente técnicas como el refuerzo y el consejo directo en determinados momentos del
proceso, habitualmente al inicio del tratamiento cuando el paciente se muestra más
desesperanzado y sintomático y cuando se pretende promover cambios activos.

Las expectativas del paciente de ser ayudado y comprendido se ven como realistas y no se
interpretan como reflejo de la tras ferencia. Por el contrario, el terapeuta TIP pretende
potenciar el desarrollo de una trasferencia positiva y, solo si el paciente desarrolla
sentimientos negativos hacia el terapeuta o el tratamiento que puedan suponer un peligro para
su continuidad, estaría recomendado tomar temporalmente como foco de la sesión la relación
terapéutica. Cuando esto sucede en primer lugar se señala el problema y después se pone en
relación, mediante paralelismos, con los problemas interpersonales fuera del tratamiento de
manera que el paciente aprenda formas alternativas de manejar estos conflictos tanto dentro
como fuera de la terapia.

Con todo, sin que ello sirva para desviar el foco, atender a los fenómenos observables en
la relación terapéutica (emociones, expectativas y estilo comunicacional del paciente y
respuesta del terapeuta) es útil a varios propósitos como son: valorar el estilo de apego del
paciente, entender el funcionamiento social fuera de la terapia, alertar de posibles dificultades
en la marcha del tratamiento y predecir el resultado.

El terapeuta puede asistir directamente al paciente en determinados problemas vitales

como testificar en un juicio, buscar otro tipo de ayuda profesional; ofrecer opiniones
personales o dar ejemplos de problemas de su vida personal (autorrevelaciones terapéuticas),
lo que no significa tomar decisiones por el paciente ni aconsejar acciones concretas. La
ausencia de neutralidad y la calidez y proximidad no debe servir para que el paciente entienda
la relación terapéutica como una relación de amistad. Existen claras limitaciones al respecto y
si esto sucede se debe confrontar inmediatamente con el paciente e intentar darle un sentido
en el contexto de su funcionamiento interpersonal y conectarlo con los problemas que
contribuyeron a la aparición de los síntomas. La respuesta a preguntas concretas acerca de la
vida del terapeuta no es rechazada, si bien suele ser más útil explorar las razones del interés
del paciente y determinar si pueden contener actitudes en contra del tratamiento como una
evitación de la autorrevelación o un intento de suplir carencias en su vida actual. El terapeuta
no debe participar en la vida del paciente en aspectos no relacionados con las tareas de la
terapia.

La actividad del terapeuta consiste en mantener el encuadre y el foco del tratamiento en

una posición intermedia entre tomar la responsabilidad del tratamiento y la mera reactividad.
Durante las sesiones iniciales implica obtener activamente la historia clínica y la exploración
del contexto interpersonal, proponer un encuadre y el tratamiento. Durante las sesiones

38
intermedias el terapeuta guía la conversación hacia los temas que son relevantes o sugiere
temas (o explora la dificultad en que surjan determinados asuntos) si el paciente no los
propone por propia iniciativa. En las sesiones finales promueve cambios conductuales
concretos que ya han sido discutidos previamente. El paciente es quien toma las decisiones
pero el terapeuta puede sugerir actividades concretas desde el conocimiento que tiene de él o
y cuando éste muestra carencias importantes o falta de iniciativa. De cualquier forma, la ayuda
directa está limitada a la mínima necesaria ya que el objetivo es fomentar las capacidades y el
sentido de competencia del paciente.

1.6. Diferencias con otros modelos

La terapia interpersonal tiene un lugar específico dentro de los abordajes terapéuticos

descritos para la depresión y otros trastornos mentales, también dentro de la gama de
psicoterapias breves de las diferentes orientaciones. Como elementos comunes a otras
psicoterapias se mencionan la ayuda para que el paciente consiga una sensación de dominio, la
disminución del aislamiento social, la restauración de un sentimiento de pertenencia o el
hecho de encontrar sentido. Una de las diferencias más notables entre las distintas
psicoterapias es su conceptualización del origen de los problemas, en el pasado remoto, el
pasado reciente o el momento actual. La TIP también se diferencia de otros enfoques por
aspectos relacionados con el encuadre, los objetivos y el foco de la atención terapéutica.

1.6.1. Duración del tratamiento

En cuanto a la duración, la terapia interpersonal es esencialmente un tratamiento breve y de

tiempo limitado desde el inicio y así ha demostrado su eficacia en numerosos trastornos
diferentes de la depresión, para la cual se creó. Si bien es cierto que determinadas situaciones,
como el caso de pacientes con escasas relaciones sociales, aquellos con trastornos crónicos
como la distimia, trastornos recurrentes o de la personalidad, han suscitado la necesidad de
modificar la técnica alargando su duración. Tal es el caso de la intervención para el tratamiento
de pacientes con trastorno borderline que se encuentran en una crisis interpersonal que ha sido
concebido con una duración de 8 meses.

Autores como Stuart y su grupo de colaboradores (2003, 2005, 2006, 2008), desde su
concepción de la terapia más enraizada en la teoría del apego, han sugerido que un cambio en
la práctica de la TIP es inevitable. De tal forma, proponen una revisión de algunas
características que son clásicas de la intervención como la duración breve y la intervención
mínima sobre la relación terapéutica. En cuanto a la duración, se plantean que los pacientes
más graves y con apegos inseguros pueden necesitar tratamientos más largos, hipótesis que,
tanto la práctica clínica como algunas investigaciones apoyan (González Suárez, Fernández
Liria, 1996; Markowitz, Sokodol, Bleiberg, 2006; Grote, Swartz, Zuckoff, 2008). Queda en el
aire la cuestión de si una intervención que incorpore estos cambios sería o no terapia
interpersonal. Desde esta perspectiva la duración no tendría por qué ceñirse a las 16-20
sesiones (que se considera una restricción artificial condicionada por la adaptación a los
protocolos de investigación, igual que la manualización rígida) sino que se podría flexibilizar,
igual que el encuadre, a las necesidades de cada paciente (en este sentido se advierte de la

39
inexistencia de estudios para determinar la dosis de tratamiento para que sea eficaz).

Más allá de la duración, lo que sí se mantiene en la TIP es la delimitación de un número de

sesiones y de los objetivos terapéuticos.

1.6.2. Focalizada

En la TIP paciente y terapeuta acuerdan un foco de tratamiento (como máximo dos) de entre
los cuatro que propone el manual. Incluso cuando se indica un tratamiento de mantenimiento,
el foco se mantiene como único.

1.6.3. Énfasis en las relaciones actuales

El terapeuta TIP centra las sesiones en el contexto interpersonal actual del paciente, el
inmediatamente anterior a la aparición de los síntomas. Episodios previos, las relaciones
familiares tempra nas y las relaciones significativas del pasado son tenidos en cuenta para
comprender mejor los patrones de relación. Lo pertinente al tratamiento es el funcionamiento
social actual.

1.6.4. Interpersonal, no intrapsíquica

Cuando el terapeuta explora los problemas interpersonales del paciente puede reconocer sus
mecanismos de defensa, pero no interpreta los problemas relacionales como una
manifestación de un conflicto interno. Las conductas problemas se ven como expresión de
dificultades en el terreno interpersonal y cualquier material que el paciente traiga (por
ejemplo: los sueños) se utiliza en terapia para ilustrar y examinar este contenido relacional.

1.6.5. Interpersonal, no cognitivo-conductual

La TIP pretende promover cambios en cómo el paciente siente, piensa y actua de forma
problemática. Algunas conductas como la falta de asertividad, la culpa, la falta de habilidades
sociales o el pesimismo no se trabajan de forma independiente sino a tenor de la relación en la
que se ha localizado el tratamiento, examinando cómo esas conductas distorsionan o dificultan
la comunicación. De la misma manera, el terapeuta TIP puede trabajar con los pensamientos
distorsionados, llamando la atención sobre las discrepancias entre lo que el paciente hace o
dice o entre sus esquemas y los aceptados socialmente. El trabajo con pensamientos
distorsionados no se hace de forma sistemática examinándolos y poniéndolos a prueba como
en las terapias de orientación cognitivo-conductual, pero sí utiliza esto como técnica en
momentos concretos y al servicio de los objetivos planteados en cada fase del tratamiento.

En general, la TIP localiza en las emociones y sentimientos que surgen al paciente en su

relación con las personas significativas de su entorno actual y siempre dentro del foco
escogido al inicio del tratamiento.

El Cuadro 1.3 refleja de forma práctica el diferente foco de atención y qué se plantea un
terapeuta TIP para entender los problemas del paciente a diferencia de terapeutas de otros

40
modelos.

Cuadro 1 .3. Estrategias del terapeuta TIP frente a otros terapeutas

1.7. Principales aplicaciones de la terapia interpersonal

Ya se ha dicho que la terapia interpersonal nace como un tratamiento específico de los

episodios agudos de trastorno depresivo mayor, sin síntomas psicóticos y en pacientes
ambulatorios. Como todos los tratamientos de cualquier tipo que han demostrado ser eficaces
en un área, la TIP también ha probado suerte en otras condiciones clínicas y con encuadres
diferentes del inicialmente estudiado. La idea que subyace a tal empeño es la de que
dificultades en las relaciones interpersonales pueden desencadenar, entorpecer la
recuperación o perpetuar cualquier trastorno psiquiátrico. Evidentemente en diferente medida
según el trastorno del que se trate. Lo que la experiencia con las nuevas aplicaciones ha
demostrado es que el modelo de formulación en cuatro focos - duelo, disputas
interpersonales, transiciones de rol o déficits interperso nales - es válido, con escasísimas
matizaciones o diferente énfasis estratégico en uno u otro, en todos los síndromes en los que
se ha probado y en otro un buen número de trastornos en los que aún no ha sido posible
demostrar evidencia científica.

La dinámica que se ha seguido para desarrollar cada nueva intervención ha sido siempre la

41
misma: en primer lugar adaptar la técnica a las necesidades propias de cada tipo de paciente o
contexto clínico y después probar su eficacia en ensayos clínicos bien diseñados. Aunque la
intuición nos dice que la TIP podría ser útil y una buena forma de enfocar la exploración y el
abordaje en casi todo el espectro de los trastornos mentales, en adelante se presentan sólo las
nuevas aplicaciones que vienen avaladas por una buena descripción de la técnica y estudios de
eficacia y aquellas en las que estos estudios están en proyecto. Sus versiones manualizadas
aparecen compiladas en varias revisiones de los mismos autores posteriores al manual
fundacional de 1984 (Klerman y Weissman, 1993; Weissman, 2000; Markowitz, 1998;
Weissman, Klerman y Markowitz, 2007). Otras han dado lugar a publicaciones independientes
y en el momento actual existen manuales específicos de distimia (Markowitz, 1998;
Markowitz, 2004), terapia de grupo (Wilfrey, 2000), adolescentes deprimidos (Mufson, Dorta,
Moreau,Weissman, 2004), fobia social (Hoffart et al., 2007), trastorno bipolar (Frank, 2005)
y ancianos deprimidos (Hinrichsen y Clougherty, 2006). Las referencias de todos los estudios
referidos a continuación se pueden encontrar en Klerman, Weissman, 1993; Fernández Liria,
Rodríguez Vega, Diéguez, 2010 y Weissman, 2000.

1.7.1. Depresión mayor y trastorno bipolar

La TIP ha mostrado gran eficacia en todos los estudios comparativos que ha tenido desde los
años ochenta en el tratamiento de los cuadros depresivos desde cualquier contexto, incluida la
depresión mayor con/sin melancolía. Ha mostrado eficacia en esas depresiones mayores
graves, eficacia que aumenta con los fármacos. Es de hecho la combinación de fármacos con
TIP el formato que ha mostrado mayor eficacia en el tratamiento de la depresión.

En relación con el empleo de la TIP en el trastorno bipolar (TB), Ellen Franck modifica el
manual de la TIP para trabajar específicamente con personas con TB. Para ello siguió la misma
línea que hizo que Klerman y sus colaboradores idearan el manual. Estudió qué había mostrado
eficacia con el TB, que era de uso entre los clínicos y finalmente pensó en hacer un híbrido
entre la TIP y la terapia de ritmo social que se empleaba para estos pacientes en terapias
conductuales. Frank se dio cuenta de que la medicación era eficaz para el control de los
síntomas pero que los clínicos descuidaban mucho las secuelas sociales e interpersonales que
generaban los episodios y que a su vez estaba demostrado que podían generar nuevas fases y
descompensaciones. También vio las altas tasas de recaídas en pacientes con TB incluso con
medicación. Y la falta de adherencia de los pacientes. Estudió que estos puntos eran claves en
la idea de intentar conseguir un mayor control por parte de los pacientes de este trastorno.
Tras estos estudios publicó el Manual de Terapia Interpersonal y del Ritmo Social para
pacientes con Trastorno Bipolar (Frank, 2005). En esta modalidad de manejo se trabaja de la
misma forma que la TIP pero se añade trabajo específico con el TB desde las primeras
sesiones de tratamiento. Se recoge, además de todo lo visto ya en la TIP, historia de la
enfermedad e hipótesis de las recaídas. Se trabaja con la familia. Y se trabajan los ritmos
sociales que son pautas comportamentales que organizan y estructuran nuestras vidas. Se
enseña al paciente a monitorizar estos ritmos para prevenir recaídas y ayudarle a
regularizarlos. Serían ritmos como el sueño, las comidas, las actividades. Se mide el grado de
regularidad del paciente y se controla semanal o mensualmente. Uno de los primeros signos
de alerta ante una descompensación suele ser la reducción del sueño, pero también mide

42
muchos otros: el número de personas con las que contacta el paciente antes de ir a trabajar, o a
lo largo del día, la ropa que utiliza, las llamadas de teléfono, los gastos, la hora de acostarse,
etc. Aunque faltan estudios en profundidad los resultados aparecidos hasta ahora muestran que
esta modalidad es muy eficaz para el control de los pacientes con TB, localización y
prevención de recaídas, manejo familiar, etc. (Frank, 2005b, 2008).

1.7.2. Tratamiento de mantenimiento de la depresión

También Frank en 1989 desarrolló un manual de mantenimiento (TIP-M) para hacer ensayos
clínicos (Frank et al., 1990; Frank et al., 1991). Fue concebido para el célebre trabajo de
investigación del NIHM de los años ochenta en adelante. Lo que hacía era ordenar el trabajo de
una sesión mensual en el formato TIP. El objetivo fundamental de estas sesiones de
mantenimiento es detectar y prevenir recurrencias. El foco está en que el paciente pueda
detectar signos o síntomas de preocupación que suelen ser problemas interpersonales
parecidos a los que se trabajaron en el foco de la TIP para la depresión aguda. Se diseñó para
un trabajo de mantenimiento de 3 años. Como era de esperar no obtuvo mejores resultados que
la imipramina con la se comparaba. La imipramina puede mantenerse durante años a dosis
eficaz mientras que cualquier psicoterapia, al pasar a ser de mantenimiento, obligadamente
disminuye la dosis. Sí parece que la combinación TIP de mantenimiento más imipramina era lo
más eficaz y que aumentaba la satisfacción de los pacientes pero no parece que fuera útil en
prevenir recurrencia.

Contradiciendo los resultados previos, los últimos estudios, realizados en población

mayor de 65 años, han demostrado que la TIPM es más eficaz que el placebo a la hora de
prevenir recidivas y que lo más eficaz es la combinación de TIP-M y antidepresivo (Jacobsen,
2011; Carreira, 2008). En uno de estos estudios parece que la TIP-M es eficaz en la
prevención de nuevas fases en los focos de duelo patológico y transición de rol y no tanto en
los otros dos (Miller, 2003).

1.7.3. Distimia

John Markowitz ha desarrollado la investigación y el manual para el tratamiento de la distimia

(TIP-D) (Markowitz, 1998; Markowitz, 2004) y lo hace motivado por varias observaciones
relativas a las otras formas de abordaje psicoterapéutico. Por un lado, los antidepresivos son el
tratamiento habitual y muchos pacientes responden a ellos, pero cerca de la mitad no lo hacen,
tiene efectos secundarios intolerados o rechazan tomar medicación. Además, los pacientes
que responden parcialmente se pueden beneficiar de la psicoterapia como potenciador. Con
respecto a los tratamientos psicoterapéuticos, han sido poco estudiados y es escasa la
evidencia científica al respecto. La TCC es la más estudiada pero los estudios son pequeños y
tienen limitaciones. Por otro lado, considera una ventaja estratégica presentar a los pacientes
sus problemas como una enferme dad, más que como una forma de ser o problemas
caracteriales que imprimen un cierto pesimismo con respecto a las posibilidades de mejoría.
Markowitz sugiere a quienes desconfíen de un tratamiento breve para un trastorno crónico que
ofrecer este tipo de encuadre puede instilar esperanza y aumentar la confianza en las
posibilidades de mejorar del paciente y del propio terapeuta.

43
Estas son las adaptaciones:

a)El terapeuta debe rastrear periodos previos en la vida del paciente de buen
funcionamiento psicosocial y de eutimia y presentárselos al paciente como evidencia
de la posibilidad de mejorar.

b)La brevedad del tratamiento tiene un significado especial en estos pacientes. Una
propuesta de tratamiento de unas 17 semanas para un trastorno que el paciente
presenta desde décadas atrás comunica optimismo terapéutico y pone a prueba su
desesperanza. Si bien hay que considerar el siguiente punto.

c)A diferencia de los trastornos depresivos agudos donde la conexión entre su comienzo y
los acontecimientos interpersonales es fácil, en el caso de la distimia los pacientes
acuden habitualmente años después del comienzo de la clínica y, aunque casi siempre
se pueden identificar, los problemas interpersonales son remotos en el tiempo. Para
trabajar en el momento presente se requieren ciertos ajustes:

1.nombrar el malestar del paciente con el diagnóstico de depresión crónica

2.definir el tratamiento como una transición de roles yatrogénica, convirtiéndolo en

un cambio vital en el que el paciente aprende a reconocer los síntomas depresivos
de larga evolución y cómo han afectado a su funcionamiento social, mientras que
afronta nuevas situaciones desde la eutimia.

Así, el terapeuta explica al paciente:

Usted piensa que la forma en la que ahora se siente es parte de su

personalidad o culpa de su forma de ser, y es compren sible ya que ya que lleva
mucho tiempo sintiéndose de esa manera, pero los síntomas que tiene son los de
una depresión crónica que los expertos denominan distimia. Como otras formas
de depresión, la distimia tiene un tratamiento. La depresión afecta a la forma
como se ve a sí mismo y cómo se relaciona con los demás. Le sugiero que
dediquemos un tiempo a entender su depresión y cómo era Usted antes de
empezar a sentirse mal.

A partir de aquí, el tratamiento puede tomar como foco cualquiera de las cuatro
áreas problema pero siempre en el contexto de la enfermedad de larga duración que ha
moldeado su forma de entender el mundo, a sí mismo y las relaciones sociales y con
el marco de referencia de la transición de roles hacia la salud.

d)Las dificultades interpersonales crónicas de los pacientes distímicos como la falta de

asertividad, la inhibición de la rabia y el aislamiento social por temor al rechazo, se
presentan como parte del síndrome depresivo y se anima al paciente a practicar
conductas alternativas en las sesiones por medio del role playing y a ensayarlas fuera
de ella. La rabia se presenta como necesaria para defenderse y alcanzar metas.

44
 Cuando los pacientes ponen en práctica estas nuevas conductas en ocasiones por
primera vez en su vida, se sienten empoderizados y surge la posibilidad de comenzar
nuevas relaciones sociales más saludables.

e)Un tratamiento continuado ayuda a consolidar la mejoría tanto por el propio contenido
de las sesiones, como por lo que puede significar para el paciente la continuidad de la
disponibilidad del terapeuta. Puede que sean necesarios entre 6 meses o un año hasta
que se consolidan los logros y se integra una visión más optimista de sí mismo y la
confianza en la mejoría.

f)Por último, debido a que el tratamiento de este tipo de pacientes requiere una confianza
del terapeuta en su capacidad que prevenga de la desmoralización y la desesperanza, se
recomienda a los terapeutas que están formándose que comiencen por otro tipo de
diagnósticos.

Los resultados parecían prometedores pero, a día de hoy, falta evidencia suficiente de la
eficacia de la TIP en distimia. Dos estudios, sin embargo, merecen ser reseñados. El primero
(Browne et al., 2002) es un estudio con una amplia muestra de 707 pacientes con el
diagnóstico de distimia y con un seguimiento a dos años en tres ramas de tratamiento: TIP (no
modificada para distimia), sertralina y combinado. Tiene el valor añadido de estar realizado en
atención primaria y de incluir un estudio de costes. Los resultados hablan de una eficacia
similar del tratamiento combinado y sertralina y de ambas ramas mayor que TIP en
monoterapia. El seguimiento a dos años muestra una eficacia similar en los tres grupos pero
una diferencia estadísticamente significativa en los costes por uso de servicios sanitarios y
sociales a favor de los tratamientos que incluían TIP. El otro estudio lo publica el propio
Markowitz (Markowitz, 2005) sobre una muestra de 94 pacientes asignados de forma
aleatorizada hacia terapia breve de apoyo, sertralina y sertralina más TIP, y tratados durante 26
semanas. Los resultados muestran un beneficio mayor de la medicación, combinada o no con
TIP, sobre la psicoterapia sola. El estudio sugiere claramente que en el tratamiento a corto
plazo de la distimia la medicación es más beneficiosa que la psicoterapia y que sería el
tratamiento de primera linea. En un trabajo posterior el propio autor planteará la necesidad de
hacer modificaciones en el manual y, basándose en otros dos pequeños estudios (De Mello,
Myczowisk, Menezes, 2001; Hellersein, 2001), destacará los beneficios de la TIP en el caso
de pacientes que no desean o no responden a la medicación o como estrategia de potenciación.

1.7.4. Depresión en adolescentes

El manual original ha sido modificado para su uso en adolescentes deprimidos (TIP-A) por el
grupo liderado por Mufson y Moreau y va ya por su segunda edición (Mufson, 2004). La
eficacia quedó demostrada en los primeros estudios y posteriormente varios grupos lo han
confirmado. Es una de las aplicaciones que más desarrollo ha tenido y sobre la que existe una
evidencia más clara. Posiblemente esto se deba a que se trata de una población susceptible de
intervenciones terapéuticas diferentes de la medicación (aunque también hay experiencia con
el tratamiento combinado, y a la presencia de conflictos interpersonales propios de la etapa
evolutiva.

45
 La indicación es para adolescentes con depresión sin síntomas psicóticos ni riesgo
autolítico, ambulatorios y sin consumo habitual de tóxicos ni conductas violentas o
antisociales graves.

Son características de la TIP-A:

a)Una duración menor, en torno a 12 sesiones, encaja con la habitual resistencia del
adolescente a permanecer en tratamiento. En el mismo sentido va una mayor
flexibilidad en las citas y la posibilidad de mantener contactos telefónicos frecuentes
mientas se construye la alianza terapéutica.

b)La participación sistemática de los padres en todas las fases del tratamiento y
especialmente a la hora de educar acerca de la naturaleza de los problemas, curso y
opciones de tratamiento que se hace conjuntamente con ambos, padres y adolescente.
El terapeuta mantiene una fuerte alianza con los padres ayudándoles a entender las
dificultades y a reconocer la enfermedad y para trabajar los aspectos de la relación
padre-hijo que pueden jugar un papel en la depresión.

c)Implicación en aspectos de la escolarización. El terapeuta desarrolla una alianza con el

medio escolar con la idea de modificar el programa académico para minimizar los
efectos de la ausencia en el desempeño y minimizarlas al máximo. De tal forma, el rol
de enfermo se reconceptualiza y no promueve exenciones de la escolarización. El
terapeuta actúa como abogado del adolescente frente a las demandas del colegio,
educando a los profesores acerca de las necesidades específicas del paciente. Puede
mantener contacto para informar y ser informado de los avances o dificultades y de
cualquier incidencia. Esto de hace con la aprobación y el conocimiento de padres y
adolescente.

d)Se mantienen los cuatro focos de la intervención original y se añade un quinto por la
frecuencia con la que aparece el problema entre los adolescentes y sus implicaciones
específicas: la familia monoparental. Las tareas en este foco son:

1.reconocer que la ausencia de uno de los padres puede ser disruptivo para el
adolescente;

2.explorar sentimientos de pérdida, rechazo, de abandono o de culpa hacia el padre

ausente;

3.clarificación de las expectativas hacia el padre ausente que todavía persisten y no

son satisfechas;

4.negociar una alianza con el padre presente;

5.establecer y mantener una relación con el padre ausente;

6)si es apropiado, ayudar a la aceptación de la situación actual.

46
 e)Se plantean consideraciones especiales sobre algunos temas relacionados con la
adolescencia como el uso de medicación, que recomiendan si no hay mejoría; el abuso
de sustancias, que se explora sistemáticamente y que podría dar lugar a la suspensión
del tratamiento si permanece activo y no hay compromiso de cambio; los problemas
de identidad sexual; las dificultades de aprendizaje, o el abuso físico o sexual entre
otras.

El desarrollo de la intervención incluye adaptaciones para tratamiento de grupo,

adolescentes deprimidos víctimas de conflictos y adolescentes embarazadas. En resumen, la
TIP resultó más eficaz que los grupos control y, en algunas medidas, más eficaz que la terapia
cognitivo-conductual. Estudios posteriores han demostrado su aplicabilidad en medios
comunitarios y rurales y en países subdesarrollados, fuera de los contextos universitarios
donde se realizan en condiciones ideales los estudios.

1.7.5. Depresión en ancianos

No es extraño que los investigadores se hayan interesado por probar la TIP en el grupo de edad
mayor de 65 años (TIP-G). La población geriátrica tiene una alta prevalencia de depresión -
tanto de reciente diagnóstico como cuadros recurrentes o depresiones cronicas-; numerosos
acontecimientos y cambios vitales propios del momento del ciclo vital - pérdidas múltiples,
problemas de salud o jubilación-. Las adaptaciones son sutiles y tiene que ver con:

1.la duración de las sesiones puede resultarles escasa o, por el contrario, demasiado larga;

2.los pacientes mayores pueden necesitar que el terapeuta acepte centrar una parte de la
atención en acontecimientos del pasado;

3.la dependencia puede dificultar la asistencia o hacer necesario hablar de posibles

recursos sociales;

4.puede ser difícil para estos pacientes renunciar a vínculos muy duraderos y construir un
nuevo sentido de futuro.

Aparte de estas consideraciones y en contra de ciertos prejuicios en relación con las

posibilidades de pacientes ancianos de acceder a la psicoterapia, en los estudios se ha utlizado
el manual original. Se han llevado a cabo estudios controlados que demuestran que la
psicoterapia puede ser un tratamiento útil y eficaz en esta población. Los trabajos en esta
población han proseguido hacia la TIP-M para depresión recurrente y recientemente se ha
realizado una nueva aplicación para pacientes con deterioro cognitivo que incluye a ambos,
cuidador y paciente, en el tratamiento. Buena parte de los últimos estudios se está realizando
en el ámbito de la atención primaria con buenos resultados para la TIP en eficacia pero no
tanto, por el momento, en eficiencia.

1.7.6. Terapia de pareja

La terapia interpersonal conyugal para pacientes deprimidos con disputas interpersonales

47
(TIP-DM) es una modificación de la TIP para trabajar con el paciente deprimido
conjuntamente con su pareja. Está basada en un manual no publicado (Foley et al., 1990) que
fue desarrollado para un estudio piloto que comparaba su eficacia con la TIP en encuadre
individual. En este estudio, de escasa muestra y sin grupo control, ambas intervenciones
resultaron eficaces en la mejoría de los síntomas y el ajuste psicosocial, sin embargo, los
pacientes que recibieron TIP-DM mostraron una mejoría mayor en ajuste marital y expresión
de afecto.

La TIP marital incorpora aspectos de las terapias de pareja que enfatizan las disfunciones
en la comunicación. Se desarrolla sobre la idea de que existe una relación entre problemas de
pareja no resueltos y la depresión de manera que, por un lado, dificultades mantenidas en el
tiempo pueden impedir o retrasar la recuperación de cuadros depresivos; mientras que la
depresión en uno de los miembros puede ser el origen de problemas de pareja. La intervención
específica de pareja se justifica también por las limitaciones de las terapias individuales
cuando se trata de pacientes con disputas interpersonales actuales y la mayor posibilidad de
éstas de precipitar divorcios más frecuentemente que los tratamientos de pareja.

La TIP-DM, a diferencia de otros enfoques en los que se evita como premisa clave
etiquetar como enfermo a uno de los miembros de la pareja, mantiene el énfasis en la
depresión y su vinculación con el modelo médico de manera que, al menos uno de ellos, debe
presentar síntomas de un cuadro depresivo propone, además, la exploración psicopatológica
del otro. Este enfoque no impide la construcción de una alianza terapéutica y una relación
positiva con ambos miembros de la pareja, evitando la culpabilización del paciente reconocido
como "enfermo" y validando las dificultades de ambos derivadas de la presencia de los
síntomas. Es necesario que ambos estén motivados para participar activamente, incluso si se
tratara de trabajar para lograr una separación menos disruptiva, y se considera poco eficaz,
incluso contraindicada, cuando existe patología psiquiátrica grave no tratada en el otro
miembro de la pareja.

Los objetivos del tratamiento, que mantiene el encuadre breve de la intervención original,
son limitados a facilitar la remisión de los síntomas depresivos y a resolver las disputas de
pareja relacionadas con el comienzo de los síntomas mediante la renegociación de roles y la
mejoría de la comunicación.

Durante las sesiones iniciales se recogen los objetivos individuales del paciente y los de
la pareja para mejorar la relación y se exploran sistemáticamente todos los aspectos relevantes
de la relación con el objetivo de ayudar a la pareja a determinar y delimitar la disputa actual
(aspectos relacionados con la responsabilidad y el poder, manejo del dinero y autonomía
económica de los miembros, relaciones con ambas familias extensas, estilo de comunicación,
actividades compartidas, sexualidad y actividades y relaciones significativas de cada miembro
fuera de la pareja). La reconstrucción de la historia de la pareja contribuye a esclarecer las
expectativas de ambos en la relación, el grado de satisfacción de cada uno y la relación de
expectativas no recíprocas mantenidas con el malestar en la pareja y con el cuadro depresivo
actual. Se considera importante tener en cuenta el papel de la propia depresión en el desarrollo
de un desajuste en las expectativas recíprocas. El foco debe ser compartido por la pareja y el

48
terapeuta e incluye las dificultades actuales y lo que se ha denominado "rene gociación del
contrato marital" que cosiste en examinar las posibilidades de mantener los roles y
expectativas previos y explorar nuevas formas de relación.

Durante las sesiones intermedias el terapeuta mantiene una actitud activa para lograr que
la pareja hable de las dificultades abiertamente y con el mayor detalle posible que permita un
análisis de cada secuencia en términos de expectativas, emociones implicadas y comunicación
de deseos o límites. El terapeuta también se ocupa de hacer los comentarios en términos
positivos, la culpabilización propia o del otro miembro se puede prevenir reformulando las
quejas y acusaciones como falta de acuerdo en las expectativas. Contener en ciertos límites la
expresión de afectos negativos y conseguir mantener el foco, así como evitar la alianza con
uno de los miembros son tareas importantes del terapeuta en esta fase del tratamiento.

Las técnicas más frecuentemente usadas en TIP marital son el análisis comunicacional y
el análisis de decisiones y suelen ser útiles las tareas para casa que representan "soluciones
parciales" a los problemas y que constituyen nuevas formas de afrontarlos.

1.7.7. Aconsejamiento interpersonal en atención primaria

El equipo de Gerald Klerman (Klerman et al., 1987.) adaptó la TIP para su aplicación en
contextos médicos por personal que no necesariamente tenía formación en salud mental y para
el abordaje de pacientes con síntomas depresivos moderados. A diferencia de la psicoterapia,
la intervención es una modalidad de aconsejamiento de orientación interpersonal (AIP). Se
trata de un tratamiento breve (un máximo de 6 sesiones de 30 minutos) con una primera sesión
más larga. Está indicada para pacientes que se presentan en atención primaria y en otros
contextos médicos con síntomas o dificultades de adaptación en relación con acontecimientos
estresantes actuales pero que no tienen un trastorno mental importante. El terapeuta presta
atención a cambios recientes en la vida del paciente, a estrés emocional en el entorno familiar,
laboral, etc., y a dificultades en las relaciones interpersonales. El AIP tiene de particular con
respecto a la TIP que, con el objetivo de acelerar la mejoría y de minimizar la dependencia, se
incluye la utilización de escritos y tareas para que el paciente realice fuera de las consultas y
se contempla la posibilidad de finalizar el tratamiento antes de las 6 sesiones previstas si el
paciente se siente mejor. Sin embargo, las tres fases, el inventario interpersonal y los focos se
mantienen pero no se habla de déficits interpersonales sino de soledad y aislamiento social.

Su eficacia ha sido comprobada en un estudio controlado llevado a cabo en Harvard sobre

una muestra de 74 pacientes con síntomas de distrés y depresión moderada aleatorizados a AIT
frente a 74 que no recibieron tratamiento y con resultados estadísticamente significativos a
favor de aquellos que recibieron tratamiento activo. El estudio demostró la adaptabilidad al
entorno de atención primaria y la posibilidad de ser practicada por personal paramédico
entrenado (en un programa de 8 horas) y sin experiencia previa en salud mental.

1.7.8. Embarazo y postparto

El embarazo y postparto son periodos de importantes cambios para la mujer y un reconocido

49
acontecimiento estresante y potencial desencadenante de cuadros psiquiátricos, entre ellos la
depresión en distintos subtipos y grados de severidad. No sorprende el interés en desarrollar
una intervención específica y en probar su eficacia en este grupo de pacientes en las que, por
otra parte, el uso de medicación antidepresiva está muy comprometido por los efectos
teratógenos y sobre la lactancia materna.

La adaptación de Spinelli (Spinelli, 1997) incluye escasos cambios sobre la estructura

básica de la TIP pero el contenido de los focos siempre son aspectos directamente
relacionados con el embarazo. Durante las sesiones iniciales, además de los síntomas
depresivos, se exploran abiertamente posibles sentimientos de ambivalencia hacia el embarazo
y el bebé y se pregunta por sentimientos hostiles hacia éste y las fantasías o pensamientos de
dañarle. El inventario interpersonal incluye preguntas acerca de las circunstancias de la
concepción, sentimientos hacia el embarazo y la relación con el padre y la familia de origen de
la embarazada. El foco en transición de rol se refiere a los cambios físicos y vitales que
promueve el embarazo y el efecto del nacimiento de un hijo en las relaciones sociales y
laborales de la madre así como su desempeño en la crianza. Las disputas se suelen centrar en
torno a la relación con el padre, con la propia madre y antiguos conflictos con la familia de
origen. Se contempla un quinto foco en embarazo complicado (concurrencia de
acontecimientos vitales, problemas obstétricos, embarazo no deseado, problemas en
embarazos previos, etc.). Con respecto al encuadre, las entrevistas se fijan con flexibilidad
teniendo en cuenta la posible necesidad de reposo, complicaciones obstétricas o el parto; se
contempla la posibilidad de que la madre acuda con los hijos a las sesiones, incluso de darles
el pecho; pueden ser necesarios contactos telefónicos y visitas al hospital.

La eficacia en depresión durante el embarazo ha sido probada frente a un programa

educativo para padres y frente a la lista en un programa multicomponente o grupal frente a
tratamiento como de costumbre. También hay estudios en depresión postparto, en depresión
tras un aborto y como prevención de depresión postparto en mujeres embarazadas. Los
resultados apuntan que la TIP en diversas modalidades y encuadres es una buena alternativa de
tratamiento, teniendo en cuenta las limitaciones de esta población para tomar medicación. Sin
embargo las muestras de los ensayos clínicos son pequeñas como para hacer recomendaciones
al respecto.

1.7.9. Trastornos de la conducta alimentaria

La aplicación específica en bulimia nerviosa (Fairburn, 1993) fue desarrollada por Fairburn
para un estudio de eficacia de las psicoterapias cognitivo-conductual y conductual en el que la
TIP se utilizó como tratamiento control (en realidad como placebo, pues se suponía que tenía
en común con la terapia cognitivo-conductual y la modificación de conducta, que eran las
ramas supuestamente activas, el proporcionar un esquema para estructurar la conversación
entre terapeuta y paciente, pero no incluía ninguno de los elementos que se consideraban
terapéuticos de estas terapias). Los resultados mostraron que la terapia interpersonal no sólo
era igual de eficaz que la terapia cognitivo-conductual, sino que lo era más que la terapia
conductual en la prevención de recaídas y que, a diferencia de las otras terapias, con TIP la
mejoría continuaba meses después de finalizar el tratamiento.

50
 La TIP para bulimia es una terapia breve con un número de sesiones limitado y pactado
desde el comienzo y centrada en los mismos focos que para la depresión. La fase de
valoración suele ocupar más sesiones que en otros formatos e incluye aspectos del pasado
como la historia del trastorno, funcionamiento interpersonal previo, acontecimientos vitales y
problemas de autoestima o depresión; una valoración de las relaciones actuales; identificación
de precipitantes de los episodios; y por último identificación de áreas conflictivas y contrato
terapéutico. Durante las sesiones intermedias el objetivo es mantener el foco constantemente
en las relaciones interpersonales y no en los problemas con la comida el peso o la imagen
corporal. Un trabajo posterior confirmó los resultados aunque los autores creen justificado
considerar de primera elección la terapia cognitivo-conductual por ser de efecto más rápido.

McKenzye y sus colaboradores neozelandeses llevaron a cabo un estudio en anorexia

nerviosa cuyos resultados, en contra de lo esperado, mostraron que el manejo clínico fue
superior a otros tratamientos psicoterapéuticos específicos, incluida la terapia interpersonal
(McIntosh et al., 2005).

1.7.10. Trastornos de ansiedad y trastorno por estrés traumático

Se han desarrollado intervenciones para fobia social (TIP-FS) en formato individual y de

grupo. La TIP-FS fundamenta la intervención en la idea de la transición de roles yatrogénica, la
misma que subyacía en la aplicación para la distimia. El trabajo se orienta como una
reformulación de la disfunción social y las dificultades interpersonales que serían la
manifestación de una enfermedad tratable más que una forma de ser o un aspecto de la
identidad de la persona. Los autores, Lipsitz y Markowitz, han sustituido el foco de déficits
interpersonales por un término que consideran más benigno: "inseguridad de rol". La
aplicación incluye muchos elementos de apoyo, refuerzo y role playing. Está descrita en un
manual (Lipsitz, Markowitz, 2006) y hay varios estudios que demuestran su eficacia sobre
muestras pequeñas. Un estudio reciente describe los procesos de cambio (Hoffart, 2005).

En el caso de trastorno de pánico, un estudio piloto del mismo grupo mostró una marcada
mejoría en los pacientes tratados con TIP-TE La mayoría de los pacientes presentaban como
foco disputas interpersonales o transiciones de rol.

La intervención para trastorno post estrés traumático se sustenta sobre la observación de

que los pacientes con clínica crónica han desarrollado, como consecuencia del trauma,
desconfianza en las relaciones y retracción social. Muchos pacientes no toleran o rechazan los
tratamientos basados en la exposición a los recuerdos traumáticos por lo que la TIP-PTSD,
que se ha planteado para trabajar en grupo, pone el énfasis en la manera en que los pacientes
manejan sus interacciones sociales cotidianas y excluye una exposición directa a los
recuerdos traumáticos. Los autores observaron que, a medida que avanza el tratamiento, éstos
aparecen de forma espontánea.

1.7.11. Trastornos somatoformes

Scott Stuart ha utilizado con éxito, aunque sin evidencia de resultados hasta el momento, la

51
terapia interpersonal en los trastornos somatoformes. Formula la conducta de somatización
como una forma de comunicación interpersonal guiada por un apego inseguro. Incluye algunas
modificaciones, como el énfasis en la alianza terapéutica y un objetivo centrado en mejorar el
funcionamiento social más que en aliviar los síntomas físicos e incluye el uso de metáforas,
análisis comunicacional y refuerzo positivo (Stuart, Noyes, 2005 y 2006). Más adelante
planteará el tratamiento como una propuesta de integración de la teoría cognitivo-conductual y
la interpersonal. Sobre trastorno somatoforme hay un caso publicado en castellano (González
Suárez, Fernández Liria, 1996).

1.7.12. Trastorno borderline

Recientemente se está considerando la necesidad de intervenir en los Trastornos de

personalidad. La constatación de peores resultados con TIP en determinados trastornos
crónicos como la distimia y el trabajo en fobia social ha llevado a varios grupos a trabajar en
adaptaciones del encuadre y de algunas estrategias que hasta ahora no se consideraban propias
de la técnica. Por un lado Markowitz et al. (2006) están preparando la adaptación para un
estudio piloto en el tratamiento de pacientes con trastorno borderline que se encuentran en
una crisis interpersonal. El tratamiento ha sido concebido en dos fases: 18 primeras sesiones
en 16 semanas con el foco en construir una sólida alianza y formular los problemas y una
segunda fase con 16 sesiones semanales más; un total de 8 meses de tratamiento.

Otra perspectiva interesante en el campo de los trastornos de personalidad es la que

plantean una serie de autores. Stuart ya había resaltado previamente las fuertes raíces de la
terapia interpersonal en la teoría del apego. Más recientemente ha sugerido que un cambio en
la práctica de la TIP es inevitable teniendo en cuenta estos fundamentos. Propone una revisión
de varias de las características que son clásicas de la intervención: la duración breve y la
intervención mínima sobre la relación terapéutica. Los pacientes más graves y con apegos
inseguros pueden necesitar tratamientos de más larga duración, tanto la práctica clínica como
algunas investigaciones apoyan esta hipótesis. Desde este punto de vista Stuart propone varios
cambios:

1.El estilo de apego debería ser un objetivo del tratamiento teniendo en cuenta los
fundamentos de la intervención.

2.La duración no tiene por qué ceñirse a las 16-20 sesiones sino que se puede flexibilizar,
lo mismo que el encuadre, a las necesidades de cada paciente (en este sentido advierte
de la inexistencia de estudios para determinar la dosis de tratamiento para que sea
eficaz). Propone incluir como foco la relación terapeuta-paciente basándose en las
convicciones de Bowlby y Sullivan en que una de las más poderosas formas de trabajar
sobre los patrones de apego distorsionado es examinar en detalle la relación con el
terapeuta. Con todo lo expuesto, no es extraño que los propios creadores de la terapia
interpersonal estén volviendo la mirada y buscando la manera de incorporarla a
aspectos del Tratamiento basado en la Mentalización desarrollado por Fonagy y
Bateman (2006).

52
1.7.13. Otros encuadres

Para finalizar la descripción de las nuevas aplicaciones cabe mencionar una serie
intervenciones que tienen el teléfono o Internet como medio de comunicación preferente o
exclusiva, la intervención grupal, que cuenta con un manual independiente, y el éxito de la
intervención en culturas diferentes como lo muestran las experiencias en Uganda y Etiopía.

Caso clínico

PRESENTACIÓN:

Rosa tiene 47 años, está casada desde hace 13 y es madre de dos hijos de 10 y 11
años. Cuando llegó a salud mental llevaba 3 meses en tratamiento en atención primaria
por clínica depresiva que no había mejorado a pesar del tratamiento con dosis
terapéuticas de un antidepresivo y al apoyo proporcionado por su médico. Rechazaba
acudir a psiquiatría y parecía confiar poco en la posibilidad de mejorar. Cuando
aparecen ideas suicidas, su médico decide forzar la derivación. No tiene antecedentes
médicos significativos ni psiquiátricos pero sí refiere haber padecido crisis de
ansiedad en situaciones conflictivas - tras la muerte del padre y en el contexto de
fuertes discusiones con la madre-, que requirieron tratamiento puntualmente con
ansiolíticos.

Durante la primera entrevista se observa que, habiéndose encontrado bien hasta

hacía unos cuatro meses, comienza a sentirse progresivamente triste y agotada
físicamente. Este malestar aparece especialmente por las mañanas, hasta el punto de
tener dificultades para levantarse e iniciar su actividad y mejora discretamente por las
tardes. Siente ansiedad y molestias digestivas, ha disminuido su ingesta y le cuesta
conciliar el sueño pero, sobre todo, se despierta de madrugada un par de horas antes de
lo habitual. Su pensamiento gira de forma obsesiva en torno a sus problemas
económicos y anticipa consecuencias irreversibles que no parecen corresponderse
con la realidad. Este estado emocional le había llevado a abandonar actividades de ocio
pero no las tareas habituales de la casa ni de la crianza, que, no obstante, le resultaban
una pesada carga. Se sentía responsable de no poder resolver la situación, por lo que su
estado estaba repercutiendo en su familia y en la relación de pareja, también por no ser
capaz de salir por sí misma de su estado. Se culpaba de no disfrutar de sus hijos, la
pesaba enormemente la presencia de su madre en la casa cuando le correspondía
cuidarla. Se veía a sí misma como impotente, fracasada y torpe. No encontraba una
posible salida a su estado y esta desespe ranza abocaba en ideas de muerte pasivas que
en un momento posterior se convirtieron en ideas suicidas aunque sin verdadera
planificación.

... Lo disimulo para que ellos no sufran pero cuando estoy sola me meto en la
cama. Ahora ya ni lloro. Si fuera por mí no saldría de la cama en todo el día. No
me alegra nada de lo que les pasa a mis hdos y me tengo que obligar para
ayudarles en sus cosas, el otro día hasta les grité por una tontería. Yo antes no era

53
 así, a veces creo que les he dejado de querer... Con mi marido lo mismo, no
tenemos relaciones desde hace por lo menos tres meses, me da pena, pienso que
estaría mejor con otra persona. Les estoy haciendo daño a todos, creo que
estarían mejor sin m[..

El comienzo de los síntomas coincide con una serie de problemas laborales del
marido, que en la actualidad se encontraba en paro, y los subsecuentes problemas
económicos que originaron una serie de deudas, entre otras, la de la comunidad de
vecinos que amenazaba con llevarles a juicio por los impagos. Llama la atención que
Rosa es capaz de asumir los cambios vitales que implica la bajada en el nivel de
ingresos y que, sin embargo, le resulte especialmente difícil de comprender y asumir
la reacción de la madre. Para Rosa lo natural sería que ésta, que convive con ellos
varios meses al año y que tiene un dinero pasivo en el banco y es conocedora de la
situación financiera de la hija, tuviera la iniciativa de ofrecerles una ayuda económica
discreta con la que ella podría paliar la situación. En este momento es cuando
empiezan la tristeza y la ansiedad intensas, junto con el resto del cortejo sintomático.

Preguntas de autoevaluación

1.Una de las siguientes afirmaciones es falsa en relación con la terapia interpersonal:

2.Con relación al contrato en IaTIP:

54
3.Una de las siguientes alternativas es verdadera en relación con la terapia interpersonal:

4.Señala la respuesta falsa:

55
56
57
2.1. Estructura de la terapia interpersonal

La terapia interpersonal está protocolizada para su aplicación en depresión -y con escasas

modificaciones en cada nueva versión en otros trastornos - en un manual que describe de
forma minuciosa la estrategia terapéutica. La intervención está estructurada en tres fases -
inicial, intermedia y de terminación-; que se definen en función de sus objetivos y las tareas a
acometer por terapeuta y paciente en cada una de ellas. La precisión en la definición de las
estrategias es, no obstante, lo suficientemente flexible como para adaptarse en todo momento
a las peculiaridades individuales de cada paciente y a la constelación de síntomas,
acontecimientos y características interpersonales, incluida la relación terapéutica.

El manual es preciso y minucioso en la descripción de las técnicas y las estrategias, lo

que no significa que pueda utilizarse como un "recetario de cocina" ni rígidamente, más bien
pretende ser una guía de la actividad del terapeuta en cada fase y una ayuda para abordar cada
uno de los posibles problemas que se puedan presentar en el curso del tratamiento. En cada
fase, una de las tareas fundamentales del terapeuta es monitorizar en todo momento el estado
de ánimo del paciente y su disponibilidad al trabajo y la autorrevelación de tal modo que
cualquier intervención debe priorizar el buen estado de la alianza terapéutica por encima de
otros objetivos. Esto puede llevar al terapeuta a decidir, por ejemplo, abandonar por un tiempo
la revisión de síntomas si el paciente está relatando acontecimientos vitales que conllevan una
fuerte carga emocional y es la primera vez que se decide a compartirlo con alguien.

En el manual original los autores no contemplan una fase de valoración y de indicación

previa al tratamiento independiente, sino que ésta está incluida en las propias sesiones
iniciales. Tampoco describe unas características de los pacientes candidatos al tratamiento con
TIP ni indicaciones precisas salvo las limitaciones de tener un cuadro clínico que responda al
tratamiento con psicoterapia y la inexistencia de síntomas psicóticos o ideación autolítica que
comprometan la seguridad del paciente o la posibilidad de respetar el encuadre. Posiblemente
esto es así respondiendo a cuestiones de tipo práctico en relación con la participación en
protocolos de investigación. La intuición y la práctica habitual, sin embargo, suele llevar a
disponer de un tiempo previo variable destinado a valorar la indicación de tratamiento y la
disponibilidad del paciente. En la TIP la valoración del tipo de pautas interpersonales y la
motivación se consideran parte de la intervención durante las sesiones iniciales y no condición
para ella. Scott Stuart y Michael Robertson, en su Guía de práctica clínica (Stuart y Robertson,
2003), proponen un protocolo de valoración basado en la evaluación del estilo de apego del
paciente y de su red de apoyo social, e indican una serie de características del paciente que
aumentarían las posibilidades de mejorar y harían a la TIP el tratamiento de elección: la
existencia de un apego "relativamente seguro", una buena red social y la presencia de un foco

58
interpersonal para el malestar. Los propios creadores de la terapia interpersonal ya destacaban
las dificultades y observaban peores resultados cuando se trabaja con pacientes con escasas o
muy dificultosas relaciones sociales, como aquellos cuyo único foco era el de déficits
interpersonales. Con todo, una de las ventajas de la TIP, y posiblemente una de las
características que la hacen tan versátil y que han contribuido a su impresionante desarrollo, es
precisamente el hecho de no tener muchas contraindicaciones y no ser específica para un
determinado grupo de pacientes "escogidos".

En adelante se describe, por razones prácticas, el procedimiento de intervención tal y

como los autores lo publicaron en el manual original para la depresión. El lector debe tener en
cuenta que los aspectos relativos al diagnóstico, el pronóstico, el tratamiento farmacológico y
la psicoeducación, así como algunos matices del encua dre, han de ser adaptados al trastorno
para el que se está aplicando. En el capítulo 1 se han presentado las características
diferenciales de cada una de las aplicaciones desarrolladas.

2.2. Sesiones iniciales

La terapia comienza tras un breve periodo de valoración en el que ya se ha llegado, con cierto
nivel de seguridad, a un diagnóstico clínico del paciente y en el que se ha establecido la
indicación y posibilidad de tratar el cuadro con terapia interpersonal. Es necesario para poder
iniciar la intervención que el paciente tenga una cierta información acerca de la naturaleza de
sus problemas y esté disponible para colaborar con el terapeuta en el trabajo, pero buena parte
de esto se aborda específica y sistemáticamente durante las sesiones iniciales.

Los objetivos básicos de las sesiones iniciales son ocuparse de la depresión y

diagnosticar los problemas interpersonales que se relacionan con el comienzo de los
síntomas. Esta fase del tratamiento se destina a definir el síndrome clínico y su contexto
interpersonal; identificar las áreas problema; establecer un contrato terapéutico y manejar los
síntomas.

Ocuparse de la depresión implica:

a)Revisar los síntomas depresivos.

b)Dar un nombre al síndrome.

c)Explicar la depresión y su tratamiento.

d)Otorgar al paciente el "rol de enfermo".

e)Evaluar la necesidad de medicación.

Diagnosticar los problemas interpersonales pasa por realizar un inventario interpersonal

sobre acontecimientos desencadenantes y relaciones sociales significativas.

La duración de las sesiones iniciales está determinada por la conclusión de una serie de

59
tareas más que por un número de sesiones concreto, si bien en tratamientos de unas 20
sesiones la fase inicial suele llevar unas 2-3 sesiones. Las tareas que acomete el terapeuta en
esta fase son:

a)Diagnosticar la depresión y proveer de psicoeducación.

b)Completar un inventario interpersonal y relacionar la depresión con el contexto

interpersonal.

c)Identificar el área problema - que va a constituir el foco del tratamiento.

d)Explicar los conceptos de la TIP.

e)Hacer un contrato terapéutico.

f)Explicar al paciente el rol que se espera de él durante el tratamiento.

Al comienzo de las sesiones iniciales se pide al paciente que describa qué ha motivado la
búsqueda de tratamiento, la historia reciente de su condición depresiva y se realiza una
revisión minuciosa de los síntomas. Todos los pacientes deberían haber pasado una revisión
médica que permita descartar causas orgánicas de la depresión y hacer un buen diagnóstico
diferencial así como valorar la posibilidad de utilizar medicación antidepresiva.

La anamnesis del estado depresivo incluye la revisión de los episodios anteriores y sus
correspondientes desencadenantes, además de sus consecuencias interpersonales y la forma
en que se resolvieron. En este punto es importante evaluar la presencia de síntomas psicóticos
o ideación suicida que contraindique un abordaje psicoterapéutico.

En las primeras sesiones se informa al paciente de las características de la enfermedad, se

proporciona de soporte y guía para el manejo de los síntomas. Suele ser útil y se recomienda
incluir a algún miembro de la familia en esta fase. La familia o, en su defecto, los cuidadores
principales del paciente, pueden aportar información valiosísima acerca de la presencia de
síntomas y pautas de relación interpersonal, pero, además pueden contribuir al soporte en
momentos difíciles de la enfermedad o del tratamiento. Se puede incluir a algún miembro del
entorno social en algún momento durante la fase de revisión de síntomas, psicoeducación y
atribución del rol de enfermo.

Uno de los aspectos al que se se presta la mayor atención en las sesiones iniciales es a
lograr una participación del paciente en cada fase del tratamiento. El terapeuta se ocupa de
crear un entorno de trabajo colaborativo, así, mientras que en un primer momento se concede
el rol de enfermo, y se reconoce que el paciente tiene un escaso control sobre la mayoría de
los síntomas, posteriormente se otorga al paciente un papel progresivamente más acti vo
promoviendo su colaboración en la búsqueda de síntomas y acontecimientos precipitantes y en
la descripción del funcionamiento interpersonal. La alianza terapéutica, clave del éxito de la
psicoterapia como es bien sabido, se construye muy sólidamente desde el principio sobre la
base del contrato terapéutico.

60
2.I.I. Ocuparse de la depresión

A) Revisión de los síntomas

En la primera sesión se revisan detalladamente los síntomas, su presencia, momento de

comienzo, persistencia y la gravedad. La revisión de los síntomas estará guiada por la
descripción de la depresión (o el trastorno que se corresponda con los síntomas que presenta
el paciente) que hacen las clasificaciones al uso de los trastornos mentales (CIE y DSM). No
se ha considerado para la presente guía incluir un listado exhaustivo de los síntomas
depresivos que sí aparece en el manual original y cuyo valor consiste en resaltar la importancia
de preguntar al paciente por la presencia o no de todos y cada unos de ellos. Esta estrategia
persigue tres propósitos:

1.Permite al terapeuta confirmar el diagnóstico.

2.Transmite al paciente la sensación de que sus problemas encajan con un esquema

anticipado por el terapeuta y que va a ser definido como un síndrome clínico. De este
modo el paciente entiende que sus síntomas o conductas, que hasta entonces creía
inexplicables o fruto de su debilidad e incompetencia, forman parte de un cuadro
clínico limitado temporalmente que, a pesar de ser desagradable, es tratable.

3.Los síntomas se sitúan en un marco temporal definido y en el contexto interpersonal en

el que surgen que será el foco de la psicoterapia.

B) Dar un nombre a los síntomas

Si tras la revisión de síntomas se constata que el paciente tiene un trastorno depresivo, se

le comunica de forma explícita. Se le dirá que sus diferentes molestias responden a un patrón
reconocido por los clínicos como depresión y que todos los síntomas que presenta (la
tristeza, la apatía, los problemas de sueño y apetito, la pérdida de interés, los cambios de
humor, etc.) se corresponde con las manifestaciones típicas de la depresión. Cuando el
resultado de las pruebas físicas ha resultado negativo, se puede asegurar al paciente que se
trata de depresión, a la vez que se comunica que la ausencia de una base orgánica conocida no
implica que los síntomas no sean reales y que no tiene una enfermedad física seria que
conlleve la posibilidad de perder la razón o el control de sus vidas, ni un deterioro irreversible
de sus capacidades cognitivas.

Dar un nombre al síndrome se debe hacer de forma clara y directa con expresiones del
tipo:

Las molestias que arrastra desde hace dos meses y que hemos estado
revisando juntos (concretar de forma detallada y con las propias palabras del
paciente o la definición que se les ha ido dando durante la exploración: los
dolores de cabeza, la falta de sueño, los cambios de humor y las discusiones tan
frecuentes con su mujer, la falta de ilusión por sus actividades habituales y el
hecho de no querer vera nadie y la necesidad de quedarse en casa...) se

61
 corresponden con el cuadro típico de la depresión. Las exploraciones médicas
que le han realizado antes de enviarle aquí han resultado ser normales. Esto no
quiere decir que sus molestias no sean reales, su sensación de cansancio, la falta
de sueño, la pérdida de energía e interés son reales pero no se corresponden con
una enfermedad física. Lo que tiene en este momento es una depresión.

C) Explicar la depresión y su tratamiento

Después de dar el diagnóstico se explica al paciente (y a los cuidadores si se considera

oportuno) en qué consiste la depresión, sus características, el pronóstico y los tratamientos
posibles, así como formas útiles de manejar los síntomas y las conductas del paciente.

La depresión es un trastorno frecuente y un porcentaje alto de personas lo

pueden padecer a lo largo de su vida. Las causas se desconocen en el momento
actual aunque se sabe que hay mecanismos cerebrales implicados en la aparición
de la depresión.También se sabe que se presentan con frecuencia en relación con
circunstancias vitales o problemas en las relaciones como las que me ha
comentado y de las que luego hablaremos en profundidad. En general el
pronóstico de la depresión es bueno en breve tiempo y existen tratamientos
específicos que proporcionan buenos resultados con pocos efectos secundarios.
La depresión no es necesariamente una enfermedad crónica ni que produzca
deterioros a largo plazo, por eso puede esperar que los fallos de memoria que me
cuenta o las dificultades en las relaciones sexuales no son consecuencia de una
demencia ni de un cuadro progresivo ni van a ser permanentes. Me hago cargo de
que le asustan mucho y le dificultan su vida cotidiana pero puede esperar que los
síntomas vayan mejorando en las próximas semanas.

Existen varios tratamientos para la depresión. En la actualidad hay fármacos

seguros y efectivos sin graves efectos secundarios que se pueden probar (en el
caso de que se consideren indicados). La psicoterapia también ha demostrado ser
un tratamiento eficaz y se recomienda en la depresión sola o en combinación con
antidepresivos. La psicoterapia nos puede ayudar a entender cuáles son los
problemas que han contribuido a la depresión y a que los pueda afrontar de una
forma más eficaz.

D) Reconocer al paciente el "rol de enfermo"

Esto que intuitivamente cualquier clínico con cierta experiencia hace de forma habitual,
es una de las estrategias terapéuticas esenciales en la TIR Es habitual que el paciente
deprimido tenga una visión moral de sus problemas y los considere fruto de sus malas
acciones o comportamientos equivocados en el pasado o como una debilidad o fracaso
personal, punto de vista que se puede reformular como parte del estado de ánimo depresivo.
Nombrar la tristeza, la apatía o el insomnio que experimenta el paciente como síntomas que
forman parte de una enfermedad - independiente de su voluntad - permite que éste se sienta en
necesidad de recibir ayuda y acepte sin culpa exenciones temporales y delimitadas, mientras la

62
clínica sea muy intensa y para aquellas actividades que estén verdaderamente interferidas por
los síntomas, de ciertas responsa bilidades laborales y obligaciones sociales. Haciendo al
entorno cuidador partícipe de esta estrategia se pretende disminuir también la hiperexigencia
de una mayor actividad del paciente en su mejoría. Por su parte, se espera del paciente que se
implique de forma activa en el tratamiento acudiendo regularmente a las citas programadas,
cumpliendo con el tratamiento y participando en las tareas pertinentes a cada fase. Con este
reconocimiento y legitimación del malestar el terapeuta, a la vez que se empieza a ocupar de
disminuir el malestar, logra que el paciente, que suele sentirse invadido por los síntomas,
pueda desviar su atención hacia los componentes interpersonales y sociales de su depresión, y
facilita la exploración del territorio interpersonal durante el resto del tratamiento. Es, por
tanto, una estrategia generadora de compromiso y motivación para la psicoterapia siempre que
se haga de forma honesta y proporcional a la clínica.

Es normal que no se encuentre divertido ni sociable ahora que se siente tan

mal. ¿Por qué no le explica directamente a su cónyuge (familia, amigos,
compañeros) que durante un tiempo, mientras dure la fase de tratamiento activo,
preferiría no tener compromisos y le gustaría que se le consultara antes de
contraer ninguna obligación social?

Ahora va a implicarse activamente conmigo en su tratamiento y durante este

tiempo estaremos trabajando por mejorarle. Cabe esperar que sea capaz de
reasumir gradualmente su vida normal y al cabo de un tiempo se encuentre mucho
más activo. Según transcurra el tiempo y seamos capaces de entender y afrontar
los problemas que le hicieron deprimirse, podemos esperar que se llegue a
encontrar incluso mejor que antes.

E) Evaluar la necesidad de medicación

Este sería el momento adecuado para valorar los beneficios de un tratamiento combinado
con antidepresivos para lo que se tendrá en cuenta aspectos como: la severidad de los
síntomas; la preferencia del paciente; la experiencia previa en el uso de medicación; las
contraindicaciones médicas (importante en el caso de adultos mayores que padezcan
enfermedades crónicas).

2.1.2. Relacionar la depresión con el contexto interpersonal

Una vez revisados los síntomas el terapeuta dirige la atención del paciente al momento en el
que comenzaron y a la razón por la que solicitó ayuda. En este momento el terapeuta persigue
dos objetivos:

1.Reformular el malestar del paciente en una de las cuatro áreas problema que se
describen más adelante.

2.Acordar los objetivos del tratamiento y la forma de trabajar sobre el foco elegido,
haciendo un contrato terapéutico. Para ello terapeuta y paciente deben responder a dos
preguntas fundamentales: ¿qué estaba pasando en la vida del paciente cuando

63
 comenzaron los síntomas que pueda asociarse con ellos?, ¿qué le ha llevado a solicitar
ayuda precisamente ahora?

A continuación se emprende una revisión de las circunstancias sociales presentes y

pasadas del paciente que permitan dibujar un panorama completo de su entorno social y cuáles
son y han sido las relaciones más importantes y sus vicisitudes. La revisión debe comenzar por
el presente e incluir las relaciones significativas del pasado y se suele hacer durante las
sesiones conjuntamente pero también se puede pedir que el paciente confeccione un escrito
biográfico por su cuenta para compartirlo y completarlo después.

A) Completar un inventario interpersonal

El inventario interpersonal debe incluir la siguiente información:

1.Circunstancias sociales e interpersonales asociadas con el comienzo de los síntomas.

El terapeuta recorre detenidamente cada escenario actual de la vida del paciente
(familia, rol social, amigos, trabajo, etc.) pidiéndole que lo describa en detalle
mientras le pregunta por posibles cambios recientes. Es habitual que el paciente no
reconozca problemas o dificultades en un primer momento o que permanezca muy
aferrado a los síntomas, el terapeuta debe explorar asertivamente utilizando preguntas
muy concre tas y directas que permitan detenerse en cada circunstancia y descubrir
aspectos no contemplados por el paciente hasta ese momento o que no relaciona con
el malestar o bien que le resulta difícil compartir.

Ahora me gustaría tratar de entender con qué de su vida se relaciona la

depresión. ¿Qué estaba sucediendo en el momento en que empezó a sentirse mal?
¿Ha tenido algún problema en estos últimos meses? ¿Le ha pasado algo que le
haya hecho sentir mal? ¿Ha perdido a alguien recientemente? ¿Qué pasaba en su
casa? ¿Cómo estaban las cosas con su familia? ¿Y con sus amigos? ¿Cuénteme
cómo es su trabajo, la vida en su casa, su relación de pareja, sus relaciones de
amistad, etc.? ¿Se ha producido algún cambio recientemente? ¿En qué han
consistido los cambios? ¿Cómo le han hecho sentir? ¿Cómo se ha estado
sintiendo últimamente en su trabajo - su casa, con su familia, etc.? ¿Ha estado
preocupado por algo? ¿Ha tenido alguna dificultad?...

2.Una revisión detallada de las relaciones significativas actuales y pasadas. Se comienza por
las actuales buscando, en cada persona qué es importante para el paciente:

a)Interacciones, incluyendo frecuencia del contacto, actividades compartidas, etc.

b)Expectativas de cada parte en la relación y si son satisfechas.

c)Revisión de aspectos satisfactorios e insatisfactorios con ejemplos detallados y

específicos de cada tipo de interacción.

d)Formas en las que al paciente le gustaría cambiar la relación modificando su

64
 comportamiento o el de los otros.

¿Quiénes son las personas importantes en su vida en este momento? ¿Ha

habido en los últimos meses algún cambio significativo en sus relaciones?
Hábleme de su familia... ¿quiénes la componen? ¿Cómo es la relación con su
marido - jefe, compañera de trabajo, amiga, etc.? Hábleme de él/ella. En toda
relación hay aspectos positivos y otros negativos... ¿Qué cosas le gustan más de
la relación con su marido? ¿Qué aspectos le gustan menos? ¿Qué cosas cambiaría
de esa relación? ¿Qué le gustaría mantener o mejorar?

Hemos hablado mucho de su relación actual con su marido y las dificultades

por las que atraviesa, ahora me gustaría que me hablase usted de las otras
relaciones significativas en su vida. ¿Cómo fue la relación con su padre, madre,
hermanos, etc.? ¿Qué le gustaba más de él/ella? ¿Qué menos? ¿En qué aspectos ha
cambiado esa relación?

En todo este recorrido por el mundo interpersonal el terapeuta debe estar muy atento
tanto a lo que el paciente dice como a lo que omite y las manifestaciones no verbales,
mientras va narrando sus circunstancias interpersonales. El paciente puede negar ciertos
aspectos relevantes de su presente y su pasado, incluso esta puede ser precisamente la razón
de su malestar, o bien culparse de ellos.

Por más que la herramienta fundamental en la realización del inventario son las preguntas,
debe evitarse convertir la exploración en un interrogatorio. El inventario interpersonal es un
esfuerzo compartido entre terapeuta y paciente en el que el primero se predispone a la
autorrevelación a la vez que va mirando aspectos de su vida que quizá antes no había
contemplado o no en todas sus dimensiones, mientras el terapeuta le dirige con preguntas o
sugerencias y le acompaña emocionalmente en un recorrido que puede resultar difícil por
momentos y que el paciente no puede completar sin ayuda.

B) Identificar las áreas problema

Una vez completado el inventario interpersonal, terapeuta y paciente están en situación de

poder definir cuál es el conflicto interpersonal implicado en la aparición y persistencia de los
síntomas y determinar el foco del tratamiento. Se trata de poder delimitar cuál es la persona o
personas con la que el paciente está teniendo dificultades, en qué consiste el problema y si
existen alternativas para hacer que la relación sea más satisfactoria o para manejar mejor el
conflicto y de llegar a un acuerdo acerca de ello. El terapeuta debe hacer el esfuerzo de
completar el inventario interpersonal por más que un conflicto se perfile desde los primeros
contactos como el área problema y en algunas ocasiones en las que el detonante del episodio
es muy claro, se pueda confiar en ello. El objetivo es tener un mapa completo del estado actual
de las relaciones del paciente, de su funcionamiento en cada una de ellas, la calidad del
soporte social, sus recursos y la posible existencia de acontecimientos vitales graves en el
pasado aunque no vayan a ser el foco escogido. Por otro lado, examinar todas las relaciones
significativas suele aportar datos claves para entender las pautas interpersonales del paciente

65
que ilustrarán aspectos de la que va a ser el foco del tratamiento actual. Este conocimiento
permitirá, más adelante durante las fases intermedias, hacer paralelismos que fomenten el
conocimiento del paciente sobre su participación en la dinámica interpersonal. Salvo en
situaciones muy determinadas, de las que se hablará en su momento, la TIP no aborda en
primer término relaciones del pasado.

Al tratarse de un enfoque breve, la terapia interpersonal se centra en una única área

problema, excepcionalmente en dos. Los problemas interpersonales se definen en cuatro
posibles áreas que, de forma muy práctica, proporcionan al terapeuta una estrategia para
definir los aspectos que el paciente debe cambiar para mejorar. En ningún caso estas áreas
pretenden ser una definición exacta de los problemas del paciente, pero constituyen una
estrategia útil para, de forma ágil, encontrar un punto de vista compartido con el paciente
acerca del foco de tratamiento.

Las áreas problemas son:

1.Duelo. Pérdidas por separación o fallecimiento de personas significativas del presente

o el pasado reciente o reactualizaciones de duelos pasados.

2.Disputas interpersonales. Expectativas no recíprocas con personas significativas en el

presente (ej., con cónyuge, hijos, familiares, cuidadores, amigos, etc.).

3.Transiciones de rol. Cambios vitales importantes deseados o accidentales (ej., divorcio,

cambios laborales, traslado de residencia, limitaciones físicas por enfermedad,
cambios económicos...).

4.Déficits interpersonales. Dificultades para establecer o mantener relaciones de

intimidad que provocan soledad y aislamiento social.

No es infrecuente que el terapeuta encuentre conflictos en más de un área y que le resulte

relativamente difícil elegir un único foco adecuado para el episodio actual. En ese caso se
debe priorizar y escoger estratégicamente con los siguientes criterios:

a)Buscar el que más se relaciona cronológica o simbólicamente con el comienzo de los

síntomas.

b)Escoger el más accesible para el paciente siempre que se considere relacionada.

c)Si el terapeuta y el paciente se hacen ideas diferentes acerca de cuál debe ser el foco
del tratamiento y al final de las sesiones iniciales no hay acuerdo, se puede tomar la
prioridad del paciente mientras se continúa la exploración.

d)Si los déficits interpersonales están implicados pero se puede identificar cualquiera de
los otros tres focos, se prioriza la elección del otro.

Por todo lo que hemos estado hablando en las sesiones pasadas, parece que

66
 las dificultades en la relación con su marido y las discusiones continuas en los
últimos meses tienen una gran relación con su estado de ánimo triste. Es cierto
que han tenido problemas en otras ocasiones, pero parece que, desde que él ha
cambiado de trabajo y falta más de casa, las discusiones son más frecuentes y que
usted se encuentra más desbordada e incapaz de cambiar las cosas. Nunca antes se
había deprimido como ahora. Le propongo que nos centremos especialmente en
este conflicto en la relación con su marido por ver si la puedo ayudar a entender
lo que está sucediendo y sus sentimientos en relación con ello y a identificar qué
podría hacer usted para que la relación sea más satisfactoria para ambos.

Si no hay un acuerdo entre paciente y terapeuta acerca de la naturaleza de los problemas y

del foco se recomienda:

a)Retrasar la decisión.

b)Adoptar objetivos generales y seguir manteniendo entrevistas exploratorias con la idea

de llegar a un acuerdo más adelante.

c)Aceptar la prioridad del paciente en un primer momento con la esperanza de poder

trabajar más tarde sobre lo que el terapeuta considera que es el conflicto más
conectado con la depresión actual o el sobre el que más beneficios puede reportar al
paciente trabajar.

Lo más habitual es que en este punto de la terapia exista acuerdo y que sea posible dar
comienzo a las sesiones intermedias pero el paciente puede reaccionar insistiendo en que
tiene un trastorno orgánico, aferrándose a los síntomas depresivos (trastorno del sueño, fatiga,
etc.) o bien negar su posible conexión con el estrés. Ante este tipo de reacciones es posible
que sea necesario, y así se recomienda, ofrecer una nueva exploración física u opinión médica
que tranquilice al paciente e intentar continuar con la exploración de aspectos interpersonales
mientras los síntomas mejoran y se consolida la relación terapéutica. En cualquier caso, la
motivación para la psicoterapia pasa más por analizar la ambivalencia y tratar de entender las
dificultades que por la recriminación o imposición por parte del terapeuta. Se debe dejar la
puerta abierta a futuros contactos antes de descartar la posibilidad de hacer TIP.

Comprendo que sus [cefaleas, insomnio...] son molestos. Me gustaría tratar

de entender en las próximas semanas qué las causa.Vamos a ver cómo está la
semana que viene.

Estamos de acuerdo en que tiene usted problemas de [...] pero nos hacemos
una idea diferente de qué los produce. Vamos a intentar ver juntos cómo se
desarrollan las cosas y qué podemos encontrar en las próximas semanas.

No obstante, si tras varias sesiones no se puede acordar una versión compartida de los
problemas del paciente, esta forma de tratamiento no es viable y se debe considerar otra
orientación.

67
C) Explicar las bases del tratamiento con terapia interpersonal

Si las cosas han ido bien en este punto el paciente tendrá grado suficiente de
reconocimiento de sus conflictos interpersonales actuales y, lo más importante, un cierto
grado de reconocimiento de su conexión con los síntomas. Aun así, no todos los parientes
tienen información precisa y objetiva de cómo se abordan los conflictos en psicoterapia ni
cuál es su mecanismo de acción. El paso siguiente, por tanto, es hacer al paciente partícipe del
contenido de la terapia, la forma de trabajo y los objetivos planteables. Para ello se pueden
explicitar de forma sencilla las bases del tratamiento con TIP:

Vivimos en un mundo en el que las personas que nos rodean tienen un papel
importante en cómo nos sentimos y en la forma en que resolvemos nuestros
problemas. Buena parte de cómo nos sentimos y nos desempeñamos tiene
relación precisamente con las personas que son importantes para nosotros. Las
causas de la depresión no se conocen por completo, pero sí se sabe que su
aparición suele asociarse a problemas en estas relaciones. Problemas en la
relación con los demás o la pérdida de seres queridos pueden desencadenar
depresiones en unas personas y en otras la depresión puede originar dificultades
en el trato con los que les rodean. En su caso hemos visto cómo esta falta de
entendimiento con su marido y la aparición de discusiones más frecuentes se
relacionan con la depresión. Durante el tratamiento que le propongo trataremos
de entender en profundidad estas dificultades y mejorar la comunicación con él,
descubriendo qué desea usted de la relación y cómo conseguirlo.

Tras esta formulación se pide al paciente que precise cuáles son los cambios que desea de
la relación, qué cree que puede hacer para conseguirlos y su opinión acerca de la hipótesis del
terapeuta.

Seguidamente se explican las técnicas: el énfasis en el "aquí y ahora" y en el

funcionamiento social actual.

Vamos a centrarnos en hablar sobre las cosas que están sucediendo en su vida
[pareja, trabajo, familia...] y en la relación con [...] en el momento actual. Se trata
de que podamos hablar de las cosas que están pasando, deteniéndonos en sus
sentimientos y puntos de vista al respecto, sus expectativas en la relación y las
formas de conseguir satisfacer sus necesidades y sus deseos.

D) Hacer un contrato terapéutico

Con la formalización de un contrato se da paso a las sesiones intermedias. El contrato

constituye unos de los elementos clave de las fases iniciales y se le considera un elemento
técnico imprescindible. Las incidencias en relación con el mismo sirven al terapeu ta para
observar y monitorizar el estado de la relación terapéutica y la alianza así como el
funcionamiento relacional del paciente. Es esencial, por tanto, que se haga de forma explícita -
aunque no necesariamente por escrito - y que incluya todos los componentes. Son

68
componentes del contrato:

1.El foco del tratamiento. El área problema que el terapeuta considera que debe ser el
foco. El área ha de ser escogida de acuerdo con el paciente, que reconoce su
protagonismo en el mantenimiento de los problemas y como agente de los cambios
necesarios.

Hemos visto cómo las discusiones con su marido han empeorado desde que
él se ausenta más por su nuevo trabajo y que han aparecido importantes
desacuerdos en torno a la educación de los hijos y su participación en las tareas
de la casa. Usted no ha estado pudiendo expresar sus opiniones al respecto
porque siente un intenso temor a su reacción....

2.Los objetivos del tratamiento. Además del marco de referencia general de mejorar el
estado de ánimo y las relaciones interpersonales, se deben fijar dos o tres objetivos
concretos, operativos y realistas para el área problema escogida como foco. El
paciente define para cada uno de ellos cuál sería el resultado mejor, el más posible y
el peor. Este marco de referencia específico se utilizará a lo largo del tratamiento, y
en especial durante las sesiones finales, como feedback del proceso y de resultados.

... Ambos hemos estado de acuerdo en que puede ser importante para usted
aprender a entender cómo se siente y a expresar mejor sus opiniones y deseos y
que esto sería el centro de nuestras conversaciones durante la terapia. Un buen
objetivo del tratamiento puede ser que sea usted capaz de hablar abiertamente con
su marido de las cosas con las que no está de acuerdo sin sentir tanto temor a que
se enfade. ¿Qué le parece?

3.Detalles del encuadre. Un encuadre estable es una poderosa herramienta terapéutica en

TIP y para que sirva como tal ha de estar definido con la mayor precisión desde el
inicio. Paciente y terapeuta deben acordar explícitamente la duración del tratamiento
(en tiempo, en objetivos o una combinación de ambos); el alta o posible derivación
posterior; el lugar y la frecuencia de los contactos, su duración, los honorarios
(cuando corresponda), el manejo de las incidencias al respecto:

Desde este momento nos veremos una vez a la semana durante unas 12
sesiones más de 50 minutos. Si va a llegartarde o no puede venir debe avisarme lo
antes posible para que le pueda dar otra cita en la misma semana. Si no lo hace así
no podré garantizarle esto y le veré lo antes que pueda. En general no podré
alargar las sesiones si se retrasa. Puede que sea yo quien tenga que cambiarle
alguna cita, en ese caso le daré una cita lo antes posible. Si en algún momento
entre las sesiones se encuentra mal y no puede esperar a la siguiente sesión puede
llamarme y conversaré por teléfono con usted o le daré una cita breve antes de la
siguiente sesión. Le ruego que me haga saber cualquier desacuerdo o
incomodidad que le surja durante el tratamiento en relación con esto o con
cualquier otro asunto.

69
 Tras la formulación del contrato se recoge el acuerdo del paciente y se le da la
oportunidad de plantear dudas o sugerencias.

¿Qué le parece esta forma de trabajar? ¿Está de acuerdo con lo que le

propongo? ¿Necesita alguna aclaración? ¿Se le ocurre algún cambio en este
acuerdo que podamos hacer antes de comenzar?

E) Explicar al paciente su rol en la terapia interpersonal

En este punto se explicita que el paciente pasa a ser el responsable de elegir en cada
sesión los temas de los que quiere hablar. El terapeuta, que hasta el momento ha sido muy
activo, a partir de ahora intervendrá para dirigir la conversación hacia el área problema y los
elementos significativos del conflicto, sobre todo en lo que respecta a las emociones y
pensamientos del paciente al respecto:

Espero que exponga y discuta honestamente conmigo lo referente a sus

relaciones y sentimientos. Si me parece en algún momento que una sesión toma
una dirección que no nos sirve, se lo haré saber.

Se insiste en la importancia de la autorrevelación y el foco de la terapia en examinar las

interacciones sociales y las emociones, pensamientos y conductas que suscitan. Se explicita
lo que el paciente, por su parte, puede esperar del terapeuta. Esto, además de un marco de
referencia preparatorio del trabajo conjunto, constituye un modelaje de cómo se pueden
aclarar los roles en las relaciones.

Ahora que ya tenemos alguna idea de a dónde queremos llegar, intentaré

explicarle cómo vamos a trabajar. A partir de ahora usted debe hablar aquí sobre
las cosas que le preocupan, especialmente de las que le afectan
emocionalmente.Ya hemos identificado áreas especificas en las que podría haber
cambios y hemos acordado unos objetivos. Por supuesto que vamos a ocuparnos
de estos asuntos. Sin embargo, al avanzar en nuestro trabajo, pueden surgir otras
cosas importantes y debe traerlos a colación sin dudarlo. A mí me interesa no
sólo lo que sucede sino, más todavía, sus sentimientos acerca de lo que sucede. A
usted le corresponde seleccionar lo que le parece más importante. Después de
todo nadie sabe mejor cómo se siente y cómo le afectan sus problemas. No hay
cosas sobre lo que sea "correcto" o "equivocado" hablar siempre que le preocupe
o que tenga sentimientos importantes sobre ello. Esto vale también para
sentimientos sobre mí, nuestra relación o la terapia.

Puede que le vengan a la cabeza algunas ideas que le parezcan absurdas o

embarazosas y puede que le surjan emociones intensas o dolorosas y que le
resulte difícil compartirlas. Son precisamente el tipo de cosas sobre las que será
útil que discutamos aquí. También es importante que hable de los sentimientos
que experimenta durante la sesión o luego cuando piense en ella.

2.1.3. El comienzo de las sesiones intermedias

70
Una vez acordado un compromiso terapéutico, dan comienzo las sesiones intermedias. La
estrategia del terapeuta en esta fase vie ne determinada por el área problema acordada. Las
sesiones intermedias focalizan en cada sesión un aspecto del área o de las áreas problema. El
terapeuta guía sus intervenciones por tres tareas:

1.Ayudar al paciente a hablar de los temas pertinentes y a mantener la atención sobre los
aspectos emocionales de los mismos.

2.Atender al estado emocional del paciente y a la relación terapéutica para maximizar la

apertura y su disponibilidad a hablar de sí mismo.

3.Evitar abandonos precoces o intentos de boicot del tratamiento por parte del paciente.

Cada sesión comienza con un silencio receptivo del terapeuta o bien con una invitación a
hablar en forma de pregunta general del tipo: ¿Cómo empezamos hoy? ¿De qué le interesa que
hablemos hoy? Esto facilita que aparezcan posibles aspectos nuevos del foco y previene de una
excesiva directividad del terapeuta. Si el paciente no lo comenta espontáneamente, el terapeuta
puede preguntar directamente por el estado sintomático y por los sentimientos surgidos tras la
sesión previa.

Si el paciente se detiene demasiado en temas irrelevantes o ajenos al foco acordado, el

terapeuta escuchar su relato mientras averigua la pertinencia del área focal. Sólo si la temática
es verdaderamente irrelevante se intenta reconducir y dirigir la conversación hacia el área
problema y los objetivos del tratamiento.

Me doy cuenta de sus dificultades con su hija adolescente, ¿cómo ha

reaccionado su marido? ¿Ha habido algún cambio desde lo que hablamos a
propósito de sus discusiones con él la en la última sesión?

Entiendo que sus síntomas todavía no han desaparecido pero tenemos que dar
tiempo a los tratamientos para que funcionen. Espero que mejoren poco a poco.
Me gustaría saber cómo se ha sentido tras la sesión anterior. Me pareció que le
resultó duro hablar de los recuerdos de la muerte de su padre...

Se que para usted es muy importante lo que siente hacia su madre y le

disgusta mucho su actitud pero es importante que hablemos también de sus
problemas en casa. Aunque sé que le cuesta, es lo que vimos que en este
momento puede ayudarle más a mejorar.

Para cada una de las posibles áreas problema, según va avanzando el tratamiento, el
terapeuta utiliza una sistemática que supone una secuenciación típica de las intervenciones:

1.La exploración general del problema.

2.Focalización en percepciones, expectativas y sentimientos del paciente respecto a la

71
 relación sobre la que se ha decidido trabajar.

3.Análisis conjunto de formas alternativas de afrontar el problema.

4.Planificar y animar al paciente a ensayar nuevos comportamientos.

2.2. Sesiones intermedias

2.2.1. Duelo

El duelo es un proceso adaptativo que sucede tras la pérdida de aquellos con quienes se ha
mantenido un vínculo afectivo. Es un proceso que también se pone en marcha ante la pérdida
de otros objetos de vinculación (posesiones, ideales, etc.), sin embargo, a efectos prácticos y
estratégicos, en terapia interpersonal se considera el duelo como área problema cuando la
pérdida, por separación o muerte, es la de una persona significativa. Otro tipo de pérdidas
posiblemente encajan mejor con la definición de transicion de rol.

Se selecciona esta área problema cuando existe evidencia de dificultades en la progresión

de un duelo que se conectan cronológica o simbólicamente con el comienzo de los síntomas
depresivos. La inadecuada o incompleta resolución de un duelo puede llevar a la depresión
inmediatamente tras la pérdida o la separación o bien algún tiempo después. La TIP se ocupa
de la depresión asociada a reacciones de duelo complicado resultantes de la incapacidad para
atravesar sus diferentes fases, pero no se produce como abordaje del duelo normal. Aunque así
sea, conocer cómo es el proceso normal de duelo ayuda a comprender la estrategia de la
terapia interpersonal cuando se trata de esta área problema.

A) El duelo normal

El duelo por la pérdida de una persona querida es una experiencia universal del ser
humano y, por más que sus manifestaciones se parezcan a los síntomas de la depresión, el
duelo no es una enfermedad, es un proceso adaptativo normal que comporta intensas
emociones que habitualmente la persona puede integrar de forma natural sin necesidad de
tratamiento.

William Worden (2010) propone un modelo que se inscribe dentro de una concepción
narrativa de la psicoterapia, que complementa la propuesta de la TIP en esta área y que se
describe a continuación. Worden habla de una serie de tareas que el doliente tiene que poder
completar para adaptarse a la pérdida.

-Tarea 1: Aceptar la realidad de la pérdida.

Cuando alguien fallece, aunque sea una muerte esperada, suele quedar en el
doliente una cierta sensación de extrañeza y de irrealidad. Se necesita un tiempo para
aceptar que la muerte significa la ausencia definitiva de esta persona, esto supone no
sólo una aceptación intelectual, sino también afectiva. Durante un tiempo son
frecuentes la conductas de búsqueda, la sensación de que el fallecido regresará y se

72
 podrá hablar con él, junto con la constatación de la realidad de la pérdida. Creencia y
no creencia son intermitentes en este periodo. El fracaso en completar esta tarea
puede tomar formas diversas que van desde esta sensación de irrealidad ("todavía no
me creo que papá no vaya a hablarnos nunca más") y negación de las evidencias (el caso
de una madre que mantiene las pertenencias de su hijo tal como las dejó cuando
falleció) o del significado ("no estoy triste, es ley de vida'), a la producción
alucinatoria del objeto perdido. Más frecuente que negar la realidad misma de la
pérdida es negar su significado o la irreversibilidad (como quienes recurren al
espiritismo para tratar de reencontrarse con el fallecido). Los rituales de duelo que
existen en todas las culturas ayudan al doliente en esta tarea.

-Tarea 2: Experimentar las emociones que suceden a la pérdida.

La pérdida de alguien importante conlleva siempre la eclosión de fuertes

emociones. Está la tristeza, pero también, a veces, la rabia, la culpa, el despecho, el
miedo, la envidia o el resentimiento, también el alivio y la sensación de paz interior.
En este caso la cultura proporciona instrumentos para facilitar la experiencia y la
expresión de esos afectos y para hacer balance. De tal manera, los tanatorios son
lugares donde se vela al fallecido, donde no sorprende la expresión abierta de
emociones y donde se suele disponer de muchas oportunidades para recordar con los
allegados las cualidades - o no - del fallecido ("a pesar de todo era muy bueno", "ha
dejado de sufrir", "a su modo, él nos quería"). En ocasiones esta tarea se ve entorpecida
por una necesidad social de negar un dolor que resulta incómodo y difícil de sostener,
de tal forma que se retiran los apoyos al doliente y se fuerza una huida de los
sentimientos que difícilmente pueden ser integrados sin ese sostén. La dificultad para
contactar con sentimientos genuinos en las primeras fases se considera un predictor
de complicaciones en el proceso de duelo.

-Tarea 3: Capacitarse para desenvolverse en el mundo sin la persona perdida.

Normalmente las cargas de la vida se reparten con las personas con las que se
mantienen relaciones estrechas. Cuando estas personas faltan el doliente puede tener
dificultades para asumir un cambio de rol necesario y fracasar en la tarea de afrontar
problemas básicos. (A la tristeza del viudo puede unirse el justificado sentimiento de
incapacidad para llevar una vida autónoma que le obligaría a enfrentar tareas - compra,
cocina, limpieza, educación de los hijos - que nunca realizó). Cada pérdida es
diferente, una viuda puede perder a quien tomaba las decisiones importantes acerca de
los hijos y otra a un buen compañero sexual; la hermana puede haber perdido su mejor
confidente o una rival.

Por otro lado, las personas significativas conforman en gran medida la identidad
de la persona, que queda lesionada con su pérdida. La reconstrucción del self es un
aspecto esencial del duelo.

-Tarea 4: Encontrar un lugar para los recuerdos y continuar viviendo.

73
 La culminación de esta fase supone la terminación del trabajo de duelo. Completar
esta tarea no supone olvidar al fallecido, enterrar con él su recuerdo y rellenar el vacío
que ha dejado, lo cual significaría, precisamente, una evitación del proceso de duelo.
Lo que desaparece con la persona que muere es un mundo habitado por él y, por un
tiempo, el doliente queda en un mundo en el que no le cabe la posibilidad de vincularse
de nuevo - a otras personas, a la vida - sin sentirse mal por ello. Completar esta tarea
supone encontrar un lugar a los recuerdos del fallecido donde no despierten tanto
dolor y dejen espacio para otros. Esta tarea supone para el doliente encontrar de nuevo
sentido al mundo donde él ya no está.

B) El duelo complicado

Hay varias formas en las que un duelo puede complicarse:

1.Duelo aplazado. Aparecen las manifestaciones normales pero mucho tiempo después de
la pérdida. Puede ser precipitado por una nueva pérdida menos significativa (ej.,
cuando la persona alcanza la edad del fallecido, en un aniversario, etc.). Este
aplazamiento, que puede ser adptativo durante un tiempo mientras la persona se sitúa
de nuevo en el mundo, suele ser fuente de problemas si se mantiene en el tiempo. La
ausencia de apoyos en torno a la pérdida, la dificultad al manejar las emociones, la
presencia de pérdidas múltiples, la prioridad en atender a otros miembros de la familia
o si la tarea de sobrevivir no deja espacio para el duelo, son situaciones que pueden
contribuir a que un duelo aparezca tardíamente.

Ángel es un abogado de 45 años que consulta por sentimientos de tristeza

intensa, apatía y frecuentes crisis de ansiedad que aparecen coincidiendo con el
primer aniversario del fallecimiento del padre. El padre murió por su elevada
edad y tras una larga enfermedad que dio tiempo a Ángel a hacerse a la idea de la
pérdida. Consideraba que estaba haciendo una buena adaptación puesto que no
había llorado y se había sentido bien todo ese tiempo. Mantenía una relación de
mucha unión y complicidad con el padre.

2.Duelo distorsionado. Puede ocurrir inmediatamente tras la pérdida o tiempo después.

No aparece ninguna de las emociones y conductas propias de la pérdida o aparece
alguna que no se corresponde. En ocasiones lo que aparece en su lugar son
manifestaciones médicas o psiquiátricas. Puede distorsionarse un duelo cuando la
muerte es traumática, si la relación con la persona era difícil o en el caso de que la
relación fuera muy intensa o de dependencia.

Marta perdió el conocimiento cuando le comunicaron que su padre había

fallecido de un infarto fulminante. No pudo ir al funeral porque las repetidas
crisis de ansiedad se lo impidieron. Las crisis han reaparecido coincidiendo con
el primer aniversario de la muerte. Cuenta una especial unión con su padre desde
el fallecimiento en la infancia de la madre.

74
 3.Duelo crónico. Sucede cuando nunca se llega a una conclusión satisfactoria y las
manifestaciones de duelo no han desaparecido en ningún momento o lo han hecho por
periodos muy breves. No incluye reacciones de aniversario - reactualizaciones
transitorias de las manifestaciones del duelo normales - que son habituales y no
patológicas durante los primeros años. Una reacción crónica o prolongada requiere
evaluar qué tareas de duelo no se han resuelto y por qué. Para algunas personas el
tratamiento consistirá en encarar el hecho de que la persona se ha ido y no va a volver,
para otras será manejar sentimientos confusos y ambivalentes hacia el fallecido, otros
anhelan una relación que no fue, pero que pudo haber sido o, en relaciones altamente
dependientes, la persona ha de adaptarse a la ausencia del amado.

Laura, de 35 años, perdió un bebé a las 30 semanas de gestación hace 5 años.

Hubiera sido su primer y único hijo. Desde entonces no tiene ilusión por nada y
se ha aislado de todo su entorno social, únicamente mantiene su trabajo a tiempo
parcial en una empresa familiar. Conserva las ropas y la habitación que había
preparado para el bebé. Llora a diario pensando en lo que no pudo ser y se pone
especialmente triste en los aniversarios de la pérdida. La relación con su marido
es fría desde entonces y se queja de que nadie entiende su dolor.

C) Diagnóstico de duelo patológico

Al diagnóstico de un duelo patológico se llega explorando los acontecimientos recientes

y las relaciones significativas. Se deben realizar preguntas en torno a las circunstancias de la
muerte o separación y a las reacciones emocionales a la misma.

He observado que evita hablar de su hermano que falleció hace un año. ¿Ha
muerto recientemente alguien próximo? ¿Podría hablarme sobre esta muerte?
¿Cuándo? ¿Dónde? ¿En qué circunstancias? ¿Cómo se sintió cuando se enteró de
la muerte? ¿Cómo estuvo las semanas siguientes? ¿Se comportó como de
costumbre?

El Cuadro 2.1 resume las evidencias que orientan a la presencia de un duelo complicado.

Cuadro 2.1. Evidencias que orientan a la presencia de un duelo complicado

75
E) Objetivos y estrategias del tratamiento

El trabajo con las personas cuya depresión se relaciona con un duelo tiene dos objetivos:

1.Facilitar la actualización del proceso y su conclusión.

2.Capacitar al paciente para restablecer el interés y las relaciones.

Las tareas del terapeuta consisten en ayudar al paciente a:

a)Evaluar el significado de la pérdida de forma realista.

b)Emanciparse del vínculo paralizante con el fallecido.

c)Encontrarse libre para desarrollar nuevos intereses y establecer nuevas y satisfactorias

relaciones.

Para la consecución de dichas tareas han de adoptar una serie de estrategias y técnicas:

76
1.Facilitar los sentimientos y explorar sin emitir juicios.

Las dificultades para elaborar duelos se relacionan a menudo con ausencia de

soporte social que permita al paciente ponerse en contacto con los sentimientos
asociados a la pérdida o con dificultades de la persona en detectar y expresar
emociones. Durante el tratamiento el terapeuta pone en marcha técnicas que
promueven el contacto con las emociones y su expresión animando al paciente a:

a)Pensar en la pérdida.

b)Discutir la secuencia y consecuencias de los hechos anteriores, durante y después

de la muerte.

c)Explorar los sentimientos asociados.

Cuénteme cosas sobre (su esposo, hermano, amigo...). ¿Cómo era? ¿Qué
hacían juntos? ¿Cómo se enteró de su enfermedad? ¿Me lo podría contar en
detalle? ¿Cómo se enteró de su muerte? ¿Dónde se encontraba? ¿Quién se lo
dijo? ¿Qué recuerda haber sentido en ese momento? ¿Qué pensó? ¿Quién estaba
con usted? ¿Cómo reaccionó él/ella? ¿Qué hizo usted después? ¿Cómo se siente
ahora mientras hablamos de todo esto?

Lo habitual cuando alguien se enfrenta a este tipo de pérdidas es sentir

tristeza. Me llama la atención lo fuerte que se mostró durante todo el proceso,
sin embargo, aún ahora, recordando todo aquí conmigo, se le ponen los ojos
vidriosos y no puede hablarme de su pena. Me pregunto por qué.

Con esta estrategia el terapeuta pretende ayudar al paciente a evocar los hechos tal
y como sucedieron entonces a la vez que las emociones consecuentes que se
suprimieron y que ahora pueden ventilarse gracias al soporte que proporciona el
encuadre terapéutico.

2.Tranquilizar.

Una de las mayores dificultades en los duelos es atravesar por el dolor de la

pérdida. Los duelos comportan intensas y conmovedoras emociones y a menudo los
pacientes expresan temor a perder el control sobre ellas y no poder, por ejemplo, dejar
de llorar. El terapeuta debe explicar que sus temores son muy comunes pero que la
psicoterapia raramente conlleva descompensaciones. Es importante transmitir
esperanza acerca de una mejoría, pero explicar que ponerse en contacto con
sentimientos que se han estado evitando puede causar dolor, en ocasiones más del que
se vivió entonces.

Han sido identificados una serie de pensamientos distorsionados y temores

comúnmente asociados con los duelos. El terapeuta puede anticiparse preguntando por
ellos, lo que tiene un efecto tranquilizador.

77
 Horowitz (1976) propuso una útil relación:

a)Miedo a la repetición del acontecimiento.

b)Vergüenza por haber sido incapaz de prevenir o posponer el hecho.

c)Rabia hacia el fallecido.

d)Culpa o vergüenza sobre los impulsos o fantasías destructivos.

e)Culpa del superviviente.

f)Miedo de identificación o fusión con la víctima.

g)Tristeza en relación con otras pérdidas.

Las personas que han perdido a alguien importante suelen sentirse

intensamente afectados un tiempo. Es habitual sentirtristeza intensa pero también
se puede sentir rabia o culpa o cualquier otra emoción. Hay quien siente miedo de
perder a alguien más o incluso de morirtambién. Son sentimientos y
pensamientos normales que desaparecen pasado un tiempo. La terapia ayuda a
sentirse mejor.

3.Reconstruir la relación.

Los pacientes con dificultades en la elaboración de un duelo pueden intentar evitar

enfrentarse a los aspectos más conflictivos de una relación. No es inhabitual que el
dolien te se centre únicamente en los recuerdos positivos para eludir confrontarse con
las complejidades y la ambivalencia de la relación, lo que podría despertar
sentimientos de impotencia o rabia difíciles de manejar. Para que el duelo progrese el
terapeuta debe ayudar al paciente a ponerse en contacto con todo esto. Para ello
emprende una revisión a fondo de la relación en todos sus matices.

Se debe tener especial cuidado en esta tarea para no confrontar prematuramente al

paciente con sus sentimientos de rabia o culpa. Esto podría deteriorar la relación
terapéutica y provocar abandonos precoces. Para manejar esta dificultad resulta útil
abordar los aspectos más conflictivos y las emociones más difíciles después de haber
revisado los mejores sentimientos y los más positivos y tranquilizar a propósito de los
primeros. El terapeuta puede mencionar que lo normal es que ambos estén presentes
en toda relación y que su expresión hará que el paciente se sienta más reconfortado
después.

Cuénteme cómo fue su vida con... ¿Cómo se conocieron? ¿Qué le atrajo

de...? ¿Qué le gustaba de...? ¿Había algo que le gustara menos? ¿Tenían
desacuerdos en algo? ¿En qué? Me doy cuenta de que la relación que tuvo
con.......................... estuvo llena de amor y admiración por él/ella, pero como en

78
 todas las relaciones habrá habido momentos difíciles o menos buenos. ¿Cuáles
fueron las suyas? ¿Cómo ha cambiado su vida desde que murió?

4.Esclarecimiento.

Los pasos dados hasta el momento ayudan al paciente a tomar una visión realista
del fallecido y de la relación que mantenían. Una interpretación ponderada de los
recuerdos contribuye a que el paciente se emancipe de un vínculo paralizante, que se
pueda despedir. De esta forma se progresa en el duelo y en la reconstrucción de la
identidad del doliente. Cuando una hija puede reconocer a un padre como enfermo - en
lugar de maligno - o una viuda a su marido fallecido como maltratador, puede llegar a
una mejor comprensión del comportamiento y las respuestas emocionales de ambos y
de aquellos aspectos que dificultaban la progresión del duelo. Cuando el paciente tiene
problemas para hacer este balance de la relación, el terapeuta puede contribuir
activamente con preguntas del tipo:

¿Cuáles eran las cosas que le gustaban de...? ¿Cuáles las que no?

Entonces su marido solía no reconocer sus esfuerzos, incluso la criticaba.

¿Cómo se sentía usted con ello? ¿Qué piensa ahora de su actitud? ¿Por qué cree
que él se comportaba de esa manera?

5.Cambio conductual.

Una vez hecho el recorrido descrito y antes de finalizar la terapia, el terapeuta es

muy activo ayudando al paciente a considerar maneras de encontrar actividades que le
permitan contactar con otras personas y establecer nuevos vínculos. Se anima al
paciente a emprender estas actividades entre sesiones y se discute en la siguiente
acerca sus sentimientos y las posibles dificultades, planificando alternativas y
trabajando formas de superarlas.

En las pasadas sesiones hemos estado hablando mucho de sus sentimientos y

dificultades desde que............................ murió. Hemos visto los más y los menos
de su relación. Ahora que se siente más tranquilo me gustaría hablar de cómo está
transcurriendo su vida. ¿Cómo ha intentado compensar la pérdida? ¿Quiénes son
sus amigos? ¿Con qué actividades disfruta?

¿Qué le parecería intentar volver al centro de mayores e intentar retomar el

contacto con sus amistades?

Me parece que puede ser un buen momento para intentar volver a contactar
con sus amigos y retomar sus clases de baile. Si tiene alguna dificultad podemos
discutirlo en la próxima sesión.

Cuadro 2.2. Ejemplo práctico. Duelo

79
80
2.2.2. Disputas interpersonales

Se selecciona esta área problema como foco cuando pueden identificarse situaciones
interpersonales actuales en las que existen expectativas no recíprocas entre el paciente y otra
persona significativa y pueden relacionarse con la sintomatología depresiva. Un ejemplo es el
de la esposa que espera que su marido comparta con ella la crianza de los hijos y los cuidados
de la casa, mientras que el marido considera más importante ganar más dinero para lo que debe
trabajar más horas. También hay expectativas no recíprocas entre una madre temerosa y una
hija adolescente que desea una mayor autonomía.

Las disputas pueden considerarse implicadas en el comienzo de los cuadros depresivos y

también en su perpetuación. En ocasiones son producto de desajustes en la relación como
consecuencia de los síntomas de una depresión que pudo tener otro origen. Las disputas se
relacionan con cuadros depresivos cuando se estancan o se repiten y la persona pierde la
esperanza de resolverlas, bien por una baja autoestima o por la creencia de que los cambios
deben provenir de la otra parte. La comunicación suele estar deteriorada y las vías de solución
de conflictos desgastadas por la desesperanza. En ocasiones puede que existan diferencias
irreconciliables. El paciente deprimido suele tener una baja autoestima y miedo a que la
relación se rompa y no pueda continuar con el control de su propia vida.

A) Diagnóstico de disputas interpersonales

Para escoger disputas interpersonales como foco de la terapia es preciso que exista
evidencia de conflictos actuales abiertos o encubiertos con una persona significativa.
Habitualmente forman parte de las quejas del paciente a lo largo de la evaluación, pero en la
práctica puede ser difícil reconocer importantes disputas interpersonales en personas
deprimidas. Este tipo de pacientes tienden a autoinculparse de su condición. Cuando el
precipitante de una depresión no está claro es importante atender durante la realización del
inventario interpersonal a lo que el paciente omite. Generalizaciones, descripciones
insuficientes o idealizadas de personas significativas pueden ser pistas de la existencia de
dificultades ocultas que el paciente no puede o no está dispuesto a reconocer. Las disputas
pueden aparecer espontáneamente entre las quejas, pero si no es así y se sospechan, un
inventario cuidadoso ayudará a descubrirlas y a que el paciente las pueda compartir. Las

81
preguntas irán encaminadas a identificar cómo las relaciones han cambiado antes o después de
la depresión. Cuando los conflictos son difíciles de reconocer, esto puede ser más útil que
preguntar por lo que va mal.

B) Objetivos y estrategias

En primer lugar el terapeuta ayuda al paciente a identificar el conflicto para poder después
escoger un plan de actuación que pueda conducir a la resolución de las disputas por la vía de
modificar pautas desadaptativas de comunicación, reevaluar las expectativas o ambas.

La mejoría puede derivar de un cambio en las expectativas y la conducta del paciente o la

otra persona; de una actitud de aceptación de las limitaciones y de tolerancia con lo que no va a
cambiar, con una búsqueda o no de satisfacciones fuera de la relación; o con la satisfactoria
disolución de la relación. El terapeuta no tiene la responsabilidad de guiar al paciente hacia
ninguna solución en particular y tampoco intenta salvar relaciones imposibles.

El primer paso de la intervención es determinar en qué estadio se encuentra la disputa:

1.Renegociación implica que el paciente y el otro significativo están al tanto de sus

diferencias e intentando activamente producir cambios, aunque de forma
insatisfactoria.

2.Impasse implica que la discusión activa ha cesado y que se ha instalado en un

resentimiento latente y la desesperanza en el cambio.

3.Disolución implica que la relación está irremediablemente deteriorada.

La intervención es diferente según el estadio en que se encuentra la disputa. Así, cuando

se interviene en una situación de impasse, el terapeuta ayudará al paciente a reabrir la
negociación, con lo que se puede producir una cierta disarmonía. En fase de renegociación la
tarea es ayudar a calmar a los participantes para facilitar la resolución del conflicto. El
tratamiento de unas disputas que se encuentran en fase de disolución se aborda como un duelo
y el terapeuta ayuda al paciente a poner la relación en perspectiva, renunciar al vínculo y estar
disponible para nuevas relaciones.

La estrategia que quía al terapeuta es ayudar al paciente a entender cómo las expectativas
no recíprocas se relacionan con la disputa e iniciar los pasos que pueden conducir a resolución
de la disputa y negociación de roles. Toda la terapia es un continuo movimiento del
reconocimiento a la acción desde las primeras sesiones, dedicadas a la exploración (de la
comunicación, las expectativas recíprocas, etc.), al análisis de la alternativas y toma de
decisiones. En problemas muy circunscritos este movimiento puede realizarse en una única
sesión.

El trabajo para reconocer y modificar las disputas requiere varios niveles de exploración:

1.Explorar los aspectos prácticos de la relación.

82
 Se pretende conocer los motivos de la disputa, las expectativas y valores de cada
uno de los participantes, qué desea el paciente de la relación, qué opciones tiene de
conseguirlo y de qué recursos se puede valer.

¿Cuáles son los temas frecuentes de discusión? ¿En qué no se ponen de

acuerdo? ¿Cuáles son los diferentes puntos de vista?

¿Qué esperaría de..................? A cambio, ¿qué es lo que sucede/qué

hace..................? ¿Qué hace/dice usted entonces? ¿Cómo responde..................?

¿Qué piensa que quiere..................? ¿Qué es lo que le gusta? ¿Qué es lo

realmente importante para usted en su relación con..................?

¿Cómo cree que podría conseguirlo? ¿Qué podría hacer para cambiar esto?
¿Qué podría hacer.................. para que usted se sintiera mejor?

2.Buscar paralelismos en otras relaciones.

En otro nivel de exploración el terapeuta busca paralelismos en relaciones previas

o actuales. Con ello pretende entender el significado de la disputa, su importancia para
el paciente y su grado de participación en la misma. En ocasiones el paralelismo es
muy evidente (el caso de la mujer con varios maridos alcohólicos) o más sutil (como
el paciente que genera de forma inconsciente el rechazo de los demás). Esta
exploración puede aportar información acerca de los beneficios que obtiene el
paciente de ese tipo de relaciones, qué deseos inconscientes la mantienen y cuáles son
las motivaciones de la repetición. Los problemas en la relación actual suelen ser
muestra de una pauta disfuncional del paciente.

¿Esto le ha pasado anteriormente? ¿Tiene alguna otra relación similar? Esta

relación que está describiendo suena igual que la tuvo con...................

Me ha contado una serie de dificultades que le parecen intolerables

con.................. pero ¿hay algo que usted obtenga de la relación que no quiere o
teme perder? ¿Qué pasaría si lo dejara? ¿Podría serle útil que pensáramos qué le
lleva a mantener esta relación que le resulta tan insatisfactoria con .................3

3.Examinar los problemas de comunicación y las estrategias interpersonales.

Al profundizar en la relación se descubren con frecuencia una comunicación y

formas de resolución de conflictos disfuncionales. Así, por ejemplo, una evitación de
la con frontación por temor a una reacción del otro o al abandono puede llevar a
ignorar problemas que se podrían resolver y se perpetúan cuando se confía su
resolución al tiempo, el azar o un cambio espontáneo en el otro. La falta de seguridad
y asertividad del paciente puede llevarle a aceptar actitudes que no desea. Otro
obstáculo en la comunicación puede ser el temor a expresar desacuerdo o
sentimientos negativos.

83
 ¿Le ha dicho usted a.................. directamente cómo se está sintiendo? ¿Qué
piensa que pasaría si lo hiciera? ¿Lo podría intentar?

4.Reconocer los sentimientos presentes y desarrollar estrategias para manejarse con

ellos.

Se trata de explorar sistemáticamente las emociones implicadas en cada

interacción y que desencadenan los comportamientos y actitudes del paciente,
ayudándole a conectar con ellos y a reconocer la complejidad de los sentimientos
implicados y la ambivalencia.

En el trabajo con las emociones es importante señalar la necesidad del paciente de

evitar determinadas situaciones, expresar deseos directamente o dilatar su expresión.
A la vez se examina el efecto que la expresión o inhibición de afectos tiene en la
comunicación.

Parece entonces que le enfada bastante que ella guarde silencio cuando
discuten, pero no se lo dice y trata de cambiar de tema. ¿Qué podría hacer para
sentirse mejor? ¿Qué le lleva a no hacerlo?

No parece que esté resultando útil enfadarse tanto y perder el control, ¿qué
pasaría si evitara hablar de ese problema justo cuando él viene cansado y lo
planteara en otro momento?

¿Y si espera a encontrarse más tranquilo para expresarle su desacuerdo?

5.Examinar las consecuencias de diferentes alternativas.

Cuando el paciente ha alcanzado suficiente comprensión de la dinámica de la

disputa, incluida su contribución a ella, se procede a examinar diferentes alternativas y
sus posibles consecuencias antes de entrar en acción.

Una disputa de rol puede ser renegociada con éxito si el paciente ha podido
reconocerla, descubrir sus necesidades y expresarlas directamente y dar sentido a sus
emociones y si juntos son capaces de elaborar una solución donde tengan cabida las
necesidades de ambos.

Cuadro 2.3. Ejemplo práctico. Disputas interpersonales

84
85
2.2.3. Transiciones de rol

La depresión puede aparecer asociada a una transición de rol cuando la persona tiene
dificultades para adaptarse a cambios vitales significativos. La mayoría de las personas
desempeñan diferentes roles sociales que conforman su identidad y el sentido del self - el
lugar que ocupa en su familia de origen y la actual, el rol profesional, el nivel económico, el
lugar de residencia, etc.-. Los roles por sí mismos, pero también el estatus social que
conllevan, tienen una influencia definitiva en el comportamiento y pautas de relación
interpersonales. El funcionamiento social se puede alterar en respuesta a la necesidad de
rápida adaptación a roles nuevos, muy diferentes al previo y, sobre todo, a roles que son
experimentados por la persona como una pérdida. Las personas que se deprimen con
frecuencia experimentan el cambio como una pérdida. Pero el significado de la transición
debe ser evaluado de forma individual. En ocasiones un cambio a mejor o socialmente visto
como una ganancia, por ejemplo la jubilación, puede suponer una dificultad de adaptación para
alguien para quien el trabajo era la única fuente de contactos sociales o le proveía de
autoestima y prestigio social. El nacimiento de un primer hijo puede ser vivido por la madre
como una merma importante de su libertad y un obstáculo para su desarrollo profesional.

A lo largo de la vida las personas atraviesan por numerosas transiciones de rol. Las
progresiones en el ciclo vital lo son por sí mismas. La transición a la adolescencia, la
independencia de la fami lia de origen, el comienzo de la vida laboral, la adquisición de
responsabilidades familiares propias o el envejecimiento son transiciones de rol normales
que, en principio, no son por sí mismas positivas o negativas sino que comportan una serie de
ventajas y desventajas que la persona suele poder integrar no sin un cierto esfuerzo.

También son transiciones de rol cambios de domicilio y de trabajo, un divorcio, la

emigración, enfermedades que conllevan reajustes familiares y sociales, la adquisición de
nuevas responsabilidades, un ascenso laboral, etc.

La característica común a todas las situaciones de cambio de rol es que exigen de la

persona un reconocimiento del cambio en toda su dimensión y que logre adaptarse a las
necesidades del nuevo rol así como renunciar a lo que deja detrás. Quienes no consiguen hacer
este duelo y conectar con los aspectos más positivos del nuevo rol pueden llegar a desarrollar
depresión. La transición puede ser experimentada como una amenaza a la autoestima o el
sentido de identidad personal, o como un reto insuperable y una pérdida de control de la propia
vida.

Las dificultades en adaptarse a un cambio vital se suelen asociar con:

86
 1.Pérdida de apoyos y vínculos familiares y sociales.

2.Manejo de las emociones concomitantes - como rabia o miedo-.

3.Exigencia de nuevo repertorio de habilidades sociales.

4.Baja autoestima.

A) Diagnóstico de problemas de transición de rol

Para escoger como foco de la terapia la transición de rol es preciso que exista evidencia
de que la depresión y los problemas clínicos concomitantes han surgido en el contexto de
cambios vitales significativos y recientes para la persona. Tal relación suele ser evidente para
el paciente y sus familiares pero puede ser más difícil encontrar la conexión cuando se trata de
cambios deseados o con una fuerte connotación social positiva (es el caso del nacimiento de
un hijo, el comienzo de un buen primer trabajo o un ascenso largamente deseado).

Para explorar la presencia de transiciones de rol hay que explorar los diferentes ámbitos
en los que la persona se desenvuelve y son útiles preguntas del tipo:

¿Ha habido algún cambio reciente en su vida? ¿Se ha separado o divorciado?

¿Alguno de sus hijos se ha ido de casa recientemente? ¿Hay alguien nuevo
viviendo con usted? ¿Ha cambiado de trabajo o de residencia? ¿Ha tenido algún
cambio económico?

Y explorar cada cambio en profundidad:

Cuénteme sobre ese cambio [jubilación, separación, etc.] ¿Cómo era su vida
antes de este cambio? ¿Cómo cambió su vida? ¿Ha perdido o dejado de tener
contacto con alguien importante tras el cambio? ¿Quién ocupa su lugar ahora?
¿Cómo se siente en su nueva situación?

B) Objetivos y estrategias

Aunque suele haber grandes diferencias en cada tipo de transición de rol, los objetivos del
trabajo en esta área son, en términos generales:

a)Facilitar el duelo y aceptación de la pérdida del antiguo rol.

b)Propiciar una visión más positiva del nuevo.

c)Restaurar la autoestima desarrollando un sentimiento de dominio de los nuevos roles.

Superar una transición de rol implica la consecución de cuatro tareas:

1.Renunciar al viejo rol.

87
2.Expresar los sentimientos asociados de culpa, rabia, pérdida.

3.Adquirir nuevas habilidades.

4.Desarrollar nuevos vínculos y grupos de apoyo e identificar los aspectos positivos del
nuevo rol.

1.Renunciar al antiguo rol.

Esta primera tarea supone facilitar la despedida del rol antiguo y el proceso de
duelo que conlleva. Este trabajo no se diferencia del que se ha descrito en el apartado
2.2.1 donde se describe el foco de duelo. El terapeuta ayuda al paciente a poner el rol
perdido en perspectiva y revisa j unto con él las características y los cambios que
implica en las relaciones significativas, sobre todo si hay pérdidas o separaciones
importantes. Poner el rol antiguo en perspectiva implica también, como en el duelo,
hacer un balance de sus aspectos positivos y negativos ya que las personas que se
deprimen en este contexto pueden idealizar el rol abandonado y minimizar o no
contemplar los aspectos positivos del nuevo.

Ahora no concibe la vida como una mujer divorciada, pero lo cierto es que su
relación con............... a lo largo de prácticamente toda su vida de matrimonio no
tenía grandes compensaciones para usted, incluso él llegó a ser destructivo en
muchos momentos. ¿No fue este el motivo por el que decidió separarse?

Echa tanto de menos estar activo que hasta ha llegado a pensar que ha hecho
mal aceptando la prejubilación, pero recuerde lo intolerable que le estaba
resultando levantarse tan temprano y el esfuerzo físico que conllevaba su
actividad y que fue esto lo que le decidió.

2.Animar la expresión de afectos.

Incluso cuando un cambio es deseado, abadonar el rol previo se suele vivir como
una pérdida y desencadena emociones propias de un duelo. En el desempeño del rol
previo la persona se siente confortada y domina las habilidades requeridas, mantiene
además una red de apoyo social y unos vínculos estables. Todo esto genera seguridad,
provee de identidad y mantiene la autoestima en buen estado.

Para facilitar la transición el terapueta provoca la conexión con las emociones que
conlleva el cambio y su expresión. La gama de emociones que pueden aparecer van
desde la pena por las pérdidas, el temor por la incertidumbre, la soledad, la culpa, el
enfado, etc.

Estás contenta por tu nuevo trabajo, te sientes valorada y se corresponde con

lo que esperabas. Pero de momento estás sola en la ciudad y tu familia y amigos
ahora están lejos. ¿Cómo te hace sentir esto? ¿Piensas que tu tristeza puede tener
que ver con esta separación?

88
 Quizá lo que pasa es que se siente vacío y poco útil tras su jubilación.

3.Adquirir las habilidades sociales requeridas en el nuevo rol.

Los cambios más importantes implican la adquisición y puesta en juego de nuevas

habilidades y, en ocasiones, más complejas y exigentes. La tarea del terapeuta en el
logro de este objetivo es ayudar al paciente a valorar la dimensión real de las
exigencias del nuevo rol y tratar de descubrir qué tipo de creencias y qué emociones
tiene al respecto que pudieran estar dificultando el uso pleno de sus capacidades.

Piensas que como supervisora no vas a ser capaz de tomar decisiones que
impliquen a otros y, sobre todo, de mantenerlas ante las que hasta hace poco eran
tus compañeras.

Las nuevas habilidades requeridas por el nuevo rol tienen una doble vertiente, las
habilidades prácticas para el desempeño de la nueva tarea y las necesarias para
desarrollar una nueva red de soporte social y nuevos vínculos. El terapeuta puede
ayudar a identificar y perfilar dificultades concretas y a manejar la ansiedad que puede
despertar al paciente su carencia. Técnicas como la resolución de problemas o el role
playing son de gran utillidad en este punto.

Otra de las dificultades en el desempeño se relaciona con la existencia de

asunciones incorrectas o estereotipadas acerca del rol que pueden provenir de
experiencias previas o de modelos identificatorios biográficos.

Puede que estés dando por sentado que todos los superiores son juzgados y
descalificados por los compañeros. Desde luego eso es lo que pasó con la
persona a la que sustitu yes pero ¿te has planteado que puede ser un estereotipo y
que tú puedes desarrollar tu propio estilo? ¿Cómo te parece a ti que se puede
coordinar sin llegar al autoritarismo de tu antecesora?

4.Desarrollar nuevos vínculos y grupos de apoyo.

El inicio de un nuevo rol habitualmente conlleva implicarse en un entorno social

diferente donde se van a formar nuevos vínculos y una nueva red social. Este nuevo
contexto puede resultar menos gratificante que el anterior, no responder a las
necesidades y expectativas e, incluso, resultar hostil o muy diferente en valores. El
terapeuta debe revisar con el paciente qué oportunidades reales tiene de conectar con
el entorno y tener en cuenta que a un paciente deprimido le pueden pasar
desapercibidas. Puede que sea necesario examinar detenidamente cada posible nueva
relación y ver qué tipo de patrón se está estableciendo y ayudar a modificar pautas
previas o entrenar al paciente en habilidades de comunicación.

Es cierto que habrá cosas que necesites compartir. ¿Qué podrías hacer para
no sentirte tan sola en esta tarea? ¿Dónde se reúne el resto de supervisoras?

89
 Cuadro 2.4. Ejemplo práctico. Transición de rol

2.2.4. Déficits interpersonales

Se eligen como foco de la TIP cuando el paciente presenta una historia de empobrecimiento
social y de relaciones interpersonales escasos o inadecuadas. Son personas que nunca han
establecido relaciones de intimidad o duraderas en la vida adulta y que suelen presentar
sentimientos crónicos de soledad y aislamiento que no están relacionadas con cambios o
disputas interpersonales recientes. Suelen ser pacientes más graves que los que se presentan
con otro tipo de problemas interpersonales. En caso de que se encuentren problemas en otro

90
foco aparte de déficits, es preferible elegirlos para orientar la terapia.

Los pacientes que se presentan con déficits interpersonales suelen estar muy aislados y
sin relaciones de intimidad con amigos o laborales. Tampoco tienen buenas relaciones
familiares o son distantes o muy conflictivas. Son personas que tienen una dificultad crónica
para establecer relaciones próximas. Otras veces tienen un buen número de relaciones que les
resultan insatisfactorias o que les cuesta mantener. A pesar de un aparente éxito social, son per
sonas con baja autoestima crónica. También encajan en este perfil personas que han estado
sintomáticas de forma persistente y esto ha interferido en la posibilidad de desempeñarse bien
socialmente y de crear vínculos.

No se debe plantear un tratamiento sin previamente descartar la existencia de un trastorno

distímico o fobia social que justifique el aislamiento crónico, la ausencia de relaciones o la
baja autoestima, que habría que tratar de forma específica y que se puede llegar a confundir
con rasgos patológicos de personalidad. La depresión actual puede ser un agravamiento de un
trastorno crónico que, de ser así, debería ser tratado específicamente.

A)Diagnóstico de los déficits interpersonales

Al diagnóstico se llega mediante la evaluación de la calidad de las relaciones en los

diferentes ámbitos. La ausencia de relaciones estrechas y duraderas en los ámbitos familiar,
laboral y de amistades y la presencia de deficiencias en las habilidades sociales en ausencia de
cambios o disputas recientes son pistas que orientan a este foco como problema principal.

B)Objetivos y estrategias

El objetivo es reducir el aislamiento social. La ausencia de relaciones actuales obliga a

mantener el foco en alguna del pasado; la relación con el terapeuta; o relaciones nuevas que
puedan surgir como efecto del tratamiento.

El trabajo del terapeuta se orienta en función de las siguientes tareas:

1.Revisar relaciones significativas del pasado.

Se debe revisar cada una de las relaciones familiares o pasadas en sus aspectos
positivos y negativos. Esto ayudará al paciente a entender sus dificultades y también a
reconocer aspectos positivos o beneficiosos en ellas que hasta ahora no había
contemplado.

Juan consideraba que nadie de su familia se había ocupado de él hasta que,

revisando con el terapeuta la relación con su hermano mayor, pudo recordar, por
ejemplo, cómo le ayudaba con las tareas escolares y le pasaba los libros que le
gustaban. El hermano en la actualidad se quejaba de que Juan nunca aceptaba sus
invitaciones y no contaba con él para nada.

2.Explorar problemas repetitivos o paralelismos.

91
 Los problemas que se observan en relaciones pasadas son orientativos de los que
van a surgir en próximas relaciones y deben ser examinados cuidadosamente, desde
esta perspectiva y desde el pasado hacia las relaciones más recientes.

Esto que está haciendo tu compañera de trabajo de intentar incluirte en las

fiestas que se organizan recuerda a lo que me contabas que hacía tu hermano.
¿Qué crees que sentía entonces tu hermano? ¿Qué sentías tú? ¿Qué sientes ahora
con Teresa? ¿Se parece?

3.Discusión de la relación con el terapeuta.

La exploración de la relación terapéutica siempre es útil en psicoterapia pero en

el caso de los pacientes con foco en déficits interpersonales puede que sea la única
oportunidad de obtener información sobre la forma de relacionarse del paciente al ser
la única relación significativa en la actualidad. La resolución de los problemas que
surjan en ella puede proveer al paciente de un modelo en relaciones futuras. El trabajo
con la relación terapéutica permite utilizar una serie de estrategias:

a)Obtener información directa acerca de las pautas de relación.

Cada vez que hablamos de algo que posiblemente le resulta molesto durante
las sesiones, como sus sentimientos acerca de los últimos cambios de cita por
ejemplo, se balancea nervioso en su asiento y guarda silencio el resto de la
sesión. Me he dado cuenta de que suele llegar unos minutos tarde cuando le he
retrasado la cita...

b)Explorar sentimientos positivos y negativos hacia el terapeuta lo que, además de un

aprendizaje interpersonal muy eficaz, contribuye a prevenir abandonos precoces
del tratamiento provocados por distorsiones del paciente.

¿Qué sintió cuando le llamé para decirle que tenía que posponer la cita por
segunda vez? Me pareció que no le gustó pero que no se siente con derecho a
protestar

c)Establecer paralelismos con otras relaciones.

... es posible que esto mismo le pase con otras personas y fue sea lo que está
interfiriendo la posibilidad de sentirse bien con ellos.

4. Promover la creación de nuevas relaciones.

Para que esto suceda son útiles técnicas como el role playing o la resolución de
problemas. El terapeuta puede sugerir acciones concretas, preparar al paciente durante
las sesiones y examinar los resultados y las posibles dificultades en las siguientes.
Puede ser necesario un entrenamiento específico en habilidades sociales. Cada vez que
el paciente intente, con o sin éxito, una nueva relación se deben revisar en detalle los

92
elementos de la interacción y corregir distorsiones así como sugerir, incluso entrenar
mediante role playing, alternativas de comportamiento más adaptativo.

Con todo, el trabajo en un encuadre breve con estos pacientes es difícil y los
objetivos son limitados, pero una terapia breve puede causar un primer impacto y
facilitar el camino a un tratamiento más completo al mejorar la motivación y las
dificultades que interferían precisamente con la consolidación de una relación
terapéutica más duradera. No obstante son pacientes con los que es difícil cualquier
tipo de trabajo terapéutico.

Cuadro 2.5. Ejemplo práctico. Déficits interpersonales

93
2.3. Sesiones finales. La terminación del tratamiento

Como se comentará en detalle en el siguiente apartado, en terapia interpersonal es importante

atenerse al contrato que se hizo con el paciente al inicio, constituye una herramienta
terapéutica al servicio de objetivos específicos. La próxima finalización del tratamiento se
debe discutir explícitamente con el paciente.

La terminación supone por parte del paciente el abandono de una relación importante y la
necesidad de ser competente en el manejo de sus problemas sin la ayuda del terapeuta. Si se
fracasa en estas tareas puede reaparecer la sintomatología depresiva en torno al final de las
sesiones o poco después.

A) Objetivos y estrategias

Para facilitar la tarea de terminación las últimas entrevistas deben contener:

1. Discusión explícita del final del tratamiento.

Una discusión explícita del final del tratamiento tres o cuatro sesiones antes de
que se produzca permitirá que surjan reacciones por parte del paciente que van a ser
objeto de análisis antes de la terminación definitiva.

2. Revisión del trabajo y los logros.

Antes de terminar, durante las últimas sesiones, se repasa con el paciente lo que se
ha abordado durante las mismas. Puede ser necesario revisar los objetivos planteados y
devolver feedback acerca de los que se han alcanzado así como encontrar una
explicación en caso de que no se haya logrado alguno de ellos y planificar estrategias
de futuro al respecto.

Se debe promover el reconocimiento por parte del paciente de su capacidad y

94
 autonomía. Si el tratamiento ha sido exitoso, el paciente se sentirá capaz de encarar los
problemas futuros con una sensación de dominio y competencia propios. Para ello al
final de las sesiones intermedias se habrá promovido la puesta en práctica fuera de las
sesiones de nuevas habilidades interpersonales y alternativas de funcionamiento
interpersonal adquiridas y se habrá valorado su efecto en el estado de ánimo y la
competencia del paciente en lo que se refiere al foco escogido.

También es el momento de anticipar posibles dificultades y las estrategia de

afrontamiento aprendidas durante el tratamiento que el paciente podrá poner en marcha
por su cuenta. En este punto es importante fomentar la capacidad del paciente para
reconocer señales de que puede ser necesario pedir ayuda de nuevo, a diferencia de
otras dificultades que puede manejar por su cuenta.

3. Reconocer el final como un momento de posible duelo.

Se trata de mencionar la posibilidad de que aparezcan sentimientos de duelo en

relación con la terminación y promover la discusión acerca de ellos o de cualquier
otro tipo de emociones suscitadas por el final, si no son reconocidas abiertamente. En
ocasiones los pacientes tienen dificultades para expresar o conectar sentimientos
intensos de pérdida o sentimientos negativos de rabia hacia el final de la terapia. Es
importante que el terapeuta los explore y los mencione expresamente con el fin de
prevenir que sean interpretados como una recaída.

B) Dificultades con la terminación

Si el paciente no se siente capaz de terminar pero la mejoría es clara se puede ofrecer

algún contacto posterior pero dejando transcurrir un periodo de tiempo sin sesiones que le
permita confirmar su competencia y la mejoría antes de prolongar las sesiones u ofrecer otro
tratamiento. No es infrecuente que en esta fase reaparezcan síntomas similares a los que
trajeron al paciente a terapia que, cuando se ha hecho un buen tratamiento, son reacciones a la
terminación con más significación interpersonal que clínica habitualmente.

Los pacientes que no han respondido a la terapia o continúan con muchos síntomas
pueden necesitar un tratamiento más prolongado o incluso otro enfoque u otro terapeuta. Más
que culpar se como terapeuta o valorar al paciente como resistente o no apto para la
psicoterapia, se deben buscar explicaciones para el fracaso que se pueden encontrar tanto en la
calidad de la relación terapéutica establecida como en las características de personalidad del
paciente y la gravedad de los síntomas, o en las limitaciones de la técnica.

En caso de que haya mejorado la clínica pero persistan algunos síntomas o bien
dificultades interpersonales o estresores crónicos que generan una alta vulnerabilidad, puede
ser necesario un tratamiento de mantenimiento con sesiones menos frecuentes (ej., una vez al
mes).

En ocasiones es el terapeuta quien tiene dificultades para adaptarse a un encuadre breve de

forma que se siente incómodo con el hecho de terminar en el plazo programado. La

95
experiencia dice que la terapia interpersonal mejora los síntomas de pacientes bien
seleccionados y el terapeuta debe trabajar con este marco de referencia a la hora de dar por
terminado un tratamiento y transmitir al paciente la misma confianza.

Gabriela, esta es la penúltima de las entrevistas que habíamos acordado, ¿lo

recuerda? Durante estas sesiones hemos hablado de cómo las dificultades para
establecer relaciones nuevas la habían sumido en una situación de soledad y
aislamiento, así que al empezar este tratamiento se encontraba usted
profundamente triste. A través de todo este tiempo y de todo lo que hemos
hablado y de todas las decisiones que usted ha ido tomando, se ha ido
encontrando progresivamente mejor, hasta el punto de que creo que ya está en
condiciones de que dejemos de vernos como hasta ahora y continuar sola
adelante en su vida manteniendo y acrecentando lo que ha iniciado en la terapia.

Es posible que al principio tras abandonar el tratamiento y dejar de vernos se

pueda sentir de nuevo insegura de sus fuerzas o algo triste. Es normal que eso
ocurra y no tiene por qué significar una recaída depresiva, sino una reacción
normal al dejar una relación que a usted le ha servido de ayuda. La animo a que
sigamos hablando de ello en las tres sesiones que nos quedan antes de terminar la
terapia. Recuerde que, si en el futuro lo volviese a necesitar, podrá usted pedir
consulta de nuevo.

2.4. Técnicas

Ya se ha comentado el interés de los autores en señalar las estrategias como elemento

diferencial de la terapia interpersonal más que sus técnicas. La meritosa aportación de la
terapia interpersonal es haber sabido definir y organizar elementos que son comunes a
múltiples modelos psicoterapéuticos para trabajar con pacientes deprimidos. No utiliza
técnicas que le sean específicas sino que retoma de otros modelos lo que la práctica dice que
resulta útil para cada momento de la entrevista y lo que los terapeutas hacen más
frecuentemente. Esto tiene su porqué en la forma en que surge la intervención y en el hecho de
que los primeros terapeutas TIP tenían una experiencia previa, clínica o en otras orientaciones,
y entrenamiento en cómo conducir una entrevista, en trabajar con las emociones o en examinar
los patrones de comunicación, entre otros. Pero, cualquier terapeuta que se acerque a la
práctica de la psicoterapia por primera vez y que no cuente con un entrenamiento previo en
habilidades de entrevista, debe disponer de un método y un modelo en el que entrenarse.

Por más que el manual sea explícito en las tareas a llevar a cabo por el terapeuta y en su
tempo, la TIP no es simple o fácil de aplicar sin conocimiento y práctica específicos en
habilidades de entrevista. Aprender el orden, los objetivos, la dinámica de las sesiones es
importante, de hecho gran parte del éxito de la TIP es haber construido un molde terapéutico
que, al estar basado en un modelo médico de enfermedad, consigue adaptarse de forma
flexible a gran parte de los espacios clínicos de tratamiento de la depresión. Saber que hay
sesiones iniciales, intermedias y de terminación con sus contenidos específicos cada una de
ellas y que se debe elegir un foco y una hipótesis de trabajo es clave para conducir las

96
sesiones, pero es preciso también saber qué decir o qué callar en cada momento, cómo
preguntar, cómo obtener un relato acerca de aspectos relevantes de una relación, qué tipo de
intervención facilita la conexión con las emociones, qué intervención del terapeuta puede
facilitar su expresión o su contención, etc. Es decir, cuáles son las herramientas terapéuticas
necesarias y cuándo disponer de ellas, cómo conducir la entrevista de forma que resulte útil a
los objetivos planteados en cada una de las fases y en función del material narrativo que el
paciente aporta en cada momento. Utilizando una metáfora ajedrecística, se trata de saber
cuáles son las figuras, su función en el juego y cómo se mueven por el tablero.

Las técnicas tal y como se describen a continuación amplían y matizan las del manual
original con las aportaciones de otros autores que se han ocupado, también desde la
perspectiva de factores comunes, de sistematizar estas habilidades que el terapeuta necesita
para conducir una entrevista psicoterapéutica (Fernández Liria, Rodríguez Vega, 2002).

2.4.1. Habilidades de entrevista

Una entrevista psicoterapéutica contiene una serie de elementos atómicos que el terapeuta
pone en juego en respuesta a cada intervención del paciente en función de su objetivo en ese
momento. Fernández Liria y Rodríguez Vega proponen, a efectos prácticos, su clasificación en
objetivos que tienen que ver con:

a)captar el discurso del paciente;

b)facilitar la actividad narrativa;

c)promover cambios narrativos;

d)captar el contenido de la comunicación terapéutica.

A este conjunto de técnicas les llaman habilidades de primer nivel. Las habilidades de
segundo nivel orientan a cómo combinar las anteriores para guiar al paciente hacia los
objetivos técnicos que tiene la entrevista. El Cuadro 2.6 muestra la clasificación que los
mencionados autores proponen de estas habilidades. En adelante se destacan únicamente las
pertinentes a la terapia interpersonal.

Cuadro 2.6. Clasificación de las habilidades de entrevista (Modificado de Fernández Liria,

Rodríguez Vega, 2002).

97
A) Habilidades de primer nivel

1. Captar el discurso del paciente.

Una determinada postura de apertura, un gesto o asentimiento a cada

comunicación relevante del paciente, la mirada atenta o su retirada respetuosa, un
silencio prolongado y la atención exenta de distractores internos del terapeuta
(silencio intrapsíquico) son elementos esenciales de la escucha activa. Cuando el
terapeuta pone en juego estas herramientas consigue captar el mensaje del paciente en
toda su complejidad y, no menos importante, que éste se sepa escuchado. La capacidad
para suspender el juicio es especialmente importante y uno de los principales factores
terapéuticos. Esto, que no sucede de forma natural en las interacciones sociales
comunes, es clave para una escucha verdadera y a la hora de conseguir crear un clima
cálido que favorezca la autorrevelación. Supone dejar a un lado la opinión personal del
terapeuta, basada en sus propios valores, y dejar paso a los significados personales del
paciente. Suspender el juicio implica reconocer y respetar la posición legítima del
paciente y entenderla en función de sus experiencias previas y sus propios valores.
Implica también balancear los sentimientos que pueden generar en el terapeuta
determinadas actitudes u opiniones del paciente. No puede haber una buena escucha si
el terapeuta se ve arrastrado por intensos sentimientos, tanto los negativos - de asco,

98
 miedo o rabia-, como los intensamente positivos, compasión, admiración o amor.

El terapeuta debe tener destreza de experto en escuchar lo que el paciente no dice

de forma explícita, lo que muestra a través de narraciones incompletas, implícitas,
omisiones o recurrencias. Debe saber, en definitiva, leer entre líneas del discurso del
paciente. Qué está expresando con lo que dice, qué muestra, qué oculta y cómo lo hace
son preguntas que el terapeuta debe hacerse para captar el contenido cognitivo y
emocional de cada interacción interpersonal y posteriormente compartirlo con el
paciente.

Lo que las personas sienten y opinan se muestra no solo en el discurso sino

también a través del cuerpo. La atención a lo no verbal es, pues, una habilidad básica
cuando se trata de captar el mensaje que lanza el paciente en cada comunicación. Es
bien sabido que en caso de contradicción entre el discurso verbal y no verbal, tiene
más valor lo expresado corporalmente. Por tanto, una observación de las expresiones
gestuales, desde las más evidentes a las más sutiles (un ligero rubor, una cierta tensión
corporal, un súbito brillo en los ojos), es esencial para captar el significado personal y
las emociones.

Finalmente, la capacidad de observar y dar sentido a la reacción que experimenta

el terapeuta ante determinadas actitudes del paciente constituye una habilidad
importantísima que forma parte esencial de la escucha. La terapia interpersonal
incluye la posibilidad de trabajar de forma directa la relación terapéutica. Para ello es
necesario que el terapeuta sepa reconocer los sentimientos que se le despiertan a cada
interacción con el paciente y entender hasta qué punto son reacciones personales,
generadas por los propios valores o conflictos, o complementarias a lo que el paciente
está comunicando. El reflejo de lo que el terapeuta siente permite al paciente
reconocer aspectos no contemplados en sus relaciones interpersonales y el efecto de
sus actitudes sobre los demás, ampliando la comprensión acerca de su contribución en
los conflictos. Para ello el terapeuta debe entrenar la autoobservación y la reflexión
acerca de sus propias motivaciones. La terapia personal, pero también la supervisión,
contribuyen a este conocimiento.

2. Facilitar la actividad narrativa.

La capacidad del terapeuta para conseguir que el paciente pueda mantener su

narrativa (autorrevelación) en torno al foco escogido es crucial en terapia
interpersonal. Herramientas como la paráfrasis (repetir el contenido del discurso) y el
reflejo de sentimientos (devolver el contenido emocional implícito) se utilizan para
apoyar el discurso del paciente a la vez que van aportando nuevos matices y
perspectivas no contempladas previamente.

El reflejo empático o reflejo de sentimientos es la herramienta principal para el

trabajo con las emociones. Consiste en devolver al paciente el sentimiento que
captamos en su descripción de acontecimientos interpersonales y ponerla en relación

99
 con ellos.

Parece que se pone triste hablándome de la respuesta de su padre ante su

petición de ayuda.

Percibo mucho enojo cuando hablas de tu jefe.

3. Promover cambios narrativos.

Informar, dar sugerencias o feedback, interpretar, el uso de metáforas o la

confrontación son actividades del terapeuta que consiguen que el paciente, cuya forma
de dar significado a las interacciones sociales ha derivado en conflicto, se plantee
otras posibles formas de entender los acontecimientos. También son técnicas que pro
mueven el cambio, la resolución de problemas o el role playing. Son herramientas para
utilizar en fases avanzadas de la terapia puesto que facilitan la resolución de los
conflictos y porque requieren un amplio conocimiento de los problemas
interpersonales, un buen estado de la relación terapéutica y la disposición del paciente
hacia el cambio.

4. Captar el contenido de la comunicación terapéutica.

La metacomunicación implica darse cuenta de algo que está sucediendo en la

relación entre terapeuta y paciente. Requiere poder entender lo que el paciente pone
en juego y proviene de su forma especial de relacionarse y que tiene un papel
importante en el conflicto relacional que se está trabajando. Es una actividad esencial a
la hora de trabajar de forma directa sobre la relación terapéutica lo que, como se ha
visto, en terapia interpersonal es importante cuando el foco es en déficits
interpersonales y cuando surgen dificultades en la relación terapéutica que tienen que
ver con las pautas relacionales del paciente y ponen en peligro la continuidad del
tratamiento.

B) Habilidades de segundo nivel

1. Acompasamiento.

El acompasamiento es un concepto que procede de la hipnosis y se refiere a la

capacidad del terapeuta de alinearse con el paciente y penetrar en su mundo individual
de sentimientos y significados personales. Se consigue en función de la capacidad de
captar los sentimientos y pensamientos tal y como los trae el paciente a la sesión a
través de su expresión verbal y no verbal. El objetivo es conseguir que conecte con su
experiencia interna y que evoque - en el aquí y ahora de la entrevista - las situaciones
interpersonales que se quieren explorar en todas sus dimensiones. Las preguntas y la
utilización de un lenguaje impreciso son herramientas esenciales para lograr el
acompasamiento. Una metáfora ilustra bien en qué consiste y la utilidad de
acompasarse: el terapeuta aprende el ritmo y los pasos de la coreografía del paciente e
inicia un baile con los pasos tal y cómo éste los marca.

100
 ¿Dónde estaba cuando se enteró del accidente? ¿Quién estaba con usted?
¿Qué recuerda haber pensado? ¿Qué sintió? Me puede contar dónde estaba en el
momento en que le comunicaron su muerte, ¿estaba de pie o sentada? ¿Había
alguien a su lado? ¿Qué hizo luego?

Cuénteme cómo fue el último encuentro con Juan. Intente recordar dónde
estaban. Recuerde ahora qué hizo él después de saludarla. Entonces le cogió la
mano, ¿Puede recordar lo que sintió entonces? ¿Qué siente ahora mientras me lo
cuenta?

Así que cuando entró en el despacho y vió la cara de mal humor de su jefe
comenzó a sentir tensión en el estómago y miedo a que le echara una bronca, esto
para usted significa que ha hecho las cosas rematadamente mal...

2. Guía y cambio.

Para que se produzca el cambio el terapeuta conduce al paciente hacia otras

formas de contemplar el problema. De alguna manera debe desafiar sus presupuestos
previos para que éste pueda construir una nueva versión del conflicto que incluya
soluciones más saludables o más confortables. El terapeuta guía suavemente al
paciente hacia una nueva forma de ver las relaciones construida conjuntamente y
aceptada por él. Haciendo uso de la metáfora previa, se trata de proponer nuevos pasos
al paciente para bailar la misma melodía y valorar cómo es recibida por él antes de
afianzar la nueva coreografía.

2.4.2. Características de la entrevista en terapia interpersonal

El enfoque de la entrevista en terapia interpersonal se acerca a lo que Wachtel (1996)

denomina exploración positiva que se define como "la habilidad para analizar aspectos de
experiencia y motivación que preocupan al paciente, aspectos de su sentido de sí mis mo o de
su estructura de vida global (...), y hacerlo de una manera que sea mínimamente crítica o
perjudicial para la autoestima del paciente".

En adelante se detallan algunas de las técnicas que se proponen en relación con varios
contextos terapéuticos donde se trabajan los conflictos interpersonales.

En el Cuadro 2.7 se resumen las técnicas y los contextos terapéuticos donde se ponen en
práctica.

Cuadro 2.7. Técnicas de entrevista en terapia interpersonal y sus contextos terapéuticos

101
2.4.3. Técnicas de la terapia interpersonal

A) Clarificación y balanceo

Con estas técnicas se consigue que el paciente introduzca elementos nuevos en su relato
complejizando su descripción. Se le pide que tenga en cuenta aquellos pensamientos,
emociones o conductas que no se permite ver. El paciente amplía su relato de situaciones y
relaciones significativas en las que también van apareciendo matices nuevos que el terapeuta
ayuda a que vaya integrando progresivamente. Sería el caso de un duelo en el que el fallecido
está idealizado y el paciente sólo es capaz de contemplar los aspectos positivos o más amables
de la relación y de la persona. En este caso el terapeuta dirige la atención del doliente hacia
escenas concretas para explorar los pensamientos o afectos más suprimidos como la rabia, el
desencanto o expectativas no satisfechas. Evidentemente no será una tarea fácil, el paciente ve
al falle cido como la causa del dolor y opondrá resistencia a un cambio de opinión. Es preciso
tener una buena alianza terapéutica y saber manejar las emociones que surjan.

B) Análisis comunicacional

Se trata de examinar junto con el paciente el tipo de comunicación que utiliza en sus
relaciones actuales, sus expectativas al respecto, su eficacia, la respuesta del otro y las
emociones acompañantes. Se buscan distorsiones y formas alternativas para una comunicación
más eficaz. Se pide al paciente que relate un incidente interpersonal reciente con el máximo
de detalles concretos (una especie de transcripción de la escena) mientras que se exploran las
motivaciones, expectativas concretas que implica y los sentimientos que genera el episodio.
Por otro lado se pregunta por la respuesta concreta del otro implicado, cómo la interpreta el
paciente y cómo se comporta después.

Dificultades comunicacionales frecuentes son:

1.Comunicación ambigua, indirecta o no verbal como sustituto de una confrontación

directa. Algunos pacientes que sienten miedo de comunicar directamente sus
emociones pueden hacerlo mediante un lenguaje preverbal o con actuaciones. Pueden
ser pasivos cuando están enfadados o hacer gestos suicidas cuando se sienten solos.

2.Asunción incorrecta de lo que uno mismo ha comunicado. El paciente da por sentado

102
 que los demás pueden conocer sus necesidades o sentimientos sin comunicarlos,
espera del otro que se anticipe a sus deseos, que pueda leerle el pensamiento. Esto
generalmente aboca en sufrimiento y frustración de nuevo no comunicada.

3.Asunción incorrecta de lo que uno mismo ha percibido. Es una interpretación

distorsionada del mensaje del otro fundamentado en el temor a ser criticado o
reprendido y temor a confrontar sus dudas con los demás.

4.Comunicación verbal innecesariamente indirecta. Muchos pacientes deprimidos se

inhiben por temor de expresar sus expectativas a los demás o de hacer alguna crítica.
Acumulan resentimiento hacia una persona que no es consciente de haberles hecho
daño. En lugar de comunicación directa, la persona puede utilizar mensajes ambiguos.

5.Silencio, resistencia a la comunicación como forma de mostrar desacuerdo.

C) Trabajo con las emociones

El trabajo con las emociones es una de las técnicas fundamentales en terapia

interpersonal. Se trata de ayudar al paciente a reconocer, expresar, situar en su contexto,
entender y por último manejar los afectos implicados en las interacciones interpersonales. El
aprendizaje en psicoterapia es un aprendizaje emocional y es promotor del cambio, por este
motivo el trabajo con las emociones es constante a lo largo del tratamiento. Reconocer la
emoción implicada en cada interacción confronta al paciente con sus expectativas y
prioridades, con las motivaciones y consecuentemente lleva a comprender sus
comportamientos. Se puede decir que las emociones dan sentido a la experiencia
interpersonal, de ahí la importancia de trabajar con ellas.

Trabajar con las emociones implica:

1.Facilitar el reconocimiento y la aceptación de afectos dolorosos provocados por

acontecimientos que no se pueden cambiar. Se consigue reconstruyendo la escena y
preguntando a cada paso por los sentimientos implicados, nombrarlos cuando aparecen
y, si es necesario, mostrarlos como consecuencia lógica de lo expresado. Una vez que
surgen el terapeuta debe legitimarlos y permitirlos sin juzgar al paciente por ellos.

2.Ayudar a utilizar los afectos para conseguir cambios en las relaciones interpersonales.
Se trata de ayudar a generarlos o a suprimirlos en función de su utilidad para entender
y mejorar las relaciones interpersonales. Puede suponer ayudar a una esposa a
expresar enfado con el marido en lugar de mostrarse oposicionista o triste; o de
sugerir a un adolescente que no dé rienda suelta a su rabia con su padre si lo que
pretende es conseguir negociar las normas.

3.Animar a generar afectos suprimidos deseables para un adecuado desempeño

interpersonal. Puede ser necesario ayudar a generar rabia o desacuerdo cuando los
derechos del paciente no son tenidos en cuenta o a expresar gratitud o amor. Este
aspecto implica localizar los miedos irracionales que mantienen la evitación o

103
 supresión de afectos.

D) Resolución de problemas

Tiene 4 componentes básicos:

1.Evaluación detallada del problema.

2.Facilitar una lluvia de ideas de posibles soluciones al problema.

3.Ayudar al paciente a elegir un plan de acción para cada solución. Evaluar detalladamente
los pros y contras de cada plan (muchas veces con un registro para contabilizarlos).
Elección del mejor plan (o, al menos, el menos malo). Es muy importante que, a no
ser que haya una amenaza real para el paciente en su elección, preservemos la
autonomía de la persona y hagamos sólo de acompañantes y facilitadores del proceso.

4.Monitorizar resultados del plan, evaluar lo sucedido y, si procede, redefinir la solución.

Es importante en éste, como en los anteriores puntos, ser concretos e ir a las escenas
con detalle para trabajar mejor.

2.4.4. Contextos terapéuticos

A) Incidentes interpersonales

Un incidente interpersonal sería una escena concreta pertinente al área escogida como
foco en el tratamiento donde se pretende descubrir y trabajar un aspecto central del problema
que el paciente no maneja bien y donde ha quedado anclado. Cualquier interacción reciente
relativa al foco puede ser útil si bien el terapeuta debe estar atento a los elementos del
discurso, implícitos y explícitos, que traducen emociones - expresadas o contenidas - y
aspectos relevantes de la pauta interpersonal problemática.

B) Relación terapéutica

En este contexto técnico los sentimientos del paciente hacia el tratamiento o hacia el
terapeuta se convierten en el foco de la discusión. Los pensamientos, sentimientos, conductas
y expectativas puestos en la relación terapéutica son examinados en la medida en la que ellos
representan un modelo de cómo el paciente se relaciona con otras personas.

Propiciar la expresión de todos los sentimientos, pensamientos y expectativas

(incluyendo los negativos) hacia la terapia y el terapeuta tiene varias funciones que son útiles
en la terapia:

1.Puede ser utilizado como modelo de cómo el paciente se relaciona con otros.

2.Permite corregir distorsiones o reconocer deficiencias genuinas en el tratamiento.

3.El análisis de reacciones negativas hacia el tratamiento puede proporcionar datos

104
 convincentes que pueden servir al paciente para entender las distorsiones en la
relación con otros.

No se debe trabajar en este contexto a menos que se haya establecido una sólida relación
terapéutica pero, como se ha comentado, puede ser de elección cuando se acuerda como foco
los déficits interpersonales. En cualquiera de los otros focos se ha de tener en cuenta que una
comunicación, verbal o no verbal, sobre la terapia o el terapeuta debe ser objeto de discusión
en cualquier caso.

C) Role playing

El terapeuta adopta el rol de alguna persona significativa del paciente. Su utilidad deriva de
que se puede acometer la exploración de los sentimientos y estilos de comunicación con
otros así como la experimentación de nuevas formas de comportamiento. Es muy útil para
calentar emocionalmente alguna escena y favorecer desde ahí intervenciones de cambio.

D) Trabajo para casa

En algún momento de la terapia puede ser útil pedir al paciente que realice algún trabajo
concreto fuera de las sesiones. Pueden ser registros que ayuden a evaluar pensamientos,
contextos y emociones o registros de actividad, diarios, visitas o desarrollo de un plan de
acción en la resolución de problemas. Este tipo de actividad es útil tanto en la evaluación
como para promover y afianzar los cambios logrados. Traslada la posibilidad de cambiar desde
el ámbito del despacho al propio entorno del paciente fomentando su autonomía hacia el final
del tratamiento.

E) Contrato y setting

El setting de trabajo en terapia interpersonal, como en cualquier psicoterapia, es una

herramienta de trabajo básica. Tener acordado mediante el contrato el contenido y las
coordenadas de la intervención - espacio, duración y frecuencia de las sesiones - así como sus
márgenes y el rol de cada uno de los protagonistas, permite que funcionen como instrumento
al servicio de los objetivos de la terapia. No se puede jugar al ajedrez sin normas ni tiempos,
no sería útil ni siquiera divertido, ni siquiera sería ajedrez. La posición que toma el paciente
frente a la delimitación temporal y el resto de márgenes del tratamiento es una fuente de
información utilísima acerca de su funcionamiento interpersonal que, al haber sido acordado y
hecho explícito, se puede explorar directamente y contrastar con el paciente como parte del
tratamiento. Cuando, por ejemplo, hay problemas con los límites - el paciente llega con
frecuencia tarde, falta a citas, no habla del foco acordado, no trae lo acordado de trabajo para
casa, etc. - el terapeuta puede intentar averiguar la motivación que subyace y relacionarla con
el funcionamiento interpersonal y, en concreto, con el foco actual. Se puede, además, analizar
la comunicación elegida para satisfacer sus necesidades.

Finalmente en el Cuadro 2.8 se muestra el uso preferente de técnicas en cada fase de la

terapia.

105
2.5. Dificultades frecuentes en el curso de la terapia

Las dificultades más frecuentes que aparecen en terapia interpersonal son las relacionadas con
la propia entrevista y la aplicación de las técnicas. Ya habíamos dicho antes que dentro de las
variables comunes del cambio en psicoterapia las que tienen que ver con el paciente son las
más importantes. Pacientes con rasgos de personalidad muy patológicos, alta vulnerabilidad,
poco implicados en el cambio o con una comunicación muy dañada, van a mostrar peores

106
resultados con terapias breves y en concreto con terapia interpersonal. Dentro de los factores
que dependen más del terapeuta están los que tienen que ver con errores frecuentes en la
entrevista. Ambos se muestran en los Cuadros 2.9 y 2.10.

2.5.I. Dificultades frecuentes generadas por el paciente

Hay toda una serie de actitudes del paciente que, tanto sean derivadas de la clínica, como de
una insuficiente comprensión del proceso o de sus características de personalidad, pueden
dificultar la buena marcha del tratamiento y el terapeuta debe detectarlas y manejarlas lo antes
posible. Una buena comprensión de los objetivos y técnicas de la terapia interpersonal hará
fácil estas tareas pero, para mayor claridad, se resumen en el siguiente cuadro.

Cuadro 2.9. Dificultades frecuentes generadas por el paciente

107
108
2.5.2. Dificultades frecuentes generadas por el terapeuta

El terapeuta TIP debe estar atento a no entorpecer el proceso terapéutico y prevenir una serie
de errores o dificultades que pueden aparecer en el curso de la relación terapéutica. Algunos
de ellos, los más frecuentes, se detallan en el siguiente cuadro.

Cuadro 2.10. Dificultades frecuentes generadas por el terapeuta

109
Caso clínico

110
SESIONES INICIALES:

• OCUPARSE DE LA DEPRESIÓN

Tras la primera entrevista, en la que también se contó con la información aportada por el
marido, se confirmó el diagnóstico de depresión mayor y la terapeuta explicó a la
paciente y al marido, en ese momento su cuidador principal, las características de su
enfermedad y las posibilidades de mejoría con un tratamiento adecuado. Se relacionaron
las ideas de culpa, de impotencia y las rumiaciones con el estado depresivo cuestionando
la versión pesimista y autopunitiva con respecto al pronóstico de su malestar,
reformulándolas como parte del cuadro. La paciente pareció empezar a aliviarse cuando
se le otorgó un rol de enferma, que fue muy bien recibido también por el marido. Se llegó
a la conclusión de que no existía un riesgo suicida a pesar de lo cual se pactaron una serie
de acciones en caso de empeoramiento y se valoró como suficiente el apoyo familiar. Se
modificó la pauta antidepresiva y se planteó la posibilidad de iniciar una psicoterapia.

En lo que llevamos de entrevista, Rosa, me ha parecido apreciar que era usted

una persona activa y muy motivada por sus actividades domésticas y con buenas
relaciones hasta hace unos 4 meses en que, de forma que no se explica, ha
comenzado a perder progresivamente su alegría e ilusión, incluso la confianza en
sí misma, hasta el punto de pensar que no hace bien sus tareas y que debe ser
juzgada por ello. Me cuenta que no puede dejar de dar vueltas sobre el mismo
tema, el de sus problemas económicos, hasta el punto de temer que pueda
suceder algo catastrófico, lo que parece, según la visión de su marido, que no es
muy realista, más bien parece que se ha apoderado de usted un pesimismo
importante que nunca antes había tenido. Me cuenta también que no duerme y que
ha perdido mucho peso. A mi modo de ver las cosas, todo esto no significa que
haya perdido capacidades, se haya vuelto torpe o desinteresada, ni me parece que
sean cambios irreversibles en su personalidad. Los síntomas que me cuenta, con
la información que me envía su médico de que no hay una enfermedad orgánica
que los explique, se corresponden con los de una depresión. Me parece que tiene
usted una depresión de cierta importancia y que necesitará tratamiento específico
para mejorar. Este es el motivo por el que su médico ha insistido en que la vea un
especialista.

El tratamiento que le ha pautado su médico es correcto pero, por algún

motivo en su caso no ha sido eficaz. No debe desesperarse por ello, esto no
significa que su caso no tenga solución. En realidad sólo un 65% de los pacientes
que toman un tratamiento antidepresivo como única alternativa responden a él.
Existen otro fármacos que podemos probar y confío en que encontraremos el
más adecuado en su caso. Por otra parte le voy a ofrecer la posibilidad de
completar el tratamiento con psicoterapia.

Las depresiones son enfermedades de las que no se conoce su causa exacta

pero sí se sabe qué problemas importantes de la vida las pueden desencadenar. En

111
 su caso me llama la atención que los síntomas empezaron cuando surgieron los
problemas económicos y, en concreto, empezó a sentirse triste cuan do no
recibió de su madre la ayuda que esperaba. Este tipo de situaciones, tanto los
problemas económicos, como las diferencias con su madre, son las típicas que
pueden desencadenar problemas emocionales. ¿Qué le parece si nos vemos un par
de sesiones más para hablar de su vida y sus relaciones y así hacernos una idea
más exacta de lo que le ha estado pasando y cómo se ha sentido con ello? En
estas sesiones me gustaría que me contara quiénes son y han sido las personas
importantes en su vida y cómo es la relación con ellas, especialmente si ha
habido algún cambio en ello en estos meses anteriores a su malestar.

Rosa escuchó atentamente a la terapeuta, quien apreció en ella una sensación de cierto
alivio, especialmente cuando entendió que no se la juzgaba como perezosa o
incompetente.También le pareció a la terapeuta que Rosa recibía con interés y curiosidad la
posibilidad de hablar de sus relaciones, lo que se confirmó cuando la paciente le comentó que
la relación con su madre siempre había sido difícil y que últimamente no paraba de preguntarse
si habría hecho algo mal con ella pero no encontraba respuesta y que quizás la terapeuta la
podría ayudar. Antes de terminar la entrevista pidió tiempo para comentar algo que no había
contado hasta entonces por temor a que se interpretara como síntoma de locura. Desde poco
tiempo después de comenzar con los síntomas, notaba a veces, cuando estaba sola, la
sensación de que su padre, fallecido hacía 15 años, estaba presente a su alrededor y tenía
sueños repetidos en los que él le reclamaba algo que no podía concretar. La terapeuta la
tranquilizó al respecto explicándole que las sensaciones de presencia no son signos de
enfermedad mental y que se podrían interpretar como indicios de problemas para asumir la
muerte de su padre. La trasladó a hablar de ello detenidamente en las próximas sesiones. La
terapeuta tomó nota de signos incipientes de una buena alianza terapéutica.

En las siguientes sesiones se pudo reconstruir la biografía de Rosa como se detalla a

continuación y se completó un inventario interpersonal que se detalla más adelante.

Es la menor de 3 hermanas que aún mantienen buena relación en la actualidad. La

diferencia de edad con la anterior era de unos 10 años por lo que convivió mucho tiempo sola
con los padres después de que las hermanas se hubieran casado y salido del pueblo. Colaboraba
en las labores del campo con los padres por lo que su nivel educativo es bajo. Recuerda esa
época como dura pero de mucha unión con su padre. Muy joven salió del pueblo para servir en
la capital y unos años después se volvió al pueblo para ayudar a la madre a cuidar al padre
cuando enfermó y en las tareas del campo y de la casa. De regreso a la ciudad tras la muerte
del padre conoció a su marido que trabajaba de transportista y con el que se casó y tuvo dos
hijos.

Las cosas fueron bien económicamente, por lo que Rosa no volvió a trabajar después de
tener a los hijos, tenían la vivienda en propiedad y vivían cómodamente.Tenían buenas
relaciones con el vecindario y un buen grupo de amigos así como buena relación con la familia
de Rosa, pero no tanto con la del marido. Hacía un año el marido había perdido el vehículo en
un accidente de tráfico que también le causó secuelas físicas moderadas de las que tardó

112
meses en recuperarse por completo. Sin embargó perdió su medio de trabajo y quedó con la
deuda del camión pendiente de pagar y en paro.Tuvieron que ajustar la economía doméstica
durante ese tiempo, Rosa intentó buscar empleo desesperadamente sin conseguirlo. Este fue
el momento en que dejaron de pagar los gastos de la comunidad de vecinos y cuando
amenazaron con denunciarles. El marido confiaba en encontrar trabajo pronto y no veía la
situación de forma tan dramática como Rosa.

Y tras obtener esta panorámica biográfica se realizó en detalle un inventario interpersonal.

• INVENTARIO INTERPERSONAL

Durante el inventario interpersonal se pudieron esclarecer las circunstancias en las que

surgieron los síntomas y datos relevantes en las relaciones significativas actuales y pasadas.

La relación con la madre había sido tortuosa desde la niñez. Rosa la describía como
hosca, hostil y en momentos hasta agresiva con ella. No contaba con ella para asuntos íntimos
y temía sus reacciones. Desde la muerte del padre, a quien en su lecho de muerte había
prometido que la cuidaría, Rosa notaba a la madre distante y fría con ella y se quejaba de que
no se dejaba cuidar.A pesar de que vivía unos meses con cada hija, durante el tiempo que pasaba
con ella no conseguía tener una comunicación como la que pensaba que sí tenía con las
hermanas. La madre sabía que lo estaban pasando mal económicamente y Rosa confió en que
le ofrecería prestarle dinero, en concreto para saldar la deuda con la comunidad de vecinos,
pero esto nunca sucedió, tampoco Rosa se atrevió a pedírselo, entendía que es algo de debía
surgir de forma natural en ella. El marido la acompañaba y la entendía en sus dificultades con
la madre, pensaba que Rosa tenía que distanciarse y dejar de esperar cambios en la madre.
Desde que se encuentra tan mal, han llegado al acuerdo junto con las hermanas de suspender
temporalmente los periodos que la madre pasa en casa, para ahorrarle a Rosa malestar y
trabajo.

La madre había sido una mujer ruda y rígida, criada sin afecto por unos padres de pocos
recursos. En una época tuvo que cumplir condena por un delito que aparentemente no cometió,
lo que la volvió resentida y hostil. La relación con su marido oscilaba entre la frialdad y la
disputa abierta.

El padre era un hombre recto pero Rosa tiene de él los recuerdos más tiernos de su
infancia. Con él, a pesar de que era muy normativo, ella se sentía escuchada y cuidada.
Enfermó de cirrosis y Rosa asumió por iniciativa propia muchos de los cuidados. Dejó el
trabajo en la ciudad, regresó al pueblo y se hizo cargo de la comunicación con los médicos
hasta el punto de que, durante un tiempo, ella fue la única que conocía el pésimo pronóstico a
corto plazo y no lo compartió con nadie. Pocos días antes de morir el padre, conocedor de la
mala relación madre-hija, le pidió a Rosa que nunca dejara de cuidar a la madre. No pudo
despedirse de él porque cuando le comunicaron la inminencia del fallecimiento, tuvo que ser
sedada por una fuerte crisis de ansiedad. No pudo ir a los actos funerales y volvió a tener una
fuerte crisis cuando descubrió que habían hecho desaparecer las pertenencias del padre al
enterrarle. Estuvo muy afectada durante mucho tiempo y cada aniversario o acto familiar

113
importante lo vivía con un intenso anhelo. Desde que se renovaron las dificultades con la
madre en el contexto de las dificultades económicas, Rosa tenía sueños repetidos en los que
su padre, moribundo, le reclamaba algo y ella no sabía qué era. Durante el día tenía
frecuentemente la sensación - aunque con criterio de realidad conservado - de que su padre
estaba cerca de ella y se sentía impelida a hablarle y decirle cosas como "dime algo, dime lo
que tengo que hacer, cómo debo tratar a mi madre si ella no me deja que la cuide".

La relación con el marido era de mucho afecto y colaboración. No tenían problemas

especiales salvo los derivados de los síntomas.Tenía una relación que podría ser considerada
como de excesiva confianza con la hija mayor a quien hacía partícipe de ciertos aspectos de su
vida y en quien proyectaba alguna de sus preocupaciones. En este momento la hija estaba
presentando somatizaciones de las que Rosa se culpaba por estar deprimida.

La familia tenía una buena red social pero sin demasiada intimidad fuera del núcleo
familiar.

Con las hermanas también la relación era buena. Parecían ejercer de hermanas mayores
protectoras y tener una relación menos complicada con la madre. Sin embargo Rosa no
compartía con ellas buena parte de sus sentimientos. Ellas se habían casado y salido de la casa
cuando Rosa era aún muy pequeña.

• Foco Y CONTRATO TERAPÉUTICO

Una vez recogida toda la información sobre las relaciones interpersonales y las circunstancias
actuales la terapeuta llegó a la conclusión de que los síntomas de Rosa se habían precipitado
en el contexto de sus dificultades económicas que removieron y reactualizaron las añejas
dificultades con la madre. La situación se perfilaba como si Rosa siempre hubiera estado
deseando y esperando de la madre más afecto y colaboración sin obtenerlo y como si hubiera
compensado esas carencias volcándose en el padre a quien, de alguna manera, idealizaba y en
quien encontraba a un cuidador que consideraba impecable. Había en Rosa una insatisfacción y
un rencor no expresado hacia la madre, así como sentimientos de culpa y la duda permanente
de si podría hacer algo más pero también el convencimiento interno de que era la madre la que
debía cambiar su actitud para que ella pudiera cumplir la promesa que le hizo al padre de
cuidarla. Por otra parte, la renovación de las disputas con la madre conllevaba una
reactualización de un duelo por el padre nunca completado. Quedaba claro que a Rosa le costó
mucho en su momento hacerse a la idea de la realidad de la pérdida y había ocultado a la
familia, y de paso a sí misma, la posibilidad real de la muerte. Prueba de ello fue que hasta
perdió el control consciente en varias ocasiones y no participó en el funeral. Conservaba hasta
el momento un intenso anhelo que se reactualizaba en momentos de transición o de dificultad
como la actual. Ambos conflictos estaban tan interconectados que se planteó la necesidad de
trabajar ambos focos en la terapia y se le transmitió a la paciente al formalizar el contrato con
el que culminó la fase inicial de la terapia de la siguiente manera:

Ahora tenemos una idea más precisa de cómo son sus relaciones y de las
cosas que son importantes para usted. Me cuenta que siempre ha echado de

114
menos una mejor relación con su madre y que cree que ella nunca se ha portado
cariñosamente ni la ha cuidado como se puede esperar de una madre. Lo que tam
bién parece es que desde que ella no se ha ofrecido a apoyarla económicamente
en este momento tan difícil de su vida, es como si estos sentimientos y dudas con
ella se hubieran puesto de nuevo en primer plano y que están muy relacionados
con su estado de ánimo deprimido. ¿Qué opina usted? ¿Está de acuerdo con esta
forma de ver las cosas?

Una terapia podría ayudarla a entender sus sentimientos y su papel en este

conflicto y a tomar decisiones en la relación con su madre que la permitan estar
más tranquila... Ahora bien, otra cosa que me ha llamado la atención de todo lo
que me ha contado es lo especial que fue la relación con su padre y lo difícil que
aún hoy, después de 15 años, le resulta aceptar su ausencia. Estas sensaciones de
presencia y estos sueños que han aparecido junto con los problemas con su madre
son señales de que algo importante está pasando y que es necesario hablar de ello.
Es como si, de algún modo, ambos problemas estuvieran muy conectados,
posiblemente por muchos motivos pero, sin duda, a través de esa promesa que le
arrancó su padre antes de fallecer y que usted ahora siente que no puede cumplir.
¿Qué le parecería que pudiéramos hablar de todo esto en profundidad?

La idea sería iniciar desde este momento una serie de sesiones semanales -
unas 15- de 50 minutos para hablar precisamente de estos temas que a ambas nos
han parecido que se relacionan con sus problemas actuales y en los que podría
hacer usted algunos cambios.A partir de este momento la psicoterapia consiste en
ir profundizando en todo eso, examinar detenidamente juntas las cosas que están
pasando y, sobre todo, en los sentimientos que le surgen con su madre y cuando
recuerda a su padre, podemos ver también qué necesitaría de ellos y si es posible
que lo obtengan o no. Hablaremos también de cómo se siente aún hoy en relación
con la pérdida de su padre y de cómo fue la relación con él. Usted podrá hablar de
cualquier cosa que se le ocurra sobre lo que está pasando en este momento en su
vida, fundamentalmente de lo que tenga relación con estos temas, pero también
de cualquier otra preocupación o emoción que tenga.Yo la ayudaré a explorar los
temas y a entender un poco mejor las cosas que pasan, y más adelante a que pueda
tomar decisiones más saludables y confortables. Creo que si trabajamos así, y
también con la ayuda de la medicación, podrá ir sintiéndose gradualmente mejor
y, al final de las sesiones, incluso mejor que antes. Lo que sí es cier to es que esta
forma de trabajar puede hacer que en algún momento durante las sesiones o
después de ellas pueda sentirse afectada emocionalmente. Si esto sucede no debe
interpretarlo como un signo de empeoramiento, sino como un efecto de las
sesiones, que puede ser inevitable cuando abordemos ciertos temas dolorosos.
Le pido que se sienta libre de comentarlo conmigo en la siguiente sesión. Si en
algún momento se encuentra tan mal que no puede superarlo por sí misma, no
dude en ponerse en contacto conmigo y podremos planificar una cita extra si es
necesario. Por otro lado le pido que comente abiertamente cualquier desacuerdo
o incomodidad que le pueda surgir conmigo o con el tratamiento, de esta forma

115
 lo podremos resolver.

Es importante que llegue puntual a las citas ya que si se retrasa, lo más

probable es que no podamos recuperar el tiempo.Yo también puedo sufrir
retrasos que intentaré, siempre que sea posible, compensar. Si no puede acudir a
alguna cita, avíseme lo antes posible e intentaré darle una nueva en la misma
semana, también yo le avisaré con tiempo si tengo que hacer algún cambio.

• SESIONES INTERMEDIAS

En las primeras 3 sesiones el tema principal fueron las dificultades de Rosa para comunicarse
con su madre en este momento de su vida. Se quejaba de su falta de respuesta a los problemas,
de su frialdad y se sentía incapaz de comunicarse con ella. Refería sentimientos
fundamentalmente de desconcierto, abandono y culpa y negaba sentir enfado.

ROSA: Bueno, pues... sobre lo último que hemos hablado en las últimas
entrevistas, el problema sigue ahí, o sea con mi madre, pero verla no la he podido
ver todavía, aunque sí me he puesto en contacto con ella por teléfono y parece ser
que como la última vez que le comenté sigue lo mismo, o sea con mis hermanas
se lleva bien, a ellas sí las apoya, pero conmigo la veo como siempre.

TERAPEUTA: ¿Cómo es como siempre?

ROSA: ¡Oh!, indiferente porque...

TERAPEUTA: ¿Por qué?

ROSA:... porque hablo con ella pero no le noto ese querer por mí, que me
pregunte, no, no, no.Yo la sigo esperando pero eso que yo quisiera ver en ella no
lo encuentro. Y yo quisiera cuidarla, como me pidió mi padre que hiciera y como
hice con él, pero ella no se deja...

La terapeuta se dio cuenta de que Rosa traspasaba el sentimiento de enfado que no se

permitía con la madre, a la hija adolescente...

ROSA: ...yo lo que no quiero es arrastrar a mis hijos y a mi marido a mi sitio

porque veo que mi hija, con once años que ha hecho..., pues no, no quiero llevarla
donde estoy yo metida.

TERAPEUTA: Su hija, ¿cómo está ahora?

ROSA: Está muy resentida, sobre todo con mi madre, porque ayer hablando
con ella le hice una pregunta... Le dije que si ella guardaba rencor a una persona y
me dijo "a una que tú conoces", digo ¿a quién, a mi madre? Bueno no sé si es
rencor o... no sabía ella explicarme qué es lo que ella sentía hacia mi madre.

116
Y decidió contrastar con la paciente su impresión de que, por algún motivo, a pesar de que se
sentía defraudada en sus expectativas de ser ayudada, no podía comunicarle personalmente su
desacuerdo, ni siquiera se planteaba pedirle ayuda, sin embargo podía no juzgar a su hija
cuando mostraba este enfado "vicario" con la abuela. La animó a hablar de los últimos
encuentros con la madre y le pidió que explorara sus sentimientos ante determinadas actitudes.
Mencionó como legítima su expectativa de ser ayudada por la madre y le recordó algunos
episodios de la infancia donde se había sentido igual. Cuando Rosa pudo relacionar su malestar
con el enfado, la terapeuta se ocupó de normalizarlos. Poco a poco, Rosa comenzó a
reconocer los sentimientos de rabia como propios y pudo también conectar con el miedo que
la tenía desde que era pequeña. Reconoció su frustración y se quejó abiertamente de la
diferencia de trato hacia sus hermanas.

TERAPEUTA: Parece que puede entender que su hija se sienta mal con la
abuela pero usted no siente ese enfado a pesar de su indiferencia.

ROSA: Es que yo no la entiendo...

TERAPEUTA: El otro día cuando le contó lo de los recibos sin pagar y la

posible denuncia de la comunidad y su madre no le contestó, ¿qué sintió Rosa?

ROSA: Pensé que no me quería y que a mis hermanas las hubiera apoyado,
como ha hecho siempre con ellas... A mi casa no va a venir este mes, entonces si
cuando más la estoy necesitando es ahora y no la tengo pues...

TERAPEUTA:Ya...

ROSA: Y luego estuve toda la tarde intentando averiguar por qué se porta así
conmigo, si le habré hecho algo yo...

TERAPEUTA: Sí. Eso es lo que pensó pero ¿qué sintió?

ROSA: No sé... Recuerdo que me dolía el estómago y que no pude comer en

un par de días.

TERAPEUTA: ¿Sintió enfado en algún momento? ¿Sintió rencor?

ROSA: No... no sé, yo creo que no lo hace a propósito.

TERAPEUTA: Muy posiblemente no lo hace para hacerla daño, pero aun así
puede haber sentido frustración, al fin y al cabo espera de ella, como madre, que
la cuide y la ayude en este momento y ella no parece poder o querer hacerlo.
¿Cómo se siente cuando su madre no hace caso a sus necesidades?

ROSA: Bueno... entiendo que mi hija se enfade porque ella también lo ve...
puede que yo también me enfade, pero lo que quiero es poder comunicarme con
ella.

117
 TERAPEUTA: Sí, pero en su lugar se calla, por miedo a su reacción y por sus
dudas y luego se siente mal, con dolor de estómago toda la tarde.

Este trabajo con los sentimientos hacia la madre dio paso a una reflexión acerca de las
motivaciones de su madre y de su comportamiento y pudo plantearse que quizás su hosquedad
y falta de empatía no tenían que ver con ella.Todo derivó en una visión más comprensiva de la
madre, a quien pudo empezar a reconocer y disculpar, y en la conclusión de que no iba a
cambiar fácilmente y debía renunciar a sus expectativas hacia ella.

ROSA: Puede que todo sea por su carácter. Anoche yo lo estuve

reflexionando, quizá no se lo haya comentado a usted. Mi madre ha llevado una
vida bastante dura, entonces yo ayer cuando, hablando con mi hija, me salió lo del
rencor... luego recapacité y se lo dije: mi madre la vida que ha llevado ha sido
bastante dura y quizás el comportamiento que ha tenido conmigo pues es por eso,
aunque eso no explica la diferencia con mis hermanas.

TERAPEUTA: Ahá.

ROSA: Mi madre desde muy joven tuvo que pagar una culpa de un delito que
hizo una cuñada en la cárcel en tiempo de la guerra, estuvo tres años y... y otro de
reclusión.

TERAPEUTA: Ahá.

ROSA: Sí, y yo ayer lo estaba pensando, pero bueno, que eso pasó en su
juventud y creo que puede estar dolida, pueden ser muchas cosas, muchos
recuerdos, pero no espera que lo pague con sus hijas, sobre todo conmigo.

TERAPEUTA: ¿Puede que entenderla la haga sentir algo menos enfadada y

menos culpable por sus reacciones?

ROSA: Bueno parece que según van pasando los días me voy mentalizando de
que quizás no es conmigo con quien mi madre tiene problemas.

TERAPEUTA: ¿Y qué es lo que siente ahora hacia ella?

ROSA: Pues, no es rencor pero... cómo, cómo le diría, me estoy haciendo a

la idea de que es como si la hubiese perdido en un sentido...

Tras estas entrevistas su estado de ánimo e iniciativa mejoraron y dieron paso a un

sentimiento de tristeza que se pudo conectar con la falta del padre en una sesión de la cual se
muestra un extracto a continuación:

ROSA: Haciéndome muy fuerte que yo misma me estoy extrañando de... de

contenerme como me estoy conteniendo, incluso quiero llorar y no puedo.

118
 TERAPEUTA: ¿Le sorprende no poder llorar? ...¿qué es lo que se lo
impediría?

ROSA: Pues no sé, porque hay veces que noto como un nudo aquí... Un ahogo
y cuando he llorado muchas veces me he quedado muy tranquila pero últimamente
pues no...

TERAPEUTA: Ahá. Sí... Rosa, ¿recuerda que cuando empezamos a pensar en

estas sesiones hablamos de que había dos aspectos en su depresión? Uno era la
relación con su madre, parece que eso está un poco mejor, como si hubiera
cambiado su forma de ver las cosas con ella...

ROSA: Sí, lo de mi madre me ha hecho sufrir mucho y todavía lo hace, el

otro día llamé a casa de mi hermana y no se quiso poner...

TERAPEUTA: Ahá, y sin embargo parece que esos problemas con su madre,
de alguna manera, los ha colocado en otro plano o le están afectando menos
ahora...

ROSA: Llevo... desde que estuve aquí la semana pasada, estoy mejor.

TERAPEUTA: Sí, sin embargo había otra cosa que la inquietaba y que creo
que es importante. ¿Recuerda?, hablaba de un sueño repetido...

ROSA: Sí, el de mi padre, ahora llevo esta semana que no, he soñado una vez
con él simplemente o sea que no es tan repetido como este tiempo de atrás.

TERAPEUTA: ¿Cómo se siente en relación con eso?

ROSA: Me siento algo más tranquila pero no se me va de la cabeza ningún

día, porque lo tengo ahí, ya le comenté, como si estuviera conmigo.

TERAPEUTA: Ahá, esto puede ser un problema ¿no, Rosa?, que todo sigue
ahí.

ROSA: Sí, pero yo lo recuerdo todos los días porque como pienso también
en lo de mi madre...

TERAPEUTA: Ahá.

ROSA: Entonces al pensar en mi madre, mi padre también está presente, o

sea no lo puedo desligar.

TERAPEUTA:Ahá... sin embargo yo tengo la sensación de que hablar de los

problemas con su madre, sobre todo ahora que le causan menos angustia, le evita
enfrentarse a algo que parece más doloroso y difícil para usted en este momento

119
¿no?, que es la ausencia de su padre y esos sueños.

ROSA: Sí, bueno, es que yo el tener esos sueños con mi padre... pensaba,
pensaba que él me estaba reclamando alguna cosa.

TERAPEUTA: Ahá.

ROSA: Entonces yo he hecho una reflexión, he rebobinado... todo desde que

estaba soltera, desde antes de caer mi padre malo, luego su enfermedad, luego
murió, cuando me casé... entonces que me esté reclamando mi padre algo no me
entra en la cabeza, porque yo mi conciencia la tengo muy tranquila con mi padre,
ya se lo he comentado, no di mi vida...

TERAPEUTA: Cuando piensa que su padre le está reclamando algo...

ROSA: Eso de la promesa que a mí me hizo hacerle

TERAPEUTA: Ahá.

ROSA: Pero como veo que por más que intento acercarme a mi madre ella se
aleja más, entonces...

TERAPEUTA:A lo que yo me refiero es que, lo hemos visto muchas veces en

estas sesiones, el problema de su madre está íntimamente relacionado con la
relación con su padre.

ROSA: Sí

TERAPEUTA: Y con un tipo de relación que tenía con su padre que nunca
tuvo con su madre y ahora en un momento difícil parece que eso se reaviva ¿no?
La ausencia de su padre se reaviva de alguna manera.

ROSA: Sí, sí.

TERAPEUTA: ¿Lo ve usted as¡?

ROSA: Sí.

TERAPEUTA: ¿Qué sentimientos le producen estos recuerdos? Porque

resulta curioso que en un momento determinado de su vida en el que parece que
usted necesitaría una ayuda, constantemente se le viene a la cabeza y en los
sueños la imagen de su padre.

ROSA: Sí, es que yo pienso que si fuese todo lo contrario...

TERAPEUTA: ¿Quiere decir que su padre estuviese vivo?

120
 ROSA: Sí. Pues quizá no, no estarían las cosas como están.

TERAPEUTA: ¿Cómo lo imagina si estuviese su padre vivo?

ROSA: Que me ayudaría en todo lo que pudiera (se tensa y le brillan los ojos,
baja la cabeza).

TERAPEUTA:Ahá. Esto le hace sentir mal, ¿verdad, Rosa?

ROSA (tarda en responder y lo hace con la voz entrecortada): Sí, bastante.

TERAPEUTA: Bastante triste... (hace un silencio respetando el de la

paciente)... Por lo que me cuenta yo tengo la sensación de que su padre era para
usted una figura ideal, alguien que le daba todo cuanto necesitaba.

ROSA: Es que yo cuando, yo desde muy chica no sé si se acordará, lo he

comentado, bueno dejé los estudios porque hemos sido siempre pobres, hacía
falta dinero en casa, mis hermanas salieron antes, por mayores que son, y yo salí
la última pero con doce años a mí mi padre me dijo "si no quieres estudiar hay
que trabajar", trabajar en el campo, estaba desde los doce años sirviendo y
entonces, bueno, cuando empecé a servir estaba en el pue blo y estaba, bueno, por
la noche dormía en casa pero ya al venirme a Madrid fue distinto, les echaba
mucho de menos, sobre todo a mi padre.

TERAPEUTA: Ahá.

ROSA: Porque yo con mi padre iba al campo, bueno, he jugado en la infancia

con mi padre más que con mi madre, yo recuerdo que la que siempre me regañaba
y me pegaba era mi madre...

TERAPEUTA: ¿Su padre nunca la regañaba?

ROSA: Mi... mi padre me pegó un par de veces pero porque yo le di motivos.

TERAPEUTA: ¿Y cómo fue eso?

ROSA: Bueno, porque él me prohibió, como niña que era, no es igual que
aquí en la periferia de Madrid, en los pueblos ya se sabe, se casan las personas y
luego hay baile por la tarde y, bueno como cría siempre muy... muy alegre.

TERAPEUTA: Ahá.

En este punto relata las veces que su padre la castigó y la pegó. Ella le disculpa
comentando que el padre lo hacía por su bien y que luego lo reparaba, al contrario que su
madre a la que siempre vivía como hostil y rechazante y de quien sentía miedo.

TERAPEUTA: Ahá. ¿Usted a su padre le tenía mucho respeto?

121
 ROSA:Yo a mi padre era mirarle y no hacía falta ni una regañina.

TERAPEUTA: ¿Le tenía miedo a su padre?

ROSA: No, no era miedo, era un respeto.

TERAPEUTA: Ahá.

ROSA: Le tenía miedo a mi madre, porque mi madre yo hacía cualquier cosa

y aparte de castigarme me pegaba, mi padre no.

TERAPEUTA: De lo que me habla Rosa es de sus padres se portaban de

forma muy difentente con usted y no puede ver nada bueno en el trato que le daba
su madre de pequeña pero tampoco puede ver nada en su padre que la disguste...

ROSA: Yo a mi madre no le puedo decir"pues dejo de quererla porque es

mala conmigo".

TERAPEUTA: Pero parece que usted sólo tenga recuerdos negativos en la

infancia hacia su madre y recuerdos positivos hacia su padre.

ROSA: Sí y ahora mismamente pues incluso lo mismo.

TERAPEUTA: Es un poco sorprendente, ¿no?

ROSA:Y ahora mismamente... Por qué sueño con mi padre? Hace 15 años
que murió. Bueno al principio fue duro, lo pasé bastante mal hasta que empecé a
mentalizarme me costó bastante tiempo pero bueno, luego poquito a poco, pues,
ya me casé tuve a mi hija, superando algo más... entonces ahora, desde que estoy
con esa depresión, le tengo más presente y es que, como le he comentado otras
veces, incluso tengo la sensación de que cuando estoy en casa que... que no estoy
sola.

TERAPEUTA: Ahá. Como si todavía no hubiese renunciado a su padre.

ROSA: S( estoy sola y muchas veces vuelvo la cabeza como si...

TERAPEUTA: Es que no me extraña que usted no pueda renunciar a... a una

persona que lo da todo, que lo tiene todo, todo lo positivo.

TERAPEUTA: Ahá. Llama muchísimo la atención una cosa, Rosa, que cuando
tratamos de hablar de que la relación con su padre tendría también momentos
negativos se pone a hablar de su madre, ¿se ha dado cuenta?

ROSA: Sí, pero es que mi madre ha sido para mí antes de... de pequeña lo que
le he comentado, que nunca me podía acercar a ella, contarle cualquier problema.

122
 TERAPEUTA: Ahá.

TERAPEUTA: Ahí está, ¿no? Ahora mismo parece que no puede recordar
nada de su padre que le haya disgustado.

TERAPEUTA: ¿Por qué cree que puede ser ahora, Rosa? ¿Por qué ahora se le
viene todo lo bueno de su padre, cuando a lo mejor en otro momento se le viene
de una manera más realista?

ROSA: Sí, pero es como yo lo pienso, yo tengo mi conciencia muy tranquila

pero es como si él a mí me estuviera reclamando algo.

TERAPEUTA: ¿Qué le reclama?

ROSA: Lo que le he comentado muchas...

TERAPEUTA: ¿Y qué sentimiento le produce que su padre le reclame algo

que usted no puede cumplir?

ROSA: Como yo le hice esa promesa días antes de morir, que yo a mi madre
no la, vamos, no la dejase sola, vamos, en el sentido de que cuando ella me
necesitara estuviera ahí, yo sé que ahora mi madre a mí me necesita como a mis
hermanas porque mi madre son 76 años los que... 77 los que va a hacer el día 22
de este mes.

TERAPEUTA: Ahá.

ROSA: Y mi madre está delicada de los huesos, de los riñones y sé que mi

madre sola no puede vivir.

TERAPEUTA: O sea que su padre le hizo hacer una promesa que usted no
puede cumplir.

ROSA: Claro, pero que yo no puedo cumplir no porque yo no pueda

cumplirla con ella sino que ella no se deja...

TERAPEUTA: En cualquier caso es una pequeña faena que le hizo su padre,

¿no? Arrancarle una promesa que usted no puede cumplir porque su padre sabría
de la relación que usted tenía con su madre ¿no?

ROSA: Claro...

TERAPEUTA: ¿Cómo era esto?

ROSA: Sí, mi madre sabía... mi padre sabía que yo con mi madre, no es que
no me llevara bien, sino que mi madre conmigo, el carácter que ella tenía lo...

123
 TERAPEUTA: ¿Su padre sabía esto?

La terapeuta intenta balancear la relación de Rosa con su padre. Ella presenta una imagen
muy idealizada del padre y contrapuesta a la de la madre. El duelo por el padre está dificultado,
tanto por esta idealización que le impide ver a su padre en su versión más realista y por la
imposibilidad de desvincularse de la tarea que le encomendó antes de morir, como por haber
sido una relación de ternura y cuidados a la que le resultó difícil renunciar con escasos apoyos
y sin una definición de rol segura en la vida. Consciente de la importancia de que Rosa pueda
desvincularse de la promesa y reabrirse al duelo entorpecido, la terapeuta confronta repetidas
veces esta dicotomía de "buenos y malos" hasta que consigue centrar el discurso de la paciente
en los acontecimientos que rodearon el fallecimiento del padre.

TERAPEUTA: Ahá.

ROSA: No lo sé porque es que no lo sé, es que no lo entiendo porque es que

él mismamente fueron cuatro días después cuando murió, él no tenía fuerza
ninguna y yo intenté quitarme y él me cogió con las dos manos y me dijo: "no
tengas miedo que no te voy a hacer nada, solamente quiero que me prometas que a
tu madre no... no la vas a abandonar cuando tengas que estar con ella o que vas a
hacer todo lo posible por... por estar con ella".

TERAPEUTA: ¿Cómo se sintió en ese momento?

ROSA: Muy mal porque incluso estaba mi hermanan con... con mi madre
fuera y cuando salí no pude pronunciar palabra, o sea iba como ahogada,
llorando...

TERAPEUTA: Ahá, ¿por qué se asustó después de que la cogiera?

ROSA: No, porque es que, no es que me asustase, él me dijo "no tengas

miedo que no te voy a hacer nada", es por la fuerza con que él me cogió las dos
manos con las suyas porque él no tenía fuerza ninguna, según se quedó, entonces
ahora...

TERAPEUTA: Ahá.

ROSA: El sueño que yo tengo con él que él me tiende las manos y yo quiero
cogérselas y no puedo.

TERAPEUTA: Ahá.

ROSA: Yo no sé si es... se puede relacionar cuando él me cogió el día que me

hizo hacer la promesa con el sueño que yo ahora estoy...

TERAPEUTA: Porque parece que siente éste como un momento muy

importante en la relación con su padre.

124
 ROSA: Sí, es que lo que yo le he dicho otras veces que iban mis hermanas,
estaba mi madre pero a la única que le dejaba tocarlo era a mí.

TERAPEUTA:Ahá. Parece que durante este periodo tuvo una relación

bastante estrecha con él.Y sin embargo, cuando le fue a despedir lo que le dijo no
fue algo en relación con usted sino con su madre.

ROSA: Ahá.

TERAPEUTA: ¿Cómo le sentó esto, Rosa?

ROSA: Ahá, no sé cómo explicárselo.Yo a mi madre le dije que no, por

supuesto, que yo no la iba a dejar sola, por supuesto, porque yo en ese momento
estaba con mi madre como más unida porque a mí no me entraba en la cabeza que
mi padre se iba a morir.

TERAPEUTA: Quizá usted esperara algo.

ROSA: Entonces cuando empezó a agonizar, que yo estuve toda la noche con
él, mi madre y mis hermanas se quedaron dormidas, porque ya los últimos días no
se le podía dejar solo, bue no, dejar solo no se le dejó ningún día pero por la
noche, como mi madre incluso ya no dormía con él en su habitación, pues
entonces el ir a avisar al médico de que él estaba peor, bueno, fue ahí todo en un
momento, por la mañana, el no poder verle después de estar tanto tiempo
cuidándole.

TERAPEUTA: Si hubiera podido verle qué le hubiera gustado... oír de él o

decirle.

ROSA: No, él, que se hubiese despedido de mí o yo de él.

TERAPEUTA: Que se hubiese despedido de usted, ¿no?

ROSA: Como hizo con mi hermana.

TERAPEUTA: Ah, ¿de su hermana se despidió ?¿Qué fue lo que le dijo ella?

ROSA: Sé que de mi hermana se despidió... pero de mí no pudo porque...

(llorando profusamente, apenas puede hablar) cuando llegó el médico a él le
inyectaron la morfina y a mí me tuvieron que inyectar una droga para
tranquilizarme, entonces, yo la promesa que le hice a mi padre solamente lo sé
yo.

TERAPEUTA: Ahá.

ROSA: (llorando) Mis hermanas ni mi madre lo saben.

125
 TERAPEUTA:Y sin embargo, Rosa, esto me parece que debe ser muy
doloroso para usted, ¿no? Le cuidó durante toda su enfermedad y sin embargo no
tuvo...

ROSA: Sí.

TERAPEUTA: Una palabra de despedida hacia usted sino que lo que dijo fue
"cuida a tu madre". ¿Cómo se siente con eso?

ROSA (sigue llorando): Mal, incluso la noche que estuvo tan mal me pedía
con los ojos que le ayudase por el dolor que tenía, que le pusiera... porque ya
incluso le había subido toda la enfermedad para arriba hasta que lo ahogó (...) y
con los ojos me decía que le diese algo para esos dolores porque toda la
enfermedad yo creo que quejarse como aquella noche no se había quejado nunca
por no hacernos sufrir a mi madre y a mí porque éramos las que estábamos más
tiempo con él. Después de enterrarle iba a su habitación a por unas toallas y a mí
mi madre no me había comentado que toda su ropa se la habían echado con él.

TERAPEUTA: ¿Se la habían...?

ROSA: Habían echado toda su ropa con mi padre y entonces al abrir el

armario, como se veía más ropa de mi padre más que de mi madre, pues al entrar
en la habitación, al abrir, pues eso, me hundió del todo porque al no verlo a él y
luego no ver lo que él me podía recordar pues pegué un grito y caí al suelo y ya
no, me sacaron de la habitación y luego incluso cuando volví en mí pues yo no
recordaba lo que había pasado, yo sé muchas cosas de las que me pasaron ese día
cuando mi padre murió no porque yo las recuerde sino porque a mí mi madre y
mis hermanas me lo comentaron porque ya le digo, me pusieron una inyección
para, no sé si fueron 48 horas... no sé, sé que estuve mucho tiempo dormida.

TERAPEUTA: Estaba, quizá, está en este momento viviendo lo que

entonces... lo que entonces vivió dormida ahora lo está viviendo despierta.

ROSA: Sí, ahora mismamente cuando lo estoy contando tengo la imagen de

la habitación cuando abrí el armario.

TERAPEUTA: Ahá, ¿está teniendo el mismo dolor que tuvo entonces?

ROSA: Quizás más.

TERAPEUTA: Más aún, ¿por qué más ahora?

ROSA: Porque ahora es cuando estoy viendo a mi padre más, más a menudo
en los sueños, lo tengo más presente porque ya le digo que yo...

TERAPEUTA: Silencio... ¿Qué le haría falta para poder despedir a su padre?

126
¿Cómo...? ¿Qué es lo que todavía no ha hecho? Quizá está esperando que él venga
a despedirse, lo que no hizo entonces.

ROSA (llora profusamente):... Sí, incluso cuando... cuando quiero ir al

cementerio pero cuando estoy en la puerta hay algo que... que me impide entrar y
cuando incluso voy y le veo tan sonriente allí no... no me creo que mi padre esté
muerto.

TERAPEUTA: Si pudiera hablar con él ahora, ¿qué le diría?, si pudiera pasar

ahí, al cementerio, ¿qué le diría?

ROSA: No lo sé, que me oriente, que me diga que es lo que tengo que hacer
con mi madre (llora y se muestra ansiosa) porque no sé qué hacer.

TERAPEUTA: No sabe qué hacer ¿en relación con qué, Rosa?

ROSA (apenas puede hablar por el llanto): Con mi madre. Que me quite este
peso de encima.

TERAPEUTA: ¿Que se olvidara de la promesa?

ROSA: No lo sé, que él me dijese algo, para dónde tengo que tirar, qué tengo
que hacer porque no lo sé (Se entrega al llanto).

TERAPEUTA (respeta un largo silencio y se acerca físicamente a ella):

Porque yo me imagino que usted lo que estaría deseando es que su padre no
hubiese pronunciado nunca esas palabras, ¿no?, en relación con su madre.

ROSA: No, porque es que yo no, si yo quiero tener a mi madre, es todo lo

contrario, yo quiero...

TERAPEUTA: Ya, pero quiere usted que le quite ese peso de encima porque
para usted es una carga muy fuerte, porque su padre le pidió algo que no puede
cumplir.

ROSA (más tranquila): Es que yo al prometer a mi padre eso... yo pensé que

las cosas iban a ir de otra manera, que mi madre se iba a dejar llevar de otra
manera, no dejarse llevar...

TERAPEUTA: Y aparte todo eso no ha sucedido, esa frase supone una carga
para usted.

ROSA: Sí.

TERAPEUTA: Es demasiado fuerte, ¿no?

ROSA: Es una cosa que... que la tengo ahí clavada como una espina.

127
 TERAPEUTA: ¿Por qué no podría usted no obedecer a su padre?

ROSA: No lo sé.

TERAPEUTA: ¿Por qué no podría? Decir, no voy a cumplir con esto...

ROSA: Es que yo muchas veces estoy sola en casa y hablo fuerte y lo digo,
que no puedo hacerlo como si él estuviera a mi alrededor porque noto muchas
veces la sensación, serán imaginaciones mías...

TERAPEUTA: Le dice que no puede.

ROSA: Sí, que no...

TERAPEUTA: Es como si no pudiera desobedecerle.

ROSA: No es que no pueda yo, es que ella no se deja, entonces...

TERAPEUTA: ¿Por qué no puede desobedecerle?

ROSA: Muchas veces hablo, muchas veces digo me estoy volviendo loca,
hablo sola, yo le digo muchas veces que si él me está o me oye o algo que me
oriente, que me dé una... para ver.

TERAPEUTA: Pero él no puede hacer eso.

ROSA: Claro.

TERAPEUTA: El no puede hacer eso, es una decisión que tendría que tomar
usted, podría tomar la decisión de desobedecer a su padre. ¿Por qué no puede?

ROSA: No lo sé.

TERAPEUTA: Ahá.

ROSA: No lo sé porque no puedo desobedecer porque yo incluso con mis

hermanas el otro día hablando con una me dice a ti te tiene que estar pasando
algo, tienes que tener un remordimiento muy grande para que no hables.

TERAPEUTA:Ahá. ¿Tiene usted remordimientos hacia su padre por haberle

dicho eso? ¿Sentiría culpa si decidiera no cumplir la promesa?

ROSA: No, remordimientos, yo no, no puedo tener remordimientos. Porque

yo siempre con mi padre lo hice lo mejor posible, entonces no tengo
remordimientos pero al mismo tiempo de lo que me siento culpable es de no
poder estar con mi madre como mis hermanas.

128
 TERAPEUTA:Ahá, pero lo que le hizo su padre, Rosa, fue una gran faena,
¿no?

ROSA: Sí, pero quizá él no, tampoco me hizo prometerle eso pensando que
mi madre iba a reaccionar de manera que...

TERAPEUTA: Independientemente de las intenciones que él tuviera su padre

le hizo algo que a usted le está causando grandes molestias.

ROSA: Molestias no, daño.

TERAPEUTA: Daño.

ROSA: Mucho daño.

TERAPEUTA: Y sin embargo no puede tener sentimientos negativos hacia él

por eso. Se entiende que no se pueda usted despedir de él, todavía le queda algo
que solucionar ahí, ¿no?

ROSA: Sí, no puedo pensar nada negativo sobre mi padre, por más que lo
intento, porque muchas veces mi marido habla conmigo y me dice: "si no es culpa
tuya, tú se lo prometiste a tu padre pero, bueno, no es que tú no quieras cumplirlo,
es que tu madre no se deja...".

TERAPEUTA: Lo que parece es que todo esto está en el centro de su

depresión de ahora y quizá en la depresión que tuvo cuando se murió su padre,
¿no?

ROSA: Sí.

TERAPEUTA: Luego es algo de lo que tenemos que hablar y ver y analizar

muy detenidamente.

ROSA: Ahá.

TERAPEUTA: Por hoy lo vamos a dejar aquí ha sido una sesión muy intensa y
difícil para usted y ahora se va con las emociones a flor de piel.

ROSA: Bueno.

TERAPEUTA: Pero ya hemos hablado de ello.

ROSA: Quizá no sé si tendría que, lo he pensado, ir sola donde está mi padre

a hablar...

TERAPEUTA: Sí y también lo podemos hacer aquí, que usted pueda hablar

con su padre y decirle cosas que nunca ha dicho. Seguiremos hablando de ello,

129
 tendrá la oportunidad de hablarlo, igual que hablamos de su madre, ahora tendrá la
oportunidad de hablar de eso.

ROSA: Sí.

TERAPEUTA: De acuerdo.

ROSA: Muy bien.

Se despiden hasta la siguiente sesión.

Esta sesión supuso un punto de inflexión muy significativo en el estado de ánimo de Rosa
y en su manera de contemplar la relación con sus padres.Tras esta sesión, tomó una foto
antigua de ellos y les habló directamente a ambos diciéndoles que ella ya no podía más y que, a
partir de ese momento, se sentía liberada de la promesa, que intentaría cuidar a la madre lo
mejor posible pero que era responsabilidad de ella su reacción. La clínica depresiva
desapareció y Rosa comenzó a volver su atención sobre su vida familiar. Acabó viendo los
problemas con otra dimensión y a disfrutar de nuevo de sus hijos. Fue necesario, antes de la
terminación, volver sobre alguna situación conflictiva con la madre pero, hacia el final, Rosa
era capaz de entender que no era su responsabilidad cómo se sintiera ella, a permitirse esos
sentimientos y a reconocer legítimamente a la madre.

Tres sesiones antes de terminar se acordó espaciar un poco las citas y una fecha concreta
para el final. En la penúltima sesión Rosa comentó, asustada, que se encontraba de nuevo muy
triste y con la sensación de que recaería y, esta vez, no podría salir adelante. Había tenido un
nuevo desencanto con la madre que pudo reconducir adecuadamente pero después sintió de
nuevo ansiedad y temor a que se repitiera. La terapeuta planteó repasar detenidamente la
escena conflictiva y destacó las dife rencias con respecto a las interacciones que mantenía con
la madre al principio de las sesiones. Le comentó su impresión de que dejar las sesiones, que
habían supuesto un gran apoyo para ella, al igual que el que percibía de su padre, podría haberla
conectado con sentimientos de pérdida y que no lo veía como una recaída.

A la siguiente sesión, tres semanas después, Rosa se encontraba de nuevo bien y los
logros persistían. Ambas se pusieron de acuerdo para verse una vez más dentro de tres meses
para valorar si la mejoría se mantenía y para pensar en cómo podía controlar el tratamiento
farmacológico con ayuda de su médico.

A los tres meses seguía bien y los cambios en su actitud hacia la madre se habían
consolidado y Rosa recibió el alta.

Preguntas de autoevaluación

1.Respecto a la terminación en IaTIP:

130
2.Es verdadero con respecto a la TIP:

3.Dentro del trabajo con el foco de duelo en las sesiones intermedias es falso que:

4.En relación con el foco de déficit interpersonal es verdadero que:

131
5.Cuando hablamos de disputas interpersonales como foco de unaTlP:

6.En relación con las técnicas de IaTIP:

7.La asignación del rol de enfermo en la terapia:

132
133
134
135
136
Klerman, G.L.; Rousanville, B.; Chevron, E.; Neu, C. y Weissman, M. M. (1984). Interpersonal
psychotherapy of depression (IPT). New York: Basic Books.

Es el manual original y fundacional de esta modalidad terapéutica. Hay una

traducción del mismo en español en Schramm, Elisabeth; Klerman, G.L.; Martin
Bohus, D.V. y Calker, S.H. (1998). Psicoterapia Interpersonal. Barcelona: Masson.

Klerman, G. L. y Weissman, M. M. (1993). New aplications of interpersonal psychotherapy.

Washington: American Psychiatric Press.

Es un libro donde aparecen todos los estudios hechos desde 1984 y todas las
aplicaciones clínicas en las que se está trabajando con la TIP.

Weissman, M.M.; Markowitz, J. C. y Klerman, G. L. (2000). Comprehensive Guide to

Interpersonal Psychotherapy. NewYork: Basic Books.

Es el manual y con las nuevas aplicaciones actualizado. Junto con los estudios
realizados comentados. Una guía de cabecera imprescindible para todo terapeuta que
quiera trabajar en este tipo de terapia.

Stuart, S. y Robertson, M. (2003). Interpersonal psychotherapy. A clinician's guide. London:

Hodder Education.

Un libro muy claro y muy clínico. Se nota que está escrito por clínicos y dirigido
a los mismos. Interesantes casos que ejemplifican el trabajo y los problemas que nos
podemos encontrar. Profundizan algo más en las técnicas que los manuales, que pasan
un poco por encima.

Worden, W (2010). El tratamiento del duelo: Asesoramiento y terapia (2. Ed). Barcelona:
Paidos.

Un maravilla de libro para trabajar con duelos. Aunque el acercamiento de este

autor es cognitivo-conductual mucho de lo que aparece es aplicable a las estrategias de
la TIP en los focos de duelo. Muy claro y práctico.

Fernández Liria, A. y Rodríguez Vega, B. (2002). Habilidades de entrevista para

psicoterapeutas. Bilbao: Desclée de Brouwer.

Una joya que nos muestra las destrezas básicas de entrevista. Los manuales
clásicos de TIP adolecen de claridad y estructura en cuanto a las técnicas, pero en este
libro los autores desarrollan con gran minuciosidad y una mirada muy práctica y
clínica las habilidades de entrevista en psicoterapia. Es un complemento
imprescindible perfectamente adaptable al trabajo en terapia interpersonal.

137
Fernández Liria, A.; Rodríguez Vega, B.; Diéguez Porres, M. (2010). Terapia interpersonal de
la depresión (Capítulo 144). En Vallejo Ruiloba, J.; Leal Cercós, C. (Eds) Tratado de
Psiquiatría. 2.a Ed. Volumen II. (pp. 2371-2389). Barcelona: Ars Médica.

Un práctico y completo resumen actualizado en español sobre lo que es la terapia,

estudios, bibliografía. Ideal para los lectores que buscan una referencia rápida sobre
esta terapia.

138
139
Con el propósito de poner en práctica unos principios ecológicos, económicos y prácticos, el
listado completo y actualizado de las fuentes bibliográficas empleadas por los autores en este
libro se encuentra disponible en la página web de la editorial: www.sintesis.com.

Las personas interesadas se lo pueden descargar y utilizar como más les convenga:
conservar, imprimir, utilizar en sus trabajos, etc.

140
Índice
Presentación 12
Prólogo 14
Capítulo 1. Aspectos generales 17
1.2. Antecedentes históricos 22
1.3. Base teórica de la terapia interpersonal 23
1.3.1. La corriente interpersonal 24
1.4. Base empírica de la terapia interpersonal 26
1.4.1. Acontecimientos interpersonales relacionados con la depresión 27
1.4.2 Dificultades interpersonales como consecuencia de la depresión
27
clínica
1.5.I. Breve y de tiempo limitado 29
1.5.2. Manualizada 30
1.5.4. Rol de enfermo 30
1.5.5. Objetivos 32
1.5.6. Estrategia de tratamiento 33
1.5.7. Técnicas basadas en los factores comunes 36
1.5.8. Actitud terapéutica 37
1.6. Diferencias con otros modelos 39
1.6.2. Focalizada 39
1.6.4. Interpersonal, no intrapsfquica 40
1.7. Principales aplicaciones de la terapia interpersonal 41
1.7.1. Depresión mayor y trastorno bipolar 41
1.7.2. Tratamiento de mantenimiento de la depresión 43
1.7.3. Distimia 43
1.7.4. Depresión en adolescentes 45
1.7.5. Depresión en ancianos 46
1.7.6. Terapia de pareja 47
1.7.7. Aconsejamiento interpersonal en atención primaria 49
1.7.8. Embarazo y postparto 49
1.7.9. Trastornos de la conducta alimentaria 50
1.7.10. Trastornos de ansiedad y trastorno por estrés traumático 51

141
1.7.11. Trastornos somatoformes 51
1.7.13. Otros encuadres 52
Caso clínico 53
Preguntas de autoevaluación 53
Capítulo 2. Protocolo de aplicación 56
2.2. Sesiones iniciales 59
2.1.1. Ocuparse de la depresión 61
2.1.2. Relacionar la depresión con el contexto interpersonal 63
2.1.3. El comienzo de las sesiones intermedias 70
2.2. Sesiones intermedias 71
2.2.2. Disputas interpersonales 81
2.2.3. Transiciones de rol 85
2.2.4. Déficits interpersonales 90
2.3. Sesiones finales. La terminación del tratamiento 94
2.4. Técnicas 96
2.4.I. Habilidades de entrevista 97
2.4.2. Características de la entrevista en terapia interpersonal 101
2.4.3. Técnicas de la terapia interpersonal 101
2.4.4. Contextos terapéuticos 103
2.5. Dificultades frecuentes en el curso de la terapia 106

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