1/6/2020 A practical approach to perioperative management of cardiac implantable electronic devices

Singapur Med J . 2015 oct; 56 (10): 538-541. PMCID: PMC4613927

doi: 10.11622 / smedj.2015148 PMID: 26512144

Un enfoque práctico para el manejo perioperatorio de dispositivos electrónicos

implantables cardíacos
Pow-Li Chia , MBBS, MRCP 1y David Foo , MBBS, MRCP 1
1Department of Cardiology, Tan Tock Seng Hospital, Singapore

Correspondence: Dr Chia Pow-Li, Consultant, Department of Cardiology, Tan Tock Seng Hospital, 11 Jalan Tan Tock Seng, Singapore
308433. powlichia@gmail.com

Copyright : © Singapore Medical Association

Resumen
Con el uso cada vez mayor de dispositivos electrónicos implantables cardíacos (CIED), es cada vez más importante reconocer los
desafíos únicos involucrados en el tratamiento de pacientes con CIED que se someten a cirugía. La Sociedad Estadounidense de
Anestesiólogos y la Sociedad del Ritmo Cardíaco han emitido recomendaciones prácticas y declaraciones consensuadas,
abogando por un enfoque multidisciplinario. Esta revisión discute y presenta un enfoque práctico para el manejo perioperatorio de
CIED en el contexto de Singapur.

Palabras clave: dispositivo electrónico implantable cardíaco , desfibrilador cardioversor implantable , marcapasos

INTRODUCCIÓN
Los marcapasos cardíacos permanentes y los desfibriladores automáticos implantables (DAI) pueden denominarse colectivamente
dispositivos electrónicos implantables cardíacos (CIED). El número de implantes CIED en todo el mundo, incluso en Singapur, ha
aumentado constantemente a lo largo de los años. ( 1 ) A medida que más personas se sometan a implantes CIED, aumentará la
probabilidad de encontrarse con dichos individuos en entornos operativos. Por lo tanto, es importante estar al tanto de los desafíos
que implica el manejo seguro de estos pacientes y sus dispositivos antes, durante y después de las operaciones.

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En 2011, la Sociedad Estadounidense de Anestesiólogos publicó un consejo de práctica sobre el manejo perioperatorio de los
CIED. ( 2 ) Posteriormente, la Sociedad Estadounidense de Anestesiólogos y la Sociedad del Ritmo Cardíaco promulgaron una
declaración conjunta de consenso de expertos sobre el mismo tema. de adoptar un enfoque multidisciplinario. ( 3 ) Esta revisión
proporciona una visión general amplia de los CIED y un enfoque práctico seguro para el manejo perioperatorio de CIED en el
entorno de Singapur.

Descripción general de los CIED

Un marcapasos cardíaco permanente es un dispositivo electrónico implantable que trata la bradiarritmia sintomática significativa.
Consiste en una batería y circuitos eléctricos alojados dentro de un generador de impulsos y transmite impulsos eléctricos a través
de cables que están en contacto con el miocardio. Un marcapasos de cámara única consiste en un generador de pulso con un solo
cable colocado en el ventrículo derecho. Un marcapasos de doble cámara tiene un cable en el ventrículo derecho y otro en la
aurícula derecha. Los marcapasos biventriculares suelen tener tres cables implantados en el ventrículo derecho, la aurícula derecha
y el seno coronario, respectivamente, que permiten la estimulación del ventrículo izquierdo. Un marcapasos con características
adicionales para tratar las taquiarritmias ventriculares mediante desfibrilación y estimulación antitaquicardia se denomina DAI.

Los modos de programación de los CIED se describen utilizando el código genérico de la Sociedad Norteamericana de
Estimulación y Electrofisiología / Grupo Británico de Estimulación y Electrofisiología ( 4).) El código consta principalmente de
tres letras, que denotan la cámara que se está estimulando, la cámara donde se produce la detección de señales cardíacas
intrínsecas y la respuesta a señales intrínsecas detectadas, respectivamente. Los modos AOO, VOO y DOO indican estimulación
asincrónica, en la que se administran estímulos de estimulación independientemente de las señales intrínsecas detectadas. AAI,
VVI, DDD, DDI son modos que aceleran el corazón solo en ausencia de señales cardíacas inherentes detectadas en
configuraciones preprogramadas. Ciertos CIED tienen una característica conocida como modulación de velocidad. Mediante el
uso de sensores como acelerómetros para detectar movimiento o monitores para rastrear cambios en la impedancia torácica, estos
CIED aceleran el ritmo cardíaco cuando detectan que los pacientes están activos en lugar de sedentarios. La modulación de
frecuencia ayuda a aliviar los síntomas asociados con la incompetencia cronotrópica.

Todos los pacientes con CIED reciben una tarjeta de información CIED que indica el fabricante, el modelo y los números de serie
del generador de impulsos y los cables, la fecha de implantación y los números de contacto de los respectivos profesionales de la
salud empleados de la industria (IEAP) en caso de un emergencia. Es importante identificar al fabricante de CIED, ya que cada
uno de los cuatro principales proveedores de CIED en Singapur (Medtronic, St Jude Medical, Boston Scientific y Biotronik)
tienen programadores únicos para la interrogación y programación de dispositivos. En ausencia de la tarjeta de información CIED,
la radiografía de tórax puede ser útil para la identificación del dispositivo. Jacob et al describieron un algoritmo para la
identificación de CIED mediante radiografía en 2011. ( 5) Como mínimo, la radiografía de tórax permite a los médicos diferenciar
los marcapasos de los DAI y evaluar el número y la posición de los cables. Figura 1ilustra un marcapasos de doble cámara. El

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dispositivo enFigura 2Sin embargo, se identifica como un DAI: los segmentos gruesos radiopacos en el cable ventricular derecho
son las bobinas de alto voltaje. Un CIED con una derivación del seno coronario, como se muestra enFig. 3, puede reconocerse
como un dispositivo de terapia de resincronización cardíaca o biventricular.

Figura 1

La radiografía de tórax muestra un marcapasos de doble cámara con un cable implantado en el ventrículo derecho (VD) y otro en la
aurícula derecha (AR).

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Figura 2

La radiografía de tórax muestra dos segmentos gruesos radiopacos a lo largo del cable ventricular derecho que son las bobinas
impactantes de alto voltaje, identificando el dispositivo como un desfibrilador cardioversor implantable de una sola cámara.

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Fig. 3

La radiografía de tórax muestra un dispositivo con un cable del ventrículo derecho (VD), un cable de la aurícula derecha (RA), un cable
del seno coronario (CS) y segmentos gruesos radiopacos a lo largo del cable del VD. Estas características identifican el dispositivo como
un desfibrilador cardioversor implantable biventricular, también denominado desfibrilador de terapia de resincronización cardíaca.

GESTIÓN PERIOPERATIVA DE CIEDS

Periodo preoperatorio

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Es imperativo que los especialistas en procedimientos y anestesistas reconozcan la presencia de CIED en pacientes antes de la
operación. El tipo de CIED se puede identificar a través de la toma de historia, registros médicos del paciente, tarjetas de
información CIED y radiografía de tórax. Después de la identificación del CIED, es útil involucrar al cardiólogo, ya que un
enfoque multidisciplinario para el manejo perioperatorio del CIED garantiza mejores resultados. ( 3 ) Los CIED deberían haberse
comprobado idealmente en los últimos seis meses para determinar la carga de estimulación, asegurando así una óptima parámetros
principales y función del dispositivo. ( 2 , 3) Los pacientes que tienen una carga de estimulación de ≥ 40% se consideran
dependientes de la estimulación. En ausencia de registros de interrogatorios CIED, un electrocardiograma que revela un ritmo
predominantemente estimulado también implica dependencia de estimulación.

En pacientes con CIED que se someten a operaciones, la principal preocupación son los posibles efectos de la interferencia
electromagnética (EMI) en la función del dispositivo. Las posibles fuentes de EMI incluyen electrocauterización (especialmente
electrocauterización monopolar), monitores potenciales evocados, estimuladores nerviosos, desfibrilación externa, ablación por
radiofrecuencia y litotricia extracorpórea por ondas de choque. Para los marcapasos, EMI puede malinterpretarse como señales
cardíacas intrínsecas, lo que resulta en una sobredetección e inhibición de la estimulación. En pacientes que dependen de la
estimulación, la inhibición inapropiada de la estimulación debido a EMI puede causar bradicardia significativa, paro sinusal o
parada ventricular. En ICD, EMI puede causar ruido, lo que provoca descargas desfibriladoras inapropiadas. La EMI también
puede provocar el fracaso de la terapia con DAI durante las taquiarritmias ventriculares.

Se pueden tomar varias medidas para minimizar los efectos de EMI en los CIED. Las posibles fuentes de EMI deben colocarse al
menos a 15 cm del generador de impulsos CIED. ( 2 ) Se recomienda el uso de electrocauterización bipolar. Si se requiere
electrocauterización monopolar, las ráfagas cortas, intermitentes e irregulares de diatermia con configuraciones de potencia
mínimas, usando corriente de 'corte' en lugar de 'coagulación', reducirán la EMI. Las almohadillas de dispersión de cauterización
deben colocarse en una posición tal que la corriente se aleje del generador de impulsos CIED. ( 6 ) Las almohadillas de
desfibrilación / estimulación deben colocarse en el pecho en una disposición anteroposterior en lugar de directamente sobre el
generador de impulsos.

La decisión sobre la necesidad de verificar y reprogramar el CIED antes de operar depende de la naturaleza del procedimiento
(habiendo identificado posibles fuentes de EMI), el tipo de CIED y la carga de estimulación del paciente. La reprogramación
CIED está indicada en pacientes con DAI, procedimientos con EMI potencial y pacientes que dependen de la estimulación (es
decir, carga de estimulación ≥ 40%). Para tales casos, la reprogramación del dispositivo puede implicar desactivar las terapias
antitaquicardia del DAI (es decir, estimulación y desfibrilación antitaquicardia), convertir el modo de estimulación en uno
asíncrono (es decir, VOO, DOO) y / o desactivar las funciones de modulación de la frecuencia. Los pacientes que no cumplen con
los criterios enumerados generalmente no requieren reprogramación CIED preoperatoria y el procedimiento puede continuar con
un imán de dispositivo cardíaco en espera.

Periodo intraoperatorio y postoperatorio

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Los pacientes con CIED deben ser monitoreados de cerca, especialmente a través del monitoreo electrocardiográfico y
hemodinámico, durante la operación para determinar los cambios en el comportamiento de estimulación. Las almohadillas de
desfibrilación / estimulación deben colocarse en los cofres de los pacientes en una configuración anteroposterior para que, en caso
de mal funcionamiento de CIED, se pueda administrar estimulación de respaldo o desfibrilación externa.

El uso de imanes de dispositivos cardíacos para alterar el comportamiento del dispositivo durante la operación es conveniente,
confiable y no requiere entrenamiento especial. Estos imanes deben colocarse y asegurarse directamente sobre el generador de
impulsos CIED para efectuar los cambios. En los marcapasos, los imanes desactivan las funciones de modulación de frecuencia y
los convierten en modos de estimulación asincrónicos, que evitan la inhibición de estimulación inducida por EMI. La frecuencia
cardíaca estimulada durante la estimulación asincrónica depende de la programación del dispositivo, la duración de la batería y los
valores predeterminados definidos por el fabricante. La estimulación asincrónica continuará hasta que el imán se retire del
contacto con el CIED, momento en el cual el dispositivo volverá a su configuración programada de referencia. Los modos de
estimulación asincrónica no deben usarse en pacientes que no dependen de la estimulación, ya que el estímulo de estimulación
puede desencadenar el fenómeno 'R-on-T', resultando en taquiarritmias ventriculares. En los DAI, la aplicación del imán desactiva
la detección de arritmia y las terapias antitaquicardia, que se reactivan una vez que se retira el imán. La aplicación de imán no
afecta el modo de estimulación de los DAI; por lo tanto, la reprogramación formal del dispositivo es necesaria si los DAI deben
cambiarse a modos de estimulación asíncrona en pacientes que dependen de la estimulación. La reprogramación del dispositivo
también debe realizarse durante las cirugías en las que los pacientes se colocan en una posición no supina, ya que esta posición
hace que la aplicación del imán sea inestable. En las personas que son extremadamente obesas, el campo magnético de los imanes
de los dispositivos cardíacos puede no alcanzar el CIED y se recomienda la reprogramación del dispositivo. La aplicación de imán
no afecta el modo de estimulación de los DAI; por lo tanto, la reprogramación formal del dispositivo es necesaria si los DAI
deben cambiarse a modos de estimulación asíncrona en pacientes que dependen de la estimulación. La reprogramación del
dispositivo también debe realizarse durante las cirugías en las que los pacientes se colocan en una posición no supina, ya que esta
posición hace que la aplicación del imán sea inestable. En las personas que son extremadamente obesas, el campo magnético de
los imanes de los dispositivos cardíacos puede no alcanzar el CIED y se recomienda la reprogramación del dispositivo. La
aplicación de imán no afecta el modo de estimulación de los DAI; por lo tanto, la reprogramación formal del dispositivo es
necesaria si los DAI deben cambiarse a modos de estimulación asíncrona en pacientes que dependen de la estimulación. La
reprogramación del dispositivo también debe realizarse durante las cirugías en las que los pacientes se colocan en una posición no
supina, ya que esta posición hace que la aplicación del imán sea inestable. En las personas que son extremadamente obesas, el
campo magnético de los imanes de los dispositivos cardíacos puede no alcanzar el CIED y se recomienda la reprogramación del
dispositivo. ya que esta posición hace que la aplicación del imán sea inestable. En las personas que son extremadamente obesas, el
campo magnético de los imanes de los dispositivos cardíacos puede no alcanzar el CIED y se recomienda la reprogramación del
dispositivo. ya que esta posición hace que la aplicación del imán sea inestable. En las personas que son extremadamente obesas, el
campo magnético de los imanes de los dispositivos cardíacos puede no alcanzar el CIED y se recomienda la reprogramación del
dispositivo.7 )

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Después de la operación, es necesaria la monitorización continua del paciente hasta que la función CIED se restablezca a la
configuración de referencia. Los interrogatorios formales de CIED para garantizar la función óptima del dispositivo deben
realizarse en la próxima oportunidad disponible por el equipo de cardiología o IEAP. Los algoritmos propuestos para el manejo
perioperatorio de CIED en diferentes escenarios posibles se muestran en las Figs.4 4-6 6. Para procedimientos de emergencia,
puede que no haya tiempo suficiente para verificaciones o identificación CIED preoperatorias. La aplicación rutinaria de imanes
de dispositivos cardíacos sobre el generador de impulsos CIED desactivará las terapias antitaquicardia si el dispositivo es un DAI
o un marcapasos, ya que el imán lo cambiará al modo de estimulación asíncrono. Las almohadillas de desfibrilación / estimulación
deben aplicarse al tórax durante la operación antes de un posible mal funcionamiento de CIED, en cuyo caso las almohadillas se
pueden usar para estimulación de respaldo o desfibrilación externa. Para los procedimientos electivos que no sean de emergencia,
se debe dedicar esfuerzo y tiempo a identificar el CIED, y realizar las verificaciones y la reprogramación apropiadas si es
necesario.

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Fig. 4

Diagrama de flujo del algoritmo propuesto para el manejo perioperatorio de pacientes con dispositivos electrónicos implantables
cardíacos (CIED) en un entorno de emergencia.

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Fig. 5

Diagrama de flujo del algoritmo propuesto para el manejo perioperatorio de pacientes con marcapasos cardíacos permanentes (PPM) en
un entorno electivo, no de emergencia.

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Fig. 6

Diagrama de flujo del algoritmo propuesto para el manejo perioperatorio de pacientes con desfibriladores automáticos implantables
(DAI) en un entorno electivo, no de emergencia.

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CONCLUSIÓN
Adoptar un enfoque multidisciplinario que involucre al especialista en procedimientos, anestesista, cardiólogo e IAEP es ideal
para el manejo seguro de CIED perioperatorio. Como los imanes de dispositivos cardíacos se pueden usar de manera confiable
durante la operación para alterar el comportamiento del dispositivo, la urgencia de los procedimientos no necesita verse
comprometida por la reprogramación del dispositivo. El proceso de toma de decisiones debe adaptarse a los pacientes individuales
y sus necesidades, con el objetivo de prevenir la vergüenza hemodinámica como consecuencia del mal funcionamiento del CIED.

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marcapasos y monitores de arritmia: instalaciones y manejo de pacientes: resumen ejecutivo este documento fue desarrollado
como un proyecto conjunto con el Sociedad Americana de Anestesiólogos (ASA), y en colaboración con la Asociación Americana
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