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Código: F-Q-25
Fecha: 01/01/2020
FORMATO DE INVESTIGACION DE ACCIDENTES Y CASI Versión: 2
ACCIDENTES Página: 1 de 28
INCIDENTE:
00000
BOLIVAR
00000
AFP A LA QUE ESTÁ AFILIADO:
CÓDIGO AFP O SEGURO SOCIAL
SEGURO SOCIAL
SI
X
NO
CUAL PORVENIR
00000
SEDE PRINCIPAL:
NOMBRE DE LA ACTIVIDAD ECONÓMICA
Código: F-Q-25
GESTIÓN DE CALIDAD
Fecha: 01/03/2016
FORMATO DE INVESTIGACION DE ACCIDENTES Y CASI Versión: 2
ACCIDENTES Página: 2 de 28
SECTOR HIDROCARBUROS
CODIGO
0000
NOMBRE O RAZÓN SOCIAL
SERPROCONS LTDA
TIPO DE IDENTIFICACIÓN
NIT
X
CC
CE
NU
PA
No. 800196390-6
DIRECCIÓN
CALLE 20# 13-24
TELÉFONO
6333421
FAX
NA
CORREO ELECTRÓNICO
SERPROCONSJOMA@GMAIL.COMX
DEPARTAMENTO
SANTANDER
MUNICIPIO
SABANA DE TORRES
ZONA
U
X
R
00000
SON LOS DATOS DEL CENTRO DE TRABAJO LOS MISMOS DEL CENTRO PRINCIPAL?
2
Código: F-Q-25
GESTIÓN DE CALIDAD
Fecha: 01/03/2016
FORMATO DE INVESTIGACION DE ACCIDENTES Y CASI Versión: 2
ACCIDENTES Página: 3 de 28
NO
X
TIPO DE VINCULACIÓN
CÓDIGO
(1) PLANTA
X
(2) MISION
(3) COOPERADO
(5) INDEPENDIENTE
00000
PRIMER APELLIDO
PEREZ
SEGUNDO APELLIDO
3
Código: F-Q-25
GESTIÓN DE CALIDAD
Fecha: 01/03/2016
FORMATO DE INVESTIGACION DE ACCIDENTES Y CASI Versión: 2
ACCIDENTES Página: 4 de 28
RODRIGUEZ
PRIMER NOMBRE JUAN
SEGUNDO NOMBRE ANDRES
TIPO DE IDENTIFICACIÓN
FECHA DE NACIMIENTO
SEXO
CC
X
CE
UN
TI
PA
No. 91000466
01
08
1983
M
X
F
DIRECCIÓN
CALLE 18 # 10-14
TELÉFONO
3176869089
FAX NO APLICA
DEPARTAMENTO
SANTANDER
MUNICIPIO
SABANA DE TORRES
ZONA
CARGO
JARDINERO
U
X
R
OCUPACIÓN HABITUAL
4
Código: F-Q-25
GESTIÓN DE CALIDAD
Fecha: 01/03/2016
FORMATO DE INVESTIGACION DE ACCIDENTES Y CASI Versión: 2
ACCIDENTES Página: 5 de 28
0000
ACCIDENTE
8:00
01
2020
1.200.000
(1) DIURNA
X
(2) NOCTURNA
(3) MIXTO
(4) TURNOS
5
Código: F-Q-25
GESTIÓN DE CALIDAD
Fecha: 01/03/2016
FORMATO DE INVESTIGACION DE ACCIDENTES Y CASI Versión: 2
ACCIDENTES Página: 6 de 28
03
2020
14:00
HRS
LU
X
MA
MI
JU
VI
SA
DO
(1) NORMAL
X
(2) EXTRA
CUAL:
AL ACCIDENTE
6
Código: F-Q-25
GESTIÓN DE CALIDAD
Fecha: 01/03/2016
FORMATO DE INVESTIGACION DE ACCIDENTES Y CASI Versión: 2
ACCIDENTES Página: 7 de 28
01
Hrs
TIPO DE ACCIDENTE
(1) VIOLENCIA
(2) TRÁNSITO
(3) DEPORTIVO
(1) SI
(2) NO
x
DD
MM
AAAA
SANTANDER
SABANA DE TORRES
ZONA DONDE OCURRIÓ EL ACCIDENTE:
LUGAR DONDE OCURRIÓ EL ACCIDENTE:
U
X
R
(7) OFICINAS
(5) ESCALERAS
8
Código: F-Q-25
GESTIÓN DE CALIDAD
Fecha: 01/03/2016
FORMATO DE INVESTIGACION DE ACCIDENTES Y CASI Versión: 2
ACCIDENTES Página: 9 de 28
SIENDO LAS 8:00 am EL SEÑOR JUAN ANDRES PEREZ , ESTABA REALIZADO LABORES DE JARDINERA
EN LA CIUDAD DE SABANA DE TORRES, SANTANDER ; EN LA CALLE 20 # 13-24 DONDE QUEDA
UBICADA LA OFICINAS GENERALES DE SERPROCONS LTDA , EN EL MOMENTO DE DISPONERSE A
PODAR UN ARBUSTO EL TRABAJADOR TOMAR UNA PLATAFORMA PARA REALIZAR MEJOR EL
CORTE, EN MOMENTO QUE SE SUBE RESBALA DE LA PLATAFORMA Y CAE SOBRA EL BORDILLO DEL
ANDEN, EL COMPAÑERO PEDRO SE ACERCA HACE EL LLAMADO A LOS BRIGADISTAS DE
EMERGENCIA , DONDE EL SEÑOR JUAN MANIFIESTA DOLOR EN SU ESPALDA, ELLOS LO
INMOVILIZAN Y ES TRASLADADO EN UNA AMBULANCIA A UN CENTRO ASISTENCIAL
9
Código: F-Q-25
GESTIÓN DE CALIDAD
Fecha: 01/03/2016
FORMATO DE INVESTIGACION DE ACCIDENTES Y CASI Versión: 2
ACCIDENTES Página: 10 de 28
10
Código: F-Q-25
GESTIÓN DE CALIDAD
Fecha: 01/03/2016
FORMATO DE INVESTIGACION DE ACCIDENTES Y CASI Versión: 2
ACCIDENTES Página: 11 de 28
TIPO DE LESIÓN:
X
(10) FRACTURA
(20) LUXACIÓN
AGUDA O ALERGIA.
(81) ASFIXIA
12
Código: F-Q-25
GESTIÓN DE CALIDAD
Fecha: 01/03/2016
FORMATO DE INVESTIGACION DE ACCIDENTES Y CASI Versión: 2
ACCIDENTES Página: 13 de 28
13
Código: F-Q-25
GESTIÓN DE CALIDAD
Fecha: 01/03/2016
FORMATO DE INVESTIGACION DE ACCIDENTES Y CASI Versión: 2
ACCIDENTES Página: 14 de 28
REGIÓN CRANEANA
OJO
OREJA
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Código: F-Q-25
GESTIÓN DE CALIDAD
Fecha: 01/03/2016
FORMATO DE INVESTIGACION DE ACCIDENTES Y CASI Versión: 2
ACCIDENTES Página: 15 de 28
NARIZ
(2) CUELLO
X
(3.1) ESPALDA
(3.2) TÓRAX
(3.3) ABDOMEN
(3.4) PELVIS
X
15
Código: F-Q-25
GESTIÓN DE CALIDAD
Fecha: 01/03/2016
FORMATO DE INVESTIGACION DE ACCIDENTES Y CASI Versión: 2
ACCIDENTES Página: 16 de 28
(4.1) HOMBRO
(4.2) BRAZO
(4.3) CODO
(4.4) ANTEBRAZO
(4.5) MUÑECA
(4.6) MANO
(4.7) DEDOS
(5.1) CADERA
(5.2) MUSLO
(5.3) RODILLA
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Código: F-Q-25
GESTIÓN DE CALIDAD
Fecha: 01/03/2016
FORMATO DE INVESTIGACION DE ACCIDENTES Y CASI Versión: 2
ACCIDENTES Página: 17 de 28
(5.4) PIERNA
(5.5) TOBILLO
(5.6) PIE
VARIOS MIEMBROS
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Código: F-Q-25
GESTIÓN DE CALIDAD
Fecha: 01/03/2016
FORMATO DE INVESTIGACION DE ACCIDENTES Y CASI Versión: 2
ACCIDENTES Página: 18 de 28
(3) APARATOS
X
(3.36) HERRAMIENTAS, IMPLEMENTOS O
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Código: F-Q-25
GESTIÓN DE CALIDAD
Fecha: 01/03/2016
FORMATO DE INVESTIGACION DE ACCIDENTES Y CASI Versión: 2
ACCIDENTES Página: 19 de 28
(4.4) RADIACIONES
(2.1) DERRUMBE
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Código: F-Q-25
GESTIÓN DE CALIDAD
Fecha: 01/03/2016
FORMATO DE INVESTIGACION DE ACCIDENTES Y CASI Versión: 2
ACCIDENTES Página: 20 de 28
(2.2) DESPLOME
X
(3.1) PISADAS SOBRE OBJETOS
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Código: F-Q-25
GESTIÓN DE CALIDAD
Fecha: 01/03/2016
FORMATO DE INVESTIGACION DE ACCIDENTES Y CASI Versión: 2
ACCIDENTES Página: 21 de 28
MÓVILES
LEVANTAR OBJETOS
OBJETOS ARDIENTES
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Código: F-Q-25
GESTIÓN DE CALIDAD
Fecha: 01/03/2016
FORMATO DE INVESTIGACION DE ACCIDENTES Y CASI Versión: 2
ACCIDENTES Página: 22 de 28
CORRIENTE ELÉCTRICA
DE SUSTANCIAS NOCIVAS
IONIZANTES
CLASIFICADAS
DATOS
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Código: F-Q-25
GESTIÓN DE CALIDAD
Fecha: 01/03/2016
FORMATO DE INVESTIGACION DE ACCIDENTES Y CASI Versión: 2
ACCIDENTES Página: 23 de 28
El colaborador Juan Andrés Pérez Rodríguez quien se desempeña como jardinero para la empresa SERPROCONS
LTDA, se encontraba realizando su labor habitual de podas de arbustos, siendo las 08:00 horas, al momento de utilizar
una plataforma para realizar mejor el corte de los arbustos se resbala el pie derecho de esta misma plataforma y cae sobre
su espalda y hombro a un bordillo del andén, trato de ponerse de pie, pero el dolor se lo impedía, en ese momento su
compañero de trabajo pedro hizo una llamado de emergencia a los brigadistas presentes del área, donde se tomaron
medidas de inmovilización, se le informo al jefe inmediato y se realizó traslado en ambulancia al hospital integrado de
sabana de torres.
DATOS COMPLEMENTARIOS:
Los días de incapacidad del señor Juan Andrés fue de 120 días, después de haber salido de cirugía.
En el hospital se le realizo RX, además se realizó tomografía con el fin de verificar tejidos blandos afectados.
VENTAJAS:
El trabajador recibió inducción, donde se enfatizó las áreas a intervenir de la labor asignada.
Las 5 porque?
¿Porque sucedió el accidente? Porque, no se aseguró la plataforma de apoyo para podar el arbusto.
¿Porque pierde el control de su cuerpo? Porque, no tuvo en cuenta las 7 A al momento de ejecutar su
actividad.
¿Porque se resbala el pie de apoyo? Porque, no se aseguró de colocar su punto de apoyo en el lugar indicado.
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Código: F-Q-25
GESTIÓN DE CALIDAD
Fecha: 01/03/2016
FORMATO DE INVESTIGACION DE ACCIDENTES Y CASI Versión: 2
ACCIDENTES Página: 24 de 28
¿Porque se movió la plataforma? Porque, no se aseguró los seguros de la plataforma, la dejo medio abierta.
¿Por qué no tuvo precaución? Porque, el trabajador llevas años ejerciendo la misma actividad, la confianza
de la realización de actividades repetitivas.
Me encontraba haciendo las labores de poda en los palitos de las instalaciones de la empresa, puse la
plataforma en el andén que está cerca donde iba a hacer la poda, al momento de montarme sentí que perdí el
control de mi pie derecho de apoyo y cai sobre el bordillo, cuando me di cuenta, el dolor era insoportable, mi
compañero pedro llego a ayudarme y llamo a los brigadistas que estaban en el sitio, yo les decía q no podía
moverme ni pararme, ellos me inmovilizaron y me enviaron en la ambulancia para el hospital de sabana.
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Código: F-Q-25
GESTIÓN DE CALIDAD
Fecha: 01/03/2016
FORMATO DE INVESTIGACION DE ACCIDENTES Y CASI Versión: 2
ACCIDENTES Página: 25 de 28
CE
NU
PA
No. 91000322
Versión del testigo:
YO ESTABA REALIZADO PODA AL IGUAL QUE MI COMPAÑERO, JUAN DE PRONTO VI QUE SE
RESBALA Y CAE SOBRE EL BORDILLO DEL ANDEN CUANDO ESTABA PODANDO UN PALO
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Código: F-Q-25
GESTIÓN DE CALIDAD
Fecha: 01/03/2016
FORMATO DE INVESTIGACION DE ACCIDENTES Y CASI Versión: 2
ACCIDENTES Página: 26 de 28
APELLIDOS Y NOMBRES
TIPO DE IDENTIFICACIÓN
CARGO
FIRMA
CC
TI
CE
NU
PA
No.
Versión del testigo:
CONDICIONES INSEGURAS
309 No especificados en otra parte
320 uso de métodos o procedimientos de por si peligrosos
CAUSAS BÁSICAS
FACTORES PERSONALES
HSE-
HSE-
Se debe evaluar las 7 A antes y 04-03- 06-03- WILLIAM
x WILLIAM 100%
durante la actividad ejecuta 2020 2020 GONZALE
GONZALEZ
Z
EQUIPO INVESTIGADOR
DOCUMENTO
CARGO
IDENTIDAD
NOMBRE FIRMA
EN LA EN EL TIPO
NÚMERO
EMPRESA SGSST *
GERENTE GERENTE CC 91000544
GABRIEL MARQUEZ
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Código: F-Q-25
GESTIÓN DE CALIDAD
Fecha: 01/03/2016
FORMATO DE INVESTIGACION DE ACCIDENTES Y CASI Versión: 2
ACCIDENTES Página: 28 de 28
FECHAS DE REMISIÓN
28