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1 GESTIÓN DE CALIDAD

Código: F-Q-25
Fecha: 01/01/2020
FORMATO DE INVESTIGACION DE ACCIDENTES Y CASI Versión: 2
ACCIDENTES Página: 1 de 28

INCIDENTE:

ACCIDENTE: LEVE x GRAVE MORTAL

EPS A LA QUE ESTÁ AFILIADO COOMEVA


CÓDIGO EPS
ARL A LA QUE ESTA AFILIADO
CÓDIGO ARL

00000
BOLIVAR
00000
AFP A LA QUE ESTÁ AFILIADO:
CÓDIGO AFP O SEGURO SOCIAL
SEGURO SOCIAL
SI
X
NO

CUAL PORVENIR
00000

I. IDENTIFICACIÓN GENERAL DEL EMPLEADOR, CONTRATANTE O COOPERATIVA

TIPO DE VINCULADOR LABORAL:


(1) EMPLEADOR
X
(2) CONTRATANTE

(3) COOPERATIVA DE TRABAJO ASOCIADO

SEDE PRINCIPAL:
NOMBRE DE LA ACTIVIDAD ECONÓMICA
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ACCIDENTES Página: 2 de 28

SECTOR HIDROCARBUROS
CODIGO

0000
NOMBRE O RAZÓN SOCIAL
SERPROCONS LTDA
TIPO DE IDENTIFICACIÓN

NIT
X
CC

CE

NU

PA

No. 800196390-6
DIRECCIÓN
CALLE 20# 13-24
TELÉFONO
6333421
FAX
NA
CORREO ELECTRÓNICO
SERPROCONSJOMA@GMAIL.COMX
DEPARTAMENTO
SANTANDER
MUNICIPIO
SABANA DE TORRES
ZONA

U
X
R

CENTRO DE TRABAJO DONDE LABORA EL TRABAJADOR


OFICINAS GENERALES SERPORCONS LTDA
CODIGO

00000
SON LOS DATOS DEL CENTRO DE TRABAJO LOS MISMOS DEL CENTRO PRINCIPAL?

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SOLO EN CASO NEGATIVO DILIGENCIAR LAS SIGUIENTES CASILLAS SOBRE CENTRO DE


TRABAJO:
SI

NO
X

II. INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE SE ACCIDENTÓ

TIPO DE VINCULACIÓN
CÓDIGO
(1) PLANTA
X
(2) MISION

(3) COOPERADO

(4) ESTUDIANTE O APRENDIZ

(5) INDEPENDIENTE

00000
PRIMER APELLIDO
PEREZ
SEGUNDO APELLIDO

3
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RODRIGUEZ
PRIMER NOMBRE JUAN
SEGUNDO NOMBRE ANDRES

TIPO DE IDENTIFICACIÓN
FECHA DE NACIMIENTO
SEXO
CC
X
CE

UN

TI

PA

No. 91000466
01
08

1983
M
X
F

DIRECCIÓN
CALLE 18 # 10-14
TELÉFONO
3176869089
FAX NO APLICA
DEPARTAMENTO
SANTANDER
MUNICIPIO
SABANA DE TORRES
ZONA
CARGO
JARDINERO

U
X
R

OCUPACIÓN HABITUAL
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JARDINERO DE ZONA INDUSTRIAL


CÓDIGO
TIEMPO OCUPACIÓN HABITUAL AL MOMENTO DEL

0000
ACCIDENTE
8:00

FECHA DE INGRESO A LA EMPRESA


SALARIO U HONORARIOS (MENSUAL)
JORNADA DE TRABAJO HABITUAL

01

2020

1.200.000
(1) DIURNA
X
(2) NOCTURNA

(3) MIXTO

(4) TURNOS

III. INFORMACIÓN SOBRE EL ACCIDENTE

FECHA DEL ACCIDENTE


HORA DEL ACCIDENTE
DIA DE LA SEMANA EN QUE OCURRIÓ EL ACCIDENTE

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JORNADA EN QUE SUCEDE

03

2020

14:00

HRS

LU
X
MA

MI

JU

VI

SA

DO

(1) NORMAL
X
(2) EXTRA

ESTABA REALIZANDO SU LABOR


DILIGENCIAR SOLO EN CASO NEGATIVO
CÓDIGO
TOTAL TIEMPO LABORADO PREVIO
HABITUAL?
(1) SI
X
(2) NO

CUAL:

AL ACCIDENTE
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01

Hrs

TIPO DE ACCIDENTE
(1) VIOLENCIA

(2) TRÁNSITO

(3) DEPORTIVO

(4) RECREATIVO O CULTURAL

(5) PROPIOS DEL TRABAJO


x

CAUSÓ LA MUERTE AL TRABAJADOR?


FECHA DE LA MUERTE
DEPARTAMENTO DEL ACCIDENTE
MUNICIPIO DEL ACCIDENTE

(1) SI

(2) NO
x

DD

MM

AAAA

SANTANDER
SABANA DE TORRES
ZONA DONDE OCURRIÓ EL ACCIDENTE:
LUGAR DONDE OCURRIÓ EL ACCIDENTE:

U
X
R

(1) DENTRO DE LA EMPRESA


X
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(2) FUERA DE LA EMPRESA

INDIQUE CUAL SITIO:

(1) ALMACENES O DEPÓSITOS

(4) CORREDORES O PASILLOS

(7) OFICINAS

(2) AREAS DE PRODUCCIÓN

(5) ESCALERAS

(8) OTRAS AREAS COMUNES

(3) AREAS RECREATIVAS O DEPORTIVAS

(6) PARQUEADEROS O AREAS DE CIRCULACIÓN VEHICULAR

(9) OTRO; ESPECIFICAR____JARDINES_____________

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ACCIDENTES Página: 9 de 28

DESCRIPCIÓN DETALLADA DEL LUGAR DEL ACCIDENTE:

SIENDO LAS 8:00 am EL SEÑOR JUAN ANDRES PEREZ , ESTABA REALIZADO LABORES DE JARDINERA
EN LA CIUDAD DE SABANA DE TORRES, SANTANDER ; EN LA CALLE 20 # 13-24 DONDE QUEDA
UBICADA LA OFICINAS GENERALES DE SERPROCONS LTDA , EN EL MOMENTO DE DISPONERSE A
PODAR UN ARBUSTO EL TRABAJADOR TOMAR UNA PLATAFORMA PARA REALIZAR MEJOR EL
CORTE, EN MOMENTO QUE SE SUBE RESBALA DE LA PLATAFORMA Y CAE SOBRA EL BORDILLO DEL
ANDEN, EL COMPAÑERO PEDRO SE ACERCA HACE EL LLAMADO A LOS BRIGADISTAS DE
EMERGENCIA , DONDE EL SEÑOR JUAN MANIFIESTA DOLOR EN SU ESPALDA, ELLOS LO
INMOVILIZAN Y ES TRASLADADO EN UNA AMBULANCIA A UN CENTRO ASISTENCIAL

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ACCIDENTES Página: 11 de 28

TIPO DE LESIÓN:

X
(10) FRACTURA

(20) LUXACIÓN

(25) TORCEDURA, ESGUINCE, DESGARRO

MUSCULAR, HERNIA O LACERACIÓN DE


MÚSCULO O TENDÓN SIN HERIDA.

(30) CONMOCIÓN O TRAUMA INTERNO

(40) AMPUTACIÓN O ENUCLEACIÓN (Exclusión

(41) HERIDA ABIERTA

o pérdida del ojo)

(50) TRAUMA SUPERFICIAL


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(55) GOLPE O CONTUSIÓN O APLASTAMIENTO

(61) QUEMADURA CALÓRICA

(62) QUEMADURA QUÍMICA

(70) ENVENENAMIENTO O INTOXICACIÓN

(80) EFECTO DEL TIEMPO, DEL CLIMA U OTRO

AGUDA O ALERGIA.

RELACIONADO CON EL AMBIENTE.

(81) ASFIXIA

(82) EFECTO DE LA ELECTRICIDAD

(83) EFECTO NOCIVO DE LA RADIACIÓN

(90) LESIONES MÚLTIPLES

(99) OTRO. Especifique___________________

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PARTE DEL CUERPO AFECTADA

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REGIÓN CRANEANA

OJO

OREJA

BOCA (Labios, dientes, lengua)

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ACCIDENTES Página: 15 de 28

NARIZ

CARA (no clasificado en otros)

(1.8) CABEZA (Ubicaciones múltiples)

(1.9) CABEZA (Ubicación no precisada)

(2) CUELLO

X
(3.1) ESPALDA

(3.2) TÓRAX

(3.3) ABDOMEN

(3.4) PELVIS

(3.8) TRONCO (Ubicaciones múltiples)

(3.9) TRONCO (Ubicación no precisada)

X
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ACCIDENTES Página: 16 de 28

(4.1) HOMBRO

(4.2) BRAZO

(4.3) CODO

(4.4) ANTEBRAZO

(4.5) MUÑECA

(4.6) MANO

(4.7) DEDOS

(4.8) MIEMBRO SUPERIOR Ubicaciones múltiples

(4.9) MIEMBRO SUPERIOR Ubicación no precisada

(5.1) CADERA

(5.2) MUSLO

(5.3) RODILLA

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(5.4) PIERNA

(5.5) TOBILLO

(5.6) PIE

(5.7) DEDOS DE LOS PIES

(5.8) MIEMBRO INFERIOR Ubicaciones múltiples

(5.9) MIEMBRO INFERIOR Ubicación no precisada

(6.1) CABEZA Y TRONCO, CABEZA Y UNO O

(6.2) TRONCO Y UNO O VARIOS MIEMBROS

(6.3) UN MIEMBRO SUPERIOR Y UN MIEMBRO

VARIOS MIEMBROS

INFERIOR O MÁS DE DOS MIEMBROS

(6.8) OTRAS UBICACIONES MÚLTIPLES

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ACCIDENTES Página: 18 de 28

(6.9) UBICACIONES MÚLTIPLES NO PRECISADA

(7.1) APARATO CIRCULATORIO GENERAL.

(7.2) APARATO RESPIRATORIO GENERAL

(7.3) APARATO DIGESTIVO GENERAL

(7.4) SISTEMA NERVIOSO GENERAL

(7.8) OTRAS LESIONES GENERALES

(7.9) LESIONES GENERALES NO PRECISADAS

AGENTE DEL ACCIDENTE (CON QUÉ SE LESIONÓ EL TRABAJADOR)

(1) MÁQUINAS Y/O EQUIPOS

(2) MEDIOS DE TRANSPORTE

(3) APARATOS

X
(3.36) HERRAMIENTAS, IMPLEMENTOS O
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ACCIDENTES Página: 19 de 28

(4) MATERIALES O SUSTANCIAS

(4.4) RADIACIONES

(5) AMBIENTE DE TRABAJO (Incluye superficies

(6) OTROS AGENTES NO CLASIFICADOS

(6.61) ANIMALES (Vivos o productos animales)

de tránsito y de trabajo, muebles, tejados, en el exterior, interior o subterráneos)

(7) AGENTES NO CLASIFICADOS POR FALTA DE DATOS

MECANISMO O FORMA DEL ACCIDENTE:

(1.1) CAIDAS DE ALTURA O EN PROFUNDIDADES

(1.2) CAIDAS DE PERSONAS AL MISMO NIVEL

(2.1) DERRUMBE

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ACCIDENTES Página: 20 de 28

(2.2) DESPLOME

(2.3) CAÍDAS DE OBJETOS

(2.4) OTRAS CAÍDAS DE OBJETOS

X
(3.1) PISADAS SOBRE OBJETOS

(3.2) CHOQUES CONTRA OBJETOS INMÓVILES

(3.3) CHOQUE CONTRA OBJETOS MÓVILES

(3.4) GOLPES POR OBJETOS MÓVILES

(4.1) ATRAPAMIENTO POR UN OBJETO

(4.2) ATRAPAMIENTO ENTRE UN OBJETO

INMÓVIL Y UN OBJETO MÓVIL

(4.3) ATRAPAMIENTO ENTRE DOS OBJETOS

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FORMATO DE INVESTIGACION DE ACCIDENTES Y CASI Versión: 2
ACCIDENTES Página: 21 de 28

(5.1) ESFUERZOS FÍSICOS EXCESIVOS AL

(5.2) ESFUERZOS FÍSICOS EXCESIVOS AL

MÓVILES

LEVANTAR OBJETOS

EMPUJAR OBJETOS O TIRAR DE ELLOS

(5.3) ESFUERZOS FÍSICOS EXCESIVOS AL

(5.4) FALSOS MOVIMIENTOS

(6.1) EXPOSICÓN AL CALOR

MANEJAR O LANZAR OBJETOS

(6.2) EXPOSICIÓN AL FRIO

(6.3) CONTACTO CON SUSTANCIAS U

(6.4) CONTACTO CON SUSTANCIAS U

OBJETOS ARDIENTES

OBJETOS MUY FRÍOS

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FORMATO DE INVESTIGACION DE ACCIDENTES Y CASI Versión: 2
ACCIDENTES Página: 22 de 28

(7) EXPOSICIÓN A, O CONTACTO CON LA

(8.1) INHALACIÓN, INGESTIÓN O ABSORCIÓN

(8.2) EXPOSICIÓN POR RADIACIONES

CORRIENTE ELÉCTRICA

DE SUSTANCIAS NOCIVAS

IONIZANTES

(8.3) EXPOSICIÓN A OTRAS RADIACIONES

(9.1) OTRAS FORMAS DE ACCIDENTES NO

(9.2) NO CLASIFICADO POR FALTA DE

CLASIFICADAS

DATOS

IV. DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE

DESCRIBA DETALLADAMENTE EL ACCIDENTE, QUÉ LO ORIGINÓ O CAUSÓ Y LOS DEMÁS


ASPECTOS RELACIONADOS CON EL MISMO:

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Fecha: 01/03/2016
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ACCIDENTES Página: 23 de 28

El colaborador Juan Andrés Pérez Rodríguez quien se desempeña como jardinero para la empresa SERPROCONS
LTDA, se encontraba realizando su labor habitual de podas de arbustos, siendo las 08:00 horas, al momento de utilizar
una plataforma para realizar mejor el corte de los arbustos se resbala el pie derecho de esta misma plataforma y cae sobre
su espalda y hombro a un bordillo del andén, trato de ponerse de pie, pero el dolor se lo impedía, en ese momento su
compañero de trabajo pedro hizo una llamado de emergencia a los brigadistas presentes del área, donde se tomaron
medidas de inmovilización, se le informo al jefe inmediato y se realizó traslado en ambulancia al hospital integrado de
sabana de torres.

DATOS COMPLEMENTARIOS:

Los días de incapacidad del señor Juan Andrés fue de 120 días, después de haber salido de cirugía.

En el hospital se le realizo RX, además se realizó tomografía con el fin de verificar tejidos blandos afectados.

Se recomienda seguir indicaciones medicas.

VENTAJAS:

El trabajador es participe de jornadas de simulacros de primeros auxilios.

Se realiza capacitaciones diarias de autocuidado y caídas a diferente nivel (formato de capacitación)

Se evidencia planilla de asistencia donde se evidencia la participación del trabajador afectado.

El trabajador recibió inducción, donde se enfatizó las áreas a intervenir de la labor asignada.

DIAGRAMAS, DIBUJOS O FOTOGRAFÍAS:

Las 5 porque?

¿Porque sucedió el accidente? Porque, no se aseguró la plataforma de apoyo para podar el arbusto.

¿Porque pierde el control de su cuerpo? Porque, no tuvo en cuenta las 7 A al momento de ejecutar su
actividad.

¿Porque se resbala el pie de apoyo? Porque, no se aseguró de colocar su punto de apoyo en el lugar indicado.

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FORMATO DE INVESTIGACION DE ACCIDENTES Y CASI Versión: 2
ACCIDENTES Página: 24 de 28

¿Porque se movió la plataforma? Porque, no se aseguró los seguros de la plataforma, la dejo medio abierta.

¿Por qué no tuvo precaución? Porque, el trabajador llevas años ejerciendo la misma actividad, la confianza
de la realización de actividades repetitivas.

VERSIÓN TRABAJADOR ACCIDENTADO:

Me encontraba haciendo las labores de poda en los palitos de las instalaciones de la empresa, puse la
plataforma en el andén que está cerca donde iba a hacer la poda, al momento de montarme sentí que perdí el
control de mi pie derecho de apoyo y cai sobre el bordillo, cuando me di cuenta, el dolor era insoportable, mi
compañero pedro llego a ayudarme y llamo a los brigadistas que estaban en el sitio, yo les decía q no podía
moverme ni pararme, ellos me inmovilizaron y me enviaron en la ambulancia para el hospital de sabana.

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FORMATO DE INVESTIGACION DE ACCIDENTES Y CASI Versión: 2
ACCIDENTES Página: 25 de 28

PERSONAS QUE PRESENCIARON EL ACCIDENTE

Hubo personas que presenciaron el accidente?


SI
X
NO

En caso afirmativo, diligenciar la siguiente información y anexar las versiones:

APELLIDOS Y NOMBRES: PEDRO MOTA


TIPO DE IDENTIFICACIÓN
CARGO: JARDINERO
FIRMA
CC
X
TI

CE

NU

PA

No. 91000322
Versión del testigo:
YO ESTABA REALIZADO PODA AL IGUAL QUE MI COMPAÑERO, JUAN DE PRONTO VI QUE SE
RESBALA Y CAE SOBRE EL BORDILLO DEL ANDEN CUANDO ESTABA PODANDO UN PALO

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Fecha: 01/03/2016
FORMATO DE INVESTIGACION DE ACCIDENTES Y CASI Versión: 2
ACCIDENTES Página: 26 de 28

CERCA DONDE YO ESTABA, LO AUXILIE LLAME A LOS BRIGADISTAS, Y LO ENVIAMOS AL


HOSPITAL

APELLIDOS Y NOMBRES
TIPO DE IDENTIFICACIÓN
CARGO
FIRMA
CC

TI

CE

NU

PA

No.
Versión del testigo:

V. CAUSAS DEL ACCIDENTE


CAUSAS INMEDIATAS
ACTOS INSEGUROS
750 Usar equipo inseguro
558 Exponerse innecesariamente a materiales o equipos que se mueven

CONDICIONES INSEGURAS
309 No especificados en otra parte
320 uso de métodos o procedimientos de por si peligrosos

CAUSAS BÁSICAS
FACTORES PERSONALES

610 Ejemplo deficiente por parte de la supervisión.

FACTORES DEL TRABAJO


401 Evaluación deficiente de las necesidades y los riesgos.
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FORMATO DE INVESTIGACION DE ACCIDENTES Y CASI Versión: 2
ACCIDENTES Página: 27 de 28

603 Inspección o control deficientes

VI. MEDIDAS DE INTERVENCIÓN NECESARIAS


Aplica en Implementación Verificación
Efectivida Responsabl
Recomendación F M T Fecha Responsable Fecha
d e
LECCION APRENDIDA
HSE-
Se debe hacer cambio de
10-03- 11-03- WILLIAM
plataformas, con deficientes X GERENTE 100%
2020 2020 GONZALE
mecanismo de aseguramiento.
Z

HSE-
HSE-
Se debe evaluar las 7 A antes y 04-03- 06-03- WILLIAM
x WILLIAM 100%
durante la actividad ejecuta 2020 2020 GONZALE
GONZALEZ
Z

VII. DATOS DE LA INVESTIGACIÓN

DEPARTAMENTO SANTANDER MUNICIPIO SABANA DE TORRES


DIRECCIÓN : CALLE 20# 13-24
FECHA 02-03-2020 HORA 8:00

EQUIPO INVESTIGADOR

DOCUMENTO
CARGO
IDENTIDAD
NOMBRE FIRMA
EN LA EN EL TIPO
NÚMERO
EMPRESA SGSST *
GERENTE GERENTE CC 91000544

GABRIEL MARQUEZ

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Código: F-Q-25
GESTIÓN DE CALIDAD
Fecha: 01/03/2016
FORMATO DE INVESTIGACION DE ACCIDENTES Y CASI Versión: 2
ACCIDENTES Página: 28 de 28

SUPERVISO SECRETARI CC 91441289


R O DE
COPASST
JOSUE GUERRERO

HSE REPRESETA CC 1101203320


NTE DEL
WILLIAM GONZALEZ
COCOLA

DATOS DE QUIEN REALIZA LA REPRESENTANTE LEGAL


INVESTIGACION

Firma BETSY RUGELES QUINTERO Firma GABRIEL MARQUEZ


Nombre BETSY CECILIA RUGELES Nombre GABRIEL MARQUEZ
QUINTERO
Doc. Tipo: C. Número 1101202320 Doc. Tipo: CC Número 91000544
identidad * C Identidad *
Licencia
S.O.

FECHAS DE REMISIÓN

Envío de la investigación de la Empresa a la ARL 03-03-2020


Envío de recomendaciones de la ARL a la Empresa 04-03-2020
Envío de la investigación a la Dirección Territorial N/A
del Ministerio de Trabajo

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