Plan Gestión HRC 2014-2015

DIRECCION REGIONAL DE SALUD CAJAMARCA
PLAN DE GESTION DEL

HOSPITAL REGIONAL DE CAJAMARCA
JULIO 2014 – DICIEMBRE 2015
WALTER ENRIQUE VARGAS ROJAS

Plan de Gestión Hospital Regional Cajamarca Julio 2014 – Diciembre 2015
DIRECTOR GENERAL
Dr. Walter Enrique VARGAS ROJAS
Director General del Hospital
Equipo Directivo
Dr. José RONCAL NARVAEZ

Sub Director HRC
CPC. Carmen Becerra Cieza
Administradora del HRC
Antonio CAYCAY LLONTOP
Director de Recursos Humanos del HRC
Dra. Ana PEREZ SALAZAR
Directora de Gestión de la Calidad
Lic. Víctor HERRERA SUNCION
Director de Planeamiento
CPC Rolando CARRION BELDE
Director de Economía
CPC – ING. Melissa Vásquez Arévalo
Directora de Logística
CONSULTOR
Dr. Oscar David AGUIRRE SÁNCHEZ
PARTICIPANTES
N° NOMBRES Y APELLIDOS CARGO

1 ROCIO MÓNICA GONZALES PASTOR MÉDICO CIRUJANO
2 ROSA EMILIA CIEZA YAÑEZ QUIMICO FARCACEUTICO
3 CARMEN ALFONSINA MORALES VILLAR ASISTENTE SOCIAL
4 JOSÉ DE LA ROSA SALGADO COLLANTES TEC. ADMINISTRATIVO
5 EDER ROGER DIAZ GUEVARA LIC.ENFERMERIA
6 LILI MARLENY HUAMÁN ROJAS LIC.ENFERMERA
7 GAVI IVET QUISPE SÁNCHEZ LIC.ENFERMERIA
8 ELESVITA FERNÁNDEZ REGALADO LIC.ADMINISTRACIÓN
9 EDITH YOVANI MEJIA DELGADO BACH. ADMINISTRACIÓN
10 ZHOLY INDARA GONZALES CAMACHO ABOGADA
11 MARCO ANTONIO RODRIGUEZ GALLARDO ABOGADO
12 VICTOR HERRERA SUNCIÓN LIC.ADMINISTRACIÓN
13 VASQUEZ PORTILLA OSWALDO JOAQUIN PLANIFICADROR
14 ALINA BARRUETO AMPUERO TEC. ADMINISTRATIVO
15 CINTYA VANESSA MENDOZA SANTOS OBSTETRA
16 LARISA RUIZ COTRINA ING.SISTEMAS
Dr. Walter Enrique Vargas Rojas

Director General del HRC
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17 SUSANA DEL CARMEN TANTALEÁN ODAR ING.SISTEMAS

18 LILA BERTHA BARDALES LOPEZ DE VALLEJOS LIC.ENFERMERIA
19 FRANCISCO TIZNADO CABELLO CIRUJANO DENTISTA
20 ENEDINA ZAVALETA DÍAZ OBSTETRA
21 MARITZA CECILIA QUIROZ MENDOZA OBSTETRA
22 MARIA INES HUAMÁN MEDINA OBSTETRA
23 MARIA EUGENIA MEDINA DAVILA CIRUJANO DENTISTA
24 MARÍA EVA COTRINA SALAZAR LIC.ENFERMERIA
25 EMILIANA CHILÓN MOZA LIC.ENFERMERIA
26 ANGELICA PAJARES ALCALDE LIC.ENFERMERIA
27 EMERSON CARLOMAGNO SANCHEZ CHAVEZ MÉDICO CIRUJANO
28 PURA AURORA VILLAR RAMIREZ LIC.ENFERMERIA
29 ROSA LOURDES QUISPE CORDOVA LIC.ENFERMERIA
30 MARTHA ISABEL GARCIA FIGUEROA LIC.ENFERMERIA
31 EMMA LUCILA ALCALDE CACHI LIC.ENFERMERIA
32 JUDITH MARÍN ALIAGA MÉDICO CIRUJANO
33 ALEXANDER INDALECIO BURGA ROJAS MÉDICO CIRUJANO
34 JUAN MARTÍN TAPIA SALDAÑA MÉDICO CIRUJANO
35 MARÍA NUNILA MEDINA CABRERA OPERAD.DE EQUIPO MEDICO
36 JOSE ABELINO MENDO AGUILAR MÉDICO CIRUJANO
37 VICTOR RAUL CHAVEZ ROJAS MÉDICO CIRUJANO
38 SIXTO CELESTINO LUICHO CERQUIN TRABAJADOR DE SERVICIOS
39 JOSE CARMONA ZELADA TEC.LAVANDERIA
40 JORGE AUGUSTO VIGO ZORRILLA MECANICO II
41 RAQUEL IRENE SANCHEZ FLORES TRABAJADOR DE SERVICIOS
42 ALICIA ESTHER CRUZADO ORTIZ LIC.ENFERMERIA
43 YNES MALAVER ARANA OBSTETRA
44 ESTÉFANY FIORELA SANCHEZ VARGAS PSICOLOGA
45 WILSON EDUARDO VARGAS CUBAS ECONOMISTA
46 DIOMEDES TITO URQUIAGA MELQUIADES MÉDICO CIRUJANO
47 MARIA AMPARO FERNANDEZ LEIVA LIC.ENFERMERIA
48 ARMANDO BUENAVENTURA ALFARO BAZAN MÉDICO CIRUJANO
49 MARIA JAQUELYNE SILVA DÍAZ MÉDICO CIRUJANO
50 LUIS ANGEL SANCHEZ GARCIA MÉDICO CIRUJANO
51 SEGUNDO NICOLAS LOPEZ CHEGNE MÉDICO CIRUJANO
52 WILLIAM OCAS MORALES TEC. ELECTRICISTA

3
53 PAJARES BARTRA ABRAHAM HILDEBRANDO CIRUJANO DENTISTA

54 FERNANDO PEDRO VASQUEZ VEGA INGENIERO
55 JHONY TACILLA CASTREJON MÉDICO CIRUJANO
56 MILADY RUIZ COTRINA MÉDICO CIRUJANO
57 PEDRO EDUARDO LOVATO RIOS MÉDICO CIRUJANO
58 PINILLOS VILCA LUIS ALBERTO MÉDICO CIRUJANO
59 TORRES PANDO TERESITA DE JESUS OBSTETRA
60 MELISSA AREVALO VASQUEZ C.P.C.
61 ROLANDO HANS CARRIÓN BELDI CONTADOR P.C
62 RAUL JUVINAL CRUZ BAZAN QUIMICO FARMACEUTICO
63 ANTONIO CAICAY LLONTOP ESP.ADMINISTRATIVO
64 WALTER ENRIQUE VARGAS ROJAS MÉDICO CIRUJANO
65 RONCAL NARVAEZ JOSE JORGE MÉDICO CIRUJANO
66 ROCIO MÓNICA GONZALES PASTOR MÉDICO CIRUJANO
67 ROSA EMILIA CIEZA YAÑEZ QUIMICO FARCACEUTICO
68 CARMEN ALFONSINA MORALES VILLAR ASISTENTE SOCIAL
69 JOSÉ DE LA ROSA SALGADO COLLANTES TEC. ADMINISTRATIVO
70 EDER ROGER DIAZ GUEVARA LIC.ENFERMERIA
71 ELESVITA FERNÁNDEZ REGALADO LIC.ADMINISTRACIÓN
72 EDITH YOVANI MEJIA DELGADO BACH. ADMINISTRACIÓN
73 ZHOLY INDARA GONZALES CAMACHO ABOGADA
74 MARCO ANTONIO RODRIGUEZ GALLARDO ABOGADO
75 ALINA BARRUETO AMPUERO TEC. ADMINISTRATIVO
76 CINTYA VANESSA MENDOZA SANTOS OBSTETRA
77 LARISA RUIZ COTRINA ING.SISTEMAS
78 SUSANA DEL CARMEN TANTALEÁN ODAR ING.SISTEMAS
79 LILA BERTHA BARDALES LOPEZ DE VALLEJOS LIC.ENFERMERIA
80 FRANCISCO TIZNADO CABELLO CIRUJANO DENTISTA
81 MARITZA CECILIA QUIROZ MENDOZA OBSTETRA
82 MARIA EUGENIA MEDINA DAVILA CIRUJANO DENTISTA
83 MARÍA EVA COTRINA SALAZAR LIC.ENFERMERIA
84 EMILIANA CHILÓN MOZA LIC.ENFERMERIA
85 ANGELICA PAJARES ALCALDE LIC.ENFERMERIA
86 PURA AURORA VILLAR RAMIREZ LIC.ENFERMERIA
87 ROSA LOURDES QUISPE CORDOVA LIC.ENFERMERIA
88 MARTHA ISABEL GARCIA FIGUEROA LIC.ENFERMERIA
89 EMMA LUCILA ALCALDE CACHI LIC.ENFERMERIA
90 SIXTO CELESTINO LUICHO CERQUIN TRABAJADOR DE SERVICIOS
91 JOSE CARMONA ZELADA TEC.LAVANDERIA
4
92 JORGE AUGUSTO VIGO ZORRILLA MECANICO II

93 RAQUEL IRENE SANCHEZ FLORES TRABAJADOR DE SERVICIOS
94 YNES MALAVER ARANA OBSTETRA
95 ESTÉFANY FIORELA SANCHEZ VARGAS PSICOLOGA
96 WILSON EDUARDO VARGAS CUBAS ECONOMISTA
97 MARIA AMPARO FERNANDEZ LEIVA LIC.ENFERMERIA
98 FERNANDO PEDRO VASQUEZ VEGA INGENIERO
99 MELISSA AREVALO VASQUEZ C.P.C.
100 CARMEN BECERRA CIEZA C.P.C.
101 JORGE INTO MERINO ESP. ADM.
102 MERCEDES PAEZ CORDOVA TESORERA
103 MIGUEL ROJAS MORENO TECNICO ADM.
104 LUZ MARINA COTRINA CHAVEZ NUTRICIONISTA
105 ANTONIO CAICAY LLONTOP ESP.ADMINISTRATIVO
106 WALTER ENRIQUE VARGAS ROJAS MÉDICO CIRUJANO
107 RONCAL NARVAEZ JOSE JORGE MÉDICO CIRUJANO

5
INDICE
I. Presentación …………………………………………………… 7
II. Objetivo y Ruta a Seguir ……………………………………… 8
III. Ideas Rectoras ………………………………………………… 10
IV. Situación Actual de Hospital …………………………………. 12
 Indicadores Sociodemográficos
 Indicadores de Morbi Mortalidad
 Organización de los Servicios
 Percepción de los Usuarios Internos y Externos
V. FODA y Problemas …………………………………………… 35
VI. Prioridades Hospitalarias ……………………………………. 63
VII. Políticas Hospitalarias ……………………………………….. 67
VIII. Objetivos Estratégicos Hospitalarios ………………………. 74
IX. Propuestas de Intervención …………………………………. 76
X. Organización a Seguir ………………………………………. 101

6
I. PRESENTACION
Estimados compañeras y compañeros de trabajo, estamos viviendo una

situación difícil desde todo punto de vista, económica, cultural, de trabajo, de
motivación y políticamente; todo esto lleva a una situación difícil y compleja de
nuestro Hospital.
Hasta me asombro el hecho de haber aceptado conducir al Hospital Regional

de Cajamarca, en esta situación; pero mi compromiso social y técnico me
exigió éticamente poder asumir este reto para mí.
La variedad de problemas sanitarios del Hospital es variada y múltiple, es por

eso que hemos emprendido formular un instrumento que nos ayude a Priorizar,
a Ordenar, a Seleccionar por donde iniciar y que hacer prioritariamente.
Así nace la idea de diseñar este Plan de Gestión Hospitalaria 2014 – 2015, el
cual nos brindará a todo el personal de salud y sobre todo a todos los Jefes de
Departamento, Servicios, Oficinas y a mí; los criterios técnicos necesarios para
enfocar las acciones (las más representativas) y focalizar el financiamiento de
una manera eficiente y efectiva.
Podemos tener el mejor documento, pero si todos no nos convencemos de que

tenemos que individual y colectivamente hacer un esfuerzo para
comprometernos en mejorar toda esta situación, no lo vamos a poder lograr;
así que los invito a sumarse a ésta Cruzada por nuestro Hospital
Walter Enrique VARGAS ROJAS
Director General del Hospital Regional de Cajamarca

7
II. OBJETIVO y RUTA a

SEGUIR
A pesar de la coyuntura, infinidades de problemas y malestar del

personal por la desconfianza instalada hace unos años, sin embargo
el Director General logró despertar en el personal asistencial y
administrativo, el interés por presentar oportunidades de solución a la
problemática existentes, y que la única manera de superarlo, era de
trabajar de manera conjunta
Es por esto, que la Dirección General con parte de su Equipo de

Gestión, se propusieron como Objetivo: Formular un Plan de Gestión
del Hospital Regional de Cajamarca; para lo cual se definió una Ruta
a Seguir y con la plena participación efectiva de todos los
Departamentos, Servicios y Oficinas.
Este instrumento contribuirá a orientar la Gestión Hospitalaria de una

manera eficiente, enfocando el logro de los resultados y con la plena
participación de los trabajadores; y con todo esto, implementar un
Modelo de Gestión Hospitalaria, para Cajamarca.

8
RUTA PARA LA FORMULACION DEL PLAN DE

GESTIÒN Julio 2014 – Diciembre 2015
Reuniones de la
Dirección General con
los Jefes de Dpto. y
Áreas
Encuestas al Encuestas al
Usuario Interno Usuario Externo
TALLERES DE ANALISIS DE LA SITUACION

ACTUAL DEL HOSPITAL CON LOS EQUIPOS
ASISTENCIALES Y ADMINISTRATIVOS
Talleres:
Participación Talleres:
de los Equipos Participación
Administrativo de los Equipos
s Asistenciales
PRIORIDADES
HOSPITALARIAS
POLITICAS DE LA GESTION
OBJETIVOS
PROPUESTAS PROPUESTAS DE PROPUESTAS

DE INTERVENCIONE DE
INTERVENCION S INTERVENCION
ES ES

9
III. Ideas Rectoras
Si bien es importante buscar nuevas alternativas para solucionar

diferentes problemas asistenciales, administrativos, gerenciales,
entre otras cosas, también es necesario rescatar lo ya trabajado,
entre ellos; la Misión y Visión actual del Hospital.

10
MSION
Prevenir los riesgos, proteger del daño, recuperar la
salud y rehabilitar las capacidades de las personas, en
condiciones de plena equidad, desde su concepción
hasta su muerte natural, proveyendo de servicios que
conduzcan a la satisfacción del usuario externo e
interno, desarrollando la integración de la moderna
infraestructura y tecnología con el recurso humano
con competencias organizacionales
VISION
Constituirnos en un Hospital acreditado, modelo
en organización y gestión hospitalaria,
brindando atención integral de salud de alta
especialización, de referencia Regional, con
adecuada capacidad resolutiva, basado en la
calidad y calidez de nuestros servicios, con
equidad, infraestructura, tecnología moderna y
personal altamente calificado y motivado

11
IV. SITUACION ACTUAL DEL

HOSPITAL REGIONAL DE
CAJAMARCA a Junio 2014
Caracterizar con información (indicadores) la situación actual del

Hospital es crucial para iniciar una labor de cambio y mejoras en ésta
Organización.
En este proceso, es importante escuchar tanto a los Usuarios

Internos como a los Externos.
Esto representa una Línea de Base, para medir el cambio.
Si no medimos el trabajo, no vamos a poder mejorar.

12
A. INDICADORES SOCIODEMOGRÁFICOS:
Población de Referencia:
Población por Provincia:
El Hospital Regional de Cajamarca es el establecimiento de referencia

regional, teniendo una población de referencia que atender de 1.5 millones
de habitantes. Sin embargo, debido a la accesibilidad geográfica, el hospital
atiende a pobladores de las provincias de Cajamarca, Hualgayoc, Celendín,
Cajabamba, San Miguel, San Marcos, San Pablo, Contumazá y en menor
número de la provincia de Chota. Las provincias de Jaén, San Ignacio,
Cutervo y Santa Cruz mayoritariamente refieren a hospitales de la ciudad de
Chiclayo.
Cuadro N° 01: Población por Provincia Región Cajamarca Año 2013

Provincia Total %
CAJAMARCA 375,227 24.7%

JAEN 198,661 13.1%
CHOTA 166,757 11.0%
SAN IGNACIO 146,502 9.6%
CUTERVO 142,716 9.4%
HUALGAYOC 100,822 6.6%
CELENDÍN 95,550 6.3%
CAJABAMBA 80,182 5.3%
SAN MIGUEL 56,931 3.7%
SAN MARCOS 54,602 3.6%
SANTA CRUZ 45,731 3.0%
CONTUMAZÁ 32,385 2.1%
SAN PABLO 23,698 1.6%
TOTAL 1,519,764 100.0%
Fuente: INEI, Mayo 2014.
Población por Distrito:

En general la población que mayormente acude al hospital es de la
provincia de Cajamarca, siendo la mayor parte del distrito de Cajamarca,
que tiene más 230 mil pobladores.
Cuadro N°02: Población por Distrito-Provincia Cajamarca Año 2013

DISTRITO Total %
CAJAMARCA 234,667 62.5%

LOS BAÑOS DEL INCA 41,321 11.0%
ENCAÑADA 24,379 6.5%
JESUS 14,874 4.0%

13
ASUNCION 13,185 3.5%

NAMORA 10,525 2.8%
MAGDALENA 9,721 2.6%
COSPAN 8,039 2.1%
LLACANORA 5,342 1.4%
SAN JUAN 5,190 1.4%
CHETILLA 4,298 1.1%
MATARA 3,686 1.0%
TOTAL 375,227 100.0%
Fuente: INEI, Mayo 2014.
Hospitalización: Procedencia según Provincia y Distrito
Como se puede apreciar en el cuadro N° 03, el 78.89% de los egresos en

Hospitalización corresponden a la provincia de Cajamarca, 4.25% a
Celendín, 3.7% a San Marcos, 3.1% a San Miguel y el resto a otras
provincias.
Cuadro N° 03: Egresos Según Provincia de Procedencia-Hospitalización

PROVINCIA EGRESOS %
Cajamarca 9050 78.89%
Celendín 488 4.25%
San Marcos 425 3.70%
Hualgayoc 356 3.10%
San Miguel 234 2.04%
San Pablo 211 1.84%
Cajabamba 202 1.76%
Chota 187 1.63%
Contumazá 119 1.04%
Santa Cruz 13 0.11%
Cutervo 7 0.06%
Jaén 6 0.05%
0tras 173 1.51%
TOTAL 11471 100.00%
Fuente: Sistema Integrado de Gestión Hospitalaria - GalenHos, Mayo del 2014
Como se puede apreciar en el cuadro N° 04, el 63.23% de egresos en

Hospitalización corresponden al propio distrito de Cajamarca, 4.61% a
Baños del Inca y los demás distritos en porcentajes menores. Además un
21% que corresponde a otros distritos fuera de la provincia de Cajamarca,
básicamente de las capitales de Celendín, San Marcos, Hualgayoc y San
Miguel.
Cuadro N° 04: Egresos Según Distrito de Procedencia-Hospitalización

DISTRITO EGRESOS %

14
Los Baños Del Inca 529 4.61%

Encañada 279 2.43%
Jesús 226 1.97%
Namora 181 1.58%
Llacanora 133 1.16%
Magdalena 127 1.11%
Asunción 93 0.81%
Matara 69 0.60%
San Juan 67 0.58%
Chetilla 58 0.51%
Cospán 35 0.31%
Otros 2421 21.11%
TOTAL 11471 100.00%
Consultorios Externos: Procedencia según Provincia y Distrito
Como se observa en el cuadro N° 05, más del 84% de pacientes son de la

provincia de Cajamarca. Las otras 04 provincias que más refieren son
Celendín, Hualgayoc, San Marcos y Cajabamba; las mismas que
concentran el 9.8% de pacientes. Las 04 provincias que menos refieren son
San Ignacio, Jaén, Santa Cruz y Cutervo, que hacen solamente el 0.4%.
Cuadro N° 05: Atendidos Según Provincia de Procedencia-Consulta

Externa
Provincia ATENDIDOS %
Celendín 526 2.8%
Hualgayoc 519 2.8%
San Marcos 500 2.7%
Cajabamba 275 1.5%
Chota 257 1.4%
San Pablo 225 1.2%
San Miguel 196 1.1%
Contumazá 144 0.8%
Cutervo 33 0.2%
Santa Cruz 28 0.2%
Jaén 18 0.1%
San Ignacio 4 0.0%
Otros 209 1.1%
TOTAL 18626 100.0%
Fuente: Sistema Integrado de Gestión Hospitalaria - GalenHos, Mayo del 2014.
En el cuadro N° 06, se observa que más del 75% de los atendidos

fueron del distrito de Cajamarca. Los siguientes 04 distritos solamente
suman el 5.9%, estando el 15% de las atenciones concentrados en los

15
distritos fuera de la provincia de Cajamarca, básicamente capitales de

las provincias de Celendín, Hualgayoc, San Marcos y Cajabamba.
Cuadro N° 06: Atendidos Según Distrito de Procedencia-Consulta

Externa
DISTRITO ATENDIDOS %
Jesús 258 1.4%
Encañada 238 1.3%
Asunción 121 0.6%
Magdalena 116 0.6%
Namora 112 0.6%
Llacanora 93 0.5%
Matara 77 0.4%
San Juan 71 0.4%
Chetilla 59 0.3%
Cospán 27 0.1%
Otros 2934 15.8%
TOTAL 18626 100.0%
Emergencia: Procedencia según Provincia y Distrito
Como se puede apreciar en el cuadro N° 07, el 84% de atenciones se

brindan a pacientes de la provincia de Cajamarca; existiendo un 3.4% que
proceden de otras regiones.
Cuadro N° 07: Egresos Según Provincia de Procedencia-Emergencia

PROVINCIA ATENCIONES %
Celendín 844 2.6%
Hualgayoc 747 2.3%
San Marcos 692 2.1%
San Miguel 414 1.3%
Cajabamba 401 1.2%
San Pablo 398 1.2%
Chota 321 1.0%
Contumaza 185 0.6%
Santa Cruz 32 0.1%
Jaén 22 0.1%
Cutervo 14 0.0%
San Ignacio 4 0.0%
Otras 1090 3.4%
TOTAL 32365 100.0%

16
Como se puede apreciar en el cuadro N° 08, el 71.2% proceden del distrito

de Cajamarca, seguido de Baños del Inca con 4.5%. Un 16% de atenciones
son de pacientes de otros distritos tanto de las provincias de la región
Cajamarca como de distritos de fuera de la región.
Cuadro N° 08: Egresos Según Distrito de Procedencia-Emergencia

DISTRITO ATENCIONES %
Encañada 657 2.0%
Jesús 443 1.4%
Namora 359 1.1%
Llacanora 271 0.8%
Magdalena 237 0.7%
Asunción 191 0.6%
Matara 165 0.5%
San Juan 157 0.5%
Chetilla 132 0.4%
Cospán 83 0.3%
Otros 5164 16.0%
TOTAL 32365 100.0%
Atenciones Según Tipo de Seguro:
En el cuadro N° 09 se observa que del total de las atenciones realizadas, el

65% corresponden a pacientes particulares, 30% a pacientes asegurados
SIS, 3.7% exonerados (principalmente trabajadores de la institución) y sólo
alrededor del 1% atenciones por otro tipo de seguro.
Cuadro N° 09: Atenciones por Tipo de Seguro-Consulta Externa

DEPARTAMEN ESPECIALIDAD Particular SIS Otr Exonerad Total % SIS
TO es o os
Centro Consultorio 270 840 30 11 1151 73.0%
Quirúrgico Anestesiología
Terapia del Dolor 19 2 0 5 26 7.7%
Cirugía Cirugía General 2482 1804 53 43 4382 41.2%
Cirugía Pediátrica 225 302 7 14 548 55.1%
Cirugía Plástica Y 245 109 1 7 362 30.1%
Quemados
Cirugía Tórax y 385 212 29 27 653 32.5%
Cardiovascular
Neurocirugía 697 243 25 23 988 24.6%
Oftalmología 2559 1054 47 103 3763 28.0%

17
Otorrinolaringología 2484 654 27 163 3328 19.7%

Traumatología y 2441 1178 44 102 3765 31.3%
Ortopedia
Urología 1151 990 52 56 2249 44.0%
Gineco- Obstetricia y 3082 2493 30 92 5697 43.8%
Obstetricia Ginecología
Medicina Cardiología 2055 2543 80 131 4809 52.9%
Dermatología 1213 268 14 27 1522 17.6%
Endocrinología 359 254 10 34 657 38.7%
Gastroenterología 1152 698 21 48 1919 36.4%
Geriatría 669 354 1 31 1055 33.6%
Hematología 234 133 1 15 383 34.7%
Infectología 1334 277 2 85 1698 16.3%
Medicina Interna 3547 1162 13 107 4829 24.1%
Nefrología 324 150 1 21 496 30.2%
Neurología 856 376 11 63 1306 28.8%
Psiquiatría 1268 168 1 60 1497 11.2%
Reumatología 1254 428 19 70 1771 24.2%
Medicina Física Medicina Física y 2002 527 11 357 2897 18.2%
y Rehabilitación
Rehabilitación
Pediatría Neonatología 34 2 0 0 36 5.6%
Pediatría General 3161 653 5 69 3888 16.8%
SUB TOTAL 35502 17874 535 1764 55675 32.1%
Apoyo al Nutrición 629 6 0 46 681 0.9%
Tratamiento Psicología 1868 87 0 138 2093 4.2%
Odontología Odontoestomatol 1044 172 1 277 1494 11.5%
ogía
SUB TOTAL 3541 265 1 461 4268 6.2%
TOTAL 39043 18139 536 2225 59943 30.3%
% 65.1% 30.3% 0.9 3.7% 100.0
% %
Como se puede apreciar en el cuadro N° 10, en Hospitalización más del

72% de egresos en promedio corresponden a asegurados SIS, 26% a
particulares y el resto a pacientes con otro tipo de seguro o exonerados.
La especialidad con más pacientes asegurados al SIS fue Gineco-
Obstetricia con un 84%, además de ser la especialidad que más egresos
genera.
Cuadro N° 10: Egresos por Tipo de Seguro-Hospitalización

ESPECIALID SIS Particula Salud SOAT Otros INPE Exonera Total % SIS
AD r Pol do
Cirugía y 1394 946 22 4 0 1 1 2368 58.87
especialidade %
s
Gineco- 4762 819 18 2 2 1 20 5624 84.67
Obstetricia %
Medicina y 1167 489 21 0 3 0 1 1681 69.42
especialidade %
18
s
Neonatología 535 466 1 0 0 0 0 1002 53.39
%
Pediatría 486 309 1 0 0 0 0 796 61.06
%
TOTAL 8344 3029 63 6 5 2 22 11471
% TIPO 72.74 26.41% 0.55% 0.05% 0.04% 0.02 0.19% 100%
SEGURO % %
Fuente: Sistema Integrado de Gestión Hospitalaria – GalenHos, Mayo del 2014.
Como se puede apreciar en el cuadro N° 11, de los pacientes intervenidos

quirúrgicamente el 70.7% son pacientes asegurados por el SIS y la
diferencia son pacientes con otros seguros y particulares.
Cuadro N° 11: Intervenciones por Tipo de Seguro-Centro Quirúrgico

INTERVENCIONES REALIZADAS EN SALA DE OPERACIONES
ESPECIALIDAD SIS NO SIS TOTAL
Gineco-Obstetricia 1442 417 1859
Cirugía General 1276 577 1853
Traumatología y Ortopedia 191 115 306
Oftalmología 132 107 239
Neurocirugía 82 34 116
Urología 76 34 110
CirugíaPediátrica 70 28 98
Cirugía Tórax y Cardiovascular 52 26 78
Cirugía Plástica y Quemados 55 16 71
Otorrinolaringología 27 22 49
1° Campaña- Labio Leporino 25 25
2° Campaña- Labio Leporino 9 14 23
Nefrología 9 1 10
Gastroenterología 5 3 8
Cirugía de Cabeza y Cuello 2 2
Neumología 1 1
TOTAL 3428 1420 4848
% TIPO DE SEGURO 70.7% 29.3% 100%
Fuente: Libro de Registro de Intervenciones de Centro Quirúrgico, Mayo del 2014.

19
B. INDICADORES MORBI-MORTALIDAD:
Morbilidad Consultorios Externos:
Como se puede observar en el cuadro N°12, para el presente año, las

principales causas de morbilidad de los pacientes atendidos corresponden a
enfermedades crónicas degenerativas, sobretodo patologías
cardiovasculares.
Cuadro N° 12: Primeras Causas de Morbilidad-Consultorios Externos

Código
Ord Descripción Nro.
CIE10
1 Z13.6 Examen de pesquisa especial para trastornos 1375
cardiovasculares
2 I10.X Hipertensión esencial 1007
3 G40.9 Epilepsia, tipo no especificado 388
4 E11.6 Diabetes mellitus no insulinodependiente, con otras 387
complicaciones
5 R10.4 Otros dolores abdominales y los no especificados 234
6 H11.0 Pterigión 225
7 Z51.4 Atención preparatoria para tratamiento subsecuente, no 207
clasificado
8 I83.9 Venas varicosas de los miembros inferiores sin úlcera ni 206
inflamación
9 R51.X Cefalea 197
10 H10.3 Conjuntivitis aguda, no especificada 193
11 K29.3 Gastritis crónica superficial 190
12 I50.0 Insuficiencia cardíaca congestiva 188
13 R07.2 Dolor precordial 187
14 G44.2 Cefalea debida a tensión 180
15 N40.X Hiperplasia de la próstata 161
16 H54.7 Disminución de la agudeza visual 157
17 I48.X Fibrilación y aleteo auricular 153
18 H61.2 Cerumen impactado 144
19 M54.5 Lumbago no especificado 139
20 N39.0 Infección de vías urinarias, sitio no especificado 134
Fuente: Sistema Integrado de Gestión Hospitalaria – GalenHos, Julio del 2014.

20
Morbilidad Hospitalización:
Respecto a las principales causas de hospitalización, como se observa en

el cuadro N°13, la gran mayoría corresponden a patologías Gineco-
Obstétricas, guardando relación al volumen de pacientes y rotación de
camas que tiene este servicio.
Cuadro N° 13: Primeras Causas Morbilidad-Hospitalización

Ord Código Descripción Nro. %
CIE10
1 Z39.21 Puérpera 1833 27.38
2 K35.9 Apendicitis aguda, no especificada 347 5.18
3 O80.9 Parto único espontáneo, sin otra especificación 189 2.83
4 O82.1 Parto por cesárea de emergencia 188 2.81
5 O82.9 Parto por cesárea, sin otra especificación 147 2.2
6 P59.9 Ictericia neonatal, no especificada 130 1.94
7 A07.93 Colitis 122 1.82
8 Z35.93 Gestante con Factor de Riesgo Control 3er. Trimestre 113 1.69
9 K35.1 Apendicitis aguda con absceso peritoneal 68 1.02
10 K81.1 Colecistitis crónica 57 0.85
11 K81.0 Colecistitis aguda 47 0.7
12 P36.9 Sepsis bacteriana del recién nacido, no especificada 44 0.66
13 N39.0 Infección de vías urinarias, sitio no especificado 38 0.57
14 A18.01 TBC de Huesos y Articulaciones, sin Confirmación 37 0.55
Bacteriológica
15 A17.82 Meningitis Tuberculosa 34 0.51
16 J45.91 SOB - Sibilancia - hiperactividad bronquial 33 0.49
17 J44.9 Enfermedad pulmonar obstructiva crónica, no 31 0.46
especificada
18 O82.0 Parto por cesárea electiva 30 0.45
19 K40.9 Hernia inguinal unilateral o no especificada 29 0.43
20 N40.X Hiperplasia de la próstata 28 0.42
Morbilidad Emergencia:
En relación a las principales patologías motivo de atención en emergencia,

como se observa en el cuadro N°14, la mayoría de ellas corresponden a
patologías obstétricas seguidas de sintomatología inespecífica; teniendo un
importante número de atenciones también las correspondientes a
traumatismos.
21
Cuadro N° 14: Primeras Causas Morbilidad-Emergencia

Ord Código Descripción Nro. %
CIE10
1 Z35.93 Gestante con Factor de Riesgo Control 3er. Trimestre 2242 11.3
2 R10.4 Otros dolores abdominales y los no especificados 1278 6.44
3 J00.X Rinofaringitis aguda - rinitis aguda 589 2.97
4 N39.0 Infección de vías urinarias, sitio no especificado 406 2.05
5 J02.9 Faringitis aguda 373 1.88
6 A09.X0 Diarrea acuosa 362 1.82
7 R51.X Cefalea 310 1.56
8 K35.9 Apendicitis aguda, no especificada 295 1.49
9 O13.X Hipertensión gestacional sin proteinuria 275 1.39
10 Z35.92 Gestante con Factor de Riesgo Control 2do. Trimestre 274 1.38
11 R50.9 Fiebre, no especificada 269 1.36
12 O03.4 Aborto espontáneo, incompleto, sin complicación 267 1.35
13 V99.X Accidente de transporte no especificado 265 1.34
14 T00.9 Traumatismos superficiales múltiples, no especificados 255 1.28
15 O34.2 Atención materna por cicatriz uterina debida a cirugía 234 1.18
previa
16 A07.93 Colitis 232 1.17
17 O47.1 Falso trabajo de parto a las 37 y más semanas de 209 1.05
gestación
18 J45.91 SOB - Sibilancia - hiperactividad bronquial 200 1.01
19 R52.9 Dolor, no especificado 191 0.96
20 R11.X Náusea y vómito 188 0.95
C. ORGANIZACIÓN DEL SERVICIO:
Una de las organizaciones del sistema de salud más complejas, lo

constituyen los Hospitales, es por eso necesario ilustrar en un esquema
como está organizado el Hospital, en el cuadro siguiente se presenta el
Organigrama actual y aprobado por el Gobierno Regional de Cajamarca en
el año 2010.

22

23
ORGANIGRAMA ESTRUCTURAL DEL HOSPITAL REGIONAL CAJAMARCA 2010 - 2014
DIRECCIÓN GENERAL ORGANO CONSULTIVO
ORGANO DE CONTROL OFICINA EJECUTIVA DE PLANEAMIENTO

INSTITUCIONAL ESTRATÉGICO
OFICINA DE ASESORÍA JURÍDICA

OFICINA DE
OFICINA DE OFICINA DE OFICINA DE ESTADISTICA OFICINA EJECUTIVA DE
SEGUROS
CAPACITACIÓN, COIMUNICACIONES E INFORMATICA ADMINISTRACIÓN
DOCENCIA E
INVESTIGACIÓN OFICINA DE EPIDEMIOLOGÍA Y SALUD
AMBIENTAL.
OFICINA DE OFICINA DE
OFICINA OFICINA DE OFICINA SERVICIOS GESTION
DE ECONOMÍA DE GENERALES Y TECNOLOGICA
OFICINA DE GESTIÓN DE LA CALIDAD
PERSONAL LOGÍSTICA MANTENIMIENTO HOSPITALARIA
DEPARTAME DEPARTAMENTO DEPARTAMENTO DE DEPARTAMENT DEPARTAMENTO DEPARTAMENTO DE DEPART DE DEPARTAME

DEPARTAMENTO DEPARTAMENTO DEPARTAMENTO NTO DE DE ODONTO- DEPARTAME EMERGENCIA Y O DE CENTRO DE MEDICINA PATOLOGÍA CLÍNICA DIAGNÓSTICO NTO DE
DE MEDICINA DE CIRUGIA DE PEDIATRIA GÍNECO - ESTOMATO NTO DE CUIDADOS CRÍTICOS QUIRÚRGICO FÍSICA Y Y ANATOMÍA POR APOYO AL
OBSTETRICIA LOGÍA ENFERMERÍA REHABILITACION PATOLÓGICA IMÁGENES TRATAMIENTO
SERVICIO DE SERV. DE ENFERMERIA EN

PEDIATRÍA SERVICIO DE CONSULTA EXTERNA SERVICIO DE SERVICIO DE SERVICIO DE SERVICIO DE SERVICIO DE
SERVICIO DE SERVICIO DE SERVICIO DE ODONTOES- SERVICIO DE ANESTESIOL TERAPIA ANATOMIA RADIOLOGIA NUTRICIÓN Y
MEDICINA - I CIRUGÍA - I GINECOLOGÍA TOMATOLO- EMERGENCIA OGÍA Y FÍSICA PATOLOGICA DIETÉTICA
GIA DE SERV. DE ENFER-MERIA EN Y TRAUMA GASEOTERA
SERVICIO DE ADULTOS HOSPITALIZACION DE SHOCK PIA
NEONATOLOGÍA MEDICINA Y ESPECIALIDADES SERVICIO DE
SERVICIO DE SERVICIO DE ECOGRAFÍA
SERVICIO DE SERVICIO DE UNIDAD DE SERVICIO DE TERAPIA LABORATO- SERVICIO
MEDICINA - II CIRUGÍA - II SERVICIO DE SERVICIO DE SERV. DE ENFERMERIA EN
OCUPACIONAL RIO CLÍNICO SOCIAL
ODONTOES- HOSPITALIZACION DE CIRUGÍA CUIDADOS TERAPIA DEL
UNIDAD DE OBSTETRICIA INTENSIVOS DOLOR
TOMATOLOG Y ESPECIALIDADES SERVICIO DE
CUIDADOS
IA TOMOGRA-
INTENSIVOS DE
PEDIATRICA SERVICIO DE FÍA
NEONATOLOGIA SERV. DE ENFERMERIA EN
SERVICIO DE SERVICIO DE EMERGENCIA Y CUIDADOS CRÍTICOS BANCO DE SERVICIO DE
SERVICIO DE SANGRE Y
MEDICINA - III CIRUGÍA - III SERVICIO DE RECUPERACION PSCICOLOGIA
HEMOTERAPIA
OBSTETRICES SERV. DE ENFERMERIA EN POST ANESTESICA
HOSPITALIZACIÓN EN PEDIATRÍA
LEYENDA: SERV. DE ENFERMERIA EN SERVICIO DE

HOSPITALIZACIÓN EN NEONATOLOGIA FARMACIA
SERVICIO DE MEDICINA I: M. Interna, Cardiología, Endocrinología y Consulta Externa y Hospitalización.

SERV. DE ENFERMERIA EN
SERVICIO DE MEDICINA II: Inmuno Reumatología, Dermatología, Infectología, Nefrología, Neumología, Consulta HOSPITALIZACIÓN EN GINECO
Externa y Hospitalización. OBSTETRICIA
SERVICIO DE MEDICINA III: Gastroenterología, Salud Mental, Neurología, Geriatría, Hematología, Oncología Clínica
Consulta Externa y Hospitalización SERV. DE ENFERMERIA EN CENTRO
SERVICIO DE CIRUGÍA I: C. General, C. Pediátrica, C. Oncológica QUIRÚRGICO
SERVICIO DE CIRUGÍA II: C. Ortopedia y Traumatología, C. Plástica y Quemados, C. Neurológica y C. Urológica

SERVICIO DE CIRUGÍA III: Oftalmología, Otorrinolaringología, Cabeza y Cuello y C. Cardiovascular SERV. DE ENFERMERIA EN CENTRAL
DE ESTERILIZACION
SERV. DE ENFERMERIA EN
HOTELERIA
Cartera de Servicios:
El esfuerzo humano, tanto directriz como operativo, requiere de recursos físicos en

concordancia con las áreas de salud, este conjunto se encuentra desplegado a través de
las diferentes especialidades y de acuerdo al grado de complejidad.
Consultorios Externos
Medicina Ginecología Cirugía Procedimientos
Especiales
Cardiología Ginecología Cirugía General Cateterismo Cardiaco
Dermatología Obstetricia Cirugía Pediátrica Angioplastías
Endocrinología Planificación Familiar Cirugía de Cabeza y Cuello Angiografías
Gastroenterología Control Prenatal Cirugía de Tórax y Endoscopias Digestivas
Cardiovascular
Geriatría Neurocirugía Diálisis Peritoneal
Hematología Pediatría Oftalmología Biopsias de Medula
Ósea
Infectologia Pediatría General Otorrinolaringología
Medicina Interna Neonatología Traumatología y Ortopedia Otros
Nefrología Urología Psicología
Neurología Centro Quirúrgico Medicina Física y Nutrición
Rehabilitación
Psiquiatría Consultorio Terapia Física Odontología
Anestesiología
Reumatología Terapia del Dolor Rehabilitación
Hospitalización-Emergencia-Apoyo al Diagnóstico y Tratamiento

Medicina Ginecología Cirugía Diagnóstico por
Imágenes
Medicina Interna Ginecología Cirugía General Radiografías
Medicina Obstetricia Cirugía especialidades Ecografías
especialidades
Centro Obstétrico Mamografías
Tomografías
Pediatría Unidad de Cuidados Densitometrías
Intensivos
Pediatría General UCI General Banco de
Sangre
Emergencia Neonatología UCI Intermedios Tamizaje de Unidades
Inmediatos
Triaje Neonatología UCI Neonatal Plasmaféresis
Patológicos
Sala de Observación Alojamiento Conjunto UCI Intermedios
Neonatales
Unidad de Trauma Centro Quirúrgico Medicina Física y Apoyo al Tratamiento
Shock Rehabilitación
Tópicos Sala de Operaciones Terapia Física Psicología Clínica
especializados
URPA Rehabilitación Nutrición
Odontología
Infraestructura:
El Hospital Regional Cajamarca cuenta con una moderna y nueva

infraestructura que consta de 05 pisos en los cuales se encuentran
distribuidas las distintas áreas asistenciales y administrativas.
Las prestaciones se otorgan a través de las unidades productoras de

servicios de salud (UPSS): Consultorios Externos, Emergencia,
Hospitalización, Diagnóstico por Imágenes, Laboratorio, Banco de Sangre,
Farmacia, Nutrición, Central de Esterilización, etc.
Cuenta con 31 consultorios externos, en las siguientes especialidades de

Medicina Interna, Pediatría, Cirugía General, Gineco-Obstetricia,
Traumatología y Ortopedia, Nefrología, Urología, Cardiología, Cirugía
Cardiovascular, Neurología, Neurocirugía, Neumología, Gastroenterología,
Psiquiatría, Dermatología, Endocrinología, Geriatría, Hematología, Medicina
Física y Rehabilitación, Oftalmología, Otorrinolaringología, Cirugía de
Cabeza y Cuello, Cirugía Pediátrica, entre otros.
Se cuenta con un Servicio de Emergencia, la misma que cuenta con 06

ambientes que están divididos de la siguiente manera: Triaje, Sala de
Trauma Shock, Tópico de Gineco-Obstetricia, Tópico de Pediatría , Tópico
de Cirugía, Tópico de Yesos y Sala de Observación.
En Centro Quirúrgico se cuenta con 05 salas de operaciones, estando

destinada una de ellas para las cirugías de emergencia, la cual funciona las
24h, y las otras 04 para intervenciones quirúrgicas programadas de las
diferentes especialidades quirúrgicas.
El área de Cuidado Crítico consta de 01 sala de Cuidados Intensivos

Generales (UCI), 01 sala de Cuidados Intensivos Intermedios (UCIN) y 02
salas de Cuidados Intensivos Neonatales (UCI Neo), cada una con
capacidad para 06 camas.
Cuenta con 04 pabellones para el servicio de Hospitalización los que están

distribuidos en Medicina, Cirugía, Pediatría y Gineco-Obstetricia, así como
01 sala de Neonatología Patológicos y otra para Atención Inmediata del
Recién Nacido.
El área de Centro Obstétrico se encuentra distribuido con 01 ambiente de

Monitoreo Fetal, 01 sala de Puerperio Inmediato, 01 sala de dilatación y 02
salas de partos.
Asimismo los servicios de Apoyo al Diagnóstico y Tratamiento, cuentan con

áreas para Banco de Sangre, Diagnóstico por Imágenes, Laboratorio
Central y de Emergencia, Anatomía Patológica, Nutrición, Farmacia y
Servicio Social.

26
Recursos Humanos:
A Julio del presente año, el Hospital Regional de Cajamarca cuenta con 968
trabajadores, de los cuales el 86% (833) son trabajadores que realizan
labores asistenciales y el 13.9% (135) labores administrativas tal como se
observa en el Gráfico N° 01.
Gráfico N°01: Distribución RRHH Según Grupo Ocupacional
Asimismo, la condición laboral de los trabajadores del HRC como se

observa en el Gráfico N°02 es como sigue: 52.8% trabajadores nombrados
o en plaza orgánica, 36.4% bajo el Contrato Administrativo de Servicios
(CAS) y un 10.8% en Contrato por Terceros.
Gráfico N°02: Distribución RRHH Según Condicional Laboral
Fuente: Oficina de Personal HRC. Julio 2014.

27
Como se observa en el cuadro N° 15, el personal nombrado o que ocupa

una plaza orgánica es principalmente asistencial (86%), siendo el mayor
número Técnicos y Auxiliares, seguido de Enfermeras y Médicos.
Cuadro N° 15: Distribución del RRHH Nombrado

Personal Nombrado Nro. %
Médicos 101 19.8
Enfermeras 102 20.0
Obstetrices 18 3.5
Otros Profesionales 29 5.7
Técnicos y auxiliares 146 28.6
Servicios Generales 45 8.8
Administrativos 70 13.7
TOTAL 511 100
Respecto al personal CAS, como se observa en el cuadro N°16, son

principalmente Técnicos y Auxiliares y personal de Enfermería.
Cuadro N° 16: Distribución del RRHH CAS
Personal CAS Nro. %
Médicos 13 3.7
Enfermeras 108 30.7
Obstetrices 16 4.5
Otros Profesionales de salud 14 4.0
TOTAL 352 100
En Relación al personal por Terceros, como se observa en el cuadro

N°17, es una modalidad temporal de servicios que surge ante la
necesidad, siendo principalmente médicos especialistas que al laborar
en otras instituciones aportan con horas de trabajo la carencia de
especialistas en algunos servicios.
Cuadro N° 17: Distribución del RRHH por Terceros

Personal por Terceros Nro. %
Médicos 28 26.7
Enfermeras 12 11.4
Obstetrices 1 1.0
Otros Profesionales de salud 6 5.7

28
TOTAL 105 100
Indicadores de Producción:
Consultorios Externos.
El Rendimiento Hora Médico es el principal indicador por el cual se evalúa

la productividad en Consultorios Externos. Como se observa en el Gráfico
N°03 el promedio para el presente año es de 2.65, que aún se encuentra
bajo el estándar (4/hora); sin embargo ha habido un leve incremento
respecto a los años anteriores: 2 (2012) y 2.5 (2013).
Gráfico N°03: Promedio Rendimiento Hora Médico
Como podemos observar en el cuadro N° 18, las especialidades que

superan los 03 pacientes/hora en promedio son: Urología (3.97), Cirugía
General (3.64), Infectología (3.60), Medicina Interna (3.26), Cardiología
(3.19), Gineco-Obstetricia (3.17) y Traumatología (3.13).
Cabe precisar que las especialidades de Terapia del Dolor y Neonatología
son ofertadas muy pocas veces en el año, además que las especialidades
de Geriatría e Infectología atienden gran parte de los pacientes de
Medicina Interna.

29
Cuadro N° 18: Producción Hora Médico Consulta Externa

DEPARTAMENTO ESPECIALIDAD HORA MEDICO
Centro Quirúrgico Consultorio Anestesiología 1.37
Terapia del Dolor 0.28
Cirugía Cirugía General 3.64
Cirugía Pediátrica 1.69
Cirugía Plástica Y Quemados 1.71
Cirugía Tórax y Cardiovascular 1.25
Neurocirugía 1.69
Oftalmología 2.13
Otorrinolaringología 2.42
Traumatología y Ortopedia 3.13
Urología 3.93
Gineco-Obstetricia Obstetricia y Ginecología 3.17
Medicina Cardiología 3.19
Dermatología 2.11
Endocrinología 1.49
Gastroenterología 2.81
Geriatría 2.16
Hematología 1.26
Infectología 3.60
Medicina Interna 3.26
Nefrología 0.89
Neurología 2.40
Psiquiatría 1.29
Reumatología 2.19
Medicina Física y Rehabilitación Medicina Física y Rehabilitación 2.34
Pediatría Neonatología 1.50
Pediatría General 2.34
SUB TOTAL 2.47
Apoyo al Tratamiento Nutrición y Alimentación 0.56
Psicología 1.00
Odontoestomatología Odontoestomatología 0.42
SUB TOTAL 0.62
Hospitalización
El total de camas de hospitalización con las que cuenta el hospital es de
143, de las cuales el 29% corresponde a Cirugía, 24% a Gineco-
Obstetricia, 22% a Medicina, 14% a Neonatología y 11% a Pediatría.
El porcentaje de ocupación de cama es de 77.7% en Cirugía, 80.7% en

Gineco-Obstetricia, 83.7% en Medicina, 139.6% en Neonatología y de
61.7% en Pediatría. El mayor problema se presenta en Neonatología
donde existe en promedio 28 pacientes diarios y solamente se tienen 20
camas asignadas, teniendo que suplir la sobredemanda con cunas
provisionales.
30
El intervalo de sustitución de cama tiene mucha relación con la ocupación

cama, como vemos en promedio las áreas de hospitalización demoran en
ocuparse medio día.
En promedio, el servicio donde más tiempo permanece hospitalizado un

paciente es Neonatología con 9.6 días y el menor tiempo es en Gineco-
Obstetricia con 1.7 días. En tanto que Pediatría es de 7 días, Medicina 6.3
días y Cirugía 5.3 días.
En promedio al hospital ingresan y egresan alrededor de 30 pacientes

diarios, siendo el servicio con mayor movimiento Gineco-Obstetricia con
alrededor de 18 pacientes.
Cuadro N° 19: Indicadores Hospitalización

ESPECIALID N° Promedio Intervalo % Promedi
AD Cama permanenci de Ocupaci o Diario
s a Sustitucio on Cama Egresos
n
Cirugía y 41 5.3 1.4 77.7% 6.6

especialidade
s
Gineco 34 1.7 0.4 80.7% 18.4
Obstetricia
Medicina y 32 6.3 1.1 83.7% 4.9
especialidade
s
Neonatología 20 9.6 -2.5 139.6% 3.1
Pediatría 16 7.0 2.8 61.7% 2.2
TOTAL 143 4.0 0.5 86.6% 31.4
Emergencia
Como se puede apreciar en el cuadro N° 20, Gineco-Obstetricia y

Medicina son los tópicos mayor número de atenciones, mientras que
Cirugía es el que menos demanda tiene. Trauma Shock desde el punto de
vista estadístico, funciona como un área de hospitalización que cuenta con
dos camas y tiene pacientes críticos por varios días.
Cuadro N° 20: Atenciones por Tópico Emergencia

TÓPICO N° ATENCIONES %
Medicina Interna 9,412 29.1%
Gineco Obstetricia 9,662 29.9%

31
Cirugía 5,758 17.8%

Pediatría 7,227 22.3%
Trauma Shock 306 0.9%
TOTAL 32,365 100.0%
Como se puede apreciar en el cuadro N° 25, 11.4% de los pacientes

representan prioridad IV o patología aguda común, el 40.3% urgencia
menor, el 42.6% urgencia mayor y el 5.7% gravedad súbita extrema.
Cuadro N° 25: Atenciones Según Prioridad Emergencia

PRIORIDAD N° ATENCIONES %
Prioridad I: Gravedad súbita extrema 1,837 5.7%
Prioridad II: Urgencia mayor 13,803 42.6%
Prioridad III: Urgencia menor 13,034 40.3%
Prioridad IV: Patología aguda común 3,691 11.4%
TOTAL 32,365 100.0%
Centro Quirúrgico:
El rendimiento de sala de operaciones es similar al año 2013. En promedio el

número de intervenciones en cada sala para el presente semestre es de 462
intervenciones quirúrgicas; es decir, casi 03 operaciones diarias por sala o 15
operaciones día (compartida en sus 05 salas en centro quirúrgico). Cabe
mencionar que 01 de ellas se encuentra reservada para cirugías de
Oftalmología.
Gráfico N°04: Rendimiento SOP

32
Como se puede apreciar en el cuadro N° 26, solamente dos

especialidades concentran el 76.57% de todas la intervenciones
realizadas, como es el caso de Gineco-Obstetricia con 72% de cesáreas.
Traumatología y Oftalmología representan el 11.24%, en tanto que
Neurocirugía, Urología y Cirugía Pediátrica el 6.28%. Cirugía Tórax y
Cardiovascular tiene solamente el 1.61%, Cirugía Plástica y Quemados
1.46% y Otorrinolaringología 1.01%.
Cuadro N° 26: Intervenciones por Especialidad Centro Quirúrgico

INTERVENCIONES REALIZADAS EN SALA DE OPERACIONES
ESPECIALIDAD TOTAL %
Gineco-Obstetricia 1859 38.35%
Cirugía General 1853 38.22%
Traumatología y Ortopedia 306 6.31%
Oftalmología 239 4.93%
Neurocirugía 116 2.39%
Urología 110 2.27%
Cirugía Pediátrica 98 2.02%
Cirugía Tórax y Cardiovascular 78 1.61%
Cirugía Plástica y Quemados 71 1.46%
Otorrinolaringología 49 1.01%
1° Campaña- Labio Leporino 25 0.52%
2° Campaña- Labio Leporino 23 0.47%
Nefrología 10 0.21%
Gastroenterología 8 0.17%
Cirugía de Cabeza y Cuello 2 0.04%
Neumología 1 0.02%
TOTAL 4848 100%
Fuente: Libro de Registro de Intervenciones de Centro Quirúrgico, Mayo del 2014

33
D. IDENTIFICACIÓN DE PROBLEMAS DESDE LA PERSPECTIVA DE

LOS USUARIOS
El conocer las opiniones de los Usuarios, es muy importante, ya que con

esto complementamos la Situación Real en la que se encuentra nuestro
Hospital.
Para lo cual se han realizado encuestas rápidas, a los usuarios, de lo cual

se ha logrado sistematizar lo más representativo desde su percepción, las
cuales son las siguientes:
PERCEPCIÓN DE LOS USUARIOS

INTERNOS
 Carencia de materiales e Insumos para el trabajo
 Insuficiente personal idóneo
 Equipos inadecuados, inoperativos, insuficientes
 Poco sentido de compañerismo
 Débil coordinación y compromiso por parte del
Director (anterior)
 Se carece de orden, puntualidad y respeto
 Deficiente protección y estabilidad laboral
 Sueldo bajo y carencia total de reconocimiento e
incentivo al personal.
 Inadecuada infraestructura
 Poco criterio técnico para la distribución del
presupuesto
 No se dispone de Uniforme para el presente año
 Entre otros aspectos…

34
PERCEPCIÓN DE LOS
USUARIOS EXTERNOS
Inadecuada atención
Personal no especializado
Escasez de material e insumos y
medicamentos
Información inapropiada
Carencia de equipos
Insuficiente señalización
Maltrato por parte del personal
Entre otros aspectos

35
V. FODA y PROBLEMAS
Una metodología que ayuda a consolidar la situación del

Hospital Regional, es el análisis del Interno (Fortalezas F y
Debilidades D), así como el análisis del externo (Oportunidades
O y Amenazas A), es decir el FODA.
Por la complejidad de la Organización del Hospital, se hace

necesario hacer un Análisis por Departamento y/o Servicio, así
como de las Oficinas Administrativas y de Asesoría; con el
propósito de no perder alguna especificidad prioritaria para un
determinado servicio.

36
ANALISIS FODA Y PROBLEMAS PRIORITARIOS

EN CADA DEPARTAMENTOS Y SERVICIOS
1. DEPARTAMENTO DE MEDICINA
FORTALEZAS DEBILIDADES
1. Equipos médicos de alta 1. Escasez de insumos y equipos médicos (ropa de cama, batas para
tecnología. pacientes, camas sin barandales, colchones antiescaras, mutiparàmetros,
2. Personal especializado y etc.)
comprometido 2. Escaso personal de salud (médico, enfermería y técnico) con sobre
3. Apertura de nuevas carga de trabajo.
especialidades 3. Se dispone de 35% de pedidos solicitados.
4. Trabajo en equipo. 4. TEP para entrega de informes, resultados, insumos y medicamentos, lo
5. Se brinda información sobre incrementa el tiempo de permanencia en hospitalización.
estado de salud de paciente. 5. Desocupación de cama al alta por incumplimiento de familiar paciente.
6. Implementación de criterios 6. Falta de incentivos y motivación al personal
de bioseguridad. 7. Escasa capacitación al personal.
7. Trato personalizado al 8. Escasos Ambientes para la demanda de pacientes
paciente.
OPORTUNIDADES AMENAZAS
1. Proceso de acreditación. 1. Deficiente mantenimiento de equipos.

2.Convenios académicos 2. Baja satisfacción del usuario externo.
interinstitucionales 3. No se cuenta con estabilidad laboral.
3. Mayor demanda de nuevas 4. Mayor remuneración por instituciones privadas
especializadas 5. Reforma en Salud
Nº PROBLEMAS PRIORIZADOS
1 Escaso personal de salud
2 Escasez de insumos, equipos médicos y

ambientes
3 Se carece de una receta electrónica
4 No hay mantenimiento de equipos
5 Se carece de incentivos y motivación al

personal
6 Escasa capacitación al personal
7 Procesos de estudio al diagnóstico

prolongados

37
2. DEPARTAMENTO DE CIRUGIA
1.Contamos con nuevas 1.Infraestructura inadecuada (se carece de un ambiente adecuado para quemados,
especialidades médicas y esterilizador de chatas
2.Personal de enfermería solo 22% tiene especialidad ,
2. Personal capacitado 3.Déficit de personal de enfermería ( enfermeras y técnicos
5.Embalsamiento de pacientes
3.Formación de 6. No estandarización ni actualización de documentos de gestión.
especialistas en cirugía 6. Nº de camas insuficientes
general 7-Insuficiente dotación de insumos ( Material de bioseguridad insuficiente)
8. Insuficiente equipos y los pocos no operativos, limitado instrumental ,poca ropa
4.Trabajo en equipo de cama quirúrgico para curaciones
9. Poco compromiso e indiferencia para el cumplimiento de medidas de
bioseguridad
10 Personal no comprometido ni identificado con la institución
1.Mayor demanda de 1.Oferta de clínicas privadas que llevan a los pacientes por postergación de
nuevas especialidades en intervenciones
salud
2..Designación de nuevo 2.Fuga de personal por mejor economía
director
3.Capacitación continua del 3.Transferencias de pacientes complicados
personal
1 No estandarización ni actualización de
documentos de gestión
2 Personal no comprometido ni identificado con
la institución
3 Déficit de personal de enfermería ( enfermeras

y técnicos)
4 Insuficiente dotación de insumos
5 Insuficiente equipos, instrumental, ropa de

cama y los que hay poca operatividad
6 Déficit en las medidas de Bioseguridad

38
3. DEPARTAMENTO DE PEDIATRIA
1. UCI neonatal 1. Equipamiento uci neonatal insuficiente

2.RRHH Especializados: 2.Problemas pediátricos de alta complejidad que requieren
pediatría, neonatología, manejo de cuidados intensivos
enfermeras 3. No se cuenta con cirujano pediatra
3. Presencia de residentes 4. Carencia de insumos apropiados y reposición de equipos
4. Centro de referencia regional 5. Inadecuado soporte nutricional neonatal
5.Centro de capacitación (centro 6. Actualizar protocolos de pediatría y documentos de gestión
de desarrollo de capacidades). 7. Inadecuada atención inmediata del recién nacido
6. Se cuenta con especialidades 8. Deficiencia de RRHH. De acuerdo a estándares nacionales
de hospital (cirugía 9. Inadecuada referencia y contra referencia del SIS
cardiovascular, neurocirugía,
oncología)
1.Compromiso de la nueva gestión 1. La demanda sobrepasa a la oferta

2.Presupuesto por resultados ( 2. Se carece de hospitales de menor nivel
estrategias sanitarias) 3.No se cuenta con capacidad resolutiva de establecimientos
3.Plan maestro de periferia
4.Acreditaciòn a hospital iii-1 4.Atencion de patología del 1er nivel de atención
5.Presencia de convenios 5.Incremento de traumatismos por accidentes de transito,
interinstitucionales envenenamientos
Inadecuada atención inmediata del recién nacido

1.
Equipamiento insuficiente en uci neonatal
2.
3. Problemas pediátricos de alta complejidad que requieren manejo de
cuidados intensivos
Se carece de recursos humanos especializados

4.
Insuficientes insumos apropiados y reposición de equipos
5
Unidad de s0p0rte nutricional inadecuado
6.
Se carece de capacidad resolutiva de establecimientos de periferia
7.

39
4. DEPARTAMENTO DE GINECO OBSTETRICIA

1.Personal capacitado y 1. Herramientas de Gestión no actualizadas.

especializado 2. Limitada coordinación con establecimientos de periferia.
2.Infraestructura moderna 3. Débil difusión de servicios y procedimientos
3.Implementación adecuada 4. Sobrecarga de funciones (asistencial y administrativa).
4. Protocolos de atención de las 5.Malas relaciones interpersonales
entidades más frecuentes. 6. Tugurización de ambientes de emergencia y
5. Sistema de contrareferencia hospitalización.
operativo- 7. Mantenimiento y reposición inadecuada.
6. CDC Ginecoobstetricia 8- Personal escaso
7- Sistema Galenos funcionando y 9- Bioseguridad deficiente.
sistema informativo operativo. 10- Sistema informático perinatal inoperativo.
11. No realización de algunos procedimientos diagnósticos.
1. Presencia de fuentes de 1. Red de servicios de salud no cumple con sus funciones.

financiamiento de un sistema de 2.Referencias inadecuadas- inoportunas de establecimientos
salud (SIS, fospoli, particular y otros) periféricos
2.Pronto funcionamiento de otro 3.Insumos médicos y de farmacia inoportunos e
centro de referencia (Simón Bolívar) insuficientes
3.Convenios con ONGs 4. Sistema de Internet deficiente (RENIEC), tele conferencia.
4. Existencia de estrategias
nacionales.
5. Personal en formación en el
departamento.
6- Funcionamiento de la Unidad de
oncología.
Alto porcentaje de demanda en atenciones básicas de primer nivel.

1.
Insumos inoportunos e insuficientes, para la atención de emergencias
2. obstétricas.
3. Bioseguridad insuficiente que pone en riesgo la salud del trabajador del usuario.
Insuficiente mantenimiento preventivo para equipos y gestionar reposición
4.
5 Incumplimiento de protocolos y herramientas de gestión
Tugurización de los pacientes en los ambientes de Emergencia y
6.
Hospitalización
7. No se cuenta con una UNIDAD DE ONCOLOGIA

40
5. DEPARTAMENTO DE ODONTO ESTAMATOLOGIA

1. Profesionales con altos nivel 1.Carencia de ambiente de trabajo ( laboratorio de prótesis,

de capacitación y imagenología, asistencial)
especialización. 2. Se carece de una historia clínica idónea para odontología.
2. Equipo moderno y tecnología (física y electrónica).
de punta. 3.Insuficiente mantenimiento preventivo de los equipos por falta
3. Infraestructura adecuada de garantía
4. Ubicación estratégica a futuro 4. Biomédicos no conocen los equipos de especialidad.
5. Profesionales con prestigio. 5. Se carece de marketing sobre los servicios que se ofertan.
6. Hospital docente. 6. Carencia de coordinación nivel DIRESA y en los diferentes
7. Hospital referencial niveles atención.
7. Débil articulación con otros servicios como GO (control de
gestante/ recién nacido), pediatría, CRED, Nutrición.
8. No se cuenta con indicadores que no reflejan el trabajo, hay
pérdida de información, el parámetro no es igual para odontólogo
con rendimiento hora médico.
9. Actividades odontológica que incluyen: consulta,
procedimiento, RX, tto, etc.)
10. Compañeros de trabajo (usuario interno) son atendidos los
cuales se niegan a solicitar historia clínica, se pierde actividad,
insumo, tiempo, etc.
11.} débil compromiso e identificación de capacitación y docencia)
servidores, no identificación con la institución. (falta de resolución
/ no hay norma Adm.)
1. Ausencia de EESS con 1. Referencias inadecuadas, no acordes con el nivel resolutivo.

igualdad de capacidad
resolutiva en la región (No se 2. No se valora el rol del departamento de odontología.
tiene competencia)
2.Campo clínico adecuado para
la capacitación e investigación
(por universidades)
3. Convenio con (instituciones,
universidades, etc. Públicas y
privadas) para prestación de
servicios.
N° PROBLEMAS PRIORIZADOS
1 Carencia de ambiente de trabajo (laboratorio de prótesis, imagenología,

asistencial), para el prox. Año se ha programado endodoncias multiradiculares y
prótesis parcial removible, pero no hay equipo de laboratorio ni ambiente de
RX., falta apoyo técnico.
2 Insuficiente mantenimiento preventivo de los equipos por no garantía y
reparación y reposición de equipo de RX (esta malogrado desde un inicio),
equipo de COMPRESORA esta no adecuadas para el trabajo; SIILLONES
ODONTOLOGICOS presenta problemas electrónicos.
3 Indicadores que no reflejan las atenciones odontológicas, hay pérdida de
información, el parámetro no es igual que para con rendimiento hora médico
Actividades odontológica que incluyen: consulta, procedimiento, RX, tto, etc.)
4 En GALHENOS no está incluida la historia clínica odontológica (física y
electrónica).
41
5 Compañeros de trabajo (usuario interno) son atendidos los cuales se niegan a

solicitar historia clínica, se pierde actividad, insumo, tiempo, etc.
6 Inadecuada cultura de la población sobre salud bucal, por carencia de Marketing
en promoción.
6. DEPARTAMENTO DE EMERGENCIA Y CUIDADOS CRITICOS

1. Personal especializado 1. Gestión ineficiente recurso humano asistencial, técnico, insuficiente y

rotaciones constantes
2. Personal capacitado 2. Débil de compromiso e identidad de personal asistencial (ejem. No
permanencia de personal asistencial en sus áreas programadas)
3. Capacidad de resolución 3. Relaciones interpersonales inadecuadas
4. Equipos biomédicos deteriorados
4. Atención especializada. 5. Mantenimiento no oportuno de equipos.
6. Infraestructura no adecuada
7. Apoyo a diagnostico insuficiente y de poca confiabilidad al área critica.
8. Desabastecimiento de la farmacia para area critica
9. Trámites burocráticos excesivos para efectivizar exámenes.
10. Protocolos y guías de atención no actualizados
11. Sistema de comunicación inadecuado
12. Información de las atenciones de uci no automatizadas
13. Elevada tasa de infecciones intrahospitalarias en uci
14. Inadecuado soporte nutricional
1. Infraestructura moderna 1. Fuga de pacientes al satisfacer sus necesidades

2. Sistema galenos 2. Referencias sin coordinación previa y transferencias de pacientes no
3. Personal de emergencia aceptados
participante en gestion 3. Saturación de pacientes
administrativa 4. Estancia prolongada
4. Sistema de dosis 5. Fuga de personal asistencial por mejores oportunidades (ejem,
unitaria económicos, capacitación......).
5. Concurso de jefaturas
6. Convenios
1 Gestion insuficiente de recurso humano
2 Desabastecimiento constante de insumos y medicamentos
3 Equipos biomédicos insuficientes y carencia de mantenimiento
4 Oportunidad del apoyo diagnostico no adecuado (laboratorio, diagnóstico

por imágenes)
5 Infraestructura inadecuada
6 Información de las atenciones de UCI no automatizadas
7 Elevada tasa de infecciones intrahospitalarias en uci

42
8 Protocolos y guías de atención no adecuados
9 Inadecuado soporte nutricional en UCI
7. DEPARTAMENTO DE CENTRO QUIRURGICO
1. Infraestructura adecuada. 1. Equipos biomédicos parcialmente in operativos e

2. Equipos biomédicos modernos. instrumental quirúrgico antiguo.
3. Personal capacitado y 2. Número insuficiente de personal asistencial

comprometido con el servicio y (anestesiólogos, enfermeras, técnicos).
la acreditación. 3. Falta Potencializar recurso humano (capacitación).
4. Respuesta a cirugías de alta 4. Falta de Optimización de Procesos.
complejidad (cardiovascular, 5. Suspensión de Cirugías electivas.
neurocirugía, pacientes críticos).
5. Respuesta al 100% de Cirugías
de emergencia.
6. Buen clima laboral en Centro
Qx.
.
1. Nuevas Especialidades. 1. Bajo presupuesto para repotenciar RRHH, equipo e

2. Campañas de instituciones insumos.
benéficas. 2. Desplazamiento de personal de Centro Qx ya
entrenado a otros servicios.
3. Proceso de Acreditación. 3. Falta de un plan de mantenimiento preventivo para
4. Convenios con otras equipos biomédicos.
instituciones. 4. Falta de Disponibilidad en los diferentes servicios
hospitalarios (especialmente UCI, UCIN).
5. Residentado médico. 5. Centro Qx no está considerado como área crítica a
pesar de que el 70% de atendidos son
emergencias.
6. Demora en respuesta de los servicios de apoyo al
DX.
1°
Alta tasa de mortalidad de pacientes ASA IV E.
2°
Alto Porcentaje de Cirugías electivas Suspendidas
3°
Bajo rendimiento de los quirófanos
4°
Instrumental Qx antiguo, equipos biomédicos incompletos e insumos insuficientes.
5°
Carencias de equipo completo para intubación difícil.

43
8. DEPARTAMENTO DE MEDICINA FISICA Y REHABILITACION
1. Contamos con dos médicos especialistas en 1.insuficiente personal

rehabilitación. 2. Carencia de equipos de última generación
2. Contamos con personal tecnólogos de terapia 3. Se necesita ambientes (2)
física. 4. Funcionamiento inadecuado de los servicios.
3. Infraestructura adecuada. 5. No contar con un jefe de departamento de la especialidad.
4. Contamos con equipos adecuados, para 6. Desconocimiento de la existencia y de los servicios que
atención básica. brinda rehabilitación.
5. Contamos con el mejor servicio de la región
Cajamarca.
1. Convenio con la udch/universidad alas 1. Existencia de centros de rehabilitación informales en la

peruanas, para internado de tecnología medica ciudad.
en rehabilitación. 2. Ejercicio especializada en rehabilitación por personal no
2. Presencia de omaped. capacitado.
3.diresa no le da importancia al área de rehabilitación
1. Carencia de personal: tecnólogo especializado en terapia de lenguaje, ocupacional,

aprendizaje, técnico en rehabilitación y personal administrativo.
2. Carencia de equipos de última generación: equipos láser, magnetoterapia, onda corta.
3. Insuficiente número de ambientes :terapia del dolor y baja visión
4. No se cuenta con un jefe de departamento de la especialidad comprometido
5. Se carece de difusión de los servicios que brindamos.
9. DEPARTAMENTO DE PATOLOGIA CLINICA Y ANATOMIA

PATOLOGICA
1. Recursos humanos, calificados, 1. Carencia de equipos diversos por ejemplo: automatizados para Bioquímica
capacitados, motivados y con disponibilidad y hematología y semi automatizados para microbiología.
de trabajar en equipo. 2. Equipos en mal estado y en mantenimiento, y carencia de otros.
2. Equipo de aféresis 3. Insuficiente Recursos Humanos de nivel profesional y técnico
3. El 60% de equipamiento operativo y en 4. Carencia de un plan de Capacitación y el equipamiento para las
buenas condiciones. capacitaciones..
4. 70% de trabajadores son mujeres. 5. Poca demanda de exámenes de papanicolau de cuello uterino.
5. Capacitación permanente en personal 6. Dificultades periódicas para adquisición de insumos.
6. Servicio de Banco de Sangre 7. Infraestructura inadecuada, Carencia de ambientes
implementado. 8. La no existencia aun formalmente del departamento de Oncología
7. En proceso: adquisición de equipos como 9. Registro Regional de Neoplasias en reciente formación
dato para quimioluminicencia y centrífugas 10. Presencia de personal inestable (CAS,TERCEROS)
para tarjetas gel. 11. Adquisición de insumos y reactivos de manera inoportuna.
8. Se cuenta con un Representante en el 12. Uso no racional de sangre y de sus componentes.
Comité transfusional 13. Poco apoyo (almuerzos, refrigerios, marcación, etc.
9. Equipo de donación voluntaria conformado. 14. Carencia de una Unidad móvil para campaña voluntaria de sangre.
10. Se cuenta con un Plan de trabajo de 15. No levantar las observaciones realizadas por PRONAHEBAS.
"Promoción y Difusión de Donación voluntaria 16. No contar con software propia para Banco de Sangre.
de Sangre" 11. Se cuenta con una 17. No disponer con facilidad al acceso a redes sociales.

44
base de datos de Formatos de Donantes de 18. Poca demanda de estudios de necropsia de fallecidos.
Sangre en Excel 19. Los servicios del hospital no conocen la totalidad de exámenes que
12. Se tiene página de redes sociales propia podemos realizar.
(Facebook, email)
13 Ofertamos la mayor parte de exámenes
que se requiere.
14.Contamos con ambiente físico adecuado
1.Apoyo Político 1. Presupuesto insuficiente para la adquisición de equipos e insumos.

2.convenio INEN-HRC 2. Presencia de laboratorios privados alrededor del Hospital.
3.Plan Esperanza-FISSAL 3. Presencia comisionistas dentro del Hospital que solicitan exámenes de
4.Convenios con UPC e Internacionales Laboratorios externos.
5. Más especialistas en Hematología y 4. Llegada a Cajamarca de servicios privados oncológicos
Oncología 5. Débil apoyo de PRONAHEBAS Regional y Nacional, para promover y
6. Atención a empresas que requieren difundir la donación voluntaria de sangre.
atención por convenio como el SOAT. 6. débil cultura de donación voluntaria de sangre.
7. Incremento de las horas de atención de 7. Personas que politizan la donación de sangre.
Consultorios Externos. 8. Medios de comunicación que obstaculizan la promoción y difusión de
8. Formación del equipo de promotores de donación de sangre.
donación voluntaria de sangre. 9. Vampiros: personas que venden sangre.
9. Red de Donantes de sangre en diferentes 10. ESSALUD: solicita Hemo componentes siendo banco de sangre tipo II
instituciones- CLUB Rh- (identificados). 11. No hay centralización del programa de despistaje de cuello uterino.
10. incremento de cultura de donación 12. No hay control de calidad adecuado del despistaje de cuello uterino.
voluntaria de sangre en un 30%. 13. No hay programas de investigación que utilicen las muestras que
11. Apoyo en la difusión por algunos medios manejamos en el servicio.
de comunicación. 14. No hay acceso de los servicios de salud del interior al diagnóstico
12. Convenio con Banco de sangre tipo I y en Histopatológico.
curso con Bancos de sangre tipo I; que
ayudan a la promoción y difusión de donación
voluntaria de sangre.
13. Aumento de la población.
14. Creación de programas de despistaje de
cáncer.
1 Se carece de recursos humanos
2 Insuficientes equipos, insumos y reactivos
3 Carencia de campañas de promoción y

difusión
4 Reducidos ambientes de trabajo
5 Uso no racional de la sangre
6 No control de calidad
7 No existe el departamento de oncología

45
10. DEPARTAMENTO DE DIAGNOSTICO POR IMÁGENES

1.Equipos cubren la mayoría de la demanda 1. Escasos recursos humanos: Médicos, Tecnólogos,

de los exámenes solicitados (Tomógrafo Operador de Equipos y digitadoras.
Espiral Multicorte 32 cortes, ecógrafo, rx,
mamógrafo, densitómetro óseo) 2.Infraestructura inadecuada e insuficiente: Tomografía (sala
pre y post estudio contraste) y Unidad de MAMA
2.Disponibilidad de servicio de Rx (24 horas)
3. Carencia de equipos: ecógrafos, equipo portátil de rayos X
3.Personal con participación activa en la y procesador automático.
gestión(Departamento, HRC)
4. Insuficiente mantenimiento preventivo (RX,
ECOGRAFOS,ETC).
5. Citas largas en ecografía y retraso en entrega de informes.
6. Desabastecimiento de medios de contraste en Farmacia.

1.Comité del Cáncer 1. Registro y pago inadecuado de estudios por ejemplo

2.Capacitación externa del personal: Plan Ecografía Reno-vesico-prostática son 03 y no 01.
Esperanza (mamografía) y densitometría 2. Débil promoción y difusión de los servicios que ofertamos.
ósea(entidad privada) 3. Solicitud de exámenes no dirigidos, entre otras.
3. Registro de la información de estudios
(reportador).
4. Alta demanda de estudios: Por nuevas
especialidades.
5. Mantenimiento preventivo del tomógrafo:
Asumido por el HRC hasta fin de año.
Nº PROBLEMA PRIORITARIO
1 Escasos recursos humanos: Médicos, Tecnólogos, Operador equipos médicos

y digitadoras
2 Carencia de equipos: ecógrafos, equipo portátil de rayos X y procesador

automático.
3 Citas largas en ecografía y retraso en entrega de informes.
4 Insuficiente mantenimiento preventivo de equipos.
5 Solicitud de exámenes no dirigidos(ecografía, tomografía)
6 Desabastecimiento de medios de contraste en Farmacia.

46
11. DEPARTAMENTO DE APOYO AL TRATAMIENTO

a. SERVICIO DE FARMACIA
1. Tener capacidad de generar 1. Inadecuada infraestructura para el almacenamiento de los

ingresos. medicamentos y material médico quirúrgico.
2. Contamos con un Fondo No existe servicios higiénicos en farmacia central y de emergencia.
Rotatorio Intangible del SISMED 2. No sustento técnico de medicamentos fuera del petitorio nacional
que nos permite garantizar la para lograr el ingreso a la farmacia.
disponibilidad de recursos para 3. Equipos informáticos lentos para el registro de recetas.
una provisión sostenible de 4. Personal no comprometido e identificado con la institución. No
medicamentos. trabajo en equipo.
3. Cumple con resolución de 5. Insuficientes recursos humanos.
precios oficiales. 6. No implementación de dosis unitaria, consultorios para hacer
4. Implementación de la Receta atención farmacéutica.
única estandarizada (RUE), que 7. Documentos de gestión no actualizados.
facilita la aplicación de 8. Prescripción de medicamentos comerciales y no en Denominación
indicadores que nos permite Común Internacional (DCI).
medir la gestión farmacéutica. 9. No utilización de las recetas estandarizadas, o prescripción con
letra ilegible.
10. Insuficientes coches para la dispensación de medicamentos.
11. No hay coordinación del área de economía y tesorería con el área
de dispensación del servicio (horario inadecuado ya que entran y
salen en horario diferente a farmacia central, falta de sencillo en la
caja lo que genera que el paciente compre en boticas externas).
12. El FONDO ROTATORIO NO ES INTANGIBLES desde el año
2012 hasta la fecha.
13. No contar con Convenios Interinstitucionales para internos de
farmacia.
14. SIS sella recetas de medicamentos que no están incluidos en el
petitorio, y seguimiento inadecuado de lo prescrito.
15. Comité Fármaco terapéutico debilitado.
1. Adquirir medicamentos con 1. La competencia de condiciones en las boticas y farmacias externas

otros hospitales a través del que no están limitadas a normas y pueden contar con mayor gama
MINSA, compra regional, para de medicamentos.
disminuir costos y ser accesible 2. Nuestra receta puede ser dirigida y captada por lo visitadores
al paciente. hacia la botica externa con ofertas y estrategias de marketing.
2. Permite el desarrollo profesional 3. Bajo presupuesto para la compra y adquisición de medicamentos.
y farmacéutico para 4. No reembolso oportuno y completo del SIS, ni de los diferentes
desenvolverse en convenios (SOAT).
especialidades como atención
farmacéutica, gestión
administrativa.
1 Desabastecimiento de medicamentos y material médico quirúrgico y

sobre stock.
2 Recursos humanos insuficientes
3 El Fondo Rotatorio no es Intangible desde el año 2012 hasta la fecha.

47
4 Reembolso no oportuno del SIS y los diferentes convenios.
5 Prescripción de medicamentos comerciales y no en Denominación

Común Internacional (DCI).
b. SERVICIO DE NUTRICION
1. Identificados en la atención con la 1. Equipamiento inadecuado, sobre todo en el Área de

alimentación que se brinda a Producción (marmitas, sartén eléctrica, línea de
pacientes y personal que hace uso atención en comedor).
del comedor. 2. El Servicio no recibe en forma oportuna los
2. Servicio vital para la recuperación implementos de Bioseguridad de la programación
del paciente de los diferentes Serv. mensual.
de Hospitalización. 3. Insuficiente profesional- Nutricionistas, para cumplir
3. Atención Nutricional en Consulta con calidad y eficiencia el trabajo multidisciplinario.
Externa a los usuarios con 4. No somos considerados en programas
diferentes patologías. multidisciplinarios.
4. Servicio generador de ingresos en 5. No aprobación de petitorio de Alimentos
forma diaria. (menú, Consulta suplementarios para ser usados en la alimentación
Externa. Enteral y Parenteral.
5. Elaboración de Certificados de 6. No apoyo en pasantías y capacitación del Profesional
evaluación Nutricional a pacientes Nutricionista en el Área de soporte Nutricional.
de la minera. 7. Carencia de mantenimiento y limpieza de los equipos
6. Brindar atención con alimentación del Área de Producción
Enteral a los pacientes de UCI y 8. Débil coordinación para atención de las raciones
UCINT. alimenticias del usuario.
7. Evaluación de Certificado Nutricional
a través de consulta externa a
pacientes que lo requieren.
8. Participación en todas las
actividades programadas por la
Institución.
9. Brindamos atención oportuna en
raciones completas y especiales a
pacientes hospitalizados y personal.
10. Practicas demostrativas sobre
alimentación saludable.
1. Contacto directo con personal que 1. Pérdida de Vajilla en la atención del comedor.
hace uso del comedor. 2. Personal que hace uso del comedor exige su
2. Atención con alimentación a alimentación en forma prepotente y grosera, aun
familiares de pacientes cuando no está en horario, y no cumple con la hora
hospitalizados de zonas lejanas y de atención que se tiene establecida en el Servicio.
bajos recursos económicos a través 3. Falta de una política Nacional clara en gestión
del SIS. hospitalaria, sobre todo para el Departamento de
3. Bajo nivel cultural lo que no permite Apoyo al Tratamiento.
un trabajo en equipo. 4. No existe coordinación con otras Instituciones por la
4. Evaluación permanente del distancia.
personal. 5. La alimentación para personal de guardia debe ser
5. Márquetin y difusión de las consumida personalmente y no ser llevada en tapers
actividades que ofrece el Servicio de y jarras a los diferentes servicios.
Nutrición.
48
Orden de PROBLEMAS PRIORIZADOS

Prioridad
1° Inadecuado equipamiento en el Área de Producción.
2° El Servicio no recibe en forma oportuna los implementos de Bioseguridad

de la programación del mes.
3° Insuficiente profesional nutricionistas para cumplir con calidad y eficiencia
el trabajo multidisciplinario.
4° Aprobación del petitorio de alimentos suplementarios para ser usados en
la alimentación Enterar y Parenteral.
5° Pasantías y capacitación del profesional nutricionista en el Área de
soporte nutricional.
6° Inadecuado control de usuarios (personal de guardia) al comedor.
c. SERVICIO DE PSICOLOGIA
1.Personal comprometido e identificado con 1. No se cuenta con un ambiente propio en consulta externa
la Institución (realizándose en un ambiente rotatorio)
2. Personal capacitado en el manejo del 2. Débil de coordinación de las diferentes áreas con el
soporte psicológico en el usuario externo e servicio de psicología.
interno 3. En el área de Bienestar Social de personal el trabajo
3. Adecuado trabajo en equipo psicológico en el trabajador no es priorizado por la parte
4. Institución interesada en la salud mental Administrativa
de sus trabajadores 4. No hay una promoción ni prevención de la importancia de
5. Experiencia profesional y laboral en su la salud mental
área 5. Ausencia de oportunidades de capacitación a los
profesionales del servicio de psicología
1. Contacto directo con el usuario interno y 1. Medios de comunicación sensacionalistas

externo 2. Inseguridad ciudadana
2.Disponibilidad de Instituciones formadoras 3. No se cuenta con un presupuesto específico para el
de psicólogos para realización de prácticas servicio de psicología
pre-profesionales 4. Desarticulación y coordinación débil con otras instituciones
3.Instituciones públicas y privadas 5. Existe competencia externa
interesadas por la Salud Mental de la
población
4. Presencia del Colegio de Psicólogos en la
Región
5. Inclusión en PPR por el programa
estratégico de Salud Mental
1 Infraestructura y equipamiento inadecuado

2 El servicio de psicología no es priorizado
3 Insuficientes materiales
4 Insuficiente Capacitación
5 No hay una promoción ni prevención de la
importancia de la salud mental

49
d. SERVICIO SOCIAL
1.Capacidad de solución de problemas del 1. La Institución no reconoce la importancia del componente

usuario externo social en los problemas de salud, lo que conlleva a la
2.Autonomía en la toma de decisiones sobre postergación del Servicio Social.
aspectos técnico-profesionales 2. Carencia de presupuesto y recursos financieros para
3.Relación directa y accesible con el público complementar deficiencias en la atención, de seguros y
usuario real y potencial estrategias.
4.Intervención Influyente en la actitud del 3. Insuficiente cantidad de recursos profesionales para
usuario en relación a su problema de salud coberturar las 24 horas de atención en Emergencia como
5. Nexo importante entre la familia del paciente corresponde a la categoría del Establecimiento.
y otros profesionales prestadores de servicios 4. Escaso conocimiento de la implementación y condiciones
de salud. de convenios, seguros y otros por falta de socialización de
6. Valores y principios éticos que sustentan la parte de las unidades responsables.
confianza de pacientes y entidades de apoyo 5. Desplazamiento de funciones inherentes al Servicio a otras
social. áreas, atenciones gratuitas dispensadas unilateralmente por
7. Equipo de trabajo integrado y productivo servicios de apoyo diagnóstico.
8.Ambientes físicos adecuados y 6. Falta de oportunidades de capacitación en la especialidad y
estratégicamente ubicados de apoyo económico para concurrir a Eventos fuera de la
9.Experiencia técnica, profesional y laboral de localidad.
las profesionales de Servicio Social 7. Dificultad para la ubicación y comunicación con familiares de
pacientes en situaciones urgentes por falta de teléfono y de
movilidad.
1. Relación frecuente con Entidades públicas y 1. Decisiones judiciales que imponen determinados tipos de
privadas involucradas con la atención integral atención, para los que el Servicio y la Institución tiene serias
de los problemas del paciente (Ministerio limitaciones.
público, Serenazgo, PNP, Defensoría, centros 2. Intervención de Organizaciones de derechos humanos, sin
tutelares entre otros) la información adecuada del caso.
2. Contar con 2 organizaciones de apoyo al 3. Se carece de un albergue para familiares de pacientes,
paciente indigente. procedentes de otras áreas geográficas.
3. Apoyo gratuito de medios de comunicación 4. Referidos de Establecimientos del I nivel de atención con
masiva local, para petición de ayuda e información inadecuada y altas expectativas de cobertura.
identificación de usuarios 5. Precios sobrevalorados de medicamentos, en farmacias
4. Existencia de Centros tutelares para privadas cercanas al Hospital que limitan el apoyo.
menores en situación de abandono y de asilo
para ancianos.
5. Confianza de los usuarios en la Asistente
Social para consultar problemas y manifestar
opiniones y descontento
1 Uso inadecuado del recurso profesional, asignando campañas gratuitas,

donaciones y ejecución de convenios, de apoyo Institucional por
atenciones, a otras unidades como Comunicaciones, SIS y áreas
administrativas
2 SIS no cobertura medicamentos y exámenes al 100%
3 Dificultades en la comunicación para ubicar a familiares de pacientes con

residencia geográfica distante y coordinar solución de problemas.
4 Carencia absoluta de recursos financieros institucionales, para
complementar tratamientos necesarios de pacientes pobres extremos y/ o
económicamente desgastados.
5 Se carece de oportunidades de Capacitación por la Institución, 0 al año
50
12. DEPARTAMENTO DE ENFERMERIA

1. RRHH profesionales de enfermería 1. No disponibilidad presupuestal para capacitación e

especializados en diferentes áreas de investigación que generan deficientes habilidades
enfermería, (23% c/ especialidad, gerenciales
69.72 % Terminaron y 7.28% 2. El anterior modelo de gestión hospitalaria vertical y de
s/especialidad) gestión tradicional.
2. Oferta de cuidados de enfermería 3. Servicios que rebasan su capacidad instalada.
durante las 24 horas en los diferentes 4. No existencia de un programa preventivo de
servicios mantenimiento y conservación de equipos.
3. Cultura organizacional con algunos 5. Débil posicionamiento, liderazgo, cultura organizacional
valores corporativos: disciplina, y trabajo en equipo del departamento de enfermería.
respeto, trabajo en equipo y 6. Insuficientes Insumos y materiales por la atención del
solidaridad. paciente y el desabastecimiento de farmacia y no
4. Adaptación a las nuevas cumplimiento en horario de atención.
tecnologías y nuevos métodos de 7. Insuficientes programas de motivación e incentivos
trabajo. 8. Infraestructura inadecuada para el trabajo enfermero
5. Existencia de documentos de tanto en la jefatura de departamento como en algunos
gestión para ser actualizados y servicios
adaptados 9. Escasa identificación institucional del personal de
6. Adecuadas relación enfermera- enfermería con deficiente práctica de valores, y relaciones
paciente y sirve de enlace y interpersonales negativas.
comunicación a otros profesionales. 10. Escaso trabajo en equipo multidisciplinario
7. La enfermera es parte integrante del 11. Documentos de gestión desactualizados y no uso de
equipo de salud dada a sus las Guías de atención.
características de gestión, autogestión, 12. Diversidad de registros manuales para consolidar la
organizativas y funcionales información de enfermería.
8. Demanda de usuarios por los 13. Resistencia al cambio, dificultad para cambiar
servicios médicos especializados y de conductas, hábitos y tendencia al inmovilismo, además de
hospitalización. baja autoestima, desmotivación y ausentismo en algunos
9. Deseo de brindar cuidados de servicios
calidad para lograr la satisfacción del 14. Carencia de promoción profesional y reconocimiento.
usuario externo 15. Alto % de ausentismo de personal (por mejoras
económicas.)
16. Personal de enfermería insuficiente para
racionalización adecuada
17. Inadecuada distribución del personal de enfermería de
acuerdo a su perfil profesional en los diferentes servicios.
18. Debilitamiento de la competitividad y sinergia con otros
departamentos de la institución
20. Alto riesgo de infecciones cruzadas por el deficiente
control de ingreso de personas a la institución
1. Universidades que ofertan nuevas 1. Crecimiento de la oferta pública y privada de servicios de

Especialidades en enfermería. salud.
2.Hospital Nivel II-2 en proceso de
Acreditación. 2. Incremento de enfermedades crónico degenerativas.
3.Existencia de convenios y Alianzas
con entidades públicas y privadas que 3. Insuficiente sistema de atención en niveles inferiores.
permiten la captación de ingresos
propios, desarrollo de actividades de 4. Insatisfacción de los usuarios en relación al trato y a la
docencia no solución de su problema de salud
4.Existencia de Lineamientos de
Política de salud. 5. Competencia desleal de otros prestadores de servicios
5.Diferentes fuentes de de salud
51
Financiamiento
6.Globalización de las 6. Seguro Integral de Salud demora en la devolución en
comunicaciones y diversidad de la insumos y reactivos
información
7.Designación de nuevo director, con 7. Presencia de laboratorios y farmacias particulares.
Una gestión participativa.
8.Accesibilidad a fuentes de 8. Oferta en otras instituciones con mayor sueldo.
Información para realizar trabajos de
Investigación.
9.Participación del departamento de
enfermería en el comité técnico de
gestión
1 Personal de enfermería insuficiente para una racionalización adecuada y

brindar cuidado de calidad
2 Insuficientes Insumos y materiales para la atención del paciente y el

desabastecimiento de farmacia.
3 Resistencia al cambio, dificultad para cambiar conductas, hábitos y tendencia

al inmovilismo, además de baja autoestima, desmotivación y ausentismo en
algunos servicios
4 Diversidad de registros manuales para consolidar la información de
enfermería.
5 No disponibilidad presupuestal para capacitación e investigación que generan

deficientes habilidades gerenciales
13. OFICINA EJECUTIVA DE ADMINISTRACION

1.Personal identificado con la institución 1.Actualmente no hay coordinación entre áreas

2. Burocratización dentro del flujo documentario.
2.Información presentada dentro de los 3. Capacitación deficiente al personal dentro de las
plazos establecidos diferentes áreas.
4.Acortamiento de los Procesos Administrativos
3.Pago realizado de acuerdo al cronograma 5.Deudas pendientes de pago de años anteriores
establecidos (Sunat y Mef) 6. No se cuenta con el Presupuesto necesario para
atender con lo requerido por los diferentes centros de
4. Se cuenta con software apropiado para el costos en base a la Programación Anual.
desarrollo de las labores administrativas. 7. No existe Fondo en Efectivo para el traslado de
pacientes graves SIS
5. Se cuenta con personal profesional y 8. Reordenamiento de personal en base a su perfil
técnico capacitado. ocupacional y/o capacitación.
1. Adecuada Infraestructura 1.carencia de Equipos de Computo

2. Se tiene personal con capacidades 2.Existen equipos de cómputo desfasados
3. Disponibilidad presupuestal para 3. Bajos ingresos por falta de stock de medicamentos e
capacitación del personal. insumos médicos y/o a tensiones
4.Inapropiada Distribución del Presupuesto institucional

52
1 Coordinación inadecuada entre las áreas
2 Deudas pendientes de pago de años anteriores
3 No existe Fondo en Efectivo para el traslado de pacientes graves

SIS
4 Burocratización dentro del flujo documentario.
5 No se cuenta con el Presupuesto necesario para atender con lo

requerido por los diferentes centros de costos en base a la
Programación Anual.
a. OFICINA DE PERSONAL
1. Recurso Humano Especializado 1. Débil Cultura Organizacional.

2. Recurso Humano Suficiente. 2. No se respeta las líneas de autoridad y
3. Manual de Perfil de Puestos (MPP) responsabilidad.
4. Recurso Humano de Diferentes 3. Falta de software especializado.
Especialidades. 4. Personal poco motivado e identificado.
5. Plan de Desarrollo de las Personas (PDP) 5. Trámites engorrosos
6. Servicio de Internet Permanente. 6. Poco interés por la constante actualización y
perfeccionamiento de los Recursos Humanos.
7. Socialización de Normas.
1. Documentos de Gestión aprobados y 1.Ley SERVIR

ejecutados. 2. No se cuenta con una cultura en política en estímulos.
2. Convenios y Alianzas estratégicas 3. Inadecuados ambientes (dispersos, pequeños)
interinstitucionales. 4. Elaboración de Planes estratégicos y Plan Operativo
3. Existencia de un sistema de información Institucional.
(software) que pueda integrar la información. 5. No se cuenta con presupuesto asignado como unidad
4. Participación del equipo de Gestión de costos.
Nº PROBLEMA PRIORITARIO
1 Desconocimiento de la asignación presupuestal.
2 Remuneraciones, bonificaciones y beneficios inoportunos e

incorrectos.
3 Desconocimiento de las normas del personal de salud
4 Deficientes línea de autoridad y responsabilidad.
5 Deficiencia de un sistema automatizado que permita mejor control

y asistencia del personal de salud.
6 Demora en la atención de documentos, burocratización y cuello de
botella.

53
b. OFICINA DE SERVICIOS GENERALES Y MANTENIMIENTO
1.Infraestructura nueva 1.Mala presentación (falta mejorar la limpieza interna por falta de
personal, equipamiento, equipos de protección), fachada por falta de
asignación de personal de la municipalidad
2.Equipamiento con tecnología 2.Falta de capacitación al personal (técnico y de servicios)
3.Equipos y maquinas inoperativas (ascensores, máquinas de
lavandería, equipo contra incendio, incinerador, ambulancia
4.Demora en atención a los requerimientos (insumos y materiales)
5.Infraestructura inadecuada (filtraciones de agua por los techos,
inundaciones de agua de lluvia en los sótanos de casa de fuerza y
ascensores, equipos de climatización expuestos a la intemperie,
escasez de medios alternos de transporte y evacuación de pacientes
en camillas y sillas de ruedas entre un piso y otro
6. Carencia de un presupuesto para el mantenimiento preventivo.
7.Inoportuna atención en la transferencia de pacientes (falta de
ambulancia)
1.Compromiso de pro región con expediente 1.Colapso de equipos de fuerza y quedar desabastecidos de los
técnico para nueva cobertura de techos, servicios de agua potable, agua blanda y vapor
tratamiento de las aguas residuales y
mejorar el sistema de evacuación de agua
de lluvias
2.Compromiso del gobierno Regional para
adquisición de nueva ambulancia mediante
un PIM menor
1 Incinerador inoperativo
2 Máquinas de lavandería inoperativas
3 Ascensores inoperativos
4 Carencia de una ambulancia
5 Filtraciones de agua de lluvia por los techos y ductos

eléctricos
6 Agua potable no Apta para consumo humano
7 Insuficiente Equipos de Limpieza
8 Limitada dotación de agua en tiempos de sequía

54
c. OFICINA DE GESTION TECNOLOGICA HOSPITALARIA
1. Recursos humanos motivado e 1. Bajo recurso humano (01 Ingenieros Electrónicos, 01

identificado con la institución Ingeniero macarrónico, 04Tecnico en Electrónica)
2. Reuniones periódicas con el personal 2. Escasa asignación presupuestal para el mantenimiento del
de esta oficina equipamiento biomédico y adquisición de instrumentos
3. Herramientas e instrumentos en trazadores para el aseguramiento de la calidad de los equipos
buenas condiciones biomédicos
4. Equipamiento biomédico con 3. Personal no cuenta con capacitaciones en mantenimiento de
tecnología médica actual equipos biomédicos
5. Acervo bibliográfico de manuales de 4. Equipamiento biomédico no cuenta con garantía comercial.
usuario del equipamiento medico 5. Ausencia de flujos y procesos en evaluación de la tecnología
biomédica, Reposición de Equipos, asesoramiento técnico y
gestión de mantenimiento del equipamiento medico
1. El incremento del uso de equipos 1. Bajo presupuesto asignado al sector salud por parte del nivel
biomédicos en el sector salud central.
2. Documentos normativos 2. Poca importancia a la Gestión de Equipos Biomédicos.
implementados por la Dirección General 3.En Cajamarca existe escaso personal especializado en
de Infraestructura Equipamiento y ingeniería biomédica
Mantenimiento. 4. Escasa información de la tecnología biomédica actual.
3. El incremento de los avances 5. Altos Costos de la tecnología biomédica así mismo como su
tecnológicos biomédicos. mantenimiento.
4. Creación de la profesión de ingeniería 6. Escasos proveedores que brinden servicios de soporte técnico
biomédica en las universidades del país. en mantenimientos en equipo biomédico
5. Implementación de nuevas
especialidades médicas
1 Insuficiente recursos humanos
2 Escasos recursos financieros asignados para el mantenimiento e insumos

de los equipos biomédicos
3 Ausencia de flujos y procesos de evaluación de la tecnología biomédica,

Reposición de Equipos, asesoramiento técnico y gestión de
mantenimiento del equipamiento medico
4 Personal de la oficina requiere capacitaciones y/o pasantías relacionado a
mantenimiento de equipos biomédicos
5 El usuario interno tiene muy escaso conocimiento del uso y denominación
de los equipos biomédicos, generando averías al equipo

55
14. OFICINA DE CAPACITACION DOCENCIA E INVESTIGACION

1. Se cuenta con un ambiente adecuado 1. No se cuenta con presupuesto para los eventos de
para el funcionamiento de la Oficina. capacitación
2. Personal cuenta con conocimiento en el 2. Carencia de recursos humanos
manejo de la unidad. 3. No se cuenta con suficiente tiempo para gerenciar el
3. Se cuenta con equipos multimedia para buen desempeño de la oficina.
las capacitaciones 4. No hay comunicación con los servicios y
4.Gran Interés por parte de los trabajadores departamentos de la institución (vía telefónica)
de la unidad en sacar adelante el servicio
1. Se cuenta con convenios 1. Poco interés del Personal en Capacitarse

interinstitucionales 2. No hay apoyo Presupuestario por parte de la oficina
2. Se cuenta con donaciones de equipos de Planificación
que permite las capacitaciones del personal, 3. Escasa Motivación laboral
residentes, internos y practicantes de las 4. Mala Comunicación entre los Órganos Jerárquicos.
diferentes instituciones. 5. No se cuenta con experiencias exitosas en
3.Independencia de decidir en investigación
capacitaciones de entera necesidad de la
institución
1. Carencia de presupuesto para capacitaciones del personal
2. Insuficientes Recursos Humanos
3. Equipos de cómputo con programas desactualizados y sin

mantenimiento
4. No contar con una biblioteca virtual
15. OFICINA DE COMUNICACIONES

1.Profesionales especialistas en 1.No contar con equipos de cómputo de

Comunicaciones escritorio, lap top, otros equipos como :
impresoras color, escáner, fotocopiadora,
2.Trabajo en equipo motivado
permanentemente 2.No poder utilizar programas para
publicidad por tener que contar con licencias
3.Voluntad para el desarrollo de las de autorización
actividades programadas
3.No centralización de equipos
4.Plan de trabajo de la Oficina audiovisuales impiden el control y manejo
técnico de los mismos
5.Infraestructura moderna (Red de
56
Comunicaciones) 4.-Falencia de equipos audiovisuales

(cámara de video, trípodes, cámara
6.-Bondades de los servicios y fotográfica, reporteras, isla de video
procedimientos médicos especializados
5. Escasa Red de circuito cerrado y sistema
de alto parlantes.
6.-Escaso presupuesto
1.Existencia de medios de comunicación 1.Empresa privada

(Tv, radio, revistas, diarios :locales y
nacionales, ) 2.Imagen negativa Institucional
2.Redes Sociales 3.Mal uso de los medios de comunicación

por algunos trabajadores de la institución
3.Convenios de cooperación
Interinstitucional
4. Comunidad que requiere de los servicios

de salud pública.
1° Débil identidad y comunicación interna

2° Deficiente información externa referente a la diversidad de servicios especializados
que oferta el HRC.
16. OFICINA DE ESTADISTICA E INFORMATICA

1. Tecnología de alto nivel (Datacenter con 1. Insuficiente tecnología de respaldo para la información de
UPS, firewall, servidores) la institución.
2. Equipos de cómputo (computadoras de 2. Insuficiente equipo de cómputo e impresoras para cubrir
escritorio y laptops a la vanguardia de la las necesidades de las diferentes áreas (informática
tecnología, e impresoras funcionales). requiere PC, consultorios externos requieren impresoras.)
3. Recurso humano especializado en la 3. Inexistencia de recurso humano especializado en
administración de sistemas y redes. Estadística.
4. Existencia de un sistema hospitalario que 4. Se carece de información estadística digitalizada de años
integra gran parte de la información del anteriores al 2012.
Hospital (SisGalenPlus). 5. Malas relaciones laborales entre las áreas de la Oficina
5. Trabajo efectivo en admisión de de Estadística.
pacientes, admisión de pacientes en 6. Bajo presupuesto asignado a la oficina de Estadística e
emergencia y hospitalización. Informática.
7. Incremento de ambientes sin considerar las conexiones
adecuadas de red (voz y data).
1. Ausencia de establecimientos de salud 1. Ausencia de una política nacional clara en gestión

con tecnología especializada. hospitalaria.
2. Apoyo activo del equipo Informático del 2. Bajo presupuesto asignado al sector salud.

57
Gobierno Regional cuando se lo requiere. 3. Dependencia del Gobierno Regional en recursos de

3.Soporte técnico oportuno de los Telefonía e Internet.
especialistas en los diferentes sistemas 4. Vulnerabilidad en casos de auditoría Informática.
(SisGalenplus, SIAF, SIGA) 5. Vulnerabilidad de la información (virus informáticos
adquiridos por agentes externos).
6. Pacientes insatisfechos por desconocimiento de Flujo
grama para su atención.
1 Incumplimiento en asignación de presupuesto para la adquisición

de Licencias de software.
2 Inexistencia de presupuesto para el mantenimiento preventivo de
equipos de telecomunicaciones, seguridad e informática.
3 Débil manejo de indicadores en las diferentes áreas
administrativas y asistenciales.
4 Cableado estructurado fuera de la norma por falta de ejecución de

proyecto de ampliación de red de voz y data.
5 Insuficiente presupuesto para la adquisición de equipos de
respaldo de información y protección de la información,
herramientas, material de escritorio y otros.
17. OFICINA DE PLANEAMIENTO ESTRATEGICO

Emisión de lineamientos técnicos Insuficiente personal técnico y profesional en las áreas de

que orientan las actividades de la Racionalización y ningún personal en el Área de Proyectos.
institución, la buena marcha, Persiste el lento acceso en uso de Internet por limitado
racionamiento y buen uso de los ancho de banda, lo que compromete mayor tiempo en
recursos. accesar y/o remitir información.
Contar con información técnica Limitada asignación de material de oficina, que dificulta el
(informes presupuestales, normal desarrollo de las labores de la oficina.
estadísticas, manuales u otros) Documentos de Gestión Desactualizados de acuerdo al nivel
para la toma de decisiones por de complejidad.
parte de la alta Dirección. No se da mantenimiento periódico a los equipos; debiendo
Máxima instancia técnica en ocurrir el desperfecto para ser revisados, lo que interrumpe
materia presupuestal y nivel de las tareas de la oficina y reduce el tiempo de vida útil de
coordinación técnico funcional éstos.
con la Dirección Nacional de Cantidad insuficiente de mobiliario para archivo de
Presupuesto Público del documentos permanentes y de importancia, que son
Ministerio de Economía y referenciales en fechas posteriores a las que fueron
Finanzas. generados; así como de equipos informáticos (impresora),
Trabajo en equipo. los que también inciden en el retraso para la atención de
Oficinas técnicas dotadas con expedientes.
equipos de cómputo y otros Limitaciones para conformar la U. Formuladora (según el
Infraestructura suficiente. SNIP)
Personal Capacitado en las Información presentada con retraso por otras oficinas
diferentes áreas de la Oficina. técnicas, y que se constituye en básica para su ingreso y
transmisión ante órganos del gobierno central.
Canales de comunicación limitados por falta de reuniones de
trabajo que permitan una mejor coordinación.
Ventilación inadecuada de ambientes, acentuando por el
58
calor propio de la zona que afecta el normal desarrollo de las

actividades
Emisión de normas, directivas y Desidia de las dependencias para alcanzar información

otros que permiten orientar y según formato, modelo u otros, impidiendo se concluyan
asesorar a las dependencias de documentos de gestión según requerimiento y normas de los
la institución. sistema de competencia.
Cumplimiento de los objetivos y Aplicación de algunas políticas institucionales, que se
metas de las dependencias de la contraponen a aspectos técnicos-legales.
institución, las que inciden en la Limitado Presupuesto asignado al Hospital Regional.
consecución de los objetivos Requerimientos de información por parte del Órgano de
institucionales. Control Interno u otras entidades con plazos muy cortos, que
Apoyo por parte del (Gobierno interrumpe la conclusión de informes que también tienen
Regional Cajamarca). plazos establecidos por el Gobierno Central y según norma
Coordinación directa con expresa.
funcionarios de la Dirección
Nacional de Presupuesto
Público, Ministerio de Salud,
Gobierno Regional Cajamarca y
Dirección Regional de Salud
Cajamarca para la orientación o
aplicación de normas expresas al
interior de la institución
1° Limitado Presupuesto para el Funcionamiento del Hospital Regional de

Cajamarca.
2° Documentos de Gestión Desactualizados de acuerdo al nivel de Complejidad.
3° Cartera de Servicios y Tarifario no actualizados de acuerdo a las nuevas

especialidades
4° Indicadores de Desempeño y productividad no están diseñados para el nivel de

Complejidad
5° Protocolos de Procesos Deficientes en la mayoría de los Servicios.
6° La mayoría del Personal Asistencia y Administrativo no manejan el SIGA, lo

que dificultad la planificación de los insumos y medicamentos de acuerdo al
catalogó de Servicios.
7° Los departamentos y Oficinas no están comprometidos con el nuevo enfoque
de gestión por Resultados

59
18. OFICINA DE ASESORIA JURIDICA

1. Asesoramiento permanente interna.
2. Personal Profesional experimentado. 1. 1. Los equipos informáticos son insuficientes y se
3. Buen clima laboral organizacional. encuentran desactualizados.
4. Adecuado trato con el usuario y/o 2. 2. Se carece de una base de datos de las cosas clasificadas
administrativo. para evaluar su estado en forma permanente.
3. Carencia de información y oportuna y consistente de las
diferentes áreas orgánicas.
1. Instituciones que brinden programas de 1. Carga administrativa de documentos, tanto usuarios como
capacitación jurídica legal de alto nivel. administrativo.
2. Convenio de capacitación institucional, 2. Procedimientos burocráticos no permite canalizar recursos,
con beneficios entre ambos. no llegan los documentos a tiempo.
3. Denuncias penales, civiles y fiscales, etc.
1 Procedimiento burocrático, impidiendo canalizar los recursos, sin llegar a

tiempo los documentos en los plazos establecidos.
2 No existe TUPA, que esté vinculado e integrado con las diferentes áreas,
como en la oficina de Asesoría Jurídica.
3 Carencia de material bibliográfico Jurídico y Capacitación por parte de la
Institución.
4 Equipo tecnológico insuficiente (no hay computadoras suficientes, mucho

menos fotocopiadora).
5 Nivel Remunerativo, muy bajos, según requerimiento y perfil,

responsabilidad de la oficina.
19. OFICINA DE EPIDEMIOLOGIA Y SALUD AMBIENTAL

1. Consolidación, validación y evaluación 1. RR. HH. en número insuficiente

de la información para la gestión. 2. No se cuenta con presupuesto asignado
2. Responsabilidad 3. Deficiente calidad de información
3. Compromiso con la institución. 4. No notificación de casos bajo vigilancia o inoportuna de
4. Profesionalismo los servicios
5. Personal capacitado 5. No se cuenta con estudios de investigación.
6. Trabajo en equipo 6. Boletín epidemiológico de poca difusión.
7. Retroalimentación de la información 7. Personal le da poca importancia a información generada
oportuna de epidemiología a los por la oficina
servicios y usuario interno
1. Asesoramiento de la DIRESA y Nivel 1. No se valora el rol de la Oficina por parte de Direcciones

Nacional anteriores
2. Campo clínico propicio para la 2. Nula participación en los procesos de PPR
investigación 3. Accidentes ocupacionales no reportados.
3. Hospital moderno y con múltiples 4. Personal no concientizado con la problemática de

60
especialidades infecciones asociadas a las actividades de salud (IAAS) y/o

4. Bachilleres y profesionales interesados infecciones intrahospitalarias (IIH).
por información generada en la oficina de 5. Indiferencia al cumplimiento de las normas de
epidemiología. bioseguridad (lavado de manos)
5. información generada en la oficina e
carácter de reporte nacional. (Página Web
DGE (Dirección General de Epidemiología)
de nivel nacional).
6. Cursos online de DGE e INS
1 Las infecciones asociadas a la atención de salud (IAAS) y/o Infecciones

intrahospitalarias (IIH), sobre todo en UCI Adultos; no se le da la importancia
que tiene, se genera datos mensuales y personal es indiferente a las medidas de
bioseguridad (desinfección ambientes, no se respetan los momentos de
lavados de manos según OMS, no hay mantenimiento de equipos invasivos
como ventilador mecánico el cual debe ser cambiados los filtros y corrugado
por cada paciente (no rehusar).
2 Recursos humanos insuficientes, debido a la rotación interna y externa del
personal.
3 Saneamiento básico del Hospital deficiente, debido al no monitoreo por falta de
equipos y no se garantiza agua de calidad.
4 Vigilancia epidemiológica con mala calidad de datos porque no existe un reporte
preciso de casos, no se notifica oportunamente o no se reportan datos, (rota
virus, sindromica, cáncer, diabetes, hipertensión, metaxenicas).
5 Accidentes ocupacionales no reportados o reportados tardíamente, y no siguen
el flujo de atención a personal, muchas veces nos informamos del hecho de
manera indirecta por comentarios de terceros a pesar de que se hizo
capacitaciones al respecto.
20. GESTION DE LA CALIDAD
1. Oficina de Gestión de la Calidad 1. Insuficiente capacitación para el personal de la OGC

considerada dentro de la estructura orgánica 2. Limitada implementación y personal (temporal) de la
del HRC. oficina para el recojo de información.
2. Normatividad favorable para la 3. Infraestructura insuficiente e inadecuada para el desarrollo
implementación del sistema de gestión de la de las actividades diarias.
calidad. 4. Escaso financiamiento para el cumplimiento de actividades
3. Disponibilidad y acceso a instrumentos de y metas planteadas en el POA.
Gestión de la Calidad. 5. Disponibilidad de tiempo de la jefatura sujeto a la sobre
4. Personal comprometido, motivado y con carga laboral institucional.
experiencia para desarrollar procesos de
Calidad.
5. OGC cuenta con posicionamiento y
asesora a los procesos (técnicos -
asistenciales) que se desarrollan dentro del
Hospital Regional de Cajamarca.

61
OPORTUNIDADES AMENAZA
1. Dirección General y equipo de gestión 1. Deficiente organización del sistema de calidad regional.
empoderados con la gestión de la calidad. 2. Percepción negativa de la población respecto al Hospital
2. Adecuada infraestructura hospitalaria. Regional de Cajamarca.
3. Procesos de mejora en marcha: clima 3. Limitada cultura y compromiso en los procesos de calidad
organizacional, sistema de quejas y por parte del personal de la organización.
sugerencias implementado, seguridad del 4. Falta de compromiso y apoyo del personal que conforma el
paciente, satisfacción del usuario y tiempos comité de auto evaluación y auditoria
de espera. 5. Actitudes y comportamientos negativos del usuario interno
4. Empoderamiento de la población usuaria que brinda la atención en general.
(interna y externa) a reclamar sus derechos.
5. Identificación de la Calidad como una
prioridad dentro del HRC
6. MINSA – DGSP - Calidad cuenta e
implementa indicadores clave para el
cumplimiento de metas institucionales
(hospitales).
1 Procesos de auto evaluación y auditoria no concluidos.
2 Débil clima organizacional en el personal de HRC.
3 Insatisfacción del usuario externo respecto a los servicios que ofrece

el HRC.
4 Débil cumplimiento de los procesos de seguridad del paciente.
5 Deficiente organización del sistema de gestión de la calidad a nivel

regional y dentro del HRC

62
VI. PRIORIDADES
HOSPITALARIAS
Como en toda organización del Estado, siempre los recursos de
todo tipo son insuficientes, además éste Plan de gestión tiene
un horizonte de tiempo de 18 meses.
En ese sentido, sólo nos queda PRIORIZAR, es por eso

producto de la determinación de la Situación Actual del Hospital
así como del análisis del FODA y el listado de problemas
identificados por cada uno de los servicios, se ha podido
Sistematizar las Prioridades Hospitalarias.

63
PRIORIDADES HOSPITALARIAS
1.
Disponibilidad Adecuada de los Recursos
Humanos Calificados
2.
Mejora del Clima Laboral
3.
Disponibilidad Adecuada de Insumos,
Medicamentos, Instrumental y Equipamiento
4.
Bioseguridad como proceso clave para la
Atención Segura
5.
Ampliación y Adecuación de la Infraestructura
6.
Morbi Mortalidad, Materno Perinatal y en
Servicios Críticos

64
7.
Procesos de Diagnóstico Oportunos y de Calidad
8.
Soporte Nutricional prioritariamente en
Servicios Críticos
9.
Automatización de los Procesos Asistenciales,
Historias, recetas
10.
Mantenimiento Preventivo y Recuperativo de los
Equipos
11.
Instrumentos de Gestión
Plan Estratégico – Plan Maestro, MOF, CAP, TUPA
12.
Desburocratización de los Procesos
Administrativos

65
13.
Marketing Interno y Externo
15.
Creación de una Unidad Oncológica
14.
Procesos de Autoevaluación
16.
Vigilancia Epidemiológica y de Factores de
Riesgo: Agua Potable
17.
Disponibilidad Financiera y Capacidad de Gasto
18.
Capacidad Resolutiva del Primer Nivel de
Atención,

66
VII. POLÌTICAS
Una característica importante en la gestión, y que van de la

mano con las Prioridades Hospitalarias, lo constituyen las
Políticas en la Gestión Hospitalaria.
Estos aspectos, conformarán parte del Modelo de Gestión

Hospitalaria, que se espera consolidar e impulsar, y forma
parte del objetivo del presente Plan de Gestión.
Las presentes Políticas, orientarán el actuar de la presente

Gestión, en donde están no solamente involucrados el Director
General con su Equipo de Gestión, sino TODOS LOS
TRABAJADORES

67
POLITICAS DE LA GESTIÓN
1. Modelo de Gestión Hospitalaria con un Enfoque Técnico y
Participativo
Esto representa una característica imprescindible en la Gestión del

Hospital, ya que conllevará a:
1.1 Fortalecimiento del Equipo de Gestión, Multidisciplinario,

representativo (todo el Hospital deberá estar representado, además
de las organizaciones que han formado los trabajadores), que
maneje una agenda eminentemente técnica, que logre contribuir a
gestionar el Hospital en todos sus aspectos, entre sus roles más
importantes, están:
- Análisis de los Indicadores por Área, Oficina, Departamento y/o

Servicio de manera Mensual
- Monitoreo del Plan Operativo y de Gestión
- Toma de Decisiones que mejoren los diferentes Procesos
- Proyectos a Implementarse que logren mejorar la Capacidad
Resolutiva
- Aspectos coyunturales, entre otros
1.2 Promover el Desempeño Institucional, a través del monitoreo de

los Indicadores Hospitalarios de los Servicios, de manera mensual,
que asegure los resultados que se persiguen y a detectar
tempranamente las dificultades para un Toma de Decisiones
Racionales, Técnicas y Oportunas.
1.3 Organización Jerárquica pero con una Plena Participación de los

Trabajadores, con lo cual se desea que en cada Departamento,
Servicio, Área u Oficina, se reúnan con todos o la mayoría de sus
integrantes, con varios propósitos entre ellos estarían:
- El monitoreo del Trabajo del mes, a través del análisis de sus

Indicadores
- Análisis y Mejora de los Procesos y Flujos de atención
- Desempeño Individual de los trabajadores, que permitan realizar
acciones de capacitación dentro o fuera del Hospital.
- Análisis de las Dificultades encontradas y cómo afrontarlas
- Reconocimiento y Felicitación del Personal que ha destacado

68
- Programación de las actividades para el siguiente mes

- Aspectos circunstanciales, entre otras cosas
1.4 Gestión por Resultados
Se pretende enfocar el trabajo y desempeño de los trabajadores a

través de los resultados que se consiguen, esto significa que se tiene
que tener muy claro varios aspectos como:
- Resultado en cada uno de las Áreas, Oficinas, Departamentos y/o

Servicios
- Fortalecer el manejo de los Indicadores por parte del personal de
salud
- Instalar procesos de Monitoreo, Supervisión y Evaluación en todo
el Hospital
- Reconocer y Felicitar a todos aquellos que vienen logrando sus
resultados
1.5 Gestión Coherente, con lo que se dice y lo que se hace, es decir,

actuar sobre un marco de gran responsabilidad, que contribuya a
ganar la confianza del personal y de los pacientes.
2. Desarrollo del Recurso Humano, Capacitado y

Comprometido con el trabajo en el Hospital.
Constituye el elemento clave para mejorar la Gestión y Prestación en

nuestro Hospital, para lo cual se enfatizará en los siguientes aspectos:
2.1 Mejorar la Disponibilidad Mínima Adecuada de los recursos

humano priorizando los servicios críticos de manera progresiva; para
lo cual se harán:
- En primer lugar una redistribución de acuerdo a los perfiles

- Luego se hará la posibilidad de contratar según la disponibilidad
financiera.
2.2 Fortalecer las capacidades y destrezas del personal en los

diferentes servicios prestacionales y de gestión así como promover la
Investigación y Docencia.
2.3 Asegurar la Bioseguridad de los Trabajadores durante la labor

asistencial
69
2.4 Mejorar el grado de Motivación y Compromiso de los

Trabajadores en la labor que vienen realizando, para lo cual se
verán diferentes mecanismos como:
- Implementación de procesos que mejoren el Clima Laboral, para

lo cual las diferentes Áreas, Oficinas y Servicios que estén
involucrados, deberán de coordinar, entre ellos, la Of. de Calidad,
Bienestar de Personal, Servicio de Psicología.
- Acciones de Reconocimiento y Felicitación, permanente.
- Reconocimiento económico por la labor que realizan entre ellas,
horas complementarias, Bonificaciones, “Canasta”, etc.
- Desburocratización de movilización, permisos, cambios de turnos
del personal
- Recepción permanente de buenas ideas de los trabajadores que
logren mejorar la Prestación y Gestión del Hospital
- …
3. Satisfacción del Usuario Externo

Es una Obligación para nosotros y un Derecho para los pacientes, el ser
atendido con una adecuada Calidad de Atención y de Servicio, en el
marco de esto, se enfatizará:
3.1 Atención Segura, para lo cual se realizarán acciones que logren

mejorar la Calidad de Atención, entre ellas:
- Mejorar los Procesos y Flujos de Atención

- Uso de Protocolos y Guías de Atención Clínica
- Dotar de condiciones, insumos a los servicios, que logren disminuir
las Infecciones Intrahospitalarias
3.2 Humanizar la Atención, que logre abordar al paciente en toda la

dimensión como Persona, para esto se tratará de realizar entre otras
acciones las siguientes:
- Fortalecer la Coordinación y el Trabajo Conjunto de las

Áreas, Oficinas y Servicios qué están involucradas, que las
diferentes áreas trabajen coordinadamente (Calidad, Bienestar
Personal y Psicología)
- Implementar Talleres en los Servicios para Sensibilizar y
Comprometer a los Trabajadores para mejorar nuestra Calidad
de Servicio en la Atención

70
- Monitorear y Premiar el esfuerzo que ponen los trabajadores en

mejorar este aspecto de la atención
3.3 Mejorar el acceso de los Pacientes, al Seguro Integral de Salud,

facilitándoles información, mecanismos de Aseguramiento, que logre
disminuir el gasto de bolsillo en sus atenciones que requieren
3.4 Recoger de manera permanente y activa la Opinión de los

Pacientes, acerca de las expectativas y percepción de la atención
recibida, en los diferentes servicios
3.5 Implementar un Comité Consultivo en la Gestión del Hospital, el

cual estará representado por la participación de Pacientes y
Personas de la comunidad, que logren trasmitir a la Dirección del
Hospital la percepción de los pacientes así como sugerencias que
logren contribuir a mejorar la Calidad de atención y Servicio.
4. Mejora de la Capacidad Resolutiva

Cómo organización compleja en salud, y frente a los problemas de salud
cada vez más complejos, se tienen aspectos tecnológicos y
procedimientos de avanzada con lo que se logra resolver y mejorar la
calidad de vida de las personas, para eso es necesario considerar entre
muchos aspectos, algunos como:
4.1 Profesionales altamente entrenados y capacitados en diferentes

especialidades y subespecialidades.
4.2 Tecnología de punta en algunos servicios, que nos ayuden a

mejorar y adicionar nuevos procedimientos ya sea para ayuda
diagnóstica como para procedimientos de intervención
4.3 Infraestructura, ampliada y readecuada para nuevos

procedimientos
4.4 Acreditación del Hospital, como parte de la búsqueda de mejorar la

capacidad resolutiva y por consiguiente la recategorización de
nuestro Hospital.

71
5. La Planificación como proceso imprescindible para la

realización de las acciones, a corto, mediano y largo
plazo.
Además de prever situaciones adversas, que nos ayuden a estar

preparados para cualquier contingencia, es decir se declara una lucha
contra la incertidumbre. Se fortalecerá el uso de este instrumento,
poniendo hincapié en lo siguiente:
- La formulación de los Planes Operativos Institucionales Anuales,

con plena participación de los trabajadores
- La formulación de un Plan Estratégico, Plan Maestro, que incluya
acciones a mediano y largo plazo, incluyendo aspectos
arquitectónicos de nuestro Hospital.
- Determinar escenarios que nos ayuden a contemplar situaciones
de emergencias, de crecimiento de nuestra organización con lo
cual podamos adaptarnos adecuadamente en los próximos años.
- Reforzar la utilidad de los Planes de Gestión, Operativos,
Estratégico y Plan Maestro; como instrumentos de verdadera
gestión, que nos sirva para monitorear y evaluar nuestros
resultados de todos.
6. Enfoque Preventivo Promocional
A pesar del énfasis en una atención cada vez más especializada, sin
embargo para dar una atención integral al paciente, en toda su
dimensión como persona, se necesita complementar la atención con
aspectos de prevención y promoción, para lo cual emprenderemos
acciones como:
- Fortalecer en las atenciones en el Hospital, de cualquier

especialidad, aspectos de prevención y de promoción de la salud
- Promover la difusión de medidas preventivas de acuerdo al perfil
de Morbilidad y Mortalidad Hospitalaria, a través de espacios de
difusión masiva como Televisivo y Radiales
- Implementar medios escritos (Dípticos, Trípticos, etc.) para
promover en los pacientes el auto cuidado de su salud.

72
7. Implementación de la Meritocracia
Cómo ÚNICO MEDIO para escalar el progreso profesional, para lo cual

se tomarán medidas entre las cuales podemos mencionar:
- Evaluar el Desempeño de los trabajadores

- El Compromiso y Motivación con su trabajo en el Hospital
- Evitar a trabajadores que sobre dimensionan los halagos
(Adulones) con el propósito de querer conseguir algún beneficio,
cargo o puesto de trabajo.
8. Lucha Contra la Corrupción
De manera frontal y sin ninguna duda, se tomarán medidas que ayude a

prever algún tipo de corrupción, y cuando los haya, de manera inmediata
se tomaran las medidas correctivas, para lo cual se tomarán las
siguientes medidas:
- La mejor manera de evitar la Corrupción, es la PARTICIPACION

EFECTIVA con voz y voto, de todas las partes que están
involucradas en un proceso determinado.
- Evitar el MONOPOLIO multiplicando el número de
Proveedores para no generar condiciones para algún tipo de
Corrupción.
- Explícitamente en los procesos de Adquisición de algún Bien o
Servicio y/o en los Procesos de Selección de Personal, se tendrá
mucho cuidado, para lo cual se solicitará Veedores de las
organizaciones ya definidas en nuestro Hospital, para garantizar
la imparcialidad de estos procesos.
- Recibir de cualquier trabajador cualquier denuncia o sospecha de
alguna irregularidad que tenga conocimiento.

73
VIII. OBJETIVOS
Los Objetivos Estratégicos, son los que guiarán la

Implementación de las acciones; se supone que enfocando
todos nuestros recursos, a estos Objetivos, podemos superar
los problemas más prioritarios del Hospital.
Lo anecdótico en este punto, es que dentro de los Objetivos,

se tiene uno de ellos, respecto a la mejora de los EESS del
primer nivel de atención.
Estos Objetivos representan las columnas sobre los que recae

todo este Plan de Gestión.

74
OBJETIVOS ESTRATÉGICOS 2014 – 2015
Los Objetivos Estratégicos, se desprenden de las

Prioridades Hospitalarias, de la siguiente manera:
Prioridades Objetivos Estratégicos

1. Desarrollo de los Recursos Humanos
Disponibilidad de RRHH
Mejora del Clima Laboral 2. Mejora del Clima Laboral
Insumos, Medicamentos,
Instrumental y Equipos
Bioseguridad
Mejora de la Infraestructura 3. Mejora de la Calidad de Atención
Morbi Mortalidad
Procesos Diagnósticos
Soporte Nutricional
4. Automatización de los Procesos Hospitalarios

Automatización
Instrumentos de Gestión
Procesos Administrativos
Marketing 5. Fortalecimiento de la Gestión Hospitalaria
Auto evaluación
Capacidad Financiera
Capacidad Financiera
Oncología
6. Implementación de la Unidad de Oncología
Vigilancia de Factores de
Riesgo
7. Fortalecimiento de la Vigilancia Epidemiológica
Problemas de Salud del 1° 8. Fortalecimiento del Primer Nivel de Atención

nivel de atención
75
IX. PROPUESTAS DE
INTERVENCION
Estas propuestas de intervenciones están relacionadas en

función de los problemas priorizados.
Ha sido necesario delimitar estas acciones por cada uno de los

Departamentos, Servicios y Oficinas.
Cabe mencionar que estas propuestas de intervenciones, han

sido trabajadas por los mismos trabajadores de cada área, no
olvidemos que ellos son parte del problema, pero también
PROPUESTAS
parte de la solución.
Siempre con el propósito de priorizar y ordenar las

intervenciones de solución, también se ha delimitado cuales
son sumamente urgentes que tienen que cumplirse en el 2014
y cuales tendrán que abordarse en el 2015.

76
PROPUESTAS DE INTERVENCIÓN PRIORIZADAS

Las propuestas han sido trabajadas por cada una de las Áreas, Oficinas,
Departamentos y/o Servicios:
Tiempo
Dpto
de la
Servic. Problema
Intervenc
Área u Priorizado Propuesta de Solución Responsable
ión
Ofic.
201 201
4 5
Escaso Compromiso laboral por el equipo de Jefe y Personal de
personal de trabajo del servicio de medicina X Salud
salud Cumplimiento de horas complementarias X
Contratación de: 01 nefrólogo, 01
reumatólogo, 01 médico internista, 02 Dirección
X
enfermeras, 01 técnico y 01 personal de
limpieza
Escasez de Cumplimiento de entrega de Dirección
insumos, requerimiento programado de acuerdo a X
equipos normatividad.
Medicina
médicos y Conformación de un comité de calidad Jefe y Personal de

ambientes. para la buena compra de material e X Salud
insumos
Estudio ordenado de distribución de Dirección
X
presupuesto a nivel del HRC
Se carece de Compromiso de personal de salud Jefe y Personal de
X
una receta asistencial Salud
electrónica. Capacitación a internos de medicina en
X
receta única estandarizada Dirección
Disponibilidad de químico farmacéutico
en el servicio
No hay Capacitación y compromiso al personal Dirección
mantenimient de salud en el uso de equipos X
o de equipos
Falta de Instalación de un comité evaluador para Jefes y Dirección
X
incentivos y felicitaciones y sanciones
motivación al Emitir Resolución y memorándum de Jefes y Dirección
personal felicitación a personal de salud X
sobresaliente

77
Tiempo
Dpto.
de la
Servic. Problema
Propuesta de Solución Intervenc
Área u Priorizado Responsable
ión
Ofic.
201 201
4 5
No estandarización Jefe y Personal de
ni actualización de Actualización de dichos Salud
documentos de documentos X
gestión
Personal no Mejora de la comunicación e Jefe y Personal de
comprometido ni información con el personal Salud
X
identificado con la
institución
Déficit de personal Racionalización de personal de Jefe de Enfermería
de enfermería enfermería de acuerdo a sus perfil X
CIRUGIA
(enfermeras y o competencias
técnicos) Análisis del % de ocupación cama Jefe y Personal de
y grado de dependencia de los X Salud
pacientes
Insuficiente Coordinación con logística para el Jefe y Personal de
dotación de cumplimiento de la dotación Salud
X
insumos solicitada mensualmente
Insuficiente Coordinación con logística y Jefes y Dirección

equipos, servicios generales
instrumental, ropa
X
de cama y los que
hay poca
operatividad
Déficit en las Infraestructura inadecuada (falta de Dirección
medidas de ambiente adecuado para
X
Bioseguridad quemados, falta de esterilizador de
chatas)

78
Dpto Tiempo
Servic. Problema de la
Área u Priorizado Propuesta de Solución Intervenc Responsable
Ofic. ión
201 201
4 5
Inadecuada Implementación del Servicio de Atención Jefe y
Atención Inmediata inmediata del RN en Centro Obstétrico y X Personal de
del RN Emergencia Salud
Dotación de Cunas Radiantes e
X
Incubadoras de transporte
Equipamiento Ampliación del número de camas (03)
Insuficiente en UCI para UCI Neonatal (con aire comprimido y X
Neonatal equipamiento adecuado)
Ampliación de la Unidad de Cuidados
X Jefe Dpto,
Intermedios Neonatales (10 camas)
Problemas Dotar de Camas para la Unidad de Servicio y
X Dirección
Pediátricos de alta Cuidados Intensivos Pediátricos
Pediatría
complejidad que Dotar de: 04 Ventiladores Volumétricos

requieren manejo Pediátrico Neonatal; 04 Ventiladores
X
de cuidados Pediátricos y 04 Equipos de CPAP
intensivos Pediátricos
Se carece de Contratar; 05 Neonatólogos para UCI
RRHH Neonatal; 03 Pediatras y/o Neonatólogos X
Especializados para el Servicio de Neonatología
Insuficientes Dotar de: 03 Ventiladores Mecánicos
Insumos Neonatales, 03 Cunas Radiantes, 05
X
apropiados y Incubadoras y 10 Monitores Neonatales
Reposición de Básicos
Equipos 300 Equipos CPAP, Corrugados Dirección
Neonatales para Ventiladores, 12 X
Pulsoxímetros
Se carece de un Implementar una Unidad de Soporte Dirección,
Soporte Nutricional Nutricional X Nutrición
Adecuado
Se carece de Al más breve plazo se debe de Dirección
Capacidad implementar Pasantías, Cursos, Talleres
X X
Resolutiva de los del personal del Primer Nivel de Atención.
EESS Periféricos

79
Dpto. Tiempo
Servic. Problema de la
Área u Priorizado Propuesta de Solución Intervenc Responsable
Ofic. ión
201 201
4 5
Alto porcentaje de Gestión para que establecimientos cumplan Dirección
X X
demanda en funciones.
atenciones básicas Normar admisión de pacientes.(emergencia,
de primer nivel. consultorios externo) y del pago por SIS/ NO X
SIS Jefe Dpto. y/o
Gestionar y Exigir el cumplimiento de normas Servicio
X
de referencia
Difusión y cumplimiento del petitorio vigente X
Insumos inoportunos Exigir la atención de Farmacia 24 hrs. Dirección
X
e insuficientes, para Ininterrumpidamente
la atención de Coordinar con Sala de Operaciones para
emergencias petitorio conjunto (estándar) X Jefe Dpto. y/o
obstétricas Servicio
Bioseguridad Capacitación permanente de todo el personal
X
insuficiente que pone
en riesgo la salud del Implementación oportuna con insumos Dirección
X
GINECO OBSTETRICIA
trabajador y del
usuario Monitoreo de lista de chequeo Jefe Dpto. y/o
X Servicio y
Personal de
Salud
Exigir cronograma de mantenimiento y Jefe Dpto. y/o
X
Insuficiente cumplimiento. Servicio
mantenimiento Jefe Dpto. y/o
preventivo para Capacitación en uso y cuidado de equipos Servicio y
X
equipos y gestionar Personal de
reposición Salud
Programar presupuesto para mantenimiento y Dirección
reposición de equipos (camillas de atención de
X
parto, equipos de AMEU, vácum extractor,
etc.
Incumplimiento de Descarga horaria asistencial en las jefaturas Dirección y Jefe
protocolos y para dedicarse a jefatura y auditoria. X Dpto. y/o
herramientas de Servicio
gestión Actualizar y difundir protocolos y herramientas
X
de gestión Jefe Dpto. y/o
Supervisión y auditoria para cumplimiento de Servicio
X
gestión-
Implementar estímulos Dirección y Jefe
X Dpto. y/o
Servicio
Tugurización de Analizar el uso de los ambientes en Jefe Dpto. y/o
ambientes de Emergencia y Hospitalización y hacer una Servicio y
Emergencia y propuesta de mejora X Obstetras
Hospitalización responsables de
esas Áreas
Implementar la Propuesta de Mejora Dirección y Jefe
X Dpto. y/o
Servicio
Determinar el equipo multidisciplinario de la
X
No se cuenta con Unidad de Oncología
una UNIDAD DE Implementar los RRHH a necesitar con el Dirección y Jefe
X
ONCOLOGIA personal de otros servicios Dpto. y/o
Diseñar un Plan de Acción que ayude a Servicio
X
implementar la Unidad de Oncología

80
Dpto Tiempo
Servic. de la
Problema Priorizado Propuesta de Solución Intervenc Responsa
Área u
ión ble
Ofic.
201 201
4 5
Carencia de ambiente de trabajo Gestionar la construcción de un X Dirección y
(laboratorio de prótesis, módulo, a través de un proyecto. Jefe Dpto.
imagenología, asistencial), para el y/o Servicio
próximo Año se ha programado Ver espacios libres del HRC que no Jefe Dpto.
endodoncias multiradiculares y cumplen función (existen ambientes sin X y/o Servicio,
prótesis parcial removible, pero no uso). (PREVENTORIO - RENIEC) Calidad,
hay equipo de laboratorio ni Planeamient
ambiente de RX., falta apoyo o
técnico.
Insuficiente mantenimiento Que se incluya en el plan de reposición X
ESTOMATOLOGIA
preventivo de los equipos por no de equipos, el equipo de RX.

garantía y reparación y reposición Para dar mantenimiento a equipos X Dirección y
de equipo de RX (esta malogrado entrar al sistema de vacío del hospital Jefe Dpto.
desde un inicio), equipo de (solo se compraría mangueras, llaves y/o Servicio
COMPRESORA esta no adecuadas de paso insumos que no son muy caros Administraci
para el trabajo; SIILLONES y empatar al sistema/se elimina la ón y
ODONTOLOGICOS presenta compresora), en coordinación con Mantenimien
problemas electrónicos. mantenimiento y equipo biomédico to
Indicadores que no reflejan las X Personal y
atenciones odontológicas, hay Planteamiento de nuevos indicadores Jefe Dpto.
pérdida de información, el útiles que refleje el mantenimiento real y/o Servicio
parámetro no es igual que para de cada profesional Epidemiologí
rendimiento hora médico a
Actividades odontológica que Estadística
incluyen: consulta, procedimiento,
RX, tto, etc.)
En GALHENOS no está incluida la Coordinación estadística e informática X Jefe Dpto.
historia clínica odontológica (física en la implementación de la misma. y/o Servicio
y electrónica). (Historia Clínica) Estadística
Compañeros de trabajo (usuario Elaborar una norma o directiva, que la X Jefe Dpto.
interno) son atendidos los cuales se atención odontológica al usuario y/o Servicio
niegan a solicitar historia clínica, se interno, debe de solicitar Historia clínica
pierde actividad, insumo, tiempo, (con facilidades para poder sacar una
etc. cita previa y no costo de consulta, y de
materiales con 50% de descuento,
normado anteriormente).
Inadecuada cultura de la población Coordinación con DIRESA, para X X Dirección y
sobre salud bucal, por carencia de realizar promoción de salud bucal, Jefe Dpto.
Marketing en promoción. charlas, uso de internet, etc. y/o Servicio
DIRESA

81
Dpto Tiempo
Servic. de la
Problema Priorizado Intervenc Responsa
Área u Propuesta de Solución
ión ble
Ofic.
201 201
4 5
Gestión insuficiente de recurso Análisis situacional de la necesidad de X Personal y
humano servicios Jefe Dpto.,
Servicio
Mejor gestión de horas X Dirección y
complementarias Jefe Dpto.,
Servicio
Ofertar oportunidades para personal X Dirección y
asistencial (contratación de enfermeras Jefe Dpto.,
(10), técnicos (10) y médicos (7) Servicio
Desabastecimiento constante de Evaluar y solicitar los insumos y X Personal y
insumos y medicamentos medicamentos prioritarios para el área Jefe Dpto.,
Servicio
Sensibilizar al área gestora de la X Personal y
necesidad de resolución rápida. Jefe Dpto.,
Servicio
Equipos biomédicos insuficientes y Implementación de nuevos equipos X Dirección y
carencia de mantenimiento (ventiladores, monitores, Jefe Dpto.,
multiparámetros de 7 parámetros o Servicio
más)
Mantenimiento preventivo programado de X Jefe Dpto.,
EMERGENCIA
equipos Servicio ,
Gest.Tecnológ
Participación en procesos de adquisición de X Jefe Dpto.,
nuevo equipo biomédicos Servicio, Adm.
y Logística
Oportunidad del apoyo diagnostico Coordinación con los departamentos X Jefe Dpto.,
no adecuado (laboratorio, involucrados de apoyo al diagnostico Servicio
diagnóstico por imágenes) Establecer prioridades en la atención X Jefe Dpto.,
de estudios de imágenes y de Servicio
laboratorio para área critica
Coordinar con el comité de auditoria X Jefe Dpto.,
para control de calidad permanente de Servicio,
exámenes solicitados Calidad
Infraestructura inadecuada Adecuación de la infraestructura de X Dirección y
acuerdo a necesidad y normativa Jefe Dpto.,
vigente. Servicio
Coordinar con servicios generales para X Jefe Dpto.,
mejoramiento y mantenimiento de Servicio,
infraestructura. Mantenimiento
Protocolos y guías de atención no Implementar con Protocolos y Guías X Jefe Dpto.,
adecuados de Atención, de acuerdo al perfil de Servicio,
morbimortalidad Calidad
Información de las atenciones de Coordinar e Implementar la X Jefe Dpto.,
UCI no automatizadas Automatización de la Información en Servicio y
coordinación con Estadística Estadística
Elevada tasa de infecciones Determinar los criterios para las IIH X
intrahospitalarias en UCI para UCI
Jefe Dpto.,
X Servicio
Determinar los factores de riesgo que
estén incrementando las IIH
Mejorar la Bioseguridad y otros X
elementos que logren disminuir las IIH
Inadecuado soporte nutricional en Fortalecer el Soporte Nutricional X X Jefe Dpto.,
UCI adecuado para UCI Servicio y
Nutrición

82
Dpto. Tiempo
Servic. de la
Problema Priorizado Propuesta de Solución Interven Responsabl
Área u
ción e
Ofic.
201 201
4 5
Alta tasa de mortalidad de Norma que los pacientes post Dirección y
pacientes ASA IV E. operados con ASA IV cuenten con X Jefe Dpto.,
cama inmediata en UCI o UCIN. Servicio
Contratación Urgente de Recurso Dirección y
QUIRURGICO
Alto Porcentaje de Cirugías Humano en un 60% del faltante según Jefe Dpto.,
electivas Suspendidas cálculo del requerimiento ( documento X Servicio
CENTRO
de referencia Oficio N°61-2014-GR-

CAJ.DRS/HRC/JDACQ)
Ante la ausencia de RRHH con el perfil Dirección, Of.
Bajo rendimiento de los quirófanos adecuado se debe abastecer con el de Personal
existente en la modalidad Horas
complementarias programadas ( X
documento de referencia Oficio N°61-
2014-GR-CAJ.DRS/HRC/JDACQ)
Instrumental Qx antiguo, equipos Dirección y
biomédicos incompletos e insumos Dotación de Instrumental y Equipos X Jefe Dpto.,
insuficientes. Biomédicos Servicio
Carencias de equipo completo para Adquisición de un equipo completo Dirección y
intubación difícil. para intubación difícil X Jefe Dpto.,
Servicio
Dpto Problema Priorizado Propuesta de Solución

Servic. Tiempo Responsabl
Área u de la e
Ofic. Intervenc
ión
2014 2015
Carencia de personal: tecnólogo
especializado en terapia de Dirección y
lenguaje, ocupacional, aprendizaje, Solicitar a director hospitalario para su X Jefe Dpto,
técnico en rehabilitación y personal contratación. Servicio
administrativo.
Carencia de equipos de última Dirección y
MEDICINA FISICA Y
generación: equipos laser, Solicita al director para su X

REHABILITACION
Jefe Dpto,
magnetoterapia, onda corta. programación y adquisición Servicio
Insuficiente número de ambientes Solicitar director devolución de X Dirección y

:terapia del dolor y baja visión ambientes, donde funcionaba Jefe Dpto,
preventivo del cáncer, que actualmente Servicio
no se usan.
No se cuenta con un jefe de Dirección y
departamento de la especialidad Solicitar director hospitalario que se X Jefe Dpto,
comprometido designe a un Médico Jefe de Servicio
Departamento, en Medicina Física y
Rehabilitación
Se carece de difusión de los Coordinar con comunicaciones e Dirección y
servicios que brindamos. imagen institucional, para elaborar un X X Jefe Dpto,
plan de difusión masivo de los servicios Servicio
que brindamos

83
Dpto Tiempo
Servic de la
Problema Priorizado Propuesta de Solución Intervenc Responsabl
. Área
ión e
u Ofic.
201 201
4 5
Se carece de recursos humanos Contratar 03 tecnólogos y/ o biólogos Dirección y
para Banco de Sangre. Jefe Dpto.,
X Servicio
PATOLOGIA CLINICA Y ANATOMIA PATOLOGICA
- Contratar 05 técnicos en laboratorio para

laboratorio.
Contratar 01 médico para Banco de Dirección y
Sangre Jefe Dpto.,
X Servicio
- Contratar 03 tecnólogos médicos para
Laboratorio
Pago de horas complementarias a Dirección
personal de campaña de Donación
X
voluntaria de Sangre (requerimiento
realizado)
Insuficientes equipos, insumos y Iniciar proceso para obtener equipos Jefe Dpto.,
reactivos como dato para laboratorio: equipo Servicio
X
automatizado para química y
microbiología
Compra planificada con anticipación de Jefe Dpto.,
insumos y reactivos para Banco de Servicio
X
Sangre y Laboratorio (requerimiento
realizado)
Adquisición de equipos e insumos para la Dirección y
donación voluntaria de sangre X Jefe Dpto.,
(requerimiento realizado) Servicio
Carencia de campañas de Establecer 02 campañas de donación Jefe Dpto.,
promoción y difusión de Donación voluntaria de sangre – aprobar plan de X X Servicio
Voluntaria de Sangre trabajo de Donación voluntaria de Sangre
Solicitar participación activa de Jefe Dpto.,
X Servicio
PRONAHEBAS
Gestionar Unidad móvil para Banco de Dirección y
sangre : Banco móvil X Jefe Dpto.,
Servicio
Reducidos ambientes de trabajo Construir área de banco de sangre tipo II Dirección y
X Jefe Dpto.,
Servicio
Uso de los ambientes de banco de Jefe Dpto.,
X Servicio
Sangre por Laboratorio
Usar espacios muertos Jefe Dpto.,
X Servicio
Uso no racional de la sangre Activar el Comité transfusional Dirección y
X Jefe Dpto.,
Servicio
Elaborar y aprobar Manual de Jefe Dpto.,
X Servicio
Hemoterapia
Capacitación permanente del personal: Jefe Dpto.,
X Servicio
médicos y enfermeras
No control de calidad Establecer convenios con laboratorios de Dirección y
referencia Nacional : INS X Jefe Dpto.,
Servicio
Elaborar y aprobar los manuales de Jefe Dpto.,
procedimientos operativos estándar, de X Servicio
Calidad, de Registro y de Bioseguridad.
La creación formal de la Unidad de
X
No existe el departamento de Oncología
oncología Coordinación con el INEN X

84
Contratar RRHH Profesionales

X Dirección y
Especialistas en Oncología
Adecuar una infraestructura, asignar la Jefe Dpto.,
X Servicio
puerta C
Efectivizar convenio de Diagnóstico con
X
INEN
Implementar estudios especiales en
X
Patología
Hacer compra anual de insumos
X
requeridos
Tramitar adquisición de equipos
solicitados: monitor, bombas de infusión,
X
endoscopios con magnificación , EKG,
coche de paro
Dpto. Problema Priorizado

Servic. Propuesta de Tiempo de Responsable
Área u la
Ofic. Solución Intervenció
n
201 201
4 5
Escasos recursos humanos: Dirección y
Médicos, Tecnólogos, Operador Contratación de 04 digitadora X Jefe Dpto.,
equipos médicos y digitadoras Servicio
Contratación de 03 radiólogos
X
DIAGNÓSTICO POR
Contratación de 02 tecnólogo medico

X
Carencia de equipos: ecógrafos, Dirección y
IMÁGENES
equipo portátil de rayos X y Compra de 01 ecógrafo fijo moderno X Jefe Dpto.,

procesador automático. Servicio
Compra de 01ecógrafo portátil
X
Compra de 01 procesador automático
para rayos y mamografía X
Citas largas en ecografía y retraso Dirección, Of.

en entrega de informes. Dotación de Personal X de Personal
Insuficiente mantenimiento Mantenimiento preventivo de todos los

preventivo de equipos. equipos X
Solicitud de exámenes no Capacitación a los diferentes servicios Dirección y

dirigidos(ecografía, tomografía) que solicitan exámenes X Jefe Dpto.,
Servicio
Desabastecimiento de medios de Requerimiento de medios de contraste Dirección y
contraste en Farmacia. X Jefe Dpto.,
Servicio

85
Dpto Tiempo
Servic de la
Problema Priorizado Propuesta de Solución Intervenc Responsabl
. Área
ión e
u Ofic.
201 201
4 5
Desabastecimiento de Disponibilidad de presupuesto inmediato. X Dirección y
medicamentos y material médico Jefe Dpto.,
quirúrgico y sobre stock. Servicio
Capacitación de personal para realizar X Jefe Dpto.,
una adecuada programación de acuerdo Servicio
a la demanda
Programar reuniones con jefes de X Jefe Dpto.,
departamento para dar rotación a Servicio
medicamentos en sobre stock
Recetar medicamentos con DCI X Jefe Dpto.,
Servicio
Menos trámites administrativos para X X Dirección y
préstamos y canjes de medicamentos a Jefe Dpto.,
otras DISAS. Servicio
FARMACIA
Recursos humanos insuficientes Contratar 5 químicos farmacéuticos, 1 X Dirección y

técnico en computación para digitación de Jefe Dpto.,
información y 5 técnicos en farmacia. Servicio
Convenios con Universidades e Institutos X Dirección y
para realizar prácticas. Jefe Dpto.,
Servicio
El Fondo Rotatorio no es Intangible Se debe dar cumplimiento a las normas X Jefe Dpto.,
desde el año 2012 hasta la fecha. del SISMED Servicio
Debe ser sancionado los que incumplan X Jefe Dpto.,
con la norma del SISMED. Servicio
No utilización de los fondos en pago de X Jefe Dpto.,
personal que no pertenece al servicio de Servicio
farmacia.
Reembolso no oportuno del SIS y Seguimiento de los reembolsos X Jefe Dpto.,
los diferentes convenios. mensualmente. Servicio
Exigir el pago de los convenios X Dirección y
oportunamente. Jefe Dpto.,
Servicio
Prescripción de medicamentos Capacitar a médicos y personal X Dirección y
comerciales y no en Denominación asistencial en las normas de prescripción Jefe Dpto.,
Común Internacional (DCI). en DCI de los hospitales. Servicio
Sustento técnico de los medicamentos X Jefe Dpto.,
fuera del petitorio nacional, para Servicio
incorporarlos al petitorio institucional.

86
Dpto Tiempo
Servic de la
Problema Priorizado Propuesta de Solución Responsabl
. Área Intervenc
e
u Ofic. ión
2014 2015
Inadecuado equipamiento en el Área de Instalación de Marmitas, y adquisición de
X
Producción. sartén eléctrico volcable. Dirección y
Reinstalación de la campana extractora X Jefe Dpto.,
Adquisición de línea de atención en comedor X Servicio
Mejorar la atención de raciones alimentarias Jefe Dpto.,
X
en comedor Servicio
El Servicio no recibe en forma oportuna Cumplir con la compra oportuna de los Jefe Dpto.,
los implementos de Bioseguridad de la implementos de Bioseguridad X Servicio
programación del mes.
Evitar contaminación cruzada Jefe Dpto.,
X
Servicio
Insuficiente profesional nutricionistas Contratación de personal profesional Dirección y
para cumplir con calidad y eficiencia el nutricionistas (02) y 04 personal ayudante de X Jefe Dpto.,
trabajo multidisciplinario. cocina Servicio
Capacitación permanente de personal
NUTRICION
Jefe Dpto.,
X
profesional, técnicos y asistentes. Servicio
Convenios con instituciones públicas y privadas Dirección y
para contar con practicantes, internos u otros. X Jefe Dpto.,
Servicio
Aprobación del petitorio de alimentos Tratar de disminuir la estancia hospitalaria del Jefe Dpto.,
X
suplementarios para ser usados en la paciente Servicio
alimentación Enterar y Parenteral. Evitar contaminación de las formulas entérales Jefe Dpto.,
X
artesanales que se brinda Servicio
Pasantías y capacitación del profesional Capacitaciones permanentes en el Área de Jefe Dpto.,
X
nutricionista en el Área de soporte Soporte Metabólico Servicio
nutricional. Disminuir la estancia hospitalaria del paciente Jefe Dpto.,
X
Servicio
Trabajo conjunto con médicos tratantes para Jefe Dpto.,
cumplir con el balance nutricional solicitado X Servicio
para cada paciente.
Inadecuado control de usuarios Implementación de marcadores u otros para Dirección y
(personal de guardia) al comedor. un mejor control. X Jefe Dpto.,
Servicio
Horario de personal de guardia debe ser Jefe Dpto.,
enviado directamente de Recursos Humanos X Servicio
antes del 1 de cada mes.
Elaboración y aprobación de nuevo Dirección y
reglamento para los usuarios al comedor X Jefe Dpto.,
Servicio

87
Dpto Tiempo
Servic de la
Problema Priorizado Propuesta de Solución Responsabl
. Área Intervenc
e
u Ofic. ión
2014 2015
Infraestructura y equipamiento Determinar el ambiente del servicio y
X
inadecuado consulta externa de psicología
Compra de Test-Baterías Jefe Dpto.,
psicológicas para realización de X Servicio
evaluación y uniformes apropiados
Contar con 3 computadoras y 3 Dirección y
impresoras , asimismo que estos Jefe Dpto.,
X
cuenten con conexiones de red para Servicio
Galeno
El servicio de psicología no es Integrar al servicio de psicología en
priorizado comités y/o comisiones de trabajo
X
para brindar los aportes a nivel
psicológico. Jefe Dpto.,
Socialización del trabajo de Servicio
psicología en equipo X
multidisciplinario
PSICOLOGIA
Mayor coordinación en el trámite de

X
documentos de la institución
Insuficientes materiales Implementación con materiales para Dirección y
psicoterapia X Jefe Dpto.,
Servicio
Material múltiple para talleres de
X
capacitación con el personal de salud
Ambiente cálido para realización de Jefe Dpto.,
X
técnicas de relajación Servicio
Insuficiente Capacitación Brindar facilidades para capacitación X
Realizar convenios con Instituciones
privadas a nivel Nacional para las
X
capacitaciones de acuerdo a la Dirección y
profesión Jefe Dpto.,
Realizar pasantías en otros Servicio
Hospitales de acuerdo a las áreas de X
especialización de cada profesional
No hay una promoción ni Facilitar al profesional las
prevención de la importancia de realizaciones de actividades referente X
la salud mental a prevención de su salud emocional
Las oficinas de imagen y capacitación Jefe Dpto.,
brinden apoyo oportuno en la X Servicio
realización de talleres psicológicos
Facilitar oportunamente los
materiales para las actividades intra- X
extramurales

88
Dpto Tiempo de
la
Servic
Problema Priorizado Propuesta de Solución Intervenció
. Área n Responsable
u Ofic. 201 201
4 5
Uso inadecuado del recurso Los Directivos deben conocer y
profesional, asignando reconocer el que hacer de cada
X
campañas gratuitas, donaciones Unidad y la formación de cada
y ejecución de convenios, de recurso
apoyo Institucional por Los Directivos deben conocer los
X
atenciones, a otras unidades documentos de gestión
como Comunicaciones, SIS y El Personal del Servicio Social
áreas administrativas debe reinsertarse en las
X
actividades que le competen vía
propuestas
Participar activamente en la
formulación y ejecución de X
actividades de intervención.
Que el SIS fortalezca y utilice su Jefe Dpto.,
asignación presupuestal Servicio
X
priorizando los medicamentos e
insumos
SERVICIO SOCIAL
SIS no cobertura medicamentos Que la Farmacia identifique los

y exámenes al 100% medicamentos de mayor rotación y
gestione su reposición oportuna, X
así como los de especialidad que
cobertura el SIS.
Que los Médicos prescriban los
medicamentos de acuerdo a los X
protocolos del SIS
Dificultades en la comunicación
para ubicar a familiares de
pacientes con residencia Facilitar la movilidad para la
X
geográfica distante y coordinar ubicación de los pacientes
solución de problemas.
Carencia absoluta de recursos Coordinar para que las estrategias

financieros institucionales, para incluidas en el PPR, incluyan la
X
complementar tratamientos compra de medicamentos que no
necesarios de pacientes pobres provee el SIS
extremos y/ o económicamente Proponer que la Institución destine
desgastados. un % equivalente a S/500.OO de la
X
fuente R.O del componente
emergencias y desastres Dirección y
Se carece de oportunidades de Programar una capacitación de la Jefe Dpto.,
Capacitación por la Institución, 0 especialidad al año, con Servicio
al año participación de colegas de otras X
Instituciones
Insistir en la gestión para que el

Hospital subvencione el costo de
congresos y otros eventos fuera de X
la localidad
Dpto Problema Priorizado Propuesta de Solución

89
Servic Tiempo Responsable

. Área de la
u Ofic. Intervenc
ión
201 201
4 5
Personal de enfermería insuficiente Redistribuir el personal de Enfermería
para una racionalización adecuada y Técnicos según Perfil en todos los X
y brindar cuidado de calidad servicios
Cubrir los ausentismos por contrato:
licencia por maternidad, enfermedades X
por tiempo prolongado, renuncias. Dirección y Jefe
Pago de horas complementarias a Dto. Enfermería
enfermeras por déficit de personal y X
licencias por enfermedad cortas.
Contratación de 12 enfermeras y 20
X
técnicos de enfermería
Efectivizar el sustento técnico sobre
X
funcionamiento de neonatología.
Ubicar al personal de enfermería de
acuerdo a su perfil, especialidad y ser X
considerados en el CAP respectivo.
Insuficientes Insumos y materiales Tener en cuenta el cuadro de
para la atención del paciente y el necesidades programadas para el año. X
desabastecimiento de farmacia.
Priorizar los insumos críticos para el
X
funcionamiento de los servicios
ENFERMERIA
Fluidez en los trámites para la entrega Jefe Dpto.,

de equipos e insumos de almacén y X Servicio
farmacia.
El comité farmacológico asuma con
responsabilidad sus funciones. X
Mejorar la comunicación y
coordinaciones con las áreas de X
logística, almacén y farmacia
Resistencia al cambio, dificultad Los jefes de enfermería de los
para cambiar conductas, hábitos y diferentes servicios deben implementar
X
tendencia al inmovilismo, además acciones de mejoramiento y Jefe Dpto.,
de baja autoestima, desmotivación reconocimiento. Servicio
y ausentismo en algunos servicios Taller de capacitación para las jefes de
servicio en desarrollo de recursos X X
humanos
Establecer indicadores para
X
reconocimiento.
Diversidad de registros manuales Gestionar la inclusión de las Dirección y
para consolidar la información de actividades de enfermería en el Jefe Dpto.,
X
enfermería. sistema informático o crear un Servicio
software.
Capacitación y sensibilización del Jefe Dpto.,
personal de enfermería para el manejo Servicio
X
e importancia de los registros de
enfermería.
No disponibilidad presupuestal para Asignar recursos económicos para
X
capacitación e investigación que capacitación fuera de la institución. Dirección y
generan deficientes habilidades Incluir en los convenios con Jefe Dpto.,
gerenciales universidades e institutos de Servicio
X
enfermería una cláusula para financiar
capacitaciones.
Dar cumplimiento al plan de
X
capacitación anual de enfermería.

90
Dpto Tiempo
Servic. de la
Problema Priorizado Propuesta de Solución Intervenc
Área u Responsable
Ofic. ión
201 201
4 5
Coordinación inadecuada entre las Reunión periódica entre las áreas como X
áreas mínimo una vez al mes Administración y
Programación de Gastos de acuerdo a X Jefe Dpto, Servicio
la Disponibilidad Presupuestal
Deudas pendientes de pago de X X Dirección;
años anteriores Gestionar la disponibilidad Planeamiento y
presupuestal Administración
No existe Fondo en Efectivo para Crear un Fondo de Disponibilidad X
el traslado de pacientes graves Presupuestal para traslado de
SIS pacientes SIS Administración,
ADMINISTRACION
Logística
Aprobar Directiva interna del fondo X Economía y

rotatorio con Financiamiento de Logística
Donaciones y Transferencias.
Burocratización dentro del flujo Crear y/o modificar el flujo X
documentario. Documentario a fin de agilizar el trámite
del mismo.
No se cuenta con el Presupuesto Asignación de presupuesto adecuado X
necesario para atender con lo de acuerdo a la complejidad de cada
-
requerido por los diferentes centro costo. Dirección y

Administración
centros de costos en base a la Coordinar la Oficina de Logística y la X X
Economía
Programación Anual. Oficina de Planeamiento Estratégico

para Programación y la Formulación
del Presupuesto Anual.
Reconformar los equipos para X
cualquier tipo de adquisiciones, el cual
Sobre costos y mala imagen de sea multidisciplinario y con gran
los procesos de adquisición de participación Administración y
Bienes y Servicios Promover que en todo proceso de X Logística
adquisición se incorpore Veedores,
para lo cual se invitará a los
representantes de Sindicatos, Cuerpo
Médico, Etc.
La opinión del representante del X
servicio involucrado (opinión técnica),
tiene que tener mayor peso, que la
opinión solo del costo.

91
Dpto Tiempo
Servic. de la
Problema Priorizado Propuesta de Solución
Área u Intervenc Responsable
Ofic. ión
2014 2015
Desconocimiento de la asignación Reuniones de coordinación y concertación
X
presupuestal. con la Oficina de Planeamiento Estratégico. Administración y
Transparencia financiera. X X Of. Personal
Mejorar mecanismos de comunicación. X
Remuneraciones, bonificaciones y Cumplimiento de calendario de pagos X X
beneficios inoportunos e incorrectos. Mejorar canales de comunicación. X Of. Personal
Definición y asignación de funciones. X
Desconocimiento de las normas del Talleres al personal de la salud. X X
personal de salud Talleres de inducción al personal nuevo que
ingresa a laborar al Hospital Regional de X Administración y
Cajamarca Of. Personal
PERSONAL
Difusión en periódicos murales, página

X X
Web, Facebook y perifoneo permanente.
Deficientes línea de autoridad y Actualización de documentos de Gestión Dirección,
responsabilidad. (ROF, MOF) X Administración y
Personal
Jefaturas horizontales. X
Normar líneas de autoridad y
X Of. Personal
responsabilidad.
Formular Directiva de estímulos. X
Deficiencia de un sistema Elaboración de software sencillo e
X
automatizado que permita mejor integrado. Of. Personal y
control y asistencia del personal de Soporte técnico adecuado. X Estadística
salud.
Personal capacitado X
Demora en la atención de Revisión de normas internas para
X
documentos, burocratización y cuello mejoramiento.
de botella. Agilización en la tramitación de expedientes X Of. Personal
Formulación y operativización
X
de manuales de procedimientos.

92
Tiempo de
Dpto
la
Servic.
Problema Priorizado Propuesta de Solución Intervenci
Área u Responsable
ón
Ofic.
201 201
4 5
X
Incinerador inoperativo Reparación mediante empresa por
Máquinas de lavandería terceros única vez incluye capacitación
X Dirección,
técnica y contrato de mantenimiento
SERVICIOS GENERALES
inoperativas Administración
preventivo mensual.
Ascensores inoperativos X
Seguimiento a la documentación
solicitada al Gobierno Regional,
compromiso de atención mediante el Dirección,
X
proyecto e inversión menor Administración
(responsable Consejera Sara Palacios)
Seguimiento ante el Gobierno Regional
Carencia de una ambulancia el fidecomiso por un millón de soles X
cuando se construyó el nuevo Hospital
Gestión de apoyo ante otras entidades Dirección,
X
Municipalidad, DIRESA Administración
Colecta publica X
Seguimiento a la documentación y
Filtraciones de agua de lluvia por actas de compromiso de Pro Región Dirección,
los techos y ductos eléctricos del expediente técnico y presupuesto X Administración
para la cobertura de techos. Serv. Generales
Mejorar el Sistema de Cloración del
X
agua
Agua potable no Apta para
Adecuar el sistema de Agua Potable X
consumo humano e insuficiente
Dotar de un sistema que abastezca
Serv. Generales
permanentemente de agua potable al X
Hospital
Insuficiente Equipos de Limpieza Dirección,
Contratación de personal de limpieza X
Administración

93
Tiempo
Dpto
de la
Servic.
Área u Responsable
ión
Ofic.
201 201
4 5
Contratación de Personal,
profesional 01 Ing. Electrónico, 01
Insuficiente recursos humanos Ing. Mecatronico, 04 Técnicos X
electrónicos, 02 Técnicos
administrativos.
Redistribución adecuada del Dirección,
personal técnico calificado, con X Administración,
otros servicios de mantenimiento Gestión
Escasos recursos financieros Distribución adecuada de los Tecnológica
X
asignados para el recursos financieros
mantenimiento e insumos de Concientizar la importancia del
GESTION TEGNOLOGICA
los equipos biomédicos mantenimiento preventivo de los X

equipos biomédicos
Ausencia de flujos y procesos Diseño de flujos y procesos en
de evaluación de la tecnología evaluación de la tecnología X
biomédica, Reposición de biomédica.
Equipos, asesoramiento Diseño de flujos y procesos para la
técnico y gestión de gestión del mantenimiento del X
mantenimiento del equipamiento biomédico Gestión
equipamiento medico Diseño de flujos y procesos para el Tecnológica
asesoramiento técnico a los X Gestión
servicios asistenciales. Tecnológica
Personal de la oficina requiere Capacitación para el personal de
capacitaciones y/o pasantías esta oficina, relacionado a Gestión
relacionado a mantenimiento mantenimiento de equipos X Tecnológica
de equipos biomédicos biomédicos y gestión de
mantenimiento
Realizar pasantías en convenios
X
con otras instituciones públicas. Administración
Realizar convenios con y Gestión
universidades que brinden carreras Tecnológica
X
profesionales relacionadas a temas
de ingeniería biomédica
Capacitación al personal asistencia
El usuario interno tiene muy en temas relacionados en el uso y Gestión
X
escaso conocimiento del uso y manejo adecuado de los equipos Tecnológica
denominación de los equipos biomédicos
biomédicos, generando Realizar pasantías en convenios
X
averías al equipo con otras instituciones públicas. Administración
Solicitar apoyo con capacitaciones y Gestión
a las empresas proveedores de X Tecnológica
equipo biomédicos

94
Tiempo
Dpto
de la
Servic.
Área u Responsable
ión
Ofic.
201 201
4 5
Carencia de presupuesto para Asignación de un presupuesto
capacitaciones del personal específico para las capacitaciones X
oficiales del personal. Dirección, Of.
Insuficientes Recursos Asignación de un recurso Humano Personal y
CAPACITACION
Humanos Capacitado ( Lic. Miriam Galarreta Comunicacion

Villegas nombrada como X es
educadora para la Salud quien
Labora en la Oficina de Calidad)
Equipos de cómputo con Dar mantenimiento a los equipos
X
programas desactualizados y de Computo Comunicacion
sin mantenimiento Actualizar los Programas X es Estadística
Dotación de un Equipo Nuevo, que Dirección y
permita actualizar nuestra X Comunicacion
Información es
No contar con una biblioteca Ver la posibilidad de la creación de
virtual la biblioteca, toda vez que existe un Comunicacion
X
proyecto de creación hecha por la es Estadística
Unidad
Elaboración y presentación de
proyecto X
Tiempo
Dpto
de la
Servic.
Área u Responsable
ión
Ofic.
201 201
4 5
Débil identidad y comunicación Programar talleres de información Dirección y Of
interna referente a : estructura orgánica y X Comunicacion
COMUNICACIONES
de funcionamiento institucional es
Uso adecuado de los sistemas de
comunicación interna (teléfonos,
X X
circuitos cerrados, estación radial
HRC, redes sociales y otros) Of.
Información escrita : publicación de Comunicacion
boletines, revistas, trípticos, X es
dípticos, etc.
Talleres y/o charlas de
X
sensibilización al personal del HRC.
Proponer la nueva señalización de
X
los servicios del HRC
Deficiente información externa Publicitar periódicamente las
referente a la diversidad de bondades de los servicios Of.
X X
servicios especializados que especializados que brinda el H.R.C. Comunicacion
oferta el HRC. prensa escrita, TV y radio. es

95
Proponer la realización de
campañas médicas especializadas
X
externas (localidad, distrital,
provincial) – Ferias de Salud.
Adquisición de equipos de cómputo
, adquisición de software de Dirección y
X
marketing y audiovisuales ( cámara Of.
fotográfica y de video) Comunicacion
Conseguir Licencia del Software es
más utilizado en el mercado para X
marketing.
Capacitación del personal escasa Of.
en manejo de equipos Comunicacion
audiovisuales, cámaras y ediciones X es
de videos, fotografía, etc.
Tiempo
Dpto
de la
Servic.
Problema Priorizado Propuesta de Solución Interven
Área u Responsable
ción
Ofic.
201 20
4 15
Incumplimiento en asignación Gestionar el cumplimiento para la Dirección y
de presupuesto para la asignación de presupuesto. X Estadística
adquisición de Licencias de
software. Utilización de software libre (no
ESTADISTICA e INFORMATICA
necesita licencia) en algunas áreas Estadística

de la institución, como por ejemplo
las secretarías y aquellas Oficinas
X
que no utilicen Sistemas
automatizados que sólo son
compatibles en plataformas
Windows (Licenciado).
Inexistencia de presupuesto Dar importancia al mantenimiento
para el mantenimiento preventivo de equipos de Dirección y
X
preventivo de equipos de telecomunicaciones, seguridad e Estadística
telecomunicaciones, seguridad informática.
e informática. Realizar un estudio para ver la
X
manera de asignar el presupuesto.
Gestionar apoyo externo de Estadística
empresas privadas para la X
obtención de recursos económicos.
Débil manejo de indicadores Contratación de profesional
X
en las diferentes áreas Estadístico. Dirección y
administrativas y asistenciales. Capacitación en el manejo de Estadística
indicadores e interpretación de los X X
mismos..
Generación del boletín estadístico Estadística
X
trimestral.
Cableado estructurado fuera Cumplimiento del proyecto de
de la norma por falta de ampliación de la red de voz y data. Estadística
ejecución de proyecto de X
ampliación de red de voz y
data.

96
Insuficiente presupuesto para Cumplimiento de programación Estadística

X
la adquisición de equipos de anual de adquisiciones.
respaldo de información y
protección de la información, Contratación de personal Dirección y
herramientas, material de X Estadística
escritorio y otros.
Tiempo
Dpto
de la
Servic.
Área u Responsable
ión
Ofic.
201 201
4 5
Limitado Presupuesto para el Gestionar ante el Dirección de
Funcionamiento del Hospital Presupuesto Público el incremento
Regional de Cajamarca. de Presupuesto para el Hospital
X X
Regional, así como la elaboración
ESTRATEGICO
de Proyectos de inversión para el Dirección y

fortalecimiento del Hospital. Planeamiento
Documentos de Gestión Convocar a una consultoría para la
Desactualizados de acuerdo al elaboración de un modelo de
nivel de Complejidad. Gestión del Hospital, previa
X
categorización y la actualización de
los Documentos de gestión (MOF,
ROF, MAPRO, TUPA).
Cartera de Servicios y Tarifario Actualizar la Cartera de Servicios en
no actualizados de acuerdo a coordinación con los jefes de
las nuevas especialidades departamentos y servicios, así
X
mismo actualizar el tarifario de
acuerdo a las nuevas
especialidades. Planeamiento
Indicadores de Desempeño y En coordinación con las Oficinas de
productividad no están Epidemiología, Calidad, Estadística
PLANEAMIENTO
diseñados para el nivel de y Planeamiento diseñar los X

Complejidad indicadores de Desempeño y
Productividad.
Protocolos de Procesos En Coordinación con la Oficina de
Deficientes en la mayoría de Calidad, Planeamiento y Jefes de
X
los Servicios. Departamento para la elaboración
los protocolos de Procesos
La mayoría del Personal Capacitar a todo los Centros de Planeamiento,
Asistencia y Administrativo no Costos en el Manejo del SIGA, para DIRESA,
manejan el SIGA, lo que que puedan hacer su programación GOB. REG.
dificultad la planificación de los de insumos y el requerimiento X
insumos y medicamentos de respectivo
acuerdo al catalogó de
Servicios.
Los departamentos y Oficinas Capacitar e implementar una Planeamiento
no están comprometidos con el directiva de los compromisos y
nuevo enfoque de gestión por convenios con las instituciones X
Resultados financiadoras y el MEF, de acuerdo
a la gestión por resultados.

97
Tiempo
Dpto
de la
Servic.
Área u Responsable
ión
Ofic.
201 201
4 5
Procedimiento burocrático,
impidiendo canalizar los Elaboración de un manual de Asesoría
recursos, sin llegar a tiempo procedimientos administrativos, Legal
X
los documentos en los plazos estableciendo plazos.
ASESORIA LEGAL
establecidos.
No existe TUPA, que esté Elaboración de TUPA, con
vinculado e integrado con las integración de las diferentes áreas. Asesoría
X
diferentes áreas, como en la Legal y
oficina de Asesoría Jurídica. Planeamiento
Carencia de material Implementación de la biblioteca Asesoría
bibliográfico Jurídico y jurídica, mediante aprobación de la Legal y
X
Capacitación por parte de la oficina de administración, estadística
Institución. planeamiento y Presupuesto
Realizar convenios Institucionales
X
de mutuo beneficio
Equipo tecnológico insuficiente Implementación de recursos Dirección y
(no hay computadoras tecnológicos, mediante aprobación Asesoría
suficientes, mucho menos de la oficina de administración, X Legal
fotocopiadora). planeamientos y presupuesto.
Nivel Remunerativo, muy Se deberá tener en cuenta el Asesoría

bajos, según requerimiento y requerimiento, perfil profesional y Legal y Of.
perfil, responsabilidad de la responsabilidad según funciones de X Personal
oficina. acuerdo a la realidad del mercado
profesional

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Tiempo
Dpto
de la
Servic.
Área u Responsable
ión
Ofic.
201 201
4 5
Las infecciones asociadas a la
atención de salud (IAAS) y/o Asegurar a nivel logística la compra X X Administració
Infecciones intrahospitalarias y suministro de insumos de acuerdo n y
(IIH) , sobre todo en UCI al requerimiento solicitado por cada Epidemiología
Adultos; no se le da la servicio y teniendo en cuenta la
importancia que tiene, se calidad de este material.
genera datos mensuales y
personal es indiferente a las Epidemiología
medidas de bioseguridad Capacitación en servicio a cargo de X
(desinfección ambientes, no se sus respectivas jefaturas con el
respetan los momentos de acompañamiento de epidemiología
lavados de manos según
OMS, no hay mantenimiento
de equipos invasivos como
ventilador mecánico el cual
debe ser cambiados los filtros
y corrugado por cada paciente
EPIDEMIOLOGÍA
(no rehusar).
Recursos humanos Contratación de personal idóneo X
insuficientes, debido a la para reforzamiento de vigilancia de
rotación interna y externa del notificación obligatoria. Dirección y
personal. Epidemiología
Saneamiento básico del Compra de equipo de monitoreo de X
Hospital deficiente, debido al control de calidad del agua.
no monitoreo por falta de
equipos y no se garantiza agua
de calidad.
Vigilancia epidemiológica con Directiva en reporte de casos la cual
mala calidad de datos porque es obligatoria bajo responsabilidad. X
no existe un reporte preciso de
casos, no se notifica
oportunamente o no se Epidemiología
reportan datos, (rota virus,
sindrómica, cáncer, diabetes,
hipertensión, metaxénicas...
Elaboración de directiva sobre el
Accidentes ocupacionales no manejo y disposición final de X
reportados o reportados residuos de sólidos a fin de evitar
tardíamente, y no siguen el accidentes laborales.
flujo de atención a personal,
muchas veces nos informamos Reproducción de gigantografía de X
del hecho de manera indirecta fluxograma de atención caso de
por comentarios de terceros a accidentes ocupacionales para los
pesar de que se hizo servicios faltantes
capacitaciones al respecto. Capacitación a personal sobre X Servicios y
accidentes ocupacionales. Epidemiología

99
Tiempo
Dpto
de la
Servic.
Área u Responsable
ión
Ofic.
201 201
4 5
Conformación, implementación, X
monitoreo y evaluación del comité de
Procesos de auto evaluación y auditoria Calidad
auditoria no concluidos. Implementación monitoreo y evaluación X X
del comité de auto evaluación.
Proyección y aprobación de X
resoluciones de los comités de auto
evaluación y auditoria
Compromiso y disponibilidad de la X Dirección y
dirección general y el personal para Calidad
llevar a cabo los procesos de auto
GESTION DE LA CALIDAD
evaluación y auditoria.
Débil clima organizacional en el Implementación del plan de incentivos y X X
personal de HRC. recompensas para el personal del HRC. Dirección y
Gestión de recursos con agentes X Calidad
externos para el desarrollo de
actividades en el Plan de Incentivos y
recompensas 2014.
Insatisfacción del usuario externo Contratación de encuestadores: 60 para X
respecto a los servicios que ofrece satisfacción del usuario externo, 8 para
el HRC. medición de tiempos de espera. Dirección y
Asignación de recursos para el sistema X Calidad
de control o cuadro de mando para los
procesos de calidad (Balance Score
card).
Elaboración, aprobación y ejecución de X Calidad
proyectos de mejora para satisfacción
de usuarios externos.
Débil cumplimiento de los Dotación de insumos, material y X X
procesos de seguridad del medicamentos para el cumplimiento de
paciente. seguridad del paciente a todos los
servicios/áreas del HRC. Dirección y
Participación de eventos nacionales de X Calidad
capacitación en temas de seguridad del
paciente.
Contratación de encuestadores: 5 para X
seguridad del paciente.
Deficiente organización del Asignación de equipos de cómputo (2 X
sistema de gestión de la calidad a PC), proyector (01), material de
nivel regional y dentro del HRC escritorio para medición de la Dirección y
satisfacción del usuario externo Calidad
Implementación de tecnologías, (video X
conferencias, skype) para recibir
capacitaciones en la oficina calidad
Asignación de presupuesto para el X
cumplimiento de las actividades del POA
de calidad 2014

10
X. ORGANIZACIÓN PARA
LA IMPLEMENTACION
DEL PLAN DE GESTION
La Organización es una estrategia clave para llevar a cabo

una buena Gestión y así poder implementar el Plan de
Gestión.
Si bien podemos plantear formas, estilos, que hacer, entre

otras cosas; pero todo esto pasa por una NUEVA ACTITUD,
de todos los Jefes, que logren asumir un Liderazgo pleno
con sus equipos. Se espera que de forma gradual vaya
implementándose esta modalidad de organización.
Asimismo la Dirección General, junto con el Equipo de

Gestión, tiene que tener las habilidades, destrezas y
Liderazgo que mantenga un trabajo coordinado, continuado,
exigente, pero generando facilidades y condiciones a los
trabajadores.
Otro aspecto clave es tener dos formas de actuar:

- Tener siempre una mirada bajo el enfoque de GESTION
por RESULTADOS
- Generar desde los Servicios un Clima de Positivismos,
buscando permanentemente reconocer, felicitar todo lo
bueno que se hace, que logre rescatar el Compromiso y
Motivación del Personal de Salud.

10
XI. PROPUESTA DE ORGANIZACIÓN PARA UNA ADECUADA

GESTIÓN HOSPITALARIA
Uno de los pilares para que una Gestión direccione su accionar de una manera
eficaz, eficiente y efectiva y con algunos principios, como la participación
efectiva de sus miembros, la transparencia, entre otras características, más
aún cuando se trata de una de las Instituciones más complejas del Sector
Salud, que son los Hospitales; es que necesitamos ORGANIZARNOS, desde
el Equipo de Gestión, pasando por las Oficinas, Áreas, Departamentos y
Servicios. De una manera coherente, permanente, con una agenda
determinada, y que siempre esté en busca de lograr resultados.
Para conseguir que nuestro Hospital logre una organización activa y con un
enfoque técnico que esté siempre en busca de conseguir los objetivos, es
necesario generar ciertas condiciones previas, como son:
1° Que el Equipo de Gestión liderado por la Dirección General del Hospital,

tenga reuniones Mensuales, con una agenda determinada, y que esto ayude a
tomar decisiones más corporativas.
2°, Que se logre concretar los Equipos en las Oficinas, Áreas,

Departamentos y/o Servicios, liderados por los Jefes de estas áreas, que
tengan en una primera etapa reuniones cada dos meses, siempre con una
agenda determinada, y que la ayude al Jefe, a tomar decisiones siempre
corporativas.
3° Se les proporcione las Facilidades de Tiempo a los Jefes y al personal

responsable, para generar el espacio necesario en el cual se pueda
concretizar éstas reuniones; para lo cual se propone que se programe en el
Horario (cómo va hacer cada dos meses) un día de gestión, de la siguiente
manera:
- Si es personal asistencial:
o A los profesionales jefes o responsables de sus áreas, se

les programe ese día, no para la labor asistencial, sino
para actividad de gestión, entre ellas la reunión del equipo
de su Departamento.
o Además invitar al resto de Profesionales y/o Personal
Técnico que no están de turno (personal clave), para que
participen, con el compromiso de devolverles ese turno.
- Si es personal de las áreas administrativas:

o De igual manera, que para el personal asistencial, puedan
dedicar un día cada dos meses por lo menos, para que
puedan reunirse el equipo de esa área u oficina.

10
4° Se debe de determinar una agenda, para que las reuniones sean más
productivas, se sugiere:
a. Análisis de los Indicadores de ese Departamento, Servicio u
Oficina
b. Propuestas de Soluciones, para mejorar los indicadores
c. Aspectos en fortalecimiento de RRHH, Equipamiento, Insumos,
Infraestructura y Procesos Asistenciales y/o Administrativos que
se necesitan mejorar
d. Análisis del Clima Organizacional y que acciones se pueden
implementar
e. Contingencias que se han presentados y que se necesitan para
resolverlos
f. Otros.
Es necesario que se respete este orden de la agenda, para llevar la Gestión del
Equipo de Gestión, Oficinas, Departamentos y Servicios, hacia un Enfoque
Técnico prioritariamente y no correr el riesgo de caer en discusiones más de
aspectos personales y de problemas superficiales que no ayudan directamente
en mejorar el Desempeño Institucional ni del Trabajador.
Oficinas
Dptos. EQUIPO Dptos.

Y DE Y
Servicios GESTION Servicios
Oficinas

10
El esquema trata de representar como estaría organizado los diferentes

equipos a través del cual se movería todo el aparato de Gestión del Hospital.
Además la articulación de estos diferentes equipos a nivel de los
Departamentos, Servicios y Oficinas con el Equipo de Gestión, producirá
Sinergia y Coherencia, en la Toma de Decisiones, lo cual beneficiará al
Hospital.
Respecto a los integrantes que deberían formar parte de los diferentes equipos,
se sugiere:
El Equipo de Gestión tendría que estar conformado por:
- Director General (Preside)

- Sub Director (maneja la Agenda Técnica)
- Jefes de Departamento (son 12)
- Administrador
- Personal
- Servicios Generales
- Gestión Tecnológica
- Seguros
- Estadística e Informática
- Comunicaciones
- Capacitación
- Planeamiento
- Epidemiología
- Calidad
- Asesoría Legal
- Economía
- Logística
- Un Representante del Cuerpo Médico
- Un Representante del Sindicato
En este primer momento serán alrededor de 30 personas, en un primer

momento, hasta que por un lado puedan ir resolviendo una serie de problemas
prioritarios que el presente documento lo está reflejando y por otro lado hasta
que el Equipo de Gestión tenga ya una Cultura de Análisis; para que luego se
reúnan siempre los Jefes de Departamentos y sólo las Oficinas que están
directamente relacionados con la toma de decisiones directas, mientras mucho
de los otros sólo participarán cuando sean necesarios.
Los Equipos de los Departamentos debería estar conformados por:
- Jefe del Departamento (Médico)

- Jefes de Servicios (Médicos, Enfermeras, Obstetras,
Odontólogos, Nutricionistas, Químicos Farmacéuticos, Asistenta
Social, Psicólogas, Laboratoristas, Tecnólogos)
10
- Encargados de Tópicos, Hospitalización, Centro Obstétricos,

Consultorios Externos (Enfermeras, Obstetras, entre otros)
- Representante de un Técnicos, ya sea de Enfermería,
Laboratorio, Farmacia, en el área de Nutrición, entre otros.
Los Equipos de las Oficinas, en los cuales son mucho más fácil, en el sentido
que la totalidad de los integrantes en estas áreas están dedicadas a aspectos
administrativos y de gestión, por lo tanto sus integrantes casi en su totalidad se
reunirán, priorizando aquellos que tienen algunas responsabilidad dentro de las
Oficinas.
Por último los beneficios de trabajar bajo ésta forma de Organización lo

explicamos en el siguiente esquema:
BENEFICIOS:
Mirada Integral del Problema
Solución más cercana a la

realidad del servicio
Genera Participación
Genera Mayor Compromiso

REUNIONES DE
ANALISIS DE LA Enfoque
Técnico Mejor Clima Organizacional
PROBLEMÁTICA
Y PROPUESTAS
DE SOLUCIÓN Todos se sienten escuchados
Todos se sienten que sirven
Se sienten parte del Problema y

parte de la Solución
Fortalece el Liderazgo del Jefe

10
5° Se debe de Activar el Comité Consultivo, así como reforzaremos el trabajo

interno con el personal de salud en todos los servicios, se hace necesario
percibir la opiniones y sugerencias de los Usuarios Externos y de la Ciudadanía
en general, es por eso que se debe de conformar dicho Comité, el cual puede
estar conformado por:
- Selección de dos pacientes que padecen enfermedades crónicas

(que no estén muy afectado su salud y que puedan participar),
que frecuentemente están visitando el Hospital, de preferencia, de
servicios diferentes y que tengan el perfil para emitir sus ideas.
- Solicitar a la Ciudadanía en general, para que participen
voluntariamente dos personas, como parte de éste Comité, para
lo cual la Dirección difundirá y recibirá varias propuestas de
ciudadanos de buena voluntad deseen participar, y la Dirección
seleccionará a dos de ellos.
- Solicitar a dos Organizaciones de la Sociedad Civil para que
puedan participar
- Solicitar a dos Autoridades Locales para que puedan participar.
- El Director General del Hospital Regional
Entre sus funciones del Comité Consultivo, estarían:
- Se reunirán cada tres meses de manera regular y cuando lo

requiera según el Comité.
- Evaluación y Orientación de las Políticas del Modelo de Gestión
Hospitalarias, bajo un enfoque de demanda, desde la Sociedad.
- Tendrán la responsabilidad de ejecutar las encuestas a los
usuarios externos, trimestralmente, en coordinación con la Oficina
de Calidad y con el apoyo logístico del Hospital.
- Analizar los resultados de las encuestas.
- Identificar problemas de Gestión y Asistenciales en el Hospital.
- Sugerir soluciones a corto, mediano y largo plazo.
- Entre otros aspectos que se crea conveniente.

10
TODO DEPENDERÁ SOLO DE NOSOTRAS Y

NOSOTROS, ASÍ QUE LOS INVITO A UNIRSE
A ESTA CRUZADA DE COMPROMISO Y
MOTIVACION PARA SACAR ADELANTE
NUESTRO HOSPITAL…

10

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DIRECCION REGIONAL DE SALUD CAJAMARCA

PLAN DE GESTION DEL

WALTER ENRIQUE VARGAS ROJAS

Dr. José RONCAL NARVAEZ

N° NOMBRES Y APELLIDOS CARGO

Dr. Walter Enrique Vargas Rojas

17 SUSANA DEL CARMEN TANTALEÁN ODAR ING.SISTEMAS

Dr. Walter Enrique Vargas Rojas

53 PAJARES BARTRA ABRAHAM HILDEBRANDO CIRUJANO DENTISTA

92 JORGE AUGUSTO VIGO ZORRILLA MECANICO II

Dr. Walter Enrique Vargas Rojas

II. Objetivo y Ruta a Seguir ……………………………………… 8

III. Ideas Rectoras ………………………………………………… 10

IV. Situación Actual de Hospital …………………………………. 12

V. FODA y Problemas …………………………………………… 35

VI. Prioridades Hospitalarias ……………………………………. 63

VII. Políticas Hospitalarias ……………………………………….. 67

VIII. Objetivos Estratégicos Hospitalarios ………………………. 74

IX. Propuestas de Intervención …………………………………. 76

X. Organización a Seguir ………………………………………. 101

Dr. Walter Enrique Vargas Rojas

Estimados compañeras y compañeros de trabajo, estamos viviendo una

Hasta me asombro el hecho de haber aceptado conducir al Hospital Regional

La variedad de problemas sanitarios del Hospital es variada y múltiple, es por

Podemos tener el mejor documento, pero si todos no nos convencemos de que

Dr. Walter Enrique Vargas Rojas

II. OBJETIVO y RUTA a

A pesar de la coyuntura, infinidades de problemas y malestar del

Es por esto, que la Dirección General con parte de su Equipo de

Este instrumento contribuirá a orientar la Gestión Hospitalaria de una

Dr. Walter Enrique Vargas Rojas

RUTA PARA LA FORMULACION DEL PLAN DE

TALLERES DE ANALISIS DE LA SITUACION

PROPUESTAS PROPUESTAS DE PROPUESTAS

Dr. Walter Enrique Vargas Rojas

III. Ideas Rectoras

Si bien es importante buscar nuevas alternativas para solucionar

Dr. Walter Enrique Vargas Rojas

Dr. Walter Enrique Vargas Rojas

IV. SITUACION ACTUAL DEL

Caracterizar con información (indicadores) la situación actual del

En este proceso, es importante escuchar tanto a los Usuarios

Dr. Walter Enrique Vargas Rojas

Población por Provincia:

El Hospital Regional de Cajamarca es el establecimiento de referencia

Cuadro N° 01: Población por Provincia Región Cajamarca Año 2013

CAJAMARCA 375,227 24.7%

Población por Distrito:

Cuadro N°02: Población por Distrito-Provincia Cajamarca Año 2013

CAJAMARCA 234,667 62.5%

Dr. Walter Enrique Vargas Rojas

ASUNCION 13,185 3.5%

Hospitalización: Procedencia según Provincia y Distrito

Como se puede apreciar en el cuadro N° 03, el 78.89% de los egresos en

Cuadro N° 03: Egresos Según Provincia de Procedencia-Hospitalización

Como se puede apreciar en el cuadro N° 04, el 63.23% de egresos en

Cuadro N° 04: Egresos Según Distrito de Procedencia-Hospitalización

Dr. Walter Enrique Vargas Rojas

Los Baños Del Inca 529 4.61%

Consultorios Externos: Procedencia según Provincia y Distrito

Como se observa en el cuadro N° 05, más del 84% de pacientes son de la

Cuadro N° 05: Atendidos Según Provincia de Procedencia-Consulta

En el cuadro N° 06, se observa que más del 75% de los atendidos

Dr. Walter Enrique Vargas Rojas