HISTORIA CLINICA

SERVICIO:
CAMA:

I. ECTOSCOPIA:

Paciente varón/mujer de aproximadamente ____ años de edad, en aparente estado de (no)

gravedad quién (no) presenta (como) signo(s) ectoscópico(s) destacado(s):

II. ANAMNESIS:

Tipo: Directa/Indirecta/Mixta
Calidad de la información: Buena/Regular/Mala

1. FILIACIÓN:
• Nombre:
• Edad:
• Sexo:
• Raza:
• Ocupación:
• Estado Civil:
• Grado de instrucción:
• Religión:
• Idioma(s):
• Lugar de nacimiento:
• Lugar de procedencia:
• Tiempo en el lugar de procedencia:
• Domicilio:
• Persona responsable:
• Fecha de ingreso:
• Modo de ingreso:
• Fecha de historia clínica:

2. ENFERMEDAD ACTUAL:
• Tiempo de enfermedad:
• Episodio actual:
• Forma de inicio: Brusco/Insidioso
• Curso: Progresivo/Intermitente/Estacionario
• Síntomas principales:

• Relato cronológico:
 • Funciones biológicas:
o Apetito:
o Sed:
o Orina (frecuencia de día y de noche, cantidad, características):
o Heces (frecuencia, características):
o Sueño:
o Variación de peso:

3. AMPLIACION DE ANAMNESIS POR APARATOS Y SISTEMAS:

• General: Sensación febril, escalofríos, malestar general, astenia, hiporexia, postración.
• Aparato respiratorio: Tos, hemoptisis, sibilancias, dolor pleurítico, disfonía.
• Aparato cardiovascular: Disnea de esfuerzo, ortopnea, disnea paroxística nocturna, angina,
palpitaciones, claudicación intermitente, edema, edema de declive, fenómeno de Raynaud.
• Aparato digestivo: Dolor abdominal, distensión abdominal, náuseas, vómitos, hematemesis,
disfagia, odinofagia, pirosis, regurgitación, rumiación, sialorrea, xerostomía, constipación,
diarrea, incontinencia fecal, melena, hematoquezia, rectorragia, ictericia, halitosis,
flatulencia, intolerancia a alimentos, sensación de llenura precoz, proctalgia.
• Aparato genitourinario: Poliuria, nicturia, polaquiuria, disuria, urgencia miccional,
incontinencia urinaria, enuresis, retención urinaria, alteraciones del chorro urinario
(potencia y calibre), hesitación, hematuria, expulsión de cálculos.
• Hombre: Secreción uretral, lesiones en el pene, dolor y aumento de volumen testicular.
• Mujer: Alteraciones menstruales, leucorrea, prurito, dolor abdominal bajo.
• Aparato locomotor: Artralgias, mialgias, crepitaciones articulares, rigidez articular.
• Sistema nervioso: Paresias, parálisis, parestesias, disestesias, mareos, vértigos, síncope,
convulsiones, temblor, ataxia, disartria, cefalea.
• Sistema endocrino: Bocio, temblor, diaforesis, intolerancia al frio, intolerancia al calor,
cambio de voz, sequedad de piel, polifagia, polidipsia, poliuria, deformación de la silueta,
aumento en el número de medida de los zapatos o guantes, cambios en la distribución
pilosa.
• Piel y faneras: Alteraciones del color de la piel, erupciones cutáneas, prurito, alteraciones en
las faneras.
• Sistema hematopoyético: Petequias, equimosis, hemorragias espontáneas, epistaxis,
adenopatías.

III. ANTECEDENTES:

1. ANTECEDENTES GENERALES:
• Vivienda:
o Tipo de vivienda:
o Tipo de piso:
o Servicios básicos: Agua/luz/desagüe.
o Cuenta con baño/silo (cantidad).
o Número de dormitorios:
o Número de personas por dormitorio:
o Crianza de animales:
• Alimentación:
 o Número de comidas:
o Predominio:
o Alergias:
• Vestimenta (de acuerdo o no a la estación):
o

• Hábitos nocivos (frecuencia, cantidad, desde y hasta que fecha):

o Alcohol:
o Tabaco:
o Café:
o Drogas:
• Inmunizaciones:
o

• Alergia medicamentosa:
o

• Fármacos de uso reciente (para que los toma, quién lo indico, a que dosis):
o

• Residencias anteriores (precisar desde y hasta que fecha):

o

• Viajes en el último año (precisar fecha y tiempo de estadia):

o

• Ocupaciones anteriores (precisar fecha y tiempo de duración):

o

• Transfusiones (precisar sitio u hospital, si dono o recibió, circunstancias, si hubo reacción

alérgica):
o

• Grupo sanguíneo:
o

2. ANTECEDENTES FISIOLOGICOS:
• Pre-natales:
o

• Natales:
o

• Edad de lactancia y ablactancia:

o

• Actividad sexual:
o Primera relación sexual:
o Relaciones heterosexuales/homosexuales/con prostitutas:
o Frecuencia:
o Número de parejas sexuales:
o Última relación sexual:
o Uso de preservativo/métodos anticonceptivos:
• Antecedentes ginecológicos:
o Menarquia:
o Fecha de última regla:
o Menopausia:
 o Último papanicolau:
• Antecedentes obstétricos:
o G(gestaciones en total)P(partos a término, pretérmino, abortos, hijos vivos actualmente).
o Complicaciones de embarazos y el parto.

3. ANTECEDENTES PATOLOGICOS:
• Enfermedades anteriores (precisar fecha, lugar del diagnóstico y tratamiento indicado con
dosis y si es que cumple el tratamiento):
o

• Intervenciones quirúrgicas (fecha, motivo, lugar):

o

• Hospitalizaciones anteriores (fecha, motivo, lugar):

o

• Accidentes (fecha, motivo, lugar):

o

4. ANTECEDENTES FAMILIARES (precisar edades, si padecen enfermedad o causa de muerte):

• Madre:
• Padre:
• Hermanos:
• Hijos:
• Pareja:

IV. EXAMEN FISICO:

1. EXAMEN GENERAL:

a. Signos vitales y antropometría:

• Temperatura:
• Frecuencia cardiaca:
• Frecuencia de pulso:
• Frecuencia respiratoria:
• Presión arterial:
o Decúbito:
o Sentado:
o PA media:
PAS − PAD
𝑃𝐴𝑀 = PAD +
3
• Peso:
• Talla:
• IMC:

b. Aspecto general:
• Estado general:
• Estado de nutrición:
• Estado de hidratación:
 • Estado mental:
• Fascie:
• Tipo constitucional:
• Posición:
• Grado de colaboración:
• Calidad del informante:

c. Piel (color, temperatura, textura, elasticidad, hallazgos anormales):

•

d. Uñas (consistencia, color, lecho ungüeal, onicogrifosis, onicolisis, coiloniquia, platoniquia,

pitting, uñas en vidrio de reloj, llenado capilar):
•

e. Ortejos (consistencia, color, lecho ungüeal, onicogrifosis, onicolisis.):

•

f. Sistema piloso (color y características del cabello, madarosis, distribución de vello axilar y
pubiano):
•

g. Tejido celular subcutáneo (cantidad, distribución, edemas, empastamientos, edema sacro):

•

h. Sistema linfático (localización, tamaño, movilidad, dolor):

• Occipitales:
• Cervicales:
• Submaxilares:
• Submentonianos:
• Supraclaviculares:
• Epitrocleares:
• Inguinales:
• Poplíteos:

i. Aparato locomotor:
• Columna:
• Miembro superior:
• Miembro inferior:
• Maniobra de FABERE:
• Signo del témpano:
• Signo del cajón:
• Signo de Lasegue:
• Signo de Bragard:
2. EXAMEN REGIONAL:

1. Cabeza:
• Cráneo (simetría y alteraciones):
o

• Cara:
o Rostro (simetría):
o Párpados:
o Ojos (tamaño y movilidad):
o Escleras (color y alteraciones):
o Pupilas:
o Conjuntivas:
• Nariz (tabique, permeabilidad de fosas nasales, presencia de secreciones):
o

• Oído (pabellones auriculares, secreciones, audición):

o

• Cavidad oral:
o Labios:
o Encias:
o Dientes:
o Lengua:
o Mucosa oral:
o Paladar duro y blando:
o Úvula:
o Amígdalas:
o Orofaringe:

2. Cuello:
• Simetría:
• Movimientos (conservados o no):
• Tumoraciones:
• Tráquea:
• Tiroides:
• Danza arterial:
• Ingurgitación yugular:
• Auscultación:

3. Tórax y pulmones:
• Inspección:
o Patrón respiratorio (bradipnea, taquipnea, polipnea, tirajes, etc):
o Forma del tórax:
o Simetría:
o Hallazgos en la superficie:
• Palpación:
o Partes blandas y óseas (crepitaciones, dolor):
o Amplexación:
 o Vibraciones vocales:
• Percusión (timpanismo, sonoridad conservada, matidez, submatidez):
o

• Auscultación (murmullo vesicular, crepitantes, subcrepitantes, sibilantes, roncantes,

soplos, pectoriloquia áfona, egofonía):
o

4. Aparato cardiovascular:
• Examen periférico:
o Pulso (FRADES):
o Pulsos:

Carotídeo Humeral Radial Cubital Femoral Poplíteo Tibial Post. Pedio

Derecho
Izquierdo
0 ausente, 1+ filiforme, 2+ disminuido, 3+ normal, 4+ hiperactivo.

o Soplos carotídeos, aórtico, renales, iliacos, femoral:

o Danza arterial:
o Ingurgitación yugular a 45º:
o Reflujo hepatoyugular:
o Palpación de venas (flebitis):
o Signos de insuficiencia venosa periférica:
o Signos de insuficiencia arterial periférica:
o Signo de Homan:
• Examen precordial:
o Inspección (choque de punta-ubicación):

o Palpación (choque de punta-ubicación, frémitos, impulsos):

o Auscultación:
- Foco mitral:
- Foco tricuspideo:
- Foco pulmonar:
- Foco aórtico:
- Foco accesorio aórtico:
- Intensidad del 1er y 2do ruido:
- Frote pericárdico:
- S3-S4:

INTENSIDAD DE LOS SOPLOS (ESCALA DE LEVIN):

GRADO I: Difícil de escuchar en ambiente silencioso.

GRADO II: Débil pero claramente audible.
GRADO III: Moderadamente fuerte.
GRADO IV: Fuerte y asociado a frémito.
GRADO V: Muy fuerte con frémito fácil de palpar.
GRADO VI: Muy fuerte y audible aún con el estetoscopio ligeramente separado del tórax,
con frémito palpable y a veces visible.
5. Abdomen:
• Inspección:
o Simetría:
o Movilidad con la respiración:
o Cicatriz umbilical:
o Tumoraciones:
o Hernias, circulación colateral:
o Cicatrices:
• Auscultación:
o Ruidos hidroaéreos:
o Soplos abdominales:
• Palpación:
o Superficial (sensibilidad, resistencia):
o Profunda (zonas dolorosas, tumoraciones):
o Hígado:
o Bazo:
o Vesícula:
o Signo de la oleada ascítica:
o Signo del peloteo:
o Maniobra de Blumberg:
o Signo de Mc Burney:
o Signo del Psoas iliaco:
o Signo de Rovsing:
o Signo de Murphy:
• Percusión (en los cuatro cuadrantes):
o Espacio de Traube:
o Matidez desplazable:

6. Genitourinario:
• Inspección:
o Región inguinal:
o Pene:
o Testículos:
• Palpación:
o Riñones:
o Vejiga:
o Puntos renoureterales:
o Puntos costovertebrales:
o Anillos inguinales:
o Testículos y epidídimo:
• Percusión:
o Puño percusión lumbar:
o Vejiga:

7. Sistema Nervioso:
• Exploración de la función mental:
 • Exploración de los nervios craneales:
• Exploración de la motilidad voluntaria (fuerza muscular):
• Exploración del tono muscular:
• Exploración de los reflejos:
• Exploración de la coordinación:
• Exploración de la sensbilidad:
• Signos meníngeos:

PUNTOS A DESARROLLAR:

1. Historia clínica.
2. Diagnósticos sindrómicos.
3. Diagnósticos presuntivos.
4. Plan de trabajo.
5. Interpretación clínica de los exámenes auxiliares.
6. Diagnóstico diferencial y definitivo.
7. Tratamiento instaurado en el servicio.
8. Tratamiento propuesto.