HISTORIA

CLINICA
DERECHO MEDICO.
No mas Historia Clínica como único documento

Documento privado.

Actualmente – Expediente Médico o Documental

Médico
HISTORIA CLINICA

•Diagnóstico de las enfermedades.

•Tratamiento que requiere.
•Hoja quirúrgica.
•Planilla de anestesia
•Planilla de enfermería.
•Plan ínter consultas u/ otros especialistas.
•Reportaje escrito de gabinete solicitado
•Comentarios de los exámenes de laboratorio
HISTORIA CLINICA

•REFLEJO DE LA ACTUACION MEDICO

SANITARIA.
•RELACION DEL EQUIPO DE SALUD Y EL
PACIENTE.
•TIPO DE CALIDAD SANITARIA QUE SE
BRINDA.
•CONOCIMIENTOS, EXPERIENCIA MEDICA
QUE SE PONE A DISPOSICION DEL PACIENTE
HISTORIA CLINICA .
Definición.
Historia biológica de una persona
redactada por el personal de salud en las
distintas épocas de la vida del paciente.

O la relación ordenada y cronológica,

detallada con todos los datos y
conocimientos anteriores como actuales
relativos a la enfermedad, como base
para el juicio final de la enfermedad.
Narración y exposición ordenada de los
acontecimientos y hechos clínicos
médicos ocurridos a una persona.
Diccionario de la lengua española

El relato escrito o verbal de la

enfermedad de una persona.
Ricardo de Lorenzo.
 El conjunto de información ubicada en cada área de salud,
que persigue como finalidad procurar la máxima integración
de la información relativa a cada paciente, sometida al
principio de unidad, la cual estará a disposición de los
enfermos y de los facultativos que directamente están
implicados en el diagnóstico y tratamiento del enfermo, así
como a efectos de inspección médica o para fines científicos
debiendo quedar plenamente garantizado de todos los
derechos del enfermo a su intimidad personal y familiar y el
deber de guardar el secreto profesional, en virtud de su
competencia, tenga acceso a la misma.

R. Cantalano
“Podemos decir que el
expediente clínico de un
paciente es el documento o
el conjunto de documentos
de los cuales el médico
consigna y conserva la
información que
aseguraran a los pacientes
la continuidad de los
cuidados que su estado
requiere. Por decirlo de
alguna manera es el soporte
y la prolongación de la
memoria del médico”
Jean Peneau
Profesor de Derecho Médico de la U
de Paris 1996
 ELEMENTOS OBJETIVOS
Constituidos por datos
externos con significancia propia. Ajenos
al médico, como edad, antecedentes
CATEGORIAS clínicos, exámenes complementarios,
DE LA resultados objetivos del paciente, las
prescripciones terapéuticas, etc.
HISTORIA
CLINICA ELEMENTOS SUBJETIVOS
Deben su existencia a la
interpretación del médico, con la
explicación de resultados de laboratorio,
discusiones sobre el diagnóstico,
conducta, tratamiento, etc.
Informaciones del expediente medico

Motivo de hospitalización.
Conclusión de los exámenes médicos.
Informe de los exámenes complementarios paraclinicos.
Informe operatorio eventual.
Prescripciones – transfusiones.
Protocolo del cuidado por enfermería.
Aceptación y firma del consentimiento informado.
Informe de hospitalización con diagnóstico, prescripciones
al egreso del paciente.
Valido para los servicios públicos como privados.
Finalidad de la Historia Clínica.
Único objetivo: Obtener la información directa del
paciente , sus relaciones personales, familiares, laborales,
todo tipo de hábitos, costumbres.

La información recogida debe tener una finalidad

asistencial y usarse en beneficio del paciente. O puede ser
usada en beneficio del resto de la población.

Se debe respetar siempre los derechos del paciente, como

cuando se utiliza para investigación, docencia,
planificación en campañas sanitarias. Etc.
Código español

Las historias Clínicas se redactan

y conservan para facilitar la
asistencia del paciente. Se
prohíbe otra finalidad a no ser
para cumplir con las reglas del
secreto médico y solo podrá ser
utilizada con la autorización del
médico y del propio paciente

Art. 13.3 del código deontológico Español.

Fundamento de la Historia Clínica.
El fundamento de la elaboración de la Historia Clínica se encuentra en su
finalidad asistencial como requisito de la prestación de una asistencia
médica de calidad.

El médico no solo tiene el deber de redactar sino el derecho de elaborar la

H.Cl. de todo paciente.

Con tiempo y medios necesarios fue garantizada sus atención médica.

Podrá recibir en todo momento la naturaleza y evolución de la enfermedad.

Ya fuese con el criterio de otro médico que de su juicio clínicamente sobre

el caso antes de examinarlo.

Es imposible recordar todos los problemas, tratamientos,” TODO DE

TODOS LOS PACIENTES”. Herzang – 1992.
HISTORIA CLINICA SU CONFECCION.

La Historia Clínico es la mayor fuente de

información para enseñar la calidad de atención
médica que se puede brindar al paciente.
Características.
Será perfectamente identificable y legible.
Deberá contar con una tapa de forma,con el nombre el
numero de ficha; iniciales, grupo al que pertenece, el
paciente etc.

Debe ser completa, no escrita en forma fragmentaria

aunque sea en ínter consultas, cada una deberá aportar con
los protocolos de las practicas efectuadas.

Para verificar la calidad de atención médica del paciente,

nos valdremos exclusivamente de lo registrado y allí
manifestado, por medio de los datos impresos por el medico
en la HCl.

LO QUE NO FUE ESCRITO Y DEBIDAMENTE

REGISTRADO . NO SE HIZO.
CONDICIONES QUE DEBEN REUNIR LA
HISTORIA .

Que condiciones debe reunir la historia Clínica para poder permitir

realizar una buena auditoria,

DEBE SER UNICA.

DEBE ESTAR PERFECTAMENTE CONFECCIONADA.
DEBE SER RACIONAL Y EQUILIBRADA.
DEBE SER EXPLICITAMENTE NORMATIVIZADA Y
ESCRITA.
ES CONVENIENTE EL USO DE COLORES INTERNOS
EN EL DISEÑO DE FORMULARIOS FUNCIONALES.
EL USO DE JUEGOS DIFERENCIALES DE
FORMULARIOS SEGÚN EL TIPO DE ATENCION.
DEBE INCORPORAR LOS PROTOCOLOS DE LOS EXAMENES
COMPLEMENTARIOS OPORTUNAMENTE SOLICITADOS.

DEBE CONTENER LOS CONSENTIMIENTOS INFORMADOS

OPORTUNAMENTE OBTENIDOS.

DEBE ESTAR SIEMPRE A DISPOSICION, PARA PERMITIR UNA

PERMANENTE EVALUACION Y REVISION CRITICA POR PARTE DE
LOS MEDICOS ENCARGADOS DE TAL FIN.

DEBE ESTAR SIEMPRE ESCRITA CON LETRA CLARA Y LEGIBLE

POR PARTE DE CUALQUIER PERSONA ENCARGADA DE SU
CONFECCION.

LA HISTORIA CLINICA, COMO EL EXPEDIENTE MEDICO EN

CONJUNTO, REPRESENTA UN DOCUMENTO QUE SIGNIFICA UNA
VERDADERA RESPONSABILIDAD PROFESIONAL EN ASPECTOS
TECNICOS, ADMINISTRATIVOS Y LEGALES, QUE PUEDAN SER
REQUERIDOS EN CUALQUIER MOMENTO POR PARTE DE LAS
AUTORIDADES COMPETENTES, A LOS FINES QUE HUBIERE
LUGAR.
 DISCUSION.
LA ELABORACION DE LA HISTORIA CLINICA ES UNA OBLIGACION
LEGAL DEL MEDICO.
CUMPLE CON DOS FUNCIONES:

Contribuye a mejorar la
Facilita el
calidad de la atención
control y
brindaba, servir como ayuda
evaluación
memoria al responsable de la
de la
atención y como instrumento
calidad y
de comunicación entre todos
eficacia de
los miembros del equipo de
la atención
salud e instituciones que
brindada al
intervienen en la salud del
paciente..
paciente.
TODO EL PERSONAL MEDICO DEBE TENER
EN CUENTA EL VALOR LEGAL Y JURIDICO
QUE TIENE LA HISTORIA CLINICA Y LA
RESPONSABILIDAD QUE ADQUIERE A LA
HORA DE ELABORAR SUS ESCRITOS.

EN CASOS DE DEMANDA - LA HISTORIA

CLINICA
LE PERMITE AL MEDICO LA POSIBILIDAD
DE PROBAR SU INOCENCIA.
 Una Historia Clínica bien diligenciada por
parte de todo el equipo de salud permite que,
en el momento de alguna demanda por parte
de un paciente, se pueda encontrar la
verdadera causa por la cual se demando, y la
culpa colectiva;
La culpa individual; o la inocencia, como se ha
dicho anteriormente, por la consignación clara
de los datos en la historia.
Todo el personal de la institución debe
conocer y practicar las normas que se
manejan en el hospital sobre el
ordenamiento y diligenciamiento de la
historia clínica, para optimizar los usos
que se derivan de ella.
 Si se cumple el ordenamiento de las
historias en la institución se puede ganar
eficiencia en la búsqueda de un dato, en la
calidad de la atención al paciente,
administración de medicamentos,
realización de cuidados y exámenes
complementarios, diagnósticos, mejor
comunicación con el equipo de salud y se
puede tener una visión mas amplia del
estado de salud del paciente.
 En conclusión, podemos señalar que el
incumplimiento o la no realización del H.Cl.,
puede tener como consecuencia: malpraxis
médica, por incumplimiento de la normativa
legal; conflictos en la gestión de los servicios
clínicos; riesgo potencial de responsabilidad
por perjuicios al paciente, a la institución o a
la administración y riesgo médico objetivo,
por carencia del elemento de prueba
fundamental en reclamaciones por mala
praxis.
RECOMENDACIONES.
Unificar criterios en el personal médico general y especialista,
ayudante, auxiliar y profesional de enfermería y todo aquel que
tenga acceso a la historia clínica, sobre las normas de ordenamiento
y diligenciamiento de la institución, esto se puede lograr por medio
de cursos, talleres y seminarios.

Fomentar el buen ordenamiento y diligenciamiento de la historia

clínica exigido por la institución, a través de estímulos.

Exigir en todo el personal que al finalizar las notas registradas en la

historia clínica debe anotar su nombre y apellidos completos, cargo
y matricula profesional, todo en letra clara y legible y sello.
Teniendo como información los resultados de esta
investigación, revisar el manejo de la historia clínica que se
lleva en los servicios.

El profesional de enfermería debe tener un papel mas activo

en el momento de ordenar, foliar y diligenciar la historia
clínica en la institución.

Informar al personal sobre los beneficios que se tienen

diligenciar y ordenar correctamente la historia clínica.

Exponer al personal las principales consecuencias de la no

aplicación de las normas de manejo de la historia clínica en la
institución.
Implementar un sistema de vigilancia y control de
ordenamiento y diligenciamiento de las historias clínicas,
liderado por el comité de historias clínicas de dicha
institución.

Implementar un programa educativo para el personal y los

estudiantes que practican en la institución sobre las normas de
manejo de la historia clínica

Después de implementar el sistema de vigilancia de las

historias clínicas evaluar el trabajo por medio de otro estudio
de este tipo.
 En la practica judicial, la
H.Cl. Es el documento
esencial para investigar unos
hechos, en especial en casos
de responsabilidad profesional
o mala praxis, llegando a tener
muy fuerte valor probatorio y
determinado en muchas
ocasiones las decisiones
judiciales.
CUANDO SOLICITA UNA H.Cl.
LA ADMINISTRACION DE JUSTICIA
•PARA INSTRUCION DEL MEDICO FORENSE.
•PARA ATESTIGUAR LAS CIRCUNSTANCIAS DE LAS
LESIONES.
•COMO INICIO DE PERPETRACION DE UN DELITO O
SUS CIRCUNSTANCIAS: Ej: imprudencia profesional.
•COMO CUERPO DEL DELITO, POR EJEMPLO EN LOS
CASOS DE FALSEDAD.
•COMO PRUEBA , EN LAS DILIGENCIAS
PREPARATORIAS O BIEN DURANTE EL DESARROLLO
DE UN JUICIO.
•PARA ATESTIGUAR LAS CIRCUNSTANCIAS DE LAS
LESIONES.
•COMO INDICIO DE PERPRETACION DE UN DELITO O
SUS CIRCUNSTANCIAS.
•COMO CUERPO DEL DELITO.