Código CR-FR-01

Versión 12
AUTORIZACIÓN DE DESEMBOLSO Fecha: 13-Apr-20
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DATOS GENERALES

Nombre del asociado: Documento de Identidad: Línea:

Código asociado: Número de Radicado: Monto a Desembolsar:

Forma de Desembolso: Cheque Transferencia

CHEQUE
NIT Beneficiario Valor

Transferencia a Terceros (Sólo

Tipo de Cuenta
Créditos de Internacionalización)
Banco Valor

N° Cuenta de Entidad Ahorro Corriente

Nota: Autorizo a descontar el valor correspondiente a la elaboración de cheques de gerencia (si aplica) dentro del valor del crédito.
Si No

Nota: Si el cheque es de una ciudad diferente a Bogota D.C., este debe consignarse en la ciudad de Bogota

TRANSFERENCIA
Tipo de Cuenta
N° Cuenta del Asociado Banco Valor
Ahorro Corriente

DISTRIBUCIÓN DE DESCUENTOS POR OTROS CONCEPTOS

Nº Radicado/Aportes Valor Nº Radicado/Aportes Valor

Datos del asociado Datos recibido de COOPERATIVA MINUTO DE DIOS

Nombre Completo:

Firma: Cargo:

Fecha de recibido:

Datos del responsable Aseguramiento

Nombre Completo:
Nombre Completo:

Cargo:
Documento de identidad:
Fecha de aseguramiento desembolso:

Datos del responsable del Desembolso

Correo electrónico indicado en el formulario:
Nombre Completo:

Cargo:
Teléfono Celular:
Fecha de desembolso: