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Essalud Perú Covid 19 PDF
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Grupo elaborador
- Dr. Renan Villamonte Calanche, Médico Intensivista, Hospital Edgardo Rebagliati Martins
- Dra Cecilia Bedoya Velasco, Comité de Apoyo Técnico a la respuesta de EsSalud frente a la
Pandemia por COVID 19.
- Dra Tania Paredes Quiliche, Comité de Apoyo Técnico a la respuesta de EsSalud frente a la
Pandemia por COVID 19.
- Dr. Augusto Irey Tsukayama, Comité de Apoyo Técnico a la respuesta de EsSalud frente a la
Pandemia por COVID 19.
- Dr Victor Suarez Moreno, Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud, EsSalud
- Dr Raúl Timaná Ruiz, Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud, EsSalud
Conflicto de intereses
Los responsables de la elaboración del presente documento declaran no tener ningún conflicto de
interés con relación a los temas descritos en el presente documento.
Financiamiento
Este documento técnico ha sido financiado el Seguro de Social de Salud, EsSalud, de Perú.
Citación
Este documento debe ser citado como: EsSalud. Recomendaciones de Manejo clínico para los casos de
COVID 19. Perú, Marzo 2020.
Recomendaciones Clínicas
Las Recomendaciones clínicas son orientaciones basadas en evidencia para los profesionales de la
salud relacionados al diagnóstico, tratamiento o rehabilitación de personas con alguna condición
clínica. Los Lineamientos clínicos tienen ámbito específico, es decir que el elemento orientador aplica
en una organización, departamento, servicio o unidad dependiendo del ámbito de su elaboración.
Datos de contactos
Raúl Timaná Ruiz. Correo electrónico: raul.timana@essalud.gob.pe - rtimanar@gmail.com Teléfono:
2656000 – 2349
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INSTITUTO DE EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD E INVESTIGACIÓN
Contenido
INTRODUCCIÓN ................................................................................................................................... 4
OBJETIVOS ........................................................................................................................................... 4
ÁMBITO ............................................................................................................................................... 4
POBLACIÓN OBJETIVO ......................................................................................................................... 4
POBLACIÓN USUARIA .......................................................................................................................... 5
METODOLOGÍA.................................................................................................................................... 5
1. Características principales del COVID-19 .................................................................................... 6
2. Vigilancia epidemiológica COVID-19 ........................................................................................... 7
1.1 Definiciones operativas ....................................................................................................... 7
1.2 Notificación e investigación epidemiológica ....................................................................... 8
1.3 Diagnósticos consignados en COVID-19 .............................................................................. 9
1.4 Manejo ................................................................................................................................. 9
1.4.1 Síndromes clínicos asociados a COVID-19 ........................................................................... 9
1.4.2 Manejo de los síndromes clínicos asociados a COVID-19..................................................11
1.4.3 Consideraciones generales para aislamiento hospitalario ................................................11
1.4.4 Consideraciones específicas de tratamiento según síndrome clínico de COVID-19 .........12
1.4.4.1 Terapia temprana de apoyo y monitoreo..........................................................................12
1.4.4.2 Manejo de la neumonía .....................................................................................................13
1.4.4.3 Manejo de la insuficiencia respiratoria hipoxémica y SDRA..............................................13
1.4.4.4 Manejo del shock séptico ..................................................................................................15
1.4.5 Prevención de complicaciones en pacientes críticos ........................................................17
1.4.6 Tratamientos específicos para COVID-19 ..........................................................................18
1.4.7 Consideraciones especiales para pacientes embarazadas ................................................18
1.4.8 Consideraciones especiales para pacientes pediátricos....................................................18
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INTRODUCCIÓN
El COVID 19 es una nueva enfermedad que está desafiando los sistemas de salud del mundo. Su rápida
expansión ha generado una sobrecarga importante en los establecimientos de salud, tanto por los
pacientes con enfermedad leve que demandan un diagnóstico, como aquellos que por la gravedad del
cuadro clínico requieren hospitalización y cuidados críticos. El volumen de pacientes afecta a la
disponibilidad de camas hospitalarias y de ventiladores mecánicos. Dado que es una nueva
enfermedad, no hay evidencia para orientar el manejo de estos casos. Los protocolos actuales se han
formulado en base a la experiencia de los profesionales de la salud que se encuentran manejando
estos casos en diversas partes del mundo. En estos momentos es la mejor evidencia disponible y sobre
esta base se están formulando recomendaciones para el manejo clínico. La nueva evidencia que pueda
aparecer en las siguientes semanas puede hacer que algunas recomendaciones tengan que ser
modificadas o se agregue recomendaciones adicionales, por lo que debemos estar atentos a las nuevas
publicaciones que van surgiendo.
OBJETIVOS
Contar con recomendaciones que orienten la práctica clínica de los profesionales de la Salud para el
manejo y atención clínica de casos de COVID 19 en los asegurados a EsSalud.
ÁMBITO
El presente documento tiene como ámbito a las prestaciones de salud realizadas en EsSalud.
POBLACIÓN OBJETIVO
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POBLACIÓN USUARIA
METODOLOGÍA
Los integrantes que elaboraron el lineamiento clínico firmaron una declaración de conflictos de interés.
Todos los metodólogos afirmaron no tener conflictos de interés con respecto a los temas tratados
dentro del documento; y, además, no tener ningún tipo de relación financiera y/o laboral con alguna
institución/empresa o haber recibido financiación alguna por cualquier actividad en el ámbito
profesional, académico o científico en los temas concernientes al presente documento.
Para contar con estos lineamientos se optó por realizar ciertas precisiones al Documento técnico:
Atención y Manejo Clínico de casos de COVID-19 aprobado con Resolución Ministerial N°084-
2020/MINSA.
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Origen del virus COVID-19 es una zoonosis. Análisis filogenéticos han identificado al
murciélago como reservorio (96% similitud con cepa de coronavirus similar
al SARS (BatCov RaTG13), aislada en murciélagos). Hospederos
intermedios aún pendientes de identificación8.
Modos de transmisión Por gotas respiratorias y fómites, durante el contacto cercano sin
protección entre personas infectadas y susceptibles.
La transmisión por vía aérea no ha sido reportada en COVID-19 en la
literatura disponible, sin embargo, puede ocurrir si se realizan
procedimientos generadores de aerosoles en las IPRESS.
La eliminación del virus por heces ha sido demostrada en algunos
pacientes, y virus viable ha sido reportado en un número limitado de casos.
Sin embargo, la ruta fecal-oral no parece ser un mecanismo de
transmisión, por lo tanto, su rol y significancia aún está por determinarse8.
Susceptibilidad e Se estima que no habría inmunidad previa para este virus debido a que su
inmunidad circulación es reciente. Aún se encuentra en investigación si la infección
genera inmunidad y protección para futuras infecciones8,9.
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Criterios clínicos de severidad determinados por el equipo de salud de China durante el brote de COVID-19 que inició en Wuhan:
(a) Casos de infecciones respiratorias agudas leves y neumonías no complicadas
(b) Disnea, taquipnea (> 30 respiraciones por minuto), saturación de oxígeno <93%, PaO2/FiO2 ratio < 300 y/o infiltrados pulmonares en más del
50% del campo pulmonar en 24 a 48 horas.
(c) Falla respiratoria, shock séptico, y/o falla/disfunción orgánica múltiple
a) Caso sospechoso
A. Persona con infección respiratoria aguda, que presente al menos dos o más de los siguientes
síntomas:
Tos,
dolor de garganta,
congestión nasal,
fiebre;
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Todo contacto con un caso confirmado de infección por COVID 19, durante los 14 días previos
al inicio de los síntomas.
Residencia o un historial de viaje a algún distrito del Perú con presencia de casos de COVID 19
14 días previos al inicio de los síntomas.
Historial de viaje o residencia 14 días previos al inicio de los síntomas, en países con trasmisión
comunitaria.
B. Persona con infección respiratoria aguda grave –IRAG- (fiebre superior a 38°, tos, dificultad
respiratoria y que requiere hospitalización).
b) Caso probable
Un caso sospechoso con resultado de laboratorio indeterminado para COVID-19 en una prueba
no confirmatoria o con resultado indeterminado.
c) Caso confirmado
d) Caso descartado
Se recomienda revisar el enlace de forma periódica para acceder a las definiciones de caso
actualizadas, debido que se encuentran sujetas a modificación de acuerdo con los escenarios de riesgo
epidemiológico en el país.
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a) Diagnóstico clínico
- Los signos y síntomas de COVID-19 son inespecíficos, con un amplio espectro clínico que puede
extenderse desde un caso sin síntomas (asintomático) hasta una neumonía severa y muerte9.
- El cuadro clínico más frecuente está caracterizado por un síndrome gripal, que inicia con fiebre
leve, con evolución progresiva de la temperatura, y persistencia entre 3 a 4 días, con un
posterior descenso, como ha sido observado en casos de influenza9. El diagnóstico depende
de la evaluación clínica-epidemiológica y del examen físico.
- Se recomienda que en todos los casos con síndrome gripal se pregunte por el antecedente de
viaje en el interior y exterior del país, así como contacto cercano con personas que haya
viajado, dentro de los 14 días antes del inicio de síntomas. Esta información debe escribirse en
la historia clínica para una eventual investigación epidemiológica.
b) Diagnóstico laboratorial
- Se realiza a través de la identificación del virus SARS-CoV-2 por técnica de Reacción en Cadena
de la Polimerasa en tiempo real (RT-PCR), mediante el secuenciamiento parcial o total del
genoma viral.
- Las indicaciones de obtención de muestra, condiciones de almacenamiento y envío serán
referenciadas por las indicaciones del Instituto Nacional de Salud del MINSA.
c) Diagnóstico diferencial
- Las características clínicas no son específicas y pueden ser similares a aquellas causadas por
otros virus respiratorios que también de forma de brotes y, eventualmente, que podría circular
al mismo tiempo, como influenza, parainfluenza, rinovirus, virus sincitial respiratorio,
adenovirus, otros coronavirus, entre otros.
1.4 Manejo
1.4.1 Síndromes clínicos asociados a COVID-19
Síntomas inespecíficos como fiebre, tos (puede ser seca (más frecuente) o
productiva), fatiga, dolor de garganta, dolor de cabeza, malestar general asociado a
Infección
mialgias y artralgias, náuseas o vómitos, congestión nasal.
respiratoria no
Los adultos mayores y las personas con inmunosupresión pueden presentar síntomas
complicada
atípicos y tienen mayor riesgo de evolucionar a formas graves. Estos pacientes
pueden no evidenciar signos de deshidratación, sepsis o dificultad respiratoria.
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Paciente con neumonía sin criterios de severidad. Los niños con neumonía no severa
tienen tos o dificultad respiratoria con respiración rápida (respiraciones/minuto): <2
Neumonía no severa
meses ≥60; de 2 a 11 meses ≥50, de 1 a 5 años ≥40, sin criterios de neumonía severa.
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- Considere las comorbilidades del paciente para adaptar el manejo de la enfermedad crítica y
valore el pronóstico
- Considere los valores y preferencias del paciente con respecto a las intervenciones que
sostienen la vida.
a) Criterios de hospitalización
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b) Criterios de aislamiento
- Caso sospechoso o confirmado de COVID 19
c) Indicaciones
- Conducir al paciente a un ambiente de hospitalización previamente preparado. Mantener la
puerta cerrada con acceso restringido. Los procedimientos que generen aerosoles idealmente
se realizarán en ambientes con presión negativa.
- Mantener al menos dos (02) metros de distancia entre el paciente definido como caso y otros
pacientes, si es una habitación con más de un paciente hospitalizado.
- Se debe establecer un registro con hora de entrada y salida de las personas que entran en la
habitación, así como de las actividades realizadas en cada ingreso y de los incidentes o
accidentes que concurran en las mismas. Esta información será utilizada para la investigación
epidemiológica cuando corresponda.
- Se elaborará un listado de las personas que han estado en contacto con el paciente (cualquier
persona que le haya proporcionado cuidados o que haya estado en el mismo lugar a menos de
1 metro).
- Brindar el tratamiento de soporte correspondiente al síndrome clínico identificado en el
paciente.
- Inicie la oxigenoterapia y ajuste la FiO2 para alcanzar el objetivo de SpO2 ≥ 90% en adultos y
SpO2 ≥ 92-95% en pacientes embarazadas. Los niños con signos de alarma (respiración
obstruida, dificultad respiratoria severa, cianosis central, shock, coma o convulsiones) deben
recibir oxigenoterapia durante la reanimación para alcanzar la SpO2 ≥ 94%; de lo contrario, la
SpO2 objetivo es ≥ 90%.
- Todas las áreas donde se atiende a pacientes con IRAG deben estar equipadas con oxímetros
de pulso, sistemas de oxígeno e interfaces desechables, de un solo uso (cánula nasal y máscara
con bolsa de reservorio).
- Use precauciones de contacto cuando maneje interfaces de oxígeno contaminado de pacientes
con sospecha o infección comprobada por COVID-19.
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b) Utilice el manejo conservador de líquidos en pacientes con IRAG cuando no haya evidencia de
shock
- Los pacientes pueden seguir teniendo un mayor trabajo de respiración o hipoxemia incluso
cuando se administra oxígeno a través de una máscara facial con bolsa de reserva (tasas de
flujo de 10- 15 L / min, que generalmente es el flujo mínimo requerido para mantener la
inflación de la bolsa; FiO2 0.60-0.95).
- La insuficiencia respiratoria hipoxémica en el SDRA suele ser el resultado de un desajuste o
derivación de la ventilación intrapulmonar y la derivación, y generalmente requiere ventilación
mecánica.
b) El oxígeno nasal de alto flujo (HFNO) o la ventilación no invasiva (NIV) solo deben usarse en
pacientes seleccionados con insuficiencia respiratoria hipoxémica
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- En casos de SDRA leve a moderado, se pueden usar HFNO y NIV siempre que se encuentre en
un ambiente individual con presión negativa o si no se cuenta con dicho ambiente se usará
ventilación mecánica, con personal experimentado capaz de realizar intubación endotraqueal
rápida en caso de deterioro agudo o que no mejore después de una prueba corta
(aproximadamente una hora).
- Los pacientes con SDRA, especialmente los niños pequeños o los obesos o embarazadas,
pueden desaturar rápidamente durante la intubación. Pre oxigene con FiO2 100% durante 5
minutos, a través de una máscara facial con bolsa de reservorio.
- La intubación de secuencia rápida es apropiada después de una evaluación de la vía aérea que
no identifica signos de intubación difícil.
- Las siguientes recomendaciones en esta sección se refieren a pacientes adultos con SDRA
severo o con ventilación mecánica.
- Implemente ventilación mecánica protectiva con volúmenes tidales bajos (4–8 ml / kg de peso
corporal estimado - PBW en sus siglas en inglés) y presiones inspiratorias bajas (presión de
meseta <30 cmH2O).
- Implemente ventilación mecánica utilizando presiones de conducción (Driving Pressure)
<15cmH2O, volúmenes corrientes más bajos (4–8 ml / kg de peso corporal predicho, PBW) y
presiones inspiratorias bajas (presión de meseta <30cmH2O).
- El volumen corriente inicial es de 6 ml/kg de PBW. Se permite la hipercapnia si se cumple el
objetivo de pH de 7.25-7.45 y dentro de un contexto clínico apropiado.
- El uso de sedación profunda puede ser necesario para controlar el esfuerzo respiratorio y
lograr volumen corriente objetivo. Aunque las presiones de conducción alta (presión de
meseta - PEEP) puede predecir con mayor precisión el aumento de la mortalidad en SDRA en
comparación con el volumen corriente alto o la presión de meseta.
- La aplicación de ventilación prona es muy recomendable para pacientes adultos y pediátricos
con SDRA grave, pero requiere suficientes recursos humanos y experiencia para realizarse de
manera segura.
d) En pacientes con SDRA moderado o grave, se sugiere una PEEP más alta en lugar de una PEEP
baja
e) En pacientes con SDRA moderado-severo (PaO2 / FiO2 <150), el bloqueo neuromuscular por
infusión continua no debe usarse de manera rutinaria
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- El bloqueo neuromuscular continuo aún se puede considerar en pacientes con SDRA en ciertas
situaciones: asincronía del ventilador a pesar de la sedación, de modo que la limitación del
volumen corriente no se puede lograr de manera confiable; o hipoxemia o hipercapnia
refractaria. Se debe reservar para casos de SDRA severo.
f) Evite desconectar al paciente del ventilador, lo que resulta en la pérdida de PEEP y atelectasia.
Use sondas de circuito cerrado para succionar las vías respiratorias y sujetar el tubo
endotraqueal cuando se requiera desconexión (por ejemplo, transferir a un ventilador de
transporte).
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Reduce losdías de Utilice protocolos de destete que incluyan una evaluación diaria
ventilación mecánica de la preparación para ventilar espontáneamente.
invasiva Minimice la sedación continua o intermitente o con interrupción
diaria de infusiones continuas
Reduce la incidencia de La intubación oral es preferible a la intubación nasal en
neumonía asociada al adolescentes y adultos.
ventilador
Mantenga al paciente en posición semisentado (elevación de la
cabecera de la cama 30-45°).
Reduce la incidencia de Use profilaxis farmacológica (heparina de bajo peso molecular [de
tromboembolismo venoso preferencia si está disponible] o heparina 5000 unidades
subcutáneamente dos veces al día) en adolescentes y adultos sin
contraindicaciones.
Reduce la incidencia de Use una lista de verificación con un observador en tiempo real
infecciones del torrente como recordatorio de cada paso necesario para la inserción estéril.
sanguíneo asociadas a
catéter
Reduce la incidencia de Movilice al paciente cada dos horas.
úlceras de presión
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No hay evidencia actual a partir de ensayos clínicos aleatorizados para recomendar ningún
tratamiento específico para pacientes con sospecha o confirmación de infección por el virus
del COVID-19. Sin embargo, existen protocolos internacionales de atención de pacientes con
COVID-19 de reciente publicación que estarían utilizando medicamentos como fosfato de
cloroquina, entre otros. Al respecto, las actualizaciones del tratamiento de COVID-19 en el país
serán puestas a disposición a través de la página oficial del Ministerio de Salud.
Las mujeres embarazadas con infección sospechada o confirmada de COVID-19 deben ser
tratadas con terapias de soporte como se describió anteriormente, teniendo en cuenta las
adaptaciones fisiológicas del embarazo.
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2. Disposiciones finales
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3. Bibliografía
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10. World Health Organization. Clinical management of severe acute respiratory infection
when novel coronavirus (COVID-19) infection is suspected. Interim guidance. 28 January
2020.
11. CDC. Interim Infection Prevention and Control Recommendations for Patients with
Confirmed 2019 Novel Coronavirus (2019-nCoV) or Persons Under Investigation for 2019-
nCoV in Healthcare Settings.
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