AUTORIZACIÓN DE COBRO CON TARJETA DE CRÉDITO

QUIEN SUSCRIBE AUTORIZA A COLEGIO LUIS MUÑOZ RIVERA, S.A

A COBRAR DE MI TARJETA DE CRÉDITO LOS MONTOS SIGUIENTES
NOMBRE DEL ESTUDIANTE # 1:
Axel Canete
CURSO:
5to Grado de Primaria
CUOTAS A COBRAR (MESES) Y MONTO:
Marzo, Abril y Mayo 2020 RD$ 40,560.00
NOMBRE DEL ESTUDIANTE # 2:
Xavier Canete
CURSO:
1er Grado de Primaria
CUOTAS A COBRAR (MESES) Y MONTO:
Marzo, Abril y Mayo 2020 RD$ 40,560.00
NOMBRE DEL ESTUDIANTE # 3:

CURSO:

CUOTAS A COBRAR (MESES) Y MONTO

TOTAL DE MONTOS A COBRAR:

RD$ 81,200.00
TARJETA NÚMERO:
4249 6100 0067 3144
TIPO DE TARJETA:
CREDITO
FECHA DE EXPIRACIÓN:
10/23
CODIGO DE SEGURIDAD NO:
542
NOMBRE DEL TARJETAHABIENTE:
ELSA DE LOS SANTOS
DEBITAR LA TARJETA LOS DÍAS

FAMILIA NÚMERO

PARA CONSUMIDOR FINAL

SI

CON COMPROBANTE FISCAL

NO

FECHA:
Escriba texto.
RNC o Cédula:
Escriba texto.

FIRMA AUTORIZADA: ___________________________________________________

ESCANEAR Y ENVIAR A LA DIRECCIÓN DE CORREOS pagos@lumuri.edu.do
ADJUNTAR FOTO DE CÉDULA Y TARJETA DE CRÉDITO POR AMBOS LADOS